Sindrom Gawat Nafas (SGN) Pada BBL
KATA PENGANTAR Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah memberikan Rahmat dan Karunia-Nya pada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan penulisan makalah ini yang berjudul ³ Manajemen Manajemen Asuhan Kebidanan Pada Neonatus By ³SA´ Dengan Sindroma Gawat Nafas´ Penulis membuat makalah ini berdasarkan sumber-sumber pustaka dan melakukan pengkajian kasus di COVIS. Dalam kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih kepada:
Ibu Rika Hardi, Amd Keb selaku pembimbing lapangan
Ibu Widdefrita, SKM selaku pembimbing akademik
Serta semua pihak yang telah te lah ikut berpartisipasi dalam pembuatan makalah ini. Penulis merasa makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Untuk itu, penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini. Penulis berharap semoga makalah ini dapat dijadikan sebagai salah satu sumber bacaan yang bermanfaat dan dapat digunakan dengan sebaik-baiknya. Wassalam Padang, Februari 2009 Penulis
BAB I PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
Periode setelah lahir merupakan awal kehidupan yang tidak menyenangkan bagi bayi. Hal itu disebabkan oleh lingkungan kehidupan sebelumnya (intrauterus) dengan kehidupan sekarang ( ekstrauterus ) yang sangat berbeda. Bayi yang dilahirkan prematur ataupun bayi yang dilahirkan dengan penyulit/komplikasi, tentu proses adaptasi kehidupan tersebut menjadi lebih sulit untuk dilaluinya. Bahkan sering kali menjadi pemicu timbulnya komplikasi lain yang menyebabkan bayi tersebut tidak mampu melanjutkan kehidupan ke fase berikutnya (meninggal). Bayi seperti ini yang disebut dengan istilah bayi resiko tinggi.(surasmi,dkk.2003) Salah satu dari bayi resiko tinggi adalah bayi dengan sindroma gawat nafas (SGN/RDS). Respiratory Distress Syndrome ( RDS ) didapatkan sekitar 5 -10% pada bayi kurang bulan, 50%
pada bayi dengan berat 501-1500 gram (lemons et al,2001). Angka kejadian berhubungan dengan umur gestasi dan berat badan. (www.google.com) Persentase kejadian menurut usia kehamilan adalah 60-80% terjadi pada bayi yang lahir dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu; 15-30% pada bayi antara 32-36 minggu dan jarang sekali ditemukan pada bayi yang cukup bulan. Insiden pada bayi prematur kulit putih lebih tinggi dari pada kulit hitam dan lebih sering terjadi pada bayi laki-laki dari pada perempuan (nelson,1999). Selain itu kenaikan frekuensi juga sering terjadi pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita gangguan perfusi darah uterus selama kehamilan, misalnya ibu menderita penyakit diabetes, hipertensi, hipotensi, seksio serta perdarahan antepart um. ( surasmi,dkk.2003 ) Namun seiring dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi, bayi resiko tinggi ( SGN ) dapat hidup dengan baik tanpa mengalami cacat. Hal ini terjadi jika ia dirawat di ruang perawatan intensif neonatus, dengan tenaga perawat yang memiliki spesialisasi kealihan di bidang tersebut. B. TUJUAN Adapun tujuan umum dari pembuatan makalah ini adalah untuk mengetahui teori serta asuhan yang akan diberikan pada neonatus dengan resiko tinggi khususnya SGN Sedangkan tujuan khusus dari makalah ini adalah: y
Mengumpulkan data neonatus dengan SGN
y
Melakukan interpretasi data seperti mendiagnosa
y
Melakukan antisipasi masalah / diagnosa potensial
y
Melakukan tindakan segera jika diperlukan
y
Melakukan perencanaan
y
Melakukan pelaksaksanaan tindakan
y
Melakukan evaluasi dari pelaksaan yang telah dilakukan
BAB II TINJAUAN TEORI A. PENGERTIAN Sindrom gawat nafas ( respiratory distress syndroma, RDS ) adalah:
Kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi pernafasan besar 60 x/i, sianosis, merintih waktu ekspirasi dan retraksi didaerah epigastrium, suprosternal, interkostal pada saat inspirasi. ( Ngatisyah.2005 hal 23 )
