ACTUALIZACI ACTUALI ZACIÓN ÓN
Síndrome metabólico A. Villalobos Villalobos Sánchez* , G. Millán García y D. Narankievickz Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España.
Palabras Clave:
Resumen
- Síndrome metabólico
Concepto y utilidad. El utilidad. El síndrome metabólico se considera un método sencillo y fácil de aplicar en la prác tica diaria, que ayuda a identificar identificar una población con riesgo riesgo elevado de padecer padecer ECV y DMT2 y a guiar la toma de decisiones clínicas. clínicas. La evaluación debe incluir la medición de la presión arterial, la circunferencircunferencia de la cintura, el perfil de l ípidos en ayunas (triglicéridos y colesterol colesterol HDL) y la glucosa en ayunas.
- Resistencia a la insulina - Adiposidad abdominal
Población diana. La diana. La evaluación del síndrome metabólico debe realizarse en todos los pacientes con sobrepeso u obesao y en aquellos que presenten algún factor de riesgo de diabetes o enfermedad cardiovascular como hipertensión, diabetes, dislipidemia o sedentarismo. Ventajas. Se Ventajas. Se puede obtener el diagnóstico en cualquier consulta de Atención Primaria. Ofrece un mensaje de salud pública fácil de entender y recuerda a los profesionales de la salud que existe la necesidad de evaluar los demás factores de riesgo relacionados cuando se detecte uno de ellos.
Keywords
Abstract
- Metabolic syndrome
Metabolic syndrome
- Insulin resistance
Concept and usefulness. Metabolic usefulness. Metabolic syndrome is considered considered a simple method that is easy to apply in daily practice, and which helps to identify populations at high risk of CVD and DMT2, as well as to guide clinical decision making. Assessment should include measurements of blood pressure, waist circumference, circumference, fasting lipid profile (triglycerides and HDL cholesterol), and fasting blood sugar.
- Abdominal adiposity
Target population. population. All overweight and obese patients should be assessed for metabolic syndrome, and those presenting risk factors for diabetes or cardiovascular disease such as hypertension, diabetes, dyslipidaemia or physical inactivity. Advantages. A Advantages. A diagnosis can be made in any primary consultation. This offers an easily understandable public health message and reminds healthcare practitioners that when one risk factor is detected the patient must be assessed for other related risk factors.
Definición El síndrome metabólico (SM) puede definirse como un agregado de factores de riesgo cardiovascular (FRCV), generalmente relacionados con la resistencia a la insulina (RI), cuyo interés clínico y epidemiológico reside en que recoge el riesgo residual cardiovascular asociado a la obesidad abdominal. *Correspondencia Correo electrónico:
[email protected]
La agrupación de FRCV es un fenómeno conocido desde hace muchos años, y que ha recibido múltiples acepciones, como síndrome de RI, síndrome plurimetabólico, cuarteto de la muerte, síndrome dismetabólico cardiovascular y, más recientemente, síndrome metabólico, término utilizado en 1999 por la Organización Mundial de la Salud (OMS) 1. Los criterios diagnósticos propuestos para el SM son di versos (tabla 1). Las primeras definiciones del SM podemos etiquetarlas como «insulinocéntricas» o «glucocéntricas», puesto que requerían como criterio diagnóstico la existencia de RI o de alteración del metabolismo hidrocarbonado. En el caso de la Medicine. 2017;12(42):2485-93 2017;12(42):2485-93
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ENFERMEDADES ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VIII) TABLA 1
Definiciones de síndrome metabólico (SM) OMS Metabolismo hidrocarbonado
EGIR
DMT2/GBA/ITG/
Resistencia a la insulina
GA > 110 mg/dl con
(insulinemia*)
ATP-III
AACE
GA ≥ 110 mg/dl
GBA o ITG*
IMC ≥ 25
IDF
ATP-III & AHA /NHLBI
GA ≥ 100 mg/dl
GA ≥ 100 mg/dl
hiperinsulinemia* Obesidad central
IMC > 30 o
P. cintura
P. cintura
P. cintura*
P. cintura
ICC > 0,9 H
> 94 H
> 102 H
≥ 94 H
≥ 102 H
ICC > 0,85 M
> 80 M
> 88 M
≥ 80 M
≥ 88 M
(Europids) Presión arterial
≥ 14 140/90 /90 y/o y/o tra tratami tamie ento
≥ 140 140/9 /900 y/o y/o tra tratami tamieento
≥ 13 130/85 /85 y/o y/o Tratamiento
≥ 130/ 130/85 85 y/o tratam tratamien iento to ≥ 130/ 130/85 85 y/o tratam tratamien iento to
≥ 130/ 130/85 85 y/o tratam tratamien iento to
Triglicéridos
≥ 150 mg/dl
≥ 150 mg/dl
≥ 150 mg/dl
≥ 150 mg/dl
≥ 150 mg/dl
≥ 150 mg/dl
Colesterol HDL
< 35 mg/dl H
< 39 mg/dl
< 40 mg/dl H
< 40 mg/dl H
< 40 mg/dl H
< 40 mg/dl H
< 50 mg/dl M
< 50 mg/dl M
< 50 mg/dl M
< 50 mg/dl M
-
-
-
-
(mm Hg)
< 39 mg/dl M Albuminuria
≥ 30 mg/g
-
AACE: American Association of Clinical Endocrinologists; AHA/NHLBI: American Heart Association/National Heart Lung and Blood Institute ; Institute ; ATP-III: ATP-III: Adult Treatment Panel III; colesterol HDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; EGIR: European Group for the Study of Insulin Resistance; GA: glucemia en ayunas; GBA: glucemia basal alterada (100-125 mg/dl tras ayuno nocturno); H: 2 hombres; ICC: índice cintura/cadera; IDF: Internacional Diabetes Federation ; Federation ; IMC índice de masa corporal (kg/m ); ITG: intolerancia a la sobrecarga oral de glucosa; M: mujeres; OMS: Organización Mundial de la Salud; P. cintura: perímetro de la cintura; RI: resistencia a la insulina. Albuminuria: cociente albúmina/creatinina. Se precisan 3 o más criterios presentes para el diagnóstico de SM. *Parámetro de presencia obligada para el diagnóstico de SM.
