Case Report Session
Sindrom Gawat Nafas Oleh : DEREVIE HENDRYAN MOULINA
Preseptor : Dr. Iskandar Syarif, SpA (K)
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR. M. DJAMIL PADANG 2011
1
BAB I TINJAUAN PUSTAKA Distress respirasi atau gangguan nafas merupakan masalah yang sering dijumpai pada hari-hari pertama kehidupan BBL, ditandai dengan takipnea, napas cuping hidung, retraksi interkostal, sianosia dan apnu. Gangguan nafas yang paling sering ialah TTN ( Transient Tachypnea of the Newborn), RDS ( Respiratory Distress Syndrome) atau PMH (Penyakit Membran Hialin) dan Displasia bronkopulmonar.
I. Definisi
Gangguan nafas adalah suatu keadaan meningkatnya kerja pernafasan yang ditandai dengan : 1. Takipnea
: frekuensi nafas > 60-80 kali/menit
2. Retraksi
: cekungan atau tarikan kulit antara iga (interkostal) dan atau di
bawah sternum (sub sternal) selama inspirasi 3. Nafas cuping hidung : kembang kemois lubang hidung selama inspirasi 4. Merintih atau grunting : terdengar merintih atau menangis selama inspirasi 5. Sianosis
: sianosis sentral yaitu warna kebiruan pada bibir (berbeda dengan
biru lebam atau warna membran mukosa). Sianosis sentral tidak pernah normal, selalu memerlukan perhatian dan tindakan segera. Mungkin mencerminkan abnormalitas jantung, hematologik atau
pernafasan yang harus dilakukan
tindakan segera. 6. Apnu atau henti nafas : harus segera dinilai dan dilakukan tindakan segera 7. Dalam jam-jam pertama setelah lahir, empat gejala distress respirasi (takipnea, retraksi, nafas cuping hidung dan grunting) kadang juga dijumpai pada BBL normal tapi tidak berlangsung lama. Gejala ini disebabkan karena perubahan fisiologik akibat reabsorbsi cairan dalam paru bayi dan masa transisi dari sirkulasi fetal ke sirkulasi neonatal.
2
8. Bila takipnea, retraksi, cuping hidung dan grunting menetap pada beberapa jam setelah lahir, ini merupakan indikasi adanya gangguan nafas atau distress respirasi yang harus dilakukan tindakan segera.
II. Epidemiologi
Penyakit membran hialin (PMH) diperkirakan merupakan penyebab dari 30% kematian neonatus. PMH terutama terjadi pada bayi prematur. PMH 60-80% terjadi pada bayi yang umur kehamilannya kurang dari 28 minggu, 15-30% pada bayi antara 32 dan 36 minggu, sekitar 5% pada bayi yang lebih 37 minggu dan jarang pada bayi cukup bulan. Kenaikan frekuensi dihubungkan dengan bayi dari ibu diabetes, persalinan sebelum umur kehamilan 37 minggu, kehamilan multi janin, persalinan sectiosesarea, persalinan cepat, asfiksia, stress dingin dan adanya riwayat bahwa bayi sebelumnya terkena. Insidens tertinggi pada bayi pre-term laki-laki atau kulit putih.
III. Etiologi dan Faktor Predisposisi
Etiologi : 1. Obstruksi jalan nafas Obstruksi dpat terjadi di nasal atau nasofaringeal, rongga mulut, leher, laring 2. Trakea, trakeomalasia, fistula trakeoesofagus, stenosis trakea dan stenosis bronkial 3. Penyebab pulmonal Aspirasi mekonium, respiratory distress syndrome, Atelektasis, TTN, Oneumonia 4. Penyebab non pulmonal Gagal jantung kongestif, asidosis, hipoglikemia, syok, polisitemia, hipotermia.
