Formulir Rekonsiliasi Obat

FORMULIR REKONSILIASI REKONS ILIASI OBAT OBAT  Nama pasien : Tgl lahir :  No. RM : RUMAH SAKIT AVICENNA BIREUEN

Tgl

A. Daftar Daftar Obat Yang Yang Menyebabkan Alergi

B e r a"

Keparahan Reaksi Alergi (! Se#ang Ringan Ti#ak Tah$ Ben"$k Reaksi

Ti#ak "ah$ a#a alergi Ti#ak a#a alergi B. DATAR DATAR OBAT OBAT YAN! YAN! DIBA DIBA"A #ASIEN #ASIEN ("ermas$k o%a" &ang #i kons$msi #i r$mah' "ermas$k &ang #i resepkan' i"amin'her%al' i"amin'her%al' #ll!

 No

Nama O%a"

)osis

*ak"$ +em%erian

Alasan, In#ikasi O%a"

)ilan-$"kan saa" raa" inap /a Ti#ak  /a Ti#ak  /a Ti#ak  /a Ti#ak  /a Ti#ak  /a Ti#ak  /a Ti#ak 

Saa" ini "i#ak mengkons$msi o%a" Mem%aa o%a" #ari r$mah Fisik o%a" o%a" s$#ah #iserahkan ke peraa" peraa" pa#a "anggal00000

C. Daftar Obat Yang Diba$a Diba$a Ole% Ole% #a&ien

Tan#a "angan pa#a saa" pasien mas$k raa" inap Tgl : +asien,Kel$arga +e"$gas

1am : Nama : Nama :

Tan#a "angan pa#a saa" pasien p$lang

Tan#a Tangan : Tan#a Tangan :

)ilan-$"kan saa" p$lang /a Ti#ak  /a Ti#ak  /a Ti#ak  /a Ti#ak  /a Ti#ak  /a Ti#ak  /a Ti#ak 

Tgl : +asien,Kel$arga +e"$gas

1am : Nama : Nama :

Tan#a Tangan : Tan#a Tangan :