OMS, se recomendó la realización de un clamp euglucémico hiperinsulinémico2. El European Group for the Study ofof Insulin Resistance (EGIR)3 optó por incluir las concentraciones de insulina plasmática en ayunas. Posteriormente, la American Association of Clinical Clinical Endocrinologists Endocrinologists (AACE) para el diagnóstico del síndrome de RI exigió la presencia de intolerancia a la glucosa o de glucemia alterada en ayunas 4. Las definiciones más recientes del SM como la del Na-
TABLA 2
tional Cholesterol Education Program/Adult Treatment Panel III (NCEP/ATP-III) 5, posteriormente modificada por la American Heart Association Associat ion (AHA) y el National Heart, Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI) 6, y la de la International Diabetes Federation (IDF) 7 han optado por un enfoque más
Presión arterial
≥ 130/85 mm Hg o tratamiento hipotensor
Glucemia en ayunas
≥ 100 mg/dl o terapia hipoglucemiante
clínico y práctico. Incluyen como criterios diversos factores modificables fácilmente disponibles que persiguen definir un fenotipo operativo aplicable en la práctica asistencial. Además, un progreso conceptual clave clav e de estas nuevas propuestas fue el reconocimiento de la obesidad abdominal como un componente nuclear del SM. Al otorgar mayor protagonismo a la obesidad central que a la RI, estas definiciones podemos etiquetarlas como «adipocéntricas». La principal diferencia entre ambas definiciones reside en que la obesidad central constituye un criterio diagnóstico necesario para la IDF. La existencia de múltiples criterios definitorios de SM dificulta la comparación de estudios epidemiológicos y la realización de otros estudios de investigación. Por ello se ha celebrado una conferencia de consenso para armonizar los criterios diagnósticos del SM, en la que han participado diferentes sociedades científicas (IDF, NHLBI, AHA, World Heart Federation, Federation, International Atherosclerosis Atherosclerosis Society y la International Association for the Study of Obesity )8. Se convino que no debería existir ningún componente obligatorio, de manera que la presencia de tres de los cinco criterios establecería el diagnóstico de SM (criterios de la IDF modificados) (tabla 2), proponiendo distintos puntos de corte para el diagnóstico de obesidad abdominal según la etnia 9 (tabla 3). 2486
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Definición del síndrome metabólico según criterios de la Diabetes Federation (IDF) (IDF) modificados Medida
International
Punto de corte
Perímetro de cintura
Específico para cada población*
Triglicéridos
≥ 150 mg/dl o en tratamiento específico**
Colesterol HDL
< 40 mg/dl en hombre, o en tratamiento** < 50 mg/dl en mujer, o en tratamiento**
Se precisan 3 o más criterios presentes para el diagnóstico de SM. Ninguno de los parámetros es de presencia obligada para el diagnóstico de SM. *En población caucásica, los puntos de corte para perímetro de cintura ≥ 94 cm en el hombre, ≥ 80 cm en la mujer 8,9. **Los fármacos considerados son fibratos y niacina, aunque los ácidos Ω-3 pueden ser considerados para los TG.
TABLA 3
Recomendaciones de la definición de obesidad abdominal en base a la medida del perímetro de la cintura 8, según diferentes organizaciones, en población caucásica Población Europid Caucásicos
Mediterráneo
Organización IDF
7
OMS
IDF 7
34
Hombre
Mujer
≥ 94 cm
≥ 80 cm
≥ 94 cm (riesgo incrementado)
≥ 80 cm (riesgo
≥ 102 cm (riesgo más alto)
≥ 88 cm (riesgo más alto)
≥ 94 cm
≥ 80 cm
incrementado)
IDF: Internacional Diabetes Federation ; Federation ; OMS: Organización Mundial de la Salud.