Faktor predisposisi : -
Bayi Kurang Bulan : Paru bayi masih imatur dengan kekurangan surfaktan yang melapisi rongga alveoli
-
Depresi neonatal (Kegawatan neonatal) : aspirasi mekonium, pneumotoraks
-
Bayi dari ibu DM : terjadi respirasi distress akibat kelambatan pematangan paru
3
-
Bayi lahir dengan operasi sesar : bayi yang lahir dengan operasi sesar dapat mengakibatkan keterlambatan absorpsi cairan paru (TTN)
-
Bayi yang lahir dari ibu yang menderita demam, ketuban pecah dini atau air ketuban yang berbau busuk dapat terjadi pneumonia bakterialis atau sepsis
-
Bayi dengan kulit berwarna seperti mekonium mungkin mengalami aspirasi mekonium
IV. Klasifikasi Gangguan Nafas
-
frekuensi nafas > 60 kali/menit DENGAN sianosis central DAN tarikan dinding dada atau
Gangguan Nafas Berat
merintih saat ekspirasi -
Frekuensi nafas > 90 kali/menit DENGAN sianosis central ATAU tarikan dinding dada ATAU merintih saat ekspirasi
Gangguan Nafas Sedang
-
Frekuensi nafas < 30 kali/menit DENGAN atau
-
TANPA gejala lain dari gangguan nafas frekuensi nafas 60-90 kali/menit DENGAN tarikan dinding dada ATAU merintih saat ekspirasi TANPA sianosis sentral
-
Frekuensi nafas > 90 kali/ menit TANPA tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau
Gangguan Nafas Ringan
sianosis sentral Frekuensi nafas 60-90 kali/menit TANPA tarikan dinding dada atau merintih saat ekspirasi atau sianosis
Kelainan
sentral Frekuensi nafas 60-90 kali/menit DENGAN sianosis
Jantung Kongenital
sentral TANPA tarikan dinding dada atau merintih
Evaluasi gawat nafas dengan skor Downes
4
Pemeriksaan Frekuensi nafas Retraksi Sianosis Air entry Merintih
0 < 60 kali/menit Tidak ada retraksi Tidak ada sianosis
1 2 60-80 kali/menit > 80 kali/menit Retraksi ringan Retraksi berat Sianosis hilang Sianosis menetap
Udara masuk
dengan O2 Penurunan
Tidak merintih
udara masuk masuk Dapat didengar Dapat
walaupun diberi O2 ringan Tidak ada udara
dengan stetoskop Skor total
didengar
tanpa alat bantu
Diagnosis
1.3
Sesak nafas ringan
4.5
Sesak nafas sedang
≥6
Sesak nafas berat
V. Patofisiologi
Asfiksia intrapartum Prematuritas
Predisposisi familial
Surfaktan kurang
Gangguan metabolisme seluler
Atelektasis progresif
Hipoperfusi alveolus
Vasokonstriksi paru
Hipoventilasi (Gangguan V/Q)
pCo2 meningkat, pO2 menurun, PH menurun
”Shock” hipotensi
Hipovolemia VI. Manifestasi Klinik
-
Merintih atau grunting tetapi warna kulit masih kemerahan, merupakan gejala yang menonjol
5
-
Sianosis
-
Retraksi
-
Tanda obstruksi aluran nafas
-
Air ketuban bercampur mekonium atau pewarnaan hijau-kekuningan pada tali pusat
-
Abdomen mengempis ( scaphoid abdomen)
VII. Pemeriksaan Penunjang
-
Analisa gas darah
: hipoksia, asidosis
-
Elektrolit
: kenaikan kadar serum bikarbonat
-
Pemeriksaan jumlah sel darah : polisitemia karena hipoksemia kronik
-
Pemeriksaan radiologik atau pencitraan : gambaran retikulo granular yang difus bilateral atau gambaran air bronchogram dan paru yang tidak berkembang
VIII. Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan : 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan fisik 3. Pemeriksaan penunjang
IX. Tata laksana
1. Ventilasi : balon resusitasi dan sungkup, pemberian O2 bila ada indikasi 2. Sirkulasi
: Pemberian transfusi darah atau pemberian cairan volume
pengganti darah bila ada tanda hipovolemik atau anemia 3. Koreksi asidosis metabolik 4. Jaga kehangatan suhu bayi berkisar 36,5-36,8oC (suhu aksiler) untuk mencegah vasokonstriksi perifer 5. Cari penyebab distress respirasi 6. Terapi pemberian surfaktan
X. Prognosis
6
- Tergantung pada latar belakang etiologi gangguan nafas - Prognosis baik bila gangguan nafas akut dan tidak berhubungan dengan keadaan Hipoksemia yang lama
BAB II ILUSTRASI KASUS
7
IDENTITAS PASIEN
Nama bayi
: By M
Jenis kelamin
: Laki-laki
Suku bangsa
: Minangkabau
Alamat
: Simpurut Atas Batu Sangkar
Umur
: 1 hari
ANAMNESIS
Seorang neonatus laki-laki dirawat di Perinatalogi RSUD Dr. M. Ahmad Muchtar Bukit Tinggi pada tanggal 26 Desember 2010 dengan : Keluhan utama : bayi sesak nafas 5 jam sebelum masuk rumah sakit RPS -
:
NBBLR 2400 gr, PB 48 cm, lahir SC atas Plasenta Previa, ibu baik ketuban jernih, A/S 6/7, partus luar, TM 34-36 minggu
-
Sesak nafas sejak 5 jam yang lalu
-
Demam tidak ada
-
Muntah tidak ada
-
Riwayat tersedak tidak ada
-
Vitamin K belum diberikan
-
Anak kiriman Klinik bersalin dengan keterangan bayi merintih sejak lahir
Riwayat kehamilan sekarang : G2 P2 A10 H2 Pemeriksaan antenatal
: Dilakukan secara teratur ke Dokter spesialis dan ke bidan.
