LAPORAN PENDAHULUAN SINDROM GAWAT NAFAS
A. Definisi
Respiratory Distress Syndrome atau RDS adalah suatu keadaan dimana bayi mengalami kegawatan pernafasan yang diakibatkan kurang atau tidak adanya surfaktan dalam paru-paru (Nelson, 2000) Bangunan paru janin dan produksi surfactan penting untuk fungsi respirasi normal. Bangunan paru dari produksi surfaktan bervariasi pada masing-masing bayi. Bayi prematur lahir sebelum produksi surfactan memadai. Surfactan, suatu senyawa lipoprotein yang mengisi alveoli, mencegah alveolar colaps dan menurunkan kerja respirasi dengan menurunkan tegangan permukaan. Pada defisiensi surfact an, tegangan permukaan meningkat, menyebabkan kolapsnya alveolar dan menurunnya komplians paru, yang mana akan mempengaruhi ventilasi alveolar
sehingga terjadi hipoksemia dan hiperkapnia dengan
acidosis respiratory. Reduksi pada ventilasi akan menyebabkan ventilasi dan perfusi sirkulasi paru menjadi buruk, menyebabkan keadaan hipoksemia. Hipoksia jaringan dan acidosis metabolik terjadi berhubungan dengan atelektasis dan kegagalan pernafasan yang progresif. RDS merupakan penyebab utama kematian dan kesakitan pada bayi prematur, biasanya setelah 3 – 5 5 hari. Prognosanya buruk jika support ventilasi lama diperlukan, kematian bisa terjadi setelah 3 hari penanganan.
B. Etiologi
Prematuritas dengan paru-paru yang imatur (gestasi dibawah 32 minggu) dan tidak adanya, gangguan atau defisiensi surfactan Bayi prematur yang lahir dengan operasi caesar Penurunan suplay oksigen saat janin atau saat kelahiran pada bayi matur atau prematur. Kurang/tidak adanya surfaktan dalam paru-paru
Unsur utama surfaktan adalah dipalmitilfosfatidilkolin (lesitin), fosfatidilgliserol, apoprotein (protein surfaktan = ps A, B, C, D) dan kholesterol. Faktor predisposisi : 1.
Bayi dari ibu diabetes
2.
Persalinan sebelum umur kehamilan 37 minggu
3.
Kehamilan multijanin
4.
Persalinan SC
5.
Persalinan cepat
6.
Asfiksia
7.
Stress dingin
8.
Riwayat bayi sebelumnya terkena RDS
C. Patofisiologi
Tidak adanya surfaktan berperan dalam kegagalan mengembangkan kapasitas residu fungsional (Functional Residual Capasity) dan kecenderungan paru-paru terkena atelektasis serta mempunyai korelasi dengan tegangan permukaan alveolar yang tinggi. Sintesis surfaktan sebagian bergantung pada pH, suhu dan perfusi normal. Sintesis dapat ditekan juga dalam keadaan asfiksia, hipoksemia, hipotensi maupun jejas akibat kadar oksigen yang turun pada alveolar. Definisi sintesis atau pelepasan surfaktan bersama dengan unit saluran pernafasana dan dinding dada yang lemah, menghasilkan atelektasis, mengakibatkan adanya perfusi pada alveolus tetapi tidak ada ventilasi dan menyebabjan hipoksia.
D. Manifestasi klinis
Menurut Martin, 1999 manifestasi klinis antara lain : 1. Kesulitan dalam memulai respirasi normal 2. Dengkingan (grunting) pada saat ekspirasi, diamati pada saat bayi tidak dalam keadaan menangis (disebabkan oleh penutupan glotis) merupakan tanda/indikasi awal penyakit, berkurangnya dengkingan mungkin merupakan tanda pertama perbaikan. 3. Refraksi sternum dan interkosta 4. Nafas cuping hidung
5.
Sianosis pada udara kamar
6.
Respiarasi cepat atau kadang lambat jika sakit parah
7.
Auskultasi; udara yang masuk berkurang
8.
Edema ekstremitas
9.
Pada foto rontgen ditemukan retikulogranular, gambaran bulat-bulat kecil dengan corakan bronkogram udara.
Kelainan-kelainan fisiologis:
1.
