FORMULIR REKONSILIASI OBAT

FORMULIR REKONSILIASI OBAT DAN DAFTAR OBAT YANG DIBAWA DARI RUMAH NAMA PASIEN

: …………………………………………………………………

NO RM

: …………………………………………………………………

NO REG

: …………………………………………………………………

TANGGAL

DAFTAR OBAT YANG

SEBERAPA

REAKSI

MENIMBULKAN ALERGI

BERAT

ALERGINYA

ALERGINYA: R: S: B:

JENIS OBAT, OBAT RESEP, OBAT HERBAL ATAU TCM YANG DIBAWA TG L

NAMA OBAT

DOSIS/

BERAPA

ALASAN

BERLANJUT

FREKUENS

LAMA

MAKAN

SAAT RAWAT

OBAT

INAP? YA TIDA

I

K