Fisiopatología Desde que se introdujo el concepto del síndrome X, un sinfín de estudios han confirmado que la RI, evaluada por diferentes métodos, se asocia a numerosas anormalidades proaterogénicas, entre las que se incluyen un estado dislipidémico aterogénico (concentraciones elevadas de triglicéridos y de apolipoproteína B, una proporción aumentada de colesterol asociado a lipoproteínas de baja densidad –colesterol LDL–
SÍNDROME METABÓLICO
y una concentración reducida de colesterol HDL), un perfil protrombótico y un estado de inflamación crónica de bajo grado. La RI contribuye también a la elevación de la presión arterial y a la disglucemia, conduciendo conduciendo eventualmente al desarrollo de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), en las personas genéticamente susceptibles10. El origen fisiopatológico del SM aún está en discusión. Se ha sugerido que la fisiopatología está basada principalmente en la RI, como origen del conjunto de anormalidades que conforman el síndrome 11 (fig. 1). La RI es una alteración genética o adquirida de la respuesta tisular a la acción de la insulina. En términos fisiológicos, se refiere a una inadecuada captación de la glucosa dependiente de insulina por parte de los tejidos, en especial del hígado, músculo y tejido adiposo. Con el tiempo, como resultado de esta alteración, los ni veles de glucosa en sangre aumentan (hiperglucemia) y se acompañan de hiperinsulinemia por la sobreproducción pancreática de insulina, llevando al organismo al desarrollo de DM tipo 2. La RI fue descrita por Reaven desde los años ochenta como principio vertebrador del SM 11. Desde entonces, la comunidad científica ha tratado de establecer métodos fiables para su valoración. Los más sencillos, aunque menos sensibles y específicos, son los niveles de glucemia e insulinemia basales. El cociente entre ambas variables (glucemia/insulina
basal) también ha sido empleado para estudiar la sensibilidad a la insulina con diversos resultados. Existen también análisis dinámicos como la prueba de tolerancia a la insulina y el denominado modelo mínimo de Bergman. En el primero se realizan determinaciones de glucosa e insulina hasta 30 minutos después de la infusión de una dosis de insulina. En el segundo, tras una dosis de glucosa, se analizan niveles de glucosa e insulina durante 240 minutos para determinar el índice de sensibilidad a la insulina y de efectividad efectividad de la glucosa. El método CIGMA CIGMA (continuous infusion of glucose with model assessment ) es un procedimiento en el que durante la infusión continua de glucosa se determinan concentraciones sucesivas de glucosa e insulina y posteriormente glucosuria. Otra prueba de amplia difusión en el ámbito de la investigación es la prueba de supresión de insulina que consiste en la medición continua de glucosa plasmática tras la administración de insulina, glucosa y somatostatina (principio inhibidor de la secreción de insulina, glucógeno y neoglucogénesis). El denominado clamp euglucémico hiperinsulinémico se considera actualmente en muchos estudios como el método de referencia. Dicha técnica consiste en la administración en ayunas de una dosis determinada de insulina, seguida de la infusión de la cantidad de glucosa adecuada para mantener niveles de normoglucemia durante la prueba. Posteriormen-
Miocardio Miocardio Hipercortisolismo Hipercortisolismo Hipergonadismo Hipergonadismo Hiperandrogenismo Hiperandrogenismo
Hígado Hígado
Páncreas Páncreas
Esteatosis Esteatosis Estrés oxidativo Estrés oxidativo
Obesidad visceral Obesidad visceral SAOS SAOS
Músculo Músculo
In�amación RI In�amación RI
Estado protrombótico Estado protrombótico
AGL AGL
In�amación RI In�amación RI
Diabetes Diabetes
Dislipidemia Dislipidemia
SNS SNS
eRAA eRAA
Hipertensión Hipertensión
Estrés oxidativo Estrés oxidativo Disfunción endotelial Disfunción endotelial
Riesgo cardiovascular aumentado Riesgo cardiovascular aumentado
Fig. 1. Fisiopatología del riesgo cardiovascular aumentado inducido por la adiposidad visceral. AGL: ácidos grasos libres; eRA: eje renina-angiotensina-aldostero renina-angiotensina-aldosterona; na; RI: resistencia a la insulina; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; SNC: sistema nervioso central.