Daya kembang paru-paru berkurang hingga mencapai seperlima sampai sepersepuluh nilai normal.
2.
Daerah paru-paru yang tidak mengalami perfusi luas mencapai 50-60%
3.
Aliran darah kapiler pulmonal kurang
4.
Ventilasi alveolus berkurang dan usaha nafas meningkat
5.
Volume paru-paru berkurang Perubahan-perubahan ini menyebabkan hipoksemia, seringkali hiperkarbia dan jika mengalami hipoksemia berat menimbulakan asidosis.
E. Komplikasi
Menurut Nelson, 2000 komplikasi yang dapat terjadi adalah : 1.
Acidosis, baik respiratorik atau metabolik
2.
Displasia bronchopulmonal
3.
Apnoe
4.
Merupakan penyabab kematian utama BBL dengan angka 30 % dari semua kematian neonatus oleh RDS atau komplikasinya.
F. Penatalaksanaan
Perawatan suportif awal bayi terutama penanganan hipoksia, hipotermia, sangat mengurangi tingkat keparahan RDS : 1.
Bayi ditempatkan didalam inkubator dengan suhu didalamnya dipertahankan 35-36 C.
2.
Kalori dan cairan diberikan glukosa 10 % dengan kecepatan 65-75 ml/kg/24 jam
3.
Oksugen yang hangat dan dilembabkan dengan kadar yang cukup
4.
Bayi dengan RDS yang berat dan apnoe memerlukan bantuan ventilasi mekanis (pH arteri <7,20; pCO2 60 mmHg atau lebih; pO2 darah arteri 50 mmHg atau kurang pada kadar O2 70-100 %)
5.
Pemasukan surfaktan eksogen kedalam endotrakea bayi dan ventilasi mekanis untuk pengobatan (rescue terapi) dapat memperbaiki ketahanan hidup dan mengurangi incidens kebocoran udara paru (Survanta adalah surfaktan eksogen yang dpersiapkan dari paru sapi yang dicincang halus dengan ekstra lipid ditambahkan fosfatidilkolin, asam palmitat dan trigliserida;
sedangkan
eksosurf
adalah
surfaktan
sintesis
yang
mengandung
dipalmitiodilfosfatidilkolin, heksadekanol dan tiloksapol)
Tindakan – tindakan pencegaha umum
Usaha pokok penanganan penyakit ini harus selalu dipusatkan pada usaha pencegahan. Sejumlah besar penelitian menunjukkan tingginya insiden kel ainan tanpa alasan setelah persalinan sesar yang tidak disertai dokumentasi memadai maturitas pulmonal berdasarkan tes cairan amnion. Memperpanjang umur kehamilan dengan tirah baring dan atau obat-obat yang menghambat persalinan prematur (misal agen tokolitik) dan induksi surfaktan pulmonal dengan cara pemberian steroid melalui ibu, memainkan peran penting untuk mengurangi insiden penyakit ini.
Sedangkan menurut Martin, 1999 perawatan pendukung bayi dengan RDS adalah : 1.
Tenaga
Ø Perawat terlatih (rasio 1:1 atau 1:2) dan alat pemantau Ø Dokter terlatih tersedia 2.
Pengawasan suhu dengan teliti untuk mempertahankan bayi pada suhu netral
3.
Monitoring tanda vital :
Ø Pengukuran pH, Pa CO 2, Pa O 2 dan HCO 3 tiap 4 jam Ø Pertahnkan Pa O2 sebesar 50-80 mmHg, kontinu optimal Ø Pantau tekanan darah Ø Usahakan memeprrtahankan pH Ø Batasi pemberian Na HCO3 sebesar 8 meq/kg/hari 4.
Terapi surfaktan (membutuhkan pipa endotrakeal)
5.
Glukosa IV sebesar 60 ml/kg pada hari pertama, 80-100 ml/kg pada hari kedua dengan penentuan berat badan bagi bayi-bayi kecil untuk menghitung jika H2O dibutuhkan lebih banyak.
6.
Pemberian O2 diawasi, dihangatkan dan dilembabkan mengguanakan kap (hood)
7.
Terus menerus memantau pernafasan, frekuensi denyut jantung dan suhu
8.