Kumpulan gejala yang terdiri dari frekuensi nafas bayi lebih dari 60x/i atau kurang dari 30x/i dan mungkin menunjukan satu atau lebih dari gejala tambahan gangguan nafas sebagai berikut:
- Bayi dengan sianosis sentral ( biru pada lidah dan bibir ) - Ada tarikan dinding dada - Merintih - Apnea ( nafas berhenti lebih dari 20 detik ) ( PONED,2004 )
Istilah yang digunakan untuk disfungsi pernafasan pada neonatus. ( Surasmi, asrining,dkk. 2003 hal 70 )
Gangguan ini merupakan penyakit yang berhubungan dengan perkembangan maturitas paru ( Whalley dan wong, 1995 )
Menurut Petty dan Asbaugh (1971), definisi dan kriteria RDS bila didapatkan sesak nafas berat (dyspnea ), frekuensi nafas meningkat (tachypnea ), sianosis yang menetap dengan terapi oksigen, penurunan daya pengembangan paru,adanya gambaran infiltrat alveolar yang merata pada foto thorak dan adanya atelektasis, kongesti vascular, perdarahan, edema paru, dan adanya hyaline membran pada saat otopsi ( www.google.com )
Menurut Murray et.al (1988) disebut RDS apabila ditemukan adanya kerosakan paru secara langsung dan tidak langsung, kerosakan paru ringan sampai sedang atau kerosakan yang berat dan adanya disfungsi organ non pulmonar. ( www.google.com )
Menurut Bernard et.al (1994) apabila onset akut, ada infiltrat bilateral pada foto thorak, tekanan arteri pulmonal =18mmHg dan tidak ada bukti secara klinik adanya hipertensi atrium kiri, adanya kerosakan paru akut dengan PaO2 : FiO2 kurang atau sama dengan 300, adanya sindrom gawat napas akut yang ditandai PaO2 : FiO2 kurang atau sama dengan 200, menyokong suatu RDS . ( www.google.com )
B. ETIOLOGI
- Kelainan paru: pneumonia - Kelainan jantung: penyakit jantung bawaan, disfungsi miokardium - Kelainan susunan syaraf pusat akibat: Aspiksia, perdarahan ot ak - Kelainan metabolik: hipoglikemia, asidosis metabolik - Kelainan bedah: pneumotoraks, fistel trakheoesofageal, hernia diafragmatika - Kelainan lain: sindrom Aspirasi mekonium, penyakit membran hialin Bila menurut masa gestasi penyebab gangguan nafas adalah
- Pada bayi kurang bulan a. penyakit membran hialin b.pneumonia c. asfiksia d.kelainan atau malformasi kongenital
- Pada bayi cukup bulan e. Sindrom Aspirasi Mekonium f. pneumonia g. asidosis h. kelainan atau malformasi kongenital Gangguan traktus respiratorius: Hyaline Membrane Disease(HMD),
Berhubungan dengan kurangnya masa gestasi ( bayi prematur ) Transient Tachypnoe of the Newborn(TTN),
Paru-paru terisi cairan, sering terjadi pada bayi caesar karena dadanya tidak mengalami kompresi oleh jalan lahir sehingga menghambat pengeluaran cairan dari dalam paru. Infeksi(Pneumonia), Sindroma Aspirasi, Hipoplasia Paru, Hipertensi pulmonal,
Kelainan kongenital(Choanal Atresia, Hernia Diafragmatika, Pierre- robin syndrome), Pleural Effusion, Kelumpuhan saraf frenikus,
Luar traktus respiratoris: kelainan jantung kongenital, kelainan metabolik, darah dan SSP
C. PATOFISIOLOGI Faktor-faktor yang memudahkan terjadinya RDS pada bayi prematur disebabkan oleh alveoli masih kecil sehingga kesulitan berkembang, pengembangan kurang sempurna kerana dinding thorax masih lemah, produksi surfaktan kurang sempurna. Kekurangan surfaktan mengakibatkan kolaps pada alveolus sehingga paru-paru menjadi kaku. Hal tersebut menyebabkan perubahan fisiologi paru sehingga daya pengembangan paru (compliance) menurun 25% dari normal, pernafasan menjadi berat, shunting intrapulmonal meningkat dan terjadi hipoksemia berat, hipoventilasi yang menyebabkan asidosis respiratorik. Telah diketahui bahwa surfaktan mengandung 90% fosfolipid dan 10% protein , lipoprotein ini berfungsi menurunkan tegangan permukaan dan menjaga agar alveoli tetap mengembang. Secara makroskopik, paru-paru nampak tidak berisi udara dan berwarna