Formulir Rekonsiliasi Obat

Formulir Rekonsiliasi Obat

Tgl

Daftar obat yang menyebabkan alergi

Berat

 Nama

:

Tgl. Lahir

:

 No. RM

:

Keparahan reaksi alergi () Tidak Sedang Ringan Bentuk Reaksi Tahu

 Tidak tahu ada alergi  Tidak ada alergi

 No

Daftar Obat (Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll) Dilanjutkan Dilanjutkan Waktu Obat-obatan Dosis Indikasi  pada saat  pada saat Pemberian rawat inap ?  pulang ?

 Saat ini tidak mengkonsumsi obat  Membawa obat dari rumah  Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal :

Daftar obat yang dibawa oleh pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap Tgl. : Jam : Pasien / Keluarga Nama : Petugas / Perawat Nama : Tanda tangan pada saat pasien pulang Tgl. : Pasien / Keluarga Petugas / Perawat

Jam : Nama : Nama :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :