SÍNDROME ICTÉRICO
La ictericia es una manifestación clínica que se caracteriza por la pigmentación amarilla de piel, esclerótica y mucosas, como consecuencia del depósito del exceso de bilirrubina sérica en los tejidos, lo que sucede cuando los niveles de ésta superan los 1,5 mg/dL. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA: La bilirrubina es el producto final del catabolismo del grupo hem, procedente de la hemoglobina, mioglobina y citocromos; y derivan en casi 80% de la destrucción de eritrocitos al cabo de 120 días. El resto procede de la eritropoyesis ineficaz en médula ósea y del metabolismo muscular y de enzimas hepáticas. El metabolismo de la bilirrubina consta de 5 pasos: •
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Formación: Los eritrocitos, al envejecer, muestran menor actividad metabólica y se hacen más frágiles, por lo que pueden romperse fácilmente en sitios como hígado y bazo. Alí están células del sistema reticuloendotelial, que fagocitan inmediatamente la hemoglobina, quienes degradan la porción hem a Fe, el cual es transportado por la transferrina para ser reutilizado en la síntesis de hemoglobina; y biliverdina. Este proceso puede ser inducido por alcohol y fenobarbital. La biliverdina por acción de la enzima biliverdina reductasa se convierte en bilirrubina. Transporte plasmático: Esta bilirrubina se llama bilirrubina indirecta o no conjugada, es insoluble en agua y debe unirse a la albúmina plasmática para ser transportada en sagre hasta el hígado. La unión con la albúmina le impide filtrarse en el riñón y por ello no es detectable en orina. Hay sustancias como ácidos orgánicos, ácidos grasos, salicilatos y sulfonamidas, que compiten con la bilirrubina por los sitios de unión a la albúmina, y son capaces de desplazarla; esto es importante porque en el caso del neonato la barrera hematoencefálica no está desarrollada y podría haber paso de bilirrubina, la cual se une a los ganglios basales, produciendo un daño irreversible (querníctero). Captación hepática: Al llegar por vía sanguínea al hígado, la bilirrubina se encuentra en la membrana plasmática del hepatocito con una proteína específica para albúmina. Una vez en el citoplasma del hepatocito, la bilirrubina se une a la ligandina o proteína Y, que le impide salir del hepatocito y la transporta al retículo endoplásmico. Conjugación: En el retículo endoplásmico, el proceso de conjugación requiere de ácido UDP-glucurónico (que es sintetizado a partir de UDPglucosa) y es catalizado por la enzima UDP- glucuronosil transferasa. Hay dos isoformas de esta enzima: la primera cataliza la formación de monoglucurónido de bilirrubina, y la segunda actúa sobre ese monoglucurónido agregando otra molécula de ácido UDP-glucurónido para
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obtener diglucurónido de bilirrubina, el cual constituye la forma hidrosuble de la bilirrubina, y por ello se le llama bilirrubina conjugada o directa. Excreción bilar: La bilirrubina es excretada al canalículo biliar en un proceso activo junto con otros componentes de la bilis (ácidos biliares, colesterol, productos de excreción). En la luz intestinal, la flora bacteriana (bacterias â- glucuronidasas) desconjuga la bilirrubina a estercobilinógeno, el cual se elimina por las heces en su gran mayoría, determinando su color castaño. Sin embargo, una fracción de estercobilinógeno es reabsorbida y por vía portal lega nuevamente al hígado (circulación enterohepática), donde es reexcretada nuevamente e hígado y una pequeña parte de ella llega al riñón por vía sanguínea, donde se filtra y excreta por la orina como urobilinógeno.
El aumento de los niveles de bilirrubina en plasma hace que ésta sea transportada unida a proteínas, y ésta es la razón de que se pueden observar pigmentos biliares en orina, sudor, semen, leche materna, líquidos sinovial, ascítico y derrame pleural, trasudados, quistes y líquidos oculares (puede incluso haber xantopsia). No se observan pigmentos biliares en lágrimas, saliva y jugo pancreático. La bilirrubina se une firmemente a los tejidos con elastina (pie, esclerótica y vasos sanguíneos), por lo que pueden no estar relacionados los niveles plasmáticos de bilirrubina con el grado de ictericia. CLASIFICACIÓN DE LA ICTERICIA: 1.- HIPERBILIRRUBINEMIA NO CONJUGADA: 1.1.- Sobreproducción de bilirrubina: 1.1.1.- Anemias hemolíticas: Constituye la causa más común. Generalmente hay anticuerpos contra los eritrocitos, que los sensibilizan para ser atacados por las células del sistema reticuloendotelial. También puede deberse a: introducción de catéteres y dismielopoyesis (alteraciones de los eritrocitos) 1.1.2.- Eritropoyesis ineficaz: En médula osea una pequeña parte de los precursores eritroides no llegan a convertirse en eritrocitos maduros. Cuando esa fracción de precursores eritroides aumenta, también aumenta su degradación y por ende la bilirrubina 1.1.3.- Reabsorción de sangre procedente de hemorragias. 1.1.4.- Sepsis: Hay infiltración de células activas del sistema reticuloendotelial en los tejidos y aumenta la degradación de hemoglobina 1.2.- Alteraciones en la conjugación: 1.2.1.- Hereditarias: 1.2.1.1.- Síndrome o condición de Gilbert: Hay déficit leve de la UDP-glucuronosil transferasa. Es muy común. Hay ictericia por períodos (la bilirrubina oscila entre 3-4 mg/dL), y cuando el paciente se somete a ayuno prolongado.
