Form Rekonsiliasi

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIW J IWA A MUTIARA SUKMA Jl. Ahmad Yani Yani No. 1 Salagalas Mataram Kode Pos 83237 Telp. (37! "71#1# $a%. "71#1#& email' rsm)t email' rsm)tiaras)ma*gmail iaras)ma*gmail.+om .+om . ,e-' rsm)tiaras)ma.nt-pro/.go.id

Nama : Tanggal Lahir : No. RM : REKONSILIASI OBAT N

Pengkaian

o

Beri !an"a #$% &a"a ko!ak "i'a(ah ini

1.

Ri(a)a! Pen)aki!

!.

Ri(a)a! So*ial+Ke'ia*aan :

'.

Ri(a)a! Pengo'a!an Ter"ah,l, Ter"ah,l, :

*.

Ri(a)a! Pengo'a!an Saa! Ini :

+.

Ri(a)a! Alergi :

 

Penyakit jantung Asma Penyakit ginjal Emfisema Hipertensi Batuk   Diabetes Kanker Hepatitis Tukak lambung Tuberkulosis Lain-lain  .................. "erokok Ti#ak suka mengkonsumsi sayur   "inum yang "akan%minum yang manis  beralko$ol "inu "inum m yang yang bers berso# o#aa &ara &arang ng bero berola la$r $rag agaa "akan "akan yang berlem berlemak ak Lain-l Lain-lain ain  ...... .......... ....... ...... ..... .. (bat ........................................................ ..................................................................................... ............................. )itamin ................................................................................. Pro#uk $erbal ....................................................................... "inuman berenergi .............................................................. (bat ........................................................ ..................................................................................... ............................. )itamin ................................................................................. Pro#uk $erbal ....................................................................... "inuman berenergi .............................................................. (bat...................................................................................... ,ingan %e#ang%Berat  on (bat ................................................... ........................... ,ingan%e#ang%Berat

/.

O'a! Pri'a"i Pa*ien -ang i'a(a ke R,mah Saki! L 0 Lanjut H 0 Hentikan • T 0 Tun#a • lingkari pili$an •

2.

5ak!or Pengham'a! Ke&a!,han Pengg,naan O'a! :

/ 1 2 3 4

L+H+T 0 L+H+T 0 L+H+T 0 L+H+T 0 L+H+T 0 Pema$aman tentang obat Ba$asa 3Komunikasi4 5ngatan Tingkat pen#i#ikan Kemampuan penggunaan obat se6ara man#iri Kebosanan Polifarmasi Dokter 

Tgl + am ................................................ 3 .....................................4

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT

RUMAH SAKIT JIWA MUTIARA SUKMA Jl. Ahmad Yani No. 1 Salagalas Mataram Kode Pos 83237 Telp. (37! "71#1# $a%. "71#1#& email' rsm)tiaras)ma*gmail.+om . ,e-' rsm)tiaras)ma.nt-pro/.go.id