Pengukuran kadar gula darah dan hematokrit sering dilakukan (Na, K, Cl tiap 12-24 jam)
9.
Lakukan tranfusi jika hematokrit sentral awal < 40 atau jika hematokrit < 40 selama fase akut penyakit.
10. Catat semua hasil pengamatan dalam satu formulir 11. Lakukan kultur darah dan mengurangi prosedur rutin sepereti pengisapan, pemegangan dan auskultasi.
G. Asuhan Keperawatan
1.
Pengkajian :
1)
Identitas : lengkap, termasuk orang tua bayi
2)
Riwayat kesehatan :
a.
Keluahan utama, terutama sistem pernafasan : cyanosis, grunting , RR, cuping hidung
b.
Riwayat kesehatan : terutama umur kehamilan dan proses persalinan
3)
Pemeriksaan Fisik :
a.
Keadaan umum : kesadaran, vital sign
b.
Pemeriksaan persistem : terutama pada sistem yang terlibat langsung
Ø Sistem pernafasan : kesulitan dalam respirasi normal. Refraksi strenum dan interkosta, nafas cuping hidung, cyanosis pada udara kamar, grunting, respirasi cepat atau lambat Ø Sistem kardiovaskulaer : takikardia, nadi lemah/cepat, akral dingin/hangat, cyanosis perifer Ø Sistem gastrointestinal : muntah, kembung, peristaltik menurun/meningkat Ø Sistem perkemihan : keluaran urine, warna Riwayat maternal - Menderita penyakit seperti diabetes mellitus - Kondisi seperti perdarahan placenta - Tipe dan lamanya persalinan - Stress fetal atau intrapartus
Status infant saat lahir
- Prematur, umur kehamilan - Apgar score, apakah terjadi aspiksia - Bayi prematur yang lahir melalui operasi caesar
Cardiovaskular - Bradikardi (dibawah 100 x per menit) dengan hipoksemia berat - Murmur sistolik - Denyut jantung dalam batas normal
Integumen - Pallor yang disebabkan oleh vasokontriksi periferal - Pitting edema pada tangan dan kaki - Mottling
Neurologis - Immobilitas, kelemahan, flaciditas - Penurunan suhu tubuh
Pulmonary - Takipnea (pernafasan lebih dari 60 x per menit, mungkin 80 – 100 x ) - Nafas grunting - Nasal flaring - Retraksi intercostal, suprasternal, atau substernal - Cyanosis (sentral kemudian diikuti sirkumoral) desaturasi hemoglobin - Penurunan suara nafas, crakles, episode apnea
I.
STATUS BEHAVIORAL
- Lethargy
II. STUDY DIAGNOSTIK
berhubungan dengan persentase
- Seri rontqen dada, untuk melihat densitas atelektasis dan elevasi diaphragma dengan overdistensi duktus alveolar - Bronchogram udara, untuk menentukan ventilasi jalan nafas.
Data laboratorium - Profil paru, untuk menentukan maturitas paru, dengan bahan cairan amnion (untuk janin yang mempunyai predisposisi RDS)
Lecitin/Sphingomielin (L/S) ratio 2 : 1 atau lebih mengindikasikan maturitas paru
Phospatidyglicerol : meningkat saat usia gestasi 35 minggu
Tingkat phosphatydylinositol
- Analisa Gas Darah, PaO2 kurang dari 50 mmHg, PaCO2 kurang dari 60 mmHg, saturasi oksigen 92% - 94%, pH 7,31 – 7,45 - Level pottasium, meningkat sebagai hasil dari release potassium dari sel alveolar yang rusak
2.
1)
Diagnosa keperawatan
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas neurologis (defisiensi surfaktan dan ketidakstabilan alveolar)
2)
Hipotermia berhubungan dengan berada di lingkungan yang dingin
3)
Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan membran kapiler-alveolar
4)
Resiko infeksi
Rencana Keperawatan No
Diagnose
Tujuan
Intervensi
Keperawatan
1
Kerusakan
Monitor Respirasi (3350) :
pertukaran gas b.d Status perubahan
mem-
Respirasi
:
usaha untuk bernafas.