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ENFERMEDADES ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VIII)
te, se miden repetidamente los niveles de glucosa e insulina y, y, de esta manera, se obtiene información acerca acerca de la cantidad de glucosa metabolizada por los tejidos periféricos durante la estimulación con insulina. La mayoría de las pruebas descritas conlleva procedimientos técnicamente complejos y difícilmente aplicables en la clínica, por lo que durante los últimos años se ha tratado de simplificar la valoración de la RI. Con esta intención se ha desarrollado el índice HOMA ( homeostasis model assessment ),), su transformación logarítmica (log HOMA) y el índice QUICKI (quantitative insulin-sensitivity check index ) como medidas sencillas y fiables para valorar la RI. Tanto Tanto el log HOMA como el QUICKI demuestran demuestran altos niveles de correlación con la RI medida a través del clamp hiperinsulinémico euglucémico, siendo dicha correlación superior a la de los niveles de insulina basal en un estudio realizado a tal efecto 12. Índice HOMA = glucosa en ayunas × insulina en ayunas Índice QUICKI = 1 / (log [insulina] + log [glucosa] Dada la estrecha relación entre obesidad abdominal y RI, se ha planteado también que la obesidad abdominal que implica el aumento y la acumulación de grasa a nivel visceral tendría mayor importancia en el desarrollo del síndrome. El tejido adiposo visceral está constituido por adipocitos más pequeños, con menor capacidad de almacenamiento, más vascularizado, vascularizado, con una mayor inervación simpática y con gran número de receptores betaadrenérgicos, lo que facilita una mayor actividad metabólica. El aumento de los depósitos de tejido adiposo se puede producir de dos formas: aumentando el tamaño de los adipocitos (hipertrofia) o incrementando el número de adipocitos (hiperplasia). Hay Hay evidencias que sugieren que los individuos con capacidad de expansión en forma de hiperplasia del tejido adiposo subcutáneo no desarrollan las características del SM. Sin embargo, si dicho tejido se vuelve hipertrófico (cuando los adipocitos del tejido adiposo subcutáneo ven superada su capacidad de almacenamiento), entonces se hace resistente a la insulina y genera un estado dismetabólico (aumentan su capacidad lipolítica, liberan ácidos grasos libres (AGL) y permiten el depósito de grasa ectópica en otros te jidos y,y, por consiguiente, la expansión del tejido adiposo visceral)13. La hipertrofia de los adipocitos conlleva un aumento en la producción por parte de los mismos y de otras células presentes en el tejido adiposo (fracción estromo-vascular), de una serie de adipoquinas y citoquinas proinflamatorias, asociado a niveles elevados de proteína C reactiva (PCR), interleucina (IL) 6 e inhibidor del activador del plasminógeno (PAI) 114 que a su vez van a conducir o contribuir al desarrollo de resistencia a la insulina, hiperinsulinemia, alteración en la fibrinolisis y disfunción endotelial 13. Una adipoquina en particular, particular, la adiponectina, a diferencia del resto, se encuentra disminuida en esta situación, estando dicha condición asociada a un incremento del nivel de triglicéridos, disminución de HDL, elevación de apoliproteína B y presencia de partículas pequeñas y densas de LDL, contribuyendo al estado aterotrombótico que representa el perfil inflamatorio de la adiposidad visceral 15. 2488
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Estas partículas de colesterol LDL pequeñas y densas son más aterogénicas que las de colesterol LDL normal por las siguientes causas: 1. Producen mayor disfunción endotelial. 2. Penetran con mayor facilidad en la pared vascular. vascular. 3. Se unen con mayor afinidad a los glicosaminoglicanos, lo que aumenta su permanencia en la pared vascular. vascular. 4. Son más susceptibles a la oxidación. 5. Parece que se unen con mayor afinidad al receptor de los macrófagos, facilitando la formación de células espumosas y, en consecuencia, poniendo en marcha todo el proceso de la aterogénesis. Es de destacar que estos pacientes pueden tener los niveles de colesterol LDL normal, por lo que, en estos casos, la determinación de esta fracción del colesterol no reflejaría con precisión su riesgo aterogénico 16. La concentración de AGL está crónicamente elevada en los individuos obesos por el aumento de la lipólisis debida a la incapacidad de la insulina para inhibir la lipasa sensible a las hormonas del tejido adiposo. Concentraciones elevadas de AGL aumentan el estrés oxidativo, que a su vez produce alteraciones en la regulación de adipoquinas proinflamatorias y protrombóticas, como IL-6, TNF-alfa, PAI-1 PAI-1 y MCP-1, MCP -1, así como de adipoquinas antiinflamatorias y de efecto insulinosensibilizador como adiponectina 17. El incremento del flu jo portal de AGL es una de las razones por las que el tejido adiposo visceral es un mejor predictor de las alteraciones metabólicas asociadas a la obesidad que el tejido adiposo subcutáneo. El flujo aumentado de AGL facilita la hipertrofia y la expansión del tejido adiposo, un fenómeno caracterizado por el incremento de tejido graso no solo a nivel hepático y muscular, sino también cardíaco y pancreático, que conduce a diversas alteraciones funcionales. En el músculo, el aumento del aporte de AGL tiene un efecto tóxico sobre la fibra muscular y disminuye la sensibilidad a la insulina a través de un bloqueo de la formación de los sustratos insulina-receptor. insulina-receptor. El resultado final es la disminución de la translocación de los transportadores de glucosa a la membrana celular y, por lo tanto, la RI. En el endotelio vascular, vascular, la acción de las citoquinas conduce a la disfunción endotelial, a la alteración de la fibrinolisis y, en definitiva, a la formación de la placa. La obesidad abdominal se asocia a disfunción endotelial, que se manifiesta por la alteración de marcadores bioquímicos como moléculas de adhesión, trombomodulina y endotelina-118. En el hígado, la obesidad abdominal se asocia a hepatopatía grasa no etílica, que se produce por infiltración adiposa de los hepatocitos, como consecuencia del flujo portal incrementado de AGL procedentes de la grasa visceral. Independientemente de su asociación con el SM, la hepatopatía grasa no etílica puede contribuir por sí sola a favorecer el riesgo cardiovascular cardiovascular y metabólico generando RI, dislipidemia, inflamación y estrés oxidativo, que a su vez se ven implicados en el deterioro de la función hepática 19. En resumen, podemos decir que el adipocito tiene un papel clave en la patogénesis de la RI y la DMT2. Los sujetos obesos presentan una menor respuesta antilipolítica a la insulina y una mayor producción de AGL. El exceso de AGL origina un estado de lipotoxicidad que estimula la gluconeo-
SÍNDROME METABÓLICO
génesis, induce resistencia a la insulina a nivel hepático y muscular y deteriora la secreción de insulina por la célula beta. Los adipocitos hipertróficos son resistentes a la insulina y tienen disminuida su capacidad de depósito de grasas. Cuando esta capacidad de depósito del adipocito es superada, se produce un depósito ectópico de grasa en el músculo, el hígado y las células beta que origina RI en el músculo y el hígado y deterioro de la secreción de insulina.