kemerahan seperti hati. Oleh sebab itu paru-paru memerlukan tekanan pembukaan yang tinggi untuk mengembang. Secara histologi, adanya atelektasis yang luas dari rongga udara bahagian distal menyebabkan edema interstisial dan kongesti dinding alveoli sehingga menyebabkan desquamasi dari epithel sel alveoli type II. Dilatasi duktus alveoli, tetapi alveoli menjadi tertarik karena adanya defisiensi surfaktan ini. Dengan adanya atelektasis yang progresif dengan barotrauma atau volutrauma dan keracunan oksigen, menyebabkan kerosakan pada endothelial dan epithelial sel jalan pernafasan bagian distal sehingga menyebabkan eksudasi matriks fibrin yang berasal dari darah. Membran hyaline yang meliputi alveoli dibentuk dalam satu setengah jam setelah lahir. Epithelium mulai membaik dan surfaktan mulai dibentuk pada 36- 72 jam setelah lahir. Proses penyembuhan ini adalah komplek; pada bayi yang immatur dan mengalami sakit yang berat dan bayi yang dilahirkan dari ibu dengan chorioamnionitis sering berlanjut menjadi Bronchopulmonal Displasia (BPD). D.
MANIFESTASI
KLINIS
Berat dan ringannya gejala klinis pada penyakit RDS ini sangat dipengaruhi oleh tingkat maturitas paru. Semakin rendah berat badan dan usia kehamilan, semakin berat gejala klinis yang ditujukan. Menurut Surasmi, dkk (2003) tanda dan gejala yang muncul adalah sebagai berikut : 1) Takhipneu (> 60 kali/menit) 2) Pernafasan dangkal 3) Mendengkur 4) Sianosis 5) Pucat 6) Kelelahan 7) Apneu dan pernafasan tidak teratur 8) Penurunan suhu tubuh 9) Retraksi suprasternal dan substernal 10) Pernafasan cuping hidung E. KLASIFIKASI Secara klinis gangguan nafas dibedakan menjadi 3 kelompok, yaitu: a. Gangguan nafas berat b. Gangguan nafas sedang c. Gangguan nafas ringan Tabel 1. Klasifikasi Gangguan Nafas Klasifikasi
Frekuensi nafas
Gejala tambahan
Gangguan nafas berat
60 kali/ menit
Dengan sianosis sentral dan
90 kali/ menit
tarikan dinding dada atau
<>
merintih saat ekspirasi Dengan sianosis sentral atau tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi Dengan atau tanpa gejala lain dari gangguan nafas
Gangguan nafas sedang
60-90 kali/ menit
Dengan
tarikan
dinding
> 90 kali/ menit
dada
atau
ekspirasi
merintih tetapi
saat tanpa
sianosis sentral Tanpa tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral Gangguan nafas ringan
60-90 kali/ menit
Tanpa tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis sentral
F. PEMERIKSAAN Pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik akan ditemukan takhipneu (> 60 kali/menit), pernafasan mendengkur, retraksi subkostal/interkostal, pernafasan cuping hidung, sianosis dan pucat, hipotonus, apneu, gerakan tubuh berirama, sulit bernafas dan sentakan dagu. Pada awalnya suara nafas mungkin normal kemudian dengan menurunnya pertukaran udara, nafas menjadi parau dan pernapasan dalam. Pengkajian fisik pada bayi dan anak dengan kegawatan pernafasan dapat dilihat dari penilaian fungsi respirasi dan penilaian fungsi kardiovaskuler. Penilaian fungsi respirasi meliputi: 1) Frekuensi nafas Takhipneu adalah manifestasi awal distress pernafasan pada bayi. Takhipneu tanpa tanda lain berupa distress pernafasan merupakan usaha kompensasi terhadap terjadinya asidosis metabolik seperti pada syok, diare, dehidrasi, ketoasidosis, diabetikum, keracunan salisilat, dan insufisiensi ginjal kronik. Frekuensi nafas yang sangat lambat dan ireguler sering terjadi pada hipotermi, kelelahan dan depresi SSP yang merupakan tanda memburuknya keadaan klinik. 2) Mekanika usaha pernafasan Meningkatnya usaha nafas ditandai dengan respirasi cuping hidung, retraksi dinding dada, yang sering dijumpai pada obtruksi jalan nafas dan penyakit alveolar. Anggukan kepala ke atas, merintih, stridor dan ekspansi memanjang menandakan terjadi gangguan mekanik usaha pernafasan.