Ventilasi (0403) :
bran kapiler-alveoli
Pasien
Monitor rata-rata irama, kedalaman dan
menunjukkan
Catat gerakan dada, lihat kesimetrisan,
peningkatan ventilasai dan penggunaan otot bantu dan retraksi dinding Batasan
oksigenasi
karakteristik :
berdasarkan
Takikardia
sesuai
Hiperkapnea
pasien
Iritabilitas
adequat nilai
parameter
AGD
dada. Monitor suara nafas, saturasi oksigen,
normel sianosis Monitor kelemahan otot diafragma
Menunjukkan
fungsi
Catat onset, karakteristik dan durasi
Dispnea
paru yang normal dan bebas batuk
Sianosis
dari
Hipoksemia
pernafasan
Hiperkarbia Abnormal irama,
hidung
distres
Catat hasil foto rontgen
Terapi Oksigen (3320) :
frek,
kedalaman
nafas Nafas
tanda-tanda
Kelola humidifikasi oksigen sesuai peralatan Siapkan peralatan oksigenasi
cuping
Kelola O2 sesuai indikasi Monitor terapi O2 dan observasi tanda keracunan O2
Manajemen Jalan Nafas (3140) :
Bersihkan saluran nafas dan pastikan airway paten Monitor perilaku dan status mental pasien, kelemahan , agitasi dan konfusi Posisikan klien dgn elevasi tempat tidur Bila klien mengalami unilateral penyakit paru, berikan posisi semi fowlers dengan posisi lateral 10-15 derajat / sesuai tole-
ransi Monitor efek sedasi dan analgetik pada pola nafas klien
Manajemen Asam Basa (1910) :
Kelola pemeriksaan laboratorium Monitor nilai AGD dan saturasi oksigen dalam batas normal
2
Pola
nafas
tidak
Manajemen Jalan Nafas (3140) :
efektif b.d imaturitas Status Respirasi :
Bebaskan jalan nafas dengan posisi leher
(defisiensi surfaktan Ventilasi (0403) : dan ketidak-stabilan alveolar).
ektensi jika memungkinkan.
Pernapasan pasien 3060X/menit.
ventilasi dan mengurangi dispnea
Pengembangan
dada
simetris.
Batasan
Auskultasi suara nafas Monitor respirasi dan status oksigen
Irama pernapasan teratur
karakteristik :
Bernafas mengguna-kan
Posisikan klien untuk memaksimalkan
otot
pernafasan tambahan Dispnea
Tidak ada retraksi dada Monitor Respirasi (3350) : saat bernapas
Monitoring kecepatan, irama, kedalaman
Inspirasi dalam tidak ditemukan
Nafas pendek
Saat
Pernafasan rata- memakai rata < 25 atau > 60 kali permenit
dan upaya nafas. Monitor pergerakan, kesimetrisan dada,
bernapas
tidak
otot
napas
tambahan
retraksi dada dan alat bantu pernafasan Monitor adanya cuping hidung Monitor
Bernapas mudah Tidak ada suara napas tambahan
pola
nafas
:
bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, respirasi kusmaul, apnea Monitor
adanya
lelemahan
otot
diafragma Auskultasi suara nafas, catat area penurunan dan ketidak adanya ventilasi dan bunyi nafas 3
Hipotermia
b.d Termoregulasi
berada di lingkungan
(0801) :
Neonatus
Pengobatan Hipotermi (3800) :
Pindahkan bayi dari lingkungan yang
yang dingin
Batasan
Suhu axila 36- 37˚ C
dingin ke dalam lingkungan / tempat yang
RR : 30-60 X/menit
hangat (didalam inkubator atau lampu
Warna kulit merah muda
sorot)
Tidak
karakteristik :
Penurunan suhu
ada
distress
respirasi
tu-buh di bawah ren-
Tidak menggigil
tang normal
Bayi tidak gelisah
Pucat
Bayi tidak letargi
Segera ganti pakaian bayi yang dingin dan basah dengan pakaian yang hangat dan kering, berikan selimut. Monitor gejala dari hopotermia : fatigue, lemah, apatis, perubahan warna kulit
Menggigil
Monitor status pernafasan
Kulit dingin
Monitor intake dan output
Dasar
kuku
sianosis Ppengisian kapiler lambat