Implicaciones clínicas y pronósticas Numerosos estudios han demostrado que, con independencia de la población estudiada y de los criterios empleados para definirlo, el SM es un potente predictor de mortalidad total, de morbimortalidad cardiovascular y, especialmente, de DMT2 incidente20-25. En un metaanálisis de 16 estudios de cohortes multiétnicos, el riesgo relativo (RR) de desarrollar diabetes varió de 3,53 a 5,17, dependiendo de la definición del SM y de la población estudiada 26. En cuanto al riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), hay tres metaanálisis que encontraron que el SM incrementa el riesgo de ECV incidente (RR 1,53 a 2,18) y mortalidad por todas las causas (RR 1,27 a 1,60) 22. El riesgo también puede estar relacionado con la ECV subclínica subyacente (medida por electrocardiografía, ecocardiografía, ecografía carotídea y presión arterial tobillobraquial) en individuos con SM 27. El SM también se ha asociado con varios trastornos relacionados con la obesidad incluyendo: 1. Enfermedad hepática grasa con esteatosis, fibrosis y cirrosis28. 2. Enfermedad renal crónica (definida como una tasa de filtración glomerular menor de 60 ml/minuto por 1,73 m 2) y microalbuminuria29. 3. Síndrome de ovario poliquístico 30. 4. Insuficiencia cardíaca. Análogamente al depósito de grasa en el hígado, el páncreas y el músculo esquelético, la frecuente disfunción cardíaca que acompaña a la obesidad puede estar, al menos parcialmente, relacionada relacionada con el depósito intramiocárdico de triglicéridos, que es 5-6 veces superior que en sujetos no obesos, y favorecer la aparición de insuficiencia cardíaca. El tejido adiposo epicárdico también es una fuente de AGL, adipoquinas y citoquinas proinflamatorias. Su asociación con alteraciones funcionales cardíacas, posiblemente en parte debido a su proximidad anatómica, y su relación funcional con el tejido adiposo visceral y con otros FRCV, han hecho que este parámetro medible radiológicamente esté emergiendo como un elemento de interés en la estratificación del riesgo cardiometabólico, y podría ser un método alternativo a la estimación de grasa visceral 31. 5. Trastornos Trastornos respiratorios del sueño, incluida la apnea obstructiva del sueño. El depósito adiposo centrípeto se asocia también a síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) que es otro elemento potenciador del riesgo cardiometabólico. Los pacientes con SAOS presentan un aumento de la hipertensión, la obesidad y la dislipidemia. Se ha relacionado el estrés oxidativo con la génesis de estos trastornos, detectándose una alteración en los niveles de diversas adipo-
quinas en estos pacientes, que mejoran tras un tratamiento con presión positiva continua en la vía aérea 31. 6. Deterioro cognitivo32 y cáncer 33.
