Republica Bolivariana de Venezuela Ministerio del Poder Popular Para la Educación Superior Universidad Nacional Experimental de los Llanos Centrales “Rómulo Gallegos” Programa de Medicina. Área de Ciencias de la Salud 3er Año, Sección “D”.
Síndrome Comatoso
Bachiller es:Nelson Andara
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Bastidas Camilo Gutierrez Jorge Lopez Wilmer Mendoza Yainile Quintero Andrea Solórzano Mary Suarez Mayelin Testa Woruska
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Profesor: Efraín Lucambio
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Síndrome Comatoso El estado de coma es un síndrome clínico caracterizado por la perdida de las funciones de la vida de relación y conservación de la vida vegetativa, como consecuencia de una insuficiencia cerebral aguda o grave.
Patog El nivel de consciencia enia depende de la activación hemisférica cerebral.
SARA o sistema reticular activador ascendente.
Cuyas respuestas reflejas son:
El SAR se proyecta como un interruptor de onoff
Para que una lesión produzca coma tiene que afectar al SARA Dos tipos de procesos patológicos son capaces de alterar la conciencia:
Los que producen lesión hemisférica bilateral
Los que lesionan el tronco encefálico
Base fisiopatológica del coma Coma
Coma anatómico
Una lesión hemisférica
metabólico
Co ma
Clasificaci ón 1.afecciones del Sistema Nervioso. Traumátic Síndrome as neurológico infeccioso Enfermedad cerebrovascu lar 2. Ingestión sustancias toxicas Venoso
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Psicofarma
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Otras causas de
Alcohol
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3. Trastornos endocrinometabólicos.
Coma en el diabético
Encefalopatí a hipercapnica .
Coma tiroideo
Encefalopatía metabolica mixta.
Hipocorticalis mo
Coma hipofisiario
Cuadro Clínico: Fiebr e
Hipoter mia
Hipotensi ón
Diafore sis
Híper Tensión Arterial Halitos is
Hemipl ejia Irritación meníngea
Postura s: La rigidez de descerebración La rigidez de decorticacion
Disfunción del nervio Facial Hemorragias retinianas Papilede
Tamaño y reactividad pupilares según la lesión del tronco cerebral
oo ++
OO
Pupilas normales
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Pupilas midriáticas
--
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ºº ++ --
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Pupilas anisocóricas
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+ reactivas a la luz
Lesión mesencefálicas masiva Intoxicación por atropínicos, alcohol metílico o cocaína. anoxia
Pupilas Mióticas
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Oo -+ -
Coma metabólico Lesión diencefálica con integridad del tronco.
-
No reactivas
Lesión pontina Intoxicación por morfínicos. Hipotermia. Lesión Mesencefálicas isolateral. Compresión del III par craneal (hernia transtentorial) Aneurisma de la arteria comunicante posterior. Tumor del seno cavernoso.
+ Ligera reacción.
Plum y Posner 1-Historia •
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Comienzo de coma Síntomas recientes Traumatismos recientes Enfermedades medicas previas Antecedentes psiquiátricos Acceso a fármacos
3-Examen Físico Neurológico q a) b) c) d)
2-Examen Físico General •
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Signos vitales Evidencia de traumatismos Evidencia de enfermedad agua o crónica Evidencia de consumos de drogas
e)
Respuesta Verbal Adecuada Confusa Inadecuada incomprensible ausente
a) b)
q
q a) b) c) d)
Apertura ocular espontanea Estimulas verbales Estímulos nocivos ausente
Reacciones Pupilares
q
a) b) c)
d) e)
Presentes ausentes
Movimientos oculares espontáneos Orientados Desviación conjugada Desviación desconjugada Anormales ausentes
q
a) b) c) q
d)
a)
b)
c)
d)
e)
Respuesta Oculocefalic as Normales Completas Mínimas Ausentes
Respuesta Motora
Responde a estímulos Localiza el dolor Flexión anormal Extensión anormal Ausente
q
a) b)
Respuest a Corneal Presentes Ausentes
q
a) b)
q
a) b) c)
Reflejos Osteotendin osos Normales Aumentados Ausentes
q c)
a) b) c) d) e)
Escala de Glasgow
Patrón Respira torio Regular Periódic o Tono Atáxico
Muscular esquelético Normal Paratonia Flexor Extensor Fláccido
Respuesta Apertura ocular
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Respuesta verbal
