FORMULIR REKONSILIASI OBAT

RSUD KOTA LANGSA Jln. Jend A. Yani No 1 KOTA LANGSA

FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DATA OBAT OBAT PASIEN YANG DIGUNAKAN

No. RM

:

Nama

:

Tgl Lahir

:

L/P*)

SAAT MASUK RUMAH SAKIT

Tanggal wawancara :

Jam Wawancara :

Pengiriman Formulir ke depo farmasi Tanggal : MANIFESTASI ALERGI : DAMPAK **)

ALREGI TERHADAP : (Isi dengan obat/makanan/kondisi) NAMA OBAT (daftar obat yang digunakan saat masuk rumah sakit) NAMA GENERIK

NAMA DAGANG

PROFESI APOTEKER PERAWAT DOKTER

DOSIS (mg. mil mikrogram gram, unit)

□ Ringan

□ Sedang □ Berat

ATURAN PAKAI

RUTE PEPMBERIAN

NAMA & TANDA TANGAN

JUMLAH OBAT

Obat digunakan saat di rawat

YA

TIDAK

TANGGAL

KELUARGA PASIEN *) Beri tanda √ pada □ sesuai pilihan

L/P*)

e depo farmasi : Jam :

AMPAK **)

Sedang

ANGGAL

obat diterapkan ketika keluar Rumah sakit YA

TIDAK