Diagnóstico Para la definición de SM el paciente debe cumplir 3 de los 5 criterios propuestos (tabla 2). Para el diagnóstico de la adiposidad abdominal, factor clave en el diagnóstico del SM, disponemos de diferentes técnicas. Las actuales técnicas de imagen, tomografía computadorizada (TC) y resonancia magnética (RM), permiten una perfecta diferenciación del tejido adiposo visceral. Se puede hablar de exceso de grasa visceral cuando el área grasa visceral, medida mediante un corte de TC a nivel de las vértebras lumbares L4-L5, es igual o superior a 130 cm 2. Esta conclusión se extrajo de diversos metaanálisis que concluyen, de forma muy concordante entre sí, que por encima de 130 cm 2 de área grasa visceral existe un claro y significativo aumento del riesgo cardiovascular y una disminución de la sensibilidad periférica a la insulina 34. Otra técnica es la impedancia bioeléctrica que mide la resistencia que oponen las células y los fluidos corporales al paso de una corriente eléctrica alterna, a través de unos electrodos dispuestos en la superficie cutánea, que varían su colocación dependiendo del tipo de análisis que queramos realizar. lizar. Este valor de impedancia bioeléctrica, integrado con el sexo y valores antropométricos seleccionados, como talla, peso, circunferencias circunferencias corporales y pliegues cutáneos, se utiliza para la predicción de la composición corporal a partir de ecuaciones realizadas mediante técnicas estadísticas multivariantes de regresión lineal, que nos permitirán obtener el valor de la masa libre de grasa grasa o el porcentaje de masa grasa, así como el valor del agua corporal total 35. Sin embargo, las técnicas de imagen ven limitado su empleo a escala poblacional por su elevado coste, su limitada accesibilidad y, en el caso de la TC, por los potenciales efectos indeseables de la radiación, por lo que suelen reservarse para estudios de investigación. Surge por tanto la necesidad de contar con herramientas simples que permitan detectar a la población con adiposidad visceral en riesgo cardiometabólico. Entre las variables antropométricas más extendidas figura el índice de masa corporal (IMC). La clasificación empleada actualmente para definir bajo peso, peso normal, sobrepeso y obesidad en sus diferentes grados, según el IMC, se basa en los puntos de corte propuestos por la OMS en 1998 9. Sin embargo, este índice tiene ciertas desventajas, ya que no cuantifica la grasa corporal ni su ubicación, y tampoco discrimina entre tejido adiposo visceral y subcutáneo; para ello sería necesario que el IMC se acompañara de un análisis de la composición corporal y de una medición de los perímetros corporales. No obstante, es importante destacar que un IMC elevado es un buen predictor de trastornos metabólicos asociados, sobre sobre todo si para un determinado IMC concomitantemente medimos el perímetro de la cintura (PC) 36. Por ello se han utilizado diferentes variables antropométricas, con el fin de estimar la dimensión y la distribución del tejido adiposo, siendo el PC el más usado en la actualidad, dado que proporciona una estimación muy válida de la can Medicine. 2017;12(42):2485-93 2017;12(42):2485-93
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ENFERMEDADES ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VIII)
tidad de grasa intraabdominal, sencillo de obtener y universalmente aplicable. Aunque hay diversos criterios sobre cómo medir el PC, las recomendaciones actuales abogan por estandarizarlo, de forma que se coloque la cinta métrica paralela al suelo y pase por el punto medio entre la última costilla y la cresta ilíaca, con el paciente en bipedestación, al final de la espiración no forzada37. Se han establecido distintos puntos de corte para el PC, específico para cada población. La OMS 9 identifica dos niveles de obesidad abdominal en Europids en función del riesgo de complicaciones metabólicas. Las circunferencias de cintura de 94 cm en hombres y 80 cm en mujeres se asocian a un aumento del riesgo, pero el riesgo es sustancialmente ma yor para circunferencias de cintura de 102 cm en hombres y 88 cm en las mujeres. Por tanto, el diagnóstico del SM es sobre todo clínico, pues generalmente con una exploración y una analítica básica será suficiente para sospechar o confirmar el diagnóstico. Las pruebas complementarias necesarias necesarias en el SM son fáciles de realizar y obtener en cualquier consulta. La exploración del paciente con sospecha de SM debe incluir además de la exploración general, peso, talla, IMC, PC y tensión arterial. El análisis de sangre incluirá perfil lipídico (colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL y triglicéridos) y glucémico (glucosa y hemoglobina glicosilada en caso de sospecha de DM2).
Tratamiento El tratamiento fundamental en el SM es la modificación del estilo de vida, dieta y ejercicio físico, control estricto de los FRCV ya presentes y prevenir los que no han aparecido. Debemos identificar a aquellos sujetos de alto riesgo sobre los que una intervención puede ser beneficiosa. Como ya se vio en el estudio Steno 2, la intervención sobre los distintos factores de riesgo en pacientes con DM tipo 2 u otros factores de SM mostró unos resultados positi vos. Se observó una importante reducción en el número de infartos de miocardio, ictus y complicaciones microvasculares como la retinopatía o la neuropatía periférica. La probabilidad de desarrollar ECV y microvascular se redujo en un 40%. Con un número necesario a tratar (NNT) de cinco durante los 8 años de seguimiento38.