HPHT
: April 2010 , Taksiran partus : Januari 2010.
8
Komplikasi kehamilan
: Perdarahan pada Usia kehamilan 31 Minggu
Pemeriksaan terakhir waktu hamil : TD 110/80 mmHg, suhu 370C. Kualitas dan kuantitas makanan selama hamil : kurang cukup.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: sakit berat
Frekuensi jantung
:140 x/menit
Frekuensi nafas
: 85 x/menit
Suhu
: 360C
Sianosis
: tidak ada
Ikterik
: tidak ada
Kepala UUB
: 1 X 1 cm
UUK
: ½ x ½ cm
Jejas persalinan : tidak ada Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Telinga
: tidak ditemukan kelainan
Hidung
: nafas cuping hidung ada
Mulut
: sianosis sirkum oral tidak ada
Leher
: tidak ditemukan kelainan
Thorak
: normochest, simetris, retraksi ada , intercostal, epigastrium
9
jantung irama teratur, bising tidak ada suara nafas bronkovesikuler, ronki tidak ada, wheezing tidak ada Abdomen
: permukaan datar, kondisi lemas, hati teraba ¼ x ¼ , limpa tidak teraba
Tali pusat
: tali pusat segar
Umbilikus
: tidak ditemukan kelainan
Genitalia
: testis undesensus
Ekstremitas
: akral hangat, refill kapiler 2 detik
Kulit
: kemerahan, sianosis tidak ada, ikterik tidak ada
Anus
: ada
Tulang-tulang : tidak ditemukan kelainan Reflek neonatal : morro (+), rooting (+), isap (-), pegang (+) Ukuran : lingkar kepala : 30 cm lingkar dada
: 28 cm
lingkar perut : 26 cm simpisis-kaki : 17 cm panjang lengan : 11 cm panjang kaki
: 16 cm
kepala-simpisis : 31 cm
Diagnosis : - SGN ec susp. HMD - NBBLR 2400 gram
10
- Undesensus testis
Th/ :
- O2 head Box L/menit
-
Neo K 1 mg iv
-
IVFD D 10% 60 cc/ kg/hari
-
Cefotaxim 2X12 mg
-
Gentamicin 1X10 mg
-
Sementara puasa
Rencana: cek laboratorium darah
FOLLOW-UP
Tgl 27 desember 2010 ◦
Muntah tidak ada
◦
Sesak napas ada
◦
Kebiruan tidak ada
◦
HR : 140 cmRR : 80x/menit T:38 C
◦
Thorak :cor dan pulmo dalam batas normal, retraksi dinding dada ada
◦
Mata : tidak anemis dan tidak ikterik
◦
Abdomen : distensi tidak ada, Bu (+) normal
◦
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik
Tatalaksana ◦
◦
O2 head box 5l/I Neo k 1 mg iv
◦
Cefotaxim 2 x 120 mg
◦
Gentamicin 1 x 12 mg
◦
IVFD D 10 % 60 cc/kg/hari
Pemeriksaan laboratorium :
11
Hb : 13,7 gr/dl Leukosit : 11.500/mm3
Tgl 28 desember 2010 ◦
Muntah tidak ada
◦
Sesak napas ada
◦
Kebiruan tidak ada
◦
HR : 140 cmRR :90x/ menit T:36,2
◦
Thorak :cor dan pulmo dalam batas normal, retraksi dinding dada ada
◦
Mata : tidak anemis dan tidak ikterik
◦
Abdomen : distensi tidak ada, Bu (+) normal
◦
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik
Tatalaksana ◦
NCPAP
FiO2 40 %
PEEP : 5
◦
Cefotaxim 2 x 120 mg
◦
Gentamicin 1 x 12 mg
◦
IVFD Coctail 80 cc/kg/hari
Tgl 29 desember 2010 ◦
Muntah tidak ada
◦
Sesak napas ada
