RM 09. FORM Rekonsiliasi Obat Dan Asesmen Farmasi

RM 09 FORMULIR REKONSILIASI

 No. Rekam Medis :

OBAT dan ASESMEN AWAL

 Nama :

FARMASI

Tgl. MRS

Tanggal Lahir :

:

Jam MRS

Tgl. Pengkajian :  No. &



0

PENGKAJIAN PENGKAJIAN

Jam Pengkajian : BERI TANA TANA ! "PAA "PAA K#TAK K#TAK I BA$ BA$A% INI

Ri'a(a) Pen(aki)

Jan)*ng

T*+erk*losis

Ginjal

Asma

%i-er)ensi

T*kak Lam+*ng

ia+e)es

%e-a)i)is

Ri'a(a) Pengo+a)an

#+a)

:

Terdah*l*

/i)amin

:

Prod*k %er+al

:

Min*man +er +erenergi

:

Ri'a(a) Alergi

#+a)

:

Reaksi alergi +er*-a

:

Se+era-a +era) alergin(a

:

Ringan

Sedang

 Non #+a)

:

Reaksi alergi +er*-a

:

Se+era-a +era) alergin(a

:

Ringan 2

Sedang

Lain,lain :

Bera)

1"

Bera)

1"

Masa Masala lah h Ke3a Ke3arm rmas asia ian n

 Nama #+a) 4 osis 4 R*)e R*)e 45rek*ensi 6

:

#+a) Pri+adi 7ang

&

di+a'a -asien



Rekomendasi

0 2 6 8 9 8

Ren Renan anaa Ke3 Ke3ar arma masi sian an Lai Lainn nn(a (a :

Ke)erangan 1" : &. Alergi Ringan : Reaksi A+normal dari sis)em keke+alan )*+*h< gejala *m*mn(a )idak A-o)eker )erlal* ken)ara han(a akan sediki) saki). on)oh : rasa ga)al mem+*a) . Alergi Sedang : Res-on a+normal dari sis)em keke+alan )*+*h di)andai dengan gejala se+agai +erik*)< on)oh:demam< 3l*< +a)*k< r*am -ada k*li)< m*al< m*n)ah
 Januari 2016 

F   O R M  U L I   R R E K  O  N  S  I   L I   A  S  I    O B A T D A  N A  S  E  S  M E  N A  W A L F  A R M A  S  I