Medidas no farmacológicas Es fundamental el cambio en los estilos de vida, pues son la base para el control del SM. Debe recomendarse el abandono del hábito tabáquico, siendo necesaria la integración de programas de deshabituación tabáquica; el aumento de la actividad física y la reducción del peso corporal son necesarios tanto en la prevención como en el tratamiento 39. Diversos estudios han demostrado que la pérdida ponderal de peso mediante dieta y ejercicio disminuye el riesgo de desarrollar ECV y DM2 de forma significativa. Por ejemplo, en un relevante estudio finlandés se observó un descenso del riesgo de desarrollar DM2 de hasta un 58% tras la pérdida 2490
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ponderal de un 5% del peso corporal 40. Una de las metas recomendada actualmente es una reducción de peso de por lo menos un 7-10% en sujetos con un IMC mayor de 25 kg/m2 en los primeros 6-12 meses, precisando generalmente de unas restricciones calóricas en torno a 500-1.000 kcal al día junto a actividad física41,42. Una pérdida gradual adicional asociará más beneficios 39. Actividad física
Los beneficios de la actividad física han sido ampliamente estudiados y establecidos, relacionándose con pérdida de peso y su mantenimiento, aumento del colesterol HDL y disminución de los triglicéridos; produce un aumento del gasto energético basal y total; modifica la composición corporal y permite preservar la masa magra; mejora la sensibilidad a la insulina; desciende la presión arterial y la frecuencia cardíaca; modula el apetito y establece un cambio en los estilos de vida que afectan a los hábitos alimentarios, el estado físico y psicológico 42. Añadiendo además beneficios menos conocidos como la mejoría de la neuropatía periférica en pacientes diabéticos 43. El Estudio STRRIDE-a mostró que un gasto energético diario mediante ejercicio físico de 700-1.000 kcal/semana o 15-30 minutos/día permitía mantener el peso corporal y que con un gasto de 2.000-2.500 kcal/semana o 45 minutos/día se podría perder un 5% del peso con los beneficios antes nombrados44. Como es lógico, debemos tener en cuenta las limitaciones físicas y las posibilidades del paciente a la hora de prescribir ejercicio físico. Actualmente, las recomendaciones sobre el tipo, intensidad, duración y frecuencia del ejercicio han cambiado, nosotros nos centraremos en las realizadas por la Asociación Americana de Diabetes junto con el Colegio Americano de Medicina del Deporte para pacientes diabéticos y una revisión reciente sobre el tema 45,46 . Ejercicio aeróbico. Realizarlo con una frecuencia de al me-
nos 3 días en semana, no más de dos días seguidos. Con una intensidad moderada del ejercicio que puede aumentarse a intensa si es bien tolerada. Con una duración semanal de unos 150 minutos y progresión gradual. Por ejemplo caminar, aunque se recomienda ir modificando el tipo de ejercicio.
Realizarlo con una frecuencia de al menos 2-3 días en semana no consecutivos. Con una intensidad moderada y si se tolera hacerlo más intenso, lo que se traduce en mayor acción insulínica y beneficios en la fuerza. Se recomiendan 5-10 tipos de ejercicios con los principales grupos musculares en 3-4 series con 8-15 repeticiones cada una, aumentando de forma gradual. Por ejemplo, el uso de máquinas de resistencia y pesas libres.
Ejercicio de resistencia.
Ejercicio combinado (aeróbico y resistencia). Realizarlo
al menos 3 días en semana, con mayores beneficios para el control de la glucemia que cada tipo de ejercicio por separado. Ejercicio de flexibilidad. Se
recomienda asociarlo a otro tipo de ejercicios, pero no los sustituye. Se debe aplicar de
SÍNDROME METABÓLICO
forma gradual y el aumento en el rango de movimiento facilitará la realización de otros ejercicios. Por ejemplo el yoga o taichí. Dieta
La dieta mediante restricción calórica es la medida más eficaz en el tratamiento de la obesidad (tejido adiposo) y por ello un pilar fundamental en el manejo del SM que debe estar siempre presente. Sin embargo, es importante valorar la composición de los alimentos y no solo el número de calorías, pues ante el consumo del mismo número de calorías un balance a favor de grasas insaturadas a expensas de reducir los hidratos de carbono puede resultar más beneficioso39,42,47. Se recomienda además que los hidratos de carbono vengan dados en forma de hidratos de carbono complejos (como arroz, pasta o legumbres) y no simples (azúcar, refrescos). Como se pudo comprar en el estudio PREDI MED, el consumo de aceite de oliva virgen extra (rico en ácidos grasos insaturados) reduce de forma significativa el riesgo de eventos cardiovasculares mayores 48. Así, las grasas saturadas deben evitarse, pues aumentan los niveles de colesterol sérico 42. El documento de consenso FESNAD-SEEDO revisa el papel de la dieta en la prevención y el tratamiento de la obesidad y ofrece recomendaciones concretas sobre diferentes modalidades terapéuticas, destacando la importancia de la dieta mediterránea debido especialmente a su alto contenido en grasas insaturadas (aceite de oliva y frutos secos) y al menor número total de calorías 49. Por otra parte, se debe destacar que el consumo moderado de alcohol (entendiendo con ello máximo 1 unidad de bebida estándar al día para mujeres y 2 unidades de bebida estándar al día para hombres, esencialmente de cerveza o vino), si bien puede permitirse, no se aconseja. Salvo en dos casos en los que debe desaconsejarse desaconsejarse su consumo: embarazadas y pacientes con hipertrigliceridemia 42. Así, además de las ya referidas, otras recomendaciones sobre los cambios a realizar son las siguientes: 1. Limitar el consumo de colesterol (menos de 300 mg/día), presente sobre todo en bollería industrial y huevos. 2. Aumentar el consumo de ácidos grasos omega 3, presente en el pescado azul, pues ha demostrado un efecto cardioprotector en dosis moderadas (1 g/día) y en dosis mayores reducción de triglicéridos. 3. Por su efecto reductor del colesterol, se debe aumentar el consumo de fibra a unos 20-30 g/día, presente en cereales integrales, frutas y verduras. 4. El consumo de fitoesteroles y fitoestanoles en unos 2 g/día también presenta dicho efecto, en este caso al disminuir su absorción 41.
