RUMAH SAKIT ISLAM MALAHAYATI Jl. P.Diponegoro No.2 – 4 Medan Telp. (!"# 4$"%&!! 'a. (!"# 4$")4&4 '*RMULIR R+K*NSILIASI *,AT
Nama Tgl Lahir No. RM Tgl
: : : A. Daftar obat yang menyebabkan alergi
Keparahan reaksi alergi (√) erat
!e"ang
Ringan
Ti"ak Tah#
ent#k Reaksi
$ % & ' Ti"ak tah# a"a alergi Ti"ak a"a alergi . Daft Daftar ar bat bat (bat yang "ikons#msi "i r#mah* termas#k yang "iresepkan* +itamin* s#plemen* "ll) bat,obatan Dosis -akt# /n"ikasi Dilan0#tkan Dilan0#tkan emberia bat saat ra1at inap2 saat p#lang2 n 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak 3a Ti"ak
No . $ % & ' 4 5 6 7 $8
!aat ini ti"ak mengkons#msi obat Memba1a obat "ari r#mah 9isik obat s#"ah "iserahkan ke pera1at pa"a tanggal ;. Daftar Daftar obat obat yang yang "iba1a "iba1a oleh oleh pasien pasien Tan"a Tan"a tangan pa"a saat pasien mas#k ra1at inap Tgl :
Nama : Tan"a Tan"a Tangan Tangan :
et#gas Nama : Tan"a Tan"a Tangan Tangan : Tan"a Tan"a tangan pa"a saat pasien p#lang Tgl :
Nama : Tan"a Tan"a Tangan Tangan :
et#gas
Nama : Tan"a Tan"a Tangan Tangan :