3) Warna kulit/membran mukosa Pada keadaan perfusi dan hipoksemia, warna kulit tubuh terlihat berbercak ( mottled), tangan dan kaki terlihat kelabu, pucat dan teraba dingin. Penilaian fungsi kardiovaskuler meliputi: 1) Frekuensi jantung dan tekanan darah Adanya sinus tachikardi merupakan respon umum adanya stress, ansietas, nyeri, demam, hiperkapnia, dan atau kelainan fungsi jantung. 2) Kualitas nadi Pemeriksaan kualitas nadi sangat penting untuk mengetahui volume dan aliran sirkulasi perifer nadi yang tidak adekwat dan tidak teraba pada satu sisi menandakan berkurangnya aliran darah atau tersumbatnya aliran darah pada daerah tersebut. Perfusi kulit kulit yang memburuk dapat dilihat dengan adanya bercak, pucat dan sianosis. Pemeriksaan pada pengisian kapiler dapat dilakukan dengan cara: (1) Nail Bed Pressure ( tekan pada kuku) (2) Blancing Skin Test, caranya yaitu dengan meninggikan sedikit ekstremitas dibandingkan jantung kemudian tekan telapak tangan atau kaki tersebut selama 5 detik, biasanya tampak kepucatan. Selanjutnya tekanan dilepaskan pucat akan menghilang 2-3 detik. 3) Perfusi pada otak dan respirasi Gangguan fungsi serebral awalnya adalah gaduh gelisah diselingi agitasi dan letargi. Pada iskemia otak mendadak selain terjadi penurunan kesadaran juga terjadi kelemahan otot, kejang dan dilatasi pupil. Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan diagnostik meliputi pemeriksaan darah, urine, dan glukosa darah ( untuk mengetahui hipoglikemia ). Kalsim serum ( untuk menentukan hipokalsemia ), analisis gas darah arteri dengan PaO2 kurang dari 50 mmHg dan PCO2 diatas 60 mmHg, peningkatan kadar kalium darah, pemeriksaan sinar-X menunjukkan adanya atelektasis, lesitin/spingomielin rasio 2 :1 mengindikasikan bahwa paru sudah matur, pemeriksaan dekstrostik dan fosfatidigliserol meningkat pada usia kehamilan 33 minggu. G. PENATALAKSANAAN
Menurut Suriadi dan Yuliani (2001) dan Surasmi,dkk (2003) tindakan untuk mengatasi masalah kegawatan pernafasan meliputi : 1) Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekwat. 2) Mempertahankan keseimbangan asam basa. 3) Mempertahankan suhu lingkungan netral. 4) Mempertahankan perfusi jaringan adekwat. 5) Mencegah hipotermia. 6) Mempertahankan cairan dan elektrolit adekwat. Penatalaksanaan secara umum : a. Pasang jalur infus intravena, sesuai dengan kondisi bayi, yang paling sering dan bila bayi tidak dalam keadaan dehidrasi berikan infus dektrosa 5 % y
Pantau selalu tanda vital
y
Jaga patensi jalan nafas
y
Berikan Oksigen (2-3 liter/menit dengan kateter nasal)
b. Jika bayi mengalami apneu y
Lakukan tindakan resusitasi sesuai tahap yang d iperlukan
y
Lakukan penilaian lanjut
c. Bila terjadi kejang potong kejang d. Segera periksa kadar gula darah e. Pemberian nutrisi adekuat Setelah
menajemen
umum,
segera
dilakukan
menajemen
lanjut
sesuai
dengan
kemungkinan penyebab dan jenis atau derajat gangguan nafas. Menajemen spesifik atau menajemen lanjut: Gangguan nafas ringan
Beberapa bayi cukup bulan yang mengalami gangguan napas ringan pada waktu lahir tanpa gejala-gejala lain disebut ³Transient Tacypnea of the Newborn´ (TTN). Terutama terjadi setelah bedah sesar. Biasanya kondisi tersebut akan membaik dan sembuh sendiri tanpa pengobatan. Meskipun demikian, pada beberapa kasus. Gangguan napas ringan merupakan tanda awal dari infeksi sistemik. Gangguan nafas sedang
y
Lakukan pemberian O2 2-3 liter/ menit dengan kateter nasal, bila masih sesak dapat diberikan o2 4-5 liter/menit dengan sungkup
y
Bayi jangan diberi minukm
y
Jika ada tanda berikut, berikan antibiotika (ampisilin dan gentamisin) untuk terapi kemungkinan besar sepsis.