Cirugía bariátrica En pacientes con SM que requieran una restricción calórica importante se debe valorar la necesidad de cirugía bariátrica en casos con un IMC mayor de 40 kg/m 2 y en aquellos con un IMC mayor de 35 kg/m 2 en los que se asocie alguna comorbilidad como la DM239,42,50 .
Tratamiento no farmacológico Objetivo de reducción de un 7-10% el peso corporal con mantenimiento posterior y control de los factores de riesgo
Cálculo del riesgo cardiovascular (Framingham/SCORE/ERICE) Tratamiento específico de HTA, DL y disglucemia según guías específicas
En función del IMC valorar Tratamiento farmacológico de la obesidad Sí IMC > 30 kg/m 2 o > 27 kg/m2 junto a otro factor de riesgo Orlistat
Cirugía bariátrica Si IMC > 40 kg/m 2 o > 35 kg/m2 junto a otro factor de riesgo
Liraglutida (especialmente si diabetes) Naltrexona/bupropión
Fig. 2. Algoritmo de tratamiento del síndrome metabólico. DL: dislipemia; HTA: hipertensión arterial; IMC: índice de masa corporal.
Tratamiento Tratamiento farmacológico Con respecto al tratamiento farmacológico del SM, cabe destacar que este aunará todos los fármacos implicados en el control de cada factor de riesgo por separado. Para profundizar en cada grupo concreto de fármacos ver la actuali zación sobre «Tratamiento de los factores de riesgo cardio vascular» (fig. 2). 2). Un punto a remarcar en este apartado es el tratamiento farmacológico de la obesidad. Este se valorará en pacientes con un IMC mayor de 30 kg/m 2 o en aquellos con IMC superior a 27 kg/m 2 y algún otro factor de riesgo asociado como HTA, dislipidemia, o DM2. Su empleo puede favorecer una pérdida de peso inicial que estimule al paciente a modificar su estilo de vida 50. En la tabla 4 se pueden ver los fármacos aprobados en España con esta indicación 51. Por otra parte, fármacos como metformina, acarbosa, pioglitazona y orlistat han demostrado en ensayos clínicos una eficacia terapéutica sobre la prevención de DM2. Sin embargo, normalmente la intervención farmacológica ha demostrado a este respecto tener menor eficacia que las inter venciones sobre el estilo de vida, precisando un NNT mucho mayor. En algunos estudios se ha observado que el empleo de IECA/ARA-II en pacientes con HTA parece tener cierto efecto protector en la prevención de DM2. Sin embargo, la mayoría de estos resultados no supone una base suficiente para su indicación, salvo en el caso de metformina, la cual sí estará indicada en casos de alto riesgo cardiovascular individualizando cada caso 52,53. Por último, dada la existencia de novedades terapéuticas para la DM2 en los últimos años, debemos hacer mención a los análogos del péptido similar al glucagón (aGLP-1) y los inhibidores del d el cotransportador sodio/glucosa tipo 2 (iSGLT (iSGLT-2), los cuales han demostrado en ambos casos una reducción significativa del peso corporal, además de una disminución de la Medicine. 2017;12(42):2485-93 2017;12(42):2485-93
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ENFERMEDADES ENFERMEDADES CARDIOLÓGICAS (VIII) TABLA 4
Fármacos en el tratamiento de la obesidad Fármacos
Orlistat
Dosis y posología
Naltrexona/bupropión
60 mg
120 mg
8 mg/90 mg
1 cápsula 3 veces al día. No deben tomarse más de 3 cápsulas cápsulas en 24 h. El tratamiento no debe superar los 6 meses
1 cápsula 3 veces al día. Sólo debería administrarse durante periodos de máximo un año
1ª semana: 1 comprimido por la mañana 2ª semana: 1 comprimido por la mañana y 1 en la cena 3ª semana: 2 comprimidos por la mañana y 1 en la cena 4ª semana: 2 comprimidos por la mañana y 2 en la cena. Dosis máxima
Efectos secundarios a destacar
Alteraciones gastrointestinales secundarias a la malabsorción de grasas (heces grasas, incontinencia y urgencia defecatoria). También se puede alterar la absorción de vitaminas liposolubles
Alteraciones gastrointestinales gastrointestinales (náuseas, vómitos o estreñimiento). Dolor de cabeza, mareo. Si se presentan no aumentar la dosis si no se tolera
Criterios Criterios de respues respuesta ta
La utilida utilidad d de dell tratami tratamiento ento debe evaluars evaluarse e a los 3 meses meses (disminuc (disminución ión del 5% del peso) y a los 5 meses (disminución de un 10% del peso)
La utilidad del tratamiento debe evaluarse a los 3 meses (disminución de más de un 5% del peso corporal)
tensión arterial en el caso de los iSGLT-2. Esto puede abrir un camino futuro en el tratamiento del SM. Cabe destacar que liraglutida (aGLP-1), recientemente autorizada por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento de la obesidad, ha demostrado su eficacia para la prevención de la diabetes tipo 2 en población obesa con prediabetes 41,54,55 .
Responsabilidades Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
Importante
Muy importante
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✔ Artículo de revisión ✔ Guía de práctica clínica
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