1.2.1.2.- Síndrome de Krigler-Najjar tipo II: Hay déficit moderado de UDP- glucuronosil transferasa, específicamente a nivel de la segunda. Por ello hay aumento del monoglucurónido de bilirrubina. Es común en los países escandinavos. 1.2.1.3.- Síndrome de Krigler-Najjar tipo I: Hay ausencia de las dos UDP- glucuronosil transferasas. 1.2.1.4.- Ictericia neonatal fisiológica: Responde a la fototerapia (la luz aumenta la solubilidad de la bilirrubina). Los neonatos tienen normalmente un poco más de bilirrubina no conjugada. Esta ictericia puede complicarse si hay hemólisis o sepsis. Los prematuros presentan inmadurez del sistema microsomal y de la ligandina. 1.2.2.- Adquiridas: 1.2.2.1.- Ictericia causada por fármacos: Cloranfenicol 1.2.2.2.- Ictericia causada por leche materna: 1.2.2.3.- Enfermedad hepatocelular: Hepatitis virales, entre otras. Causan alteraciones en la captación, conjugación y excreción. 2.- HIPERBILIRRUBINEMIA CONJUGADA: 2.1.- Excreción hepática alterada: 2.1.1.- Hereditarias: 2.1.1.1.- Síndrome de Dubin-Johnson: 2.1.1.2.- Síndrome de Rotor: 2.1.1.3.- Colestasis intrahepática recurrente: 2.1.1.4.- Ictericia colestásica del embarazo: 2.1.2.- Adquiridas: 2.1.2.1.- Enfermedad hepatocelular 2.1.2.2.- Colestasis por fármacos: 2.1.2.3.- Hepatopatía alcohólica: 2.1.2.4.- Post-operatorio: 2.1.2.5.Cirrosis biliar primaria: Hay anticuerpos antimitocondriales y antimúsculo liso. Estos anticuerpos atacan al colangiolo. Es más frecuente en mujeres (10:1) y en el embarazo. Al principio no se eleva casi la bilirrubina, la primera manifestación es prurito. También puede ser causada por fármacos (los anticuerpos atacan los fármacos al salir de los hepatocitos, en el colangiolo). 2.2 Obstrucción Biliar Extrahepática: 2.2.1.- Obstrucción Intraductal: 2.2.1.1.- Litiasis 2.2.1.2.- Malformaciones biliares: Estenosis, atresia, quistes del colédoco, etc. 2.2.1.3.- Infecciones: Ascaris lumbricoides, entre otros. 2.2.1.4.- Tumores malignos: Ampulomas, colangiocarcinoma. Son difíciles de distinguir por la cantidad de fibrosis. 2.2.1.5.- Colangitis Esclerosante: Enfermedad autoinmune, relacionada con rectocolitis ulcerosa idiopática y con enfermedad de Crohn.
2.2.2.- Compresión Extrínseca: 2.2.2.1.- Tumores malignos: Carcinoma de cabeza de páncreas, linfomas, metastasis de adenopatías portales. 2.2.2.2.- Inflamatorias: Pancreatitis, entre otros. 2.2.2.3.- Páncreas anular: Defecto congénito, las dos yemas pancreáticas rodean al colédoco y lo comprimen.
DIAGNÓSTICO DE ICTERICIA. Ø Medición de la Bilirrubina plasmática: se utiliza el método de Van der Bergh, el cual pone en contacto el plasma del individuo con ácido sulfinílico. Este ácido se una a la bilirrubina no unida a albúmina y luego hidroliza lo que estaba unido a la albúmina. Por ello la primera medición es la de la bilirrubina conjugada, que no está unida a albúmina (es por ello que se llama directa) y la segunda medición es la de la bilirrubina total. Para obtener el valor de la bilirrubina no conjugada o indirecta se resta el valor total al de la bilirrubina directa. Ø Medición de: Aminotransferesas (en procesos hepatocelulares), fosfatasa (en procesos colestásicos, aunque en casos de hemólisis, cuando hay aumento de presión en el espacio portal, el hepatocito produce fosfatasa alcalina como respuesta), cifra de albúmina, serología viral, entre otros. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ICTERICIA: ICTERICIA PRE-HEPÁTICA: Ø Aumento DE la bilirrubina no conjugada Ø Color amarillo pálido (por la anemia), como resaltador. Ø Orina y heces de color normal Ø Aspecto flavínico (amarillo palidoso) Ø Ligero crecimiento del bazo (esplenomegalia) ICTERICIA HEPÁTICA: Ø Aumento de la bilirrubina conjugada o no conjugada (en los procesos agudos está elevada la conjugada y en los crónicos la no conjugada) Ø Color amarillo naranja o zapote (aspecto rubínico) Ø Coluria Ø Heces de color normal Ø Aumento de la 5 alfa nucleotidasa y amonotransferasas Ø Si hay insuficiencia hepática: hipoalbuminemia y ginecomastia (por el hiperestrogenismo) Ø En algunas hepatitis puede haber prurito debido a colestasis intrahepática.
ICTERICIA POST-HEPÁTICA Ø La causa más común es litiasis y después de los 50 años es carcinoma de cabeza de páncreas. Ø Aumento de la bilirrubina conjugada Ø Color amarillo verde oscuro (aspecto verdínico) Ø Acolia Ø Prurito (por la acumulación de sales biliares) Ø Coluria severa Ø Aumento de los niveles de fosfatasa alcalina y colesterol La ictericia se debe diferenciar de la carotenosis, ya que en esta última puede haber coloración amarilla de la piel (en especial de las manos), pero nunca en la esclerótica. En las hepatitis virales el cuadro clínico se caracteriza por fiebre, artralgia, exantema y dolor.