- Suhu aksiler <> 39ÛC - Air ketuban bercampur mekonium - Riwayat infeksi intrauterin, demam curiga infeksi berat atau ketuban pecah dini (> 18 jam) y
Bila suhu aksiler 34- 36,5 ÛC atau 37,5-39ÛC tangani untuk masalah suhu abnormal dan nilai ulang setelah 2 jam:
- Bila suhu masih belum stabil atau gangguan nafas belum ada perbaikan, berikan antibiotika untuk terapi kemungkinan besar seposis - Jika suhu normal, teruskan amati bayi. Apabila suhu kembali abnormal ulangi tahapan tersebut diatas. y
Bila tidak ada tanda-tanda kearah sepsis, nilai kembali bayi setelah 2 jam
y
Apabila bayi tidak menunjukan perbaikan atau tanda-tanda perburukan setelah 2 jam, terapi untuk kemungkinan besar sepsis
y
Bila bayi mulai menunjukan tanda-tanda perbaikan kurangai terapi o2secara bertahap . Pasang pipa lambung, berikan ASI peras setiap 2 jam. Jika tidak dapat menyusu, berikan ASI peras dengan memakai salah satu cara pemberian minum
y
Amati bayi selama 24 jam setelah pemberian antibiotik dihentikan. Bila bayi kembali tampak kemerahan tanpa pemberian O2 selama 3 hari, minumbaik dan tak ada alasan bayi tatap tinggal di Rumah Sakit bayi dapat dipulangkan Gangguan nafas ringan
y
Amati pernafasan bayi setiap 2 jam selama 6 jam berikutnya.
y
Bila dalam pengamatan ganguan nafas memburuk atau timbul gejala sepsis lainnya. Terapi untuk kemungkinan kesar sepsis dan tangani gangguan nafas sedang dan dan segera dirujuk di rumah sakit rujukan.
y
Berikan ASI bila bayi mampu mengisap. Bila tidak berikan ASI peras dengan menggunakan salah satu cara alternatif pemberian minuman.
y
Kurangi pemberian O2 secara bertahap bila ada perbaikan gangguan napas. Hentikan pemberian O2 jika frekuensi napas antara 30-60 kali/menit. Penatalaksanaan medis:
Pengobatan yang biasa diberikan selama fase akut penyakit RDS adalah: - Antibiotika untuk mencegah infeksi sekunder - Furosemid untuk memfasilitasi reduksi cairan ginjal dan menurunkan caiaran paru - Fenobarbital - Vitamin E menurunkan produksi radikalbebas oksigen
- Metilksantin ( teofilin dan kafein ) untuk mengobati apnea dan untuk pemberhentian dari pemakaian ventilasi mekanik. (cusson,1992) Salah satu pengobatan terbaru dan telah diterima penggunaan dalam pengobatan RDS adalah pemberian surfaktan eksogen ( derifat dari sumber alami misalnya manusia, didapat dari cairan amnion atau paru sapi, tetapi bisa juga berbentuk surfaktan buatan ) H. TINDAKAN PENCEGAHAN Tindakan pencegahan yang harus dilakukan untuk mencegah komplikasi pada bayi resiko tinggi adalah mencegah terjadinya kelahiran prematur, mencegah tindakan seksio sesarea yang tidak sesuai dengan indikasi medis, melaksanakan manajemen yang tepat terhadap kehamilan dan kelahiran bayi resiko tinggi, dan pada penatalaksanaan kelahiran dengan usia kehamilan 32 minggu atau kurang dianjurkan memberi dexametason atau betametason 48-72 jam sebelum persalinan.
