Form Rekonsiliasi Obat

FORM REKONSILIASI OBAT Nama :

Tgl Lahir :

No RM :

Ruang :

Keparahan Reaksi Reaksi Alergi ()  Tgl

Daftar Obat Alergi

 Ti!ak tahu a!a alergi

Berat

 Ti!ak  Tahu  Tahu

e!ang

Ringan

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Bentuk Reaksi

 Ti!ak a!a alergi

DAFTAR OBAT YANG DIBAWA PASIEN (Termasuk obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll) No

Nama Obat

Dosis

"aktu #emberia n

Alasan$ %n!ikasi Obat

Dilan&utkan aat Ra'at %nap  a   a  Ti!ak  a  a   Ti!ak  a  a   Ti!ak  a   a  Ti!ak  a   a  Ti!ak  a  a   Ti!ak  a  a   Ti!ak  a   a  Ti!ak

Dilan&utka n aat #ulang  a   a  Ti!ak  a  a   Ti!ak  a  a   Ti!ak  a   a  Ti!ak  a   a  Ti!ak  a  a   Ti!ak  a  a   Ti!ak  a   a  Ti!ak

FORM REKONSILIASI OBAT Nama :

Tgl Lahir :

No RM :

Ruang :

Keparahan Reaksi Reaksi Alergi ()  Tgl

Daftar Obat Alergi

Berat

 Ti!ak  Tahu  Tahu

e!ang

Ringan

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

¨

Bentuk Reaksi

 Ti!ak tahu a!a alergi

 Ti!ak a!a alergi

DAFTAR OBAT YANG DIBAWA PASIEN (Termasuk obat yang dikonsumsi di rumah, termasuk yang diresepkan, vitamin, herbal, dll) No

Nama Obat

Dosis

"aktu #emberia n

Alasan$ %n!ikasi Obat

Dilan&utkan aat Ra'at %nap  a  a   Ti!ak  a   a  Ti!ak  a  a   Ti!ak  a  a   Ti!ak  a   a  Ti!ak  a   a  Ti!ak  a  a   Ti!ak  a  a   Ti!ak

Dilan&utka n aat #ulang  a  a   Ti!ak  a   a  Ti!ak  a  a   Ti!ak  a  a   Ti!ak  a   a  Ti!ak  a   a  Ti!ak  a  a   Ti!ak  a  a   Ti!ak