Form Rekonsiliasi Obat

Jalan Raya Leuwiliang, Cibeber I Kab. Bogor Telp 0251 - 8641142

FORMULIR REKONSILIASI OBAT  Nama

:

Tanggal Lahir :  No. RM

:

Keparahan Reaksi Alergi (√) Tanggal

Daftar Obat Yang Menyebabkan Alergi Berat

 

Sedang

Ringan

Tidak Tahu

Bentuk Reaksi

Tidak tahu ada alergi Tidak ada alergi Daftar Obat (Obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll)

 No

  

Obat-Obatan Obat-Obatan

Dosis

Waktu Pemberian

Alasan/Indikasi Obat

Dilanjutkan Pada Saat Rawat Inap  Ya

 Tidak

 Ya

 Tidak

 Ya

 Tidak

 Ya

 Tidak

 Ya

 Tidak

Dilanjutkan Pada Saat Rawat Jalan  Ya  Tidak  Ya  Tidak  Ya  Tidak  Ya  Tidak  Ya  Tidak

Saat ini tidak mengkonsumsi obat Membawa obat dari rumah Fisik obat sudah diserahkan ke perawat pada tanggal ______________________ Daftar Obat Yang Dibawa Oleh Pasien

Tanda tangan pada saat pasien masuk rawat inap Tanggal : __________________ Jam : ___________ Pasien / Keluarga Nama : ___________ ________________________ _________________ ____ Tanda Tangan : __________ _____________________ ___________ Petugas

 Nama : __________________________ ____________________________ __ Tanda Tangan : _________________ _____________________ ____

Tanda tangan pada saat pasien pulang Tanggal : __________________ Jam : ___________ Pasien / Keluarga Nama : ________ ____________________ ____________________ ________ Tanda Tangan : _________ _____________________ ____________ Petugas

 Nama : __________________________ ____________________________ __ Tanda Tangan : _________________ _____________________ ____