Pemberian
glukortikoid
juga
dianjurkan
karana
berfungsi
meningkatkan
perkembangan paru janin.
BAB III PENUTUP A. KESIMPULAN
Dari uraian diatas dapat diambil kesimpulan sebagai berikut:
Kumpulan gejala yang terdiri dari dispnea atau hiperpnea dengan frekuensi pernafasan besar 60 x/i, sianosis, merintih waktu ekspirasi dan retraksi didaerah epigastrium, suprosternal, interkostal pada saat inspirasi. ( Ngatisyah.2005 hal 23 )
Etiologinya: Gangguan traktus respiratorius: Hyaline Membrane Disease(HMD), Transient Tachypnoe of the
y
Newborn(TTN), Infeksi(Pneumonia), Sindroma Aspirasi, Hipoplasia Paru, hip-ertensi pulmonal, kelainan kongenital(Choanal Atresia, Hernia Diafragmatika, Pierre- robin syndrome), Pleural Effusion, kelumpuhan saraf frenikus, dll y
Luar traktus respiratoris: kelainan jantung kongenital, kelainan metabo lik, darah dan SSP
Manifestasi klinisnya Takhipneu (> 60 kali/menit), Pernafasan dangkal, Mendengkur, Sianosis, Pucat, Kelelahan, Apneu dan pernafasan tidak teratur, Penurunan suhu tubuh, Retraksi suprasternal dan substernal, Pernafasan cuping hidung
Penatalaksanaan meliputi :
1) Mempertahankan ventilasi dan oksigenasi adekwat. 2) Mempertahankan keseimbangan asam basa. 3) Mempertahankan suhu lingkungan netral. 4) Mempertahankan perfusi jaringan adekwat. 5) Mencegah hipotermia. 6) Mempertahankan cairan dan elektrolit adekwat. B. SARAN
Saran yang dapat diberikan dari makalah ini adalah laksanakanlah penatalaksanaan yang sebaik baiknya pada neonatus dengan sindroma gawat nafas ini, sehingga pada akhirnya akan dapat menurunkan angka kematian neonatus - Bagi Mahasiswa Dalam penetapan manajemen kebidanan diharapkan mahasiswa dapat melakukan pengkajian yang lebih lengkap untuk mendapatkan hasil yang optimal dan mampu memberikan asuhan yang kompeten bagi pasien. Mahasiswa juga diharapkan dapat mengaplikasikan ilmu yang diperolehnya selama proses pembelajaran di lapangan. - Bagi Institusi Pendidikan Diharapkan bimbingan yang seoptimal mungkin dari pendidik lapangan dalam membimbing mahasiswa di lapangan dalam memberikan asuhan kebidanan dan keperawatan bagi pasien sehingga mahasiswa dapat mengevaluasikan teori dan praktek yang telah diperolehnya. - Bagi pasien dan keluarga
Diharapkan kepada klien agar menerapkan asuhan kebidanan yang telah diberikan baik berupa tindakan pencegahan maupun dalam pelaksanaannya DAFTAR PUSTAKA
FKUI .1985. Ilmu Kesehatan Anak Jilid I. Jakarta: EGC Ladewig,patricia,dkk.2006. Buku Saku Asuhan Keperawatan Ibu Bayi Baru Lahir Edisi 5.Jakarta: EGC Manuaba, Ida Bagus Gde. Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan KB untuk Pendidikan Bidan. Jakarta: EGC Mansjoer, A dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : FKUI Ngatisyah.2005. Perawatan Anak Sakit Edisi 2.Jakarta: EGC Pelatihan PONED Komponen Neonatal 28-30 Oktober 2004) Surasmi,Asrining,dkk.2003. Perawatan Bayi Resiko Tinggi.Jakarta: EGC http://askep-askeb-kita.blogspot.com/ b