◦
Kebiruan tidak ada
◦
HR : 190 cm
◦
RR : 80
◦
Suhu : 36
◦
Thorak :cor dan pulmo dalam batas normal, retraksi dinding dada ada
◦
Mata : tidak anemis dan tidak ikterik
◦
Abdomen : distensi tidak ada, Bu (+) normal
◦
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik 12
Tatalaksana
NCPAP FiO2 45 %, PEEP 5
Cefotaxin 2 x 120 mg
Gentamicin 1 x 12mg
IVFD cocktail 90 cc/kg/hr
Aminofuchsin 1 gr/kg/hr
Tropic feeding 8x 2cc
Tgl 30 Desember 2010 ◦
Muntah tidak ada
◦
Sesak napas ada
◦
Kebiruan tidak ada
◦
HR : 162x/menit
◦
RR : 70x/menit
◦
T: 38,3 C
◦
Suhu : 36
◦
Thorak :cor dan pulmo dalam batas normal, retraksi dinding dada ada
◦
Mata : tidak anemis dan tidak ikterik
◦
Abdomen : distensi tidak ada, Bu (+) normal
◦
Ekstremitas : akral hangat, perfusi baik
Tatalaksana
NCPAP: FiO2 25 % PEEP 5
Cefotaxim 2 x 120 mg
Gentamicin 1 x 12 mg
IVFD coctail 100 cc/kg/hr
Aminofuchsin 1 gr /kg/hr
ASI tropic feeding 8 x 2 cc
13
DISKUSI Telah dilaporkan seorang pasien laki-laki umur 1 hari dengan diagnosa NBBLR 2400 gr, SGN ec susp. HMD, undesensus testis. Diagnosa ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Dari anamnesis didapatkan keluhan utama bayi sesak sejak 5 jam sebelum masuk rumah sakit, NBBLR 2400 gr, PB 48 cm, lahir SC atas plasenta previa, ibu baik, ketuban jernih, A/S 6/7, partus luar, TM 34-36 (SMK), sesak nafas sejak 5 jam yang lalu, demam tidak ada, muntah tidak ada, riwayat tersedak tidak ada, Vit.K belum diberikan, mekonium sudah keluar, anak kiriman Klinik bersalin dengan keterangan merintih sejak lahir. Dari pemeriksaan fisik didapatkan bayi sakit berat, HR 140x/menit, RR 85x/menit, T 36oC, sianosis tidak ada, ikterus tidak ada. UUB 1 X 1 cm, UUK 0,5 X 0,5 cm, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, nafas cuping hidung (+), sianosis sirkum oral (-), retraksi ada suprasternal,intercostal,epigastrium, jantung irama teratur, bising
(-),
suara
nafas
bronkovesikuler,
rh-/-,wh-/-,
hepar
teraba
1/4-1/4
tajam,kenyal,rata, limpa tidak teraba, tali pusat segar, testis undesensus, ekstremitas akral hangat perfusi baik, reflek moro (+), isap (-), rooting (+), pegang (+).Hasil laboratorium didapatkan Hb 13,7 gr/dl, leukosit 11500/mm3. Pasien diterapi O2 head box 5l/I ,Neo k 1 mg Cefotaxim 2 x 12 mg, Gentamicin 1 x 12 mg, IVFD D 10 % 60 cc/kg/hari , .
14
DAFTAR PUSTAKA -
Kosim, M.sholeh. Gangguan nafas pada bayi baru lahir, dalam : Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama, M.Sholeh Kosim, dkk, editor. Jakarta: Badan Penerbit IDAI. 2008: 126-146.
-
Kliegman, Robert M. Gangguan saluran pernpasan, dalam : Ilmu Kesehatan Anak Nelson Edisi 15, Prof.DR.dr.A.Samik Wahab,SpA(K), editor. Jakarta: EGC. 1999:591-599.
15