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Espontanea A la palabra Al dolor Ninguna Orientado Confuso Impropia Incomprensible Ninguna
Puntaje -
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Respuesta Motora Maxima
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Obedece Localiza Retira Flexiona Extiende Ninguna
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4 3 (con voz alta) 2 1 5 4 3 (palabras inadecuadas) 2 1 6 5 4 (Flexión) 3 (flexora anormal) 2 (extensora) 1
-Coma Profundo =3
- Lucidez total = 15
- Interrogatorio atento – Inspección de la actitud – movimientos voluntarios - respiración
Apertura ocular
Voz
Estimulo doloroso
Respuesta verbal y motora
Puntuació n
TCE leve: 14 15 TCE moderado: 9 – 13 TCE severo: > 8
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De 3 a 4 – muerte – 85% De 11 en adelante – 5 – 10%
Pronosti co
Las posibilidad de recuperación de un estado de coma profundo que haya durado mas de unas horas dependen de la causa de el mismo. La recuperación es probable cuando el coma se ha debido -sobredosis de un sedante baja del nivel de azúcar traumatismo craneoencefálico puede paro cardiaco o una falta de oxigenación, El algunas ocasiones la consecuencia de una lesión grave de cerebro debida a un traumatismo craneal , a la falta de oxigeno o una enfermedad grave es el estado vegetativo, síndrome del cautiverio o hasta la muerte cerebral.
Gradación del Estado de Coma La división es de acuerdo a criterios clínicos y corresponde a la reacción por determinados estímulos. Según la clasificación empleada se pueden distinguir de tres a cuatro grados de coma: Primer Grado - defensa selectiva al dolor, movimiento de pupilas intacto, movimiento de los ojos por estímulo del órgano del equilibrio intacto (vestíbulo- reflejo ocular) Segundo Grado - desordenada defensa al dolor, movimiento en masa, bizcar (movimiento divergente de los ojos) Tercer Grado - sin defensa, sólo reflejos fugaces, falta el reflejo vestíbulo-ocular, reacción pupilar debilitada. Cuarto Grado - sin reacción al dolor, sin reacción de las pupilas, falta de los demás reflejos de protección.
Diagnosti co Anamnesi s:
Examen físico
Piel :
Ciano sis Ictericia
Coloraci ón rojo cereza
Coloración amarillo pajizo
Signos de veno
Melanode rmia
Hiperter mia
Temperat ura
Hipoter mia
Circulaci ón
Hiperten sión
Hipoten sión
Taquicar dia
Bradicar dia
Ritmo de CheyneStokes
Respiración apneustica
Respiració Hiperventilación n neurogena central
Respiración atáxica
“El aliento del paciente puede servir como orientación etiológica”
Pupila Pupilas reactivas y s pequeñas Pupilas fijas y medianas
Pupilas fijas y pequeñas Pupilas fijas y grandes
Exámenes Complementarios Cuando la Historia Clínica y el Examen Físico no son suficientes para el Dx. se recurre a realizar estudios complementarios.
Pruebas Sanguíneas: Hipoglucemia, hipernatremia, hiponatremia.
Cambios Electrolíticos Alteraciones Renales, Hepáticas, Tiroideas o
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: Los estados de conciencia deben diferenciarse de una situación clínica en la cual haya escaso o nulo trastorno de la conciencia y si únicamente cierta incapacidad para responder de forma adecuada a causa de parálisis de las extremidades y la función - También llama bulbar. atención que el cierre ocular se preserva
- Los pacientes se muestran mudos y tetrapléjicos pero plenamente alerta.
Los reflejos oculocefálicos y oculovestibulares preservados son muy útiles, ya que muestran el patrón de respuesta de una persona en vigilia. - Al apoyar suavemente los dedos sobre los parpados cerrados se puede evidenciar una tenue vibración característica de la contracción voluntaria del musculo orbicular de los parpados en lugar de
- Si se eleva el brazo del paciente en coma y se lo deja caer sobre la cara, este la golpeara, mientras que en un paciente con coma psicógeno la mano evitara golpear la cara al caer. - Unos de los comas psicogénicos mas frecuentes son las llamadas seudocrisis (epilépticas) - Un caso típico de trastorno motor que simula el coma es la lesión del tronco que compromete las vías motoras, incluyendo los pares craneales bajos. En esta circunstancia el paciente esta cuadripléjico, con compromiso de la comunicación oral, por lo que simulara un estado de coma a pesar de que la vigilia este
