Nama No. $M Tangga nggall la%i la%ir/ r/&m &mur ur Tanggal Tanggal dan 'am wawanara Pasien menggunakan o*at se*elum admisi Da#tar o*at ang menim*ulkan alergi , Se*erapa *esar alergina
enis *at
Dosis (mg+ ml+ mg+ unit) 0rekwensi ara Pe Pem*erian 3aktu Pem*erian 3aktu Terak%ir *at digunakan saat
CARA PENGISIAN
Diisi sesuai dengan nama pasien pada kartu identitas pasien (KTP/SIM dll) Diisi sesuai dengan nomor rekam medis Diis Diisii sesu sesuai ai tangg tanggal al la%ir la%ir atau atau umur umur pada pada iden identi tita tass pasien Diisi sesuai dengan tanggal dan 'am wawanara pertama riwaat o*at pasien Di*eri tanda entang sesuai data su*'ekti# ang diperole% dari pasien+ ada atau tidak pasien menggunakan o*at se*elum penda#taran Diisi sesuai dengan nama o*at ang menim*ulkan alergi *agi pasien Di*eri tanda entang sesuai kriteria , $ingan ($) , kelu%an *erupa gatal+ kemera%an+ dan *entol pada kulit+ kelu%an %ilang saat di%entikan pemakaian o*at dan mengatasi ge'ala dengan swamedikasi. Sedang (S) , mulai demam+ angioedema dan asma *ronkiale selan'utna mem*utu%kan #askes -erat (-) , Sok ana#ilaktik+ SS segera mem*utu%kan #askes Diisi sesuai dengan nama o*at+ *entuk sediaan dan kekuatan sediaan (Nama dagang/generik/ %er*al/#ito#armaka) ang diminum atau di*awa pasien saat admisi Diisi kekuatan sediaan Diisi sesuai dengan aturan pakai o*at ang diminum pasien Diisi sesuai dengan gan a ara pe pem*erian or oral+ S S+ su*kutan dll Diisi waktu/tanggal terak%ir pasien menggunakan o*at Pili%an 4a5 dipili% 'ika o*at terse*ut dilan'utkan saat
pasien dirawat+ sesuai dengan instruksi dokter ang merawat Pili%an 4tidak5 dipili% 'ika o*at terse*ut tidak dilan'utkan saat pasien dirawat+ sesuai dengan instruksi dokter ang merawat Pili%an 4a5 dipili% 'ika o*at terse*ut dilan'utkan saat pasien dirawat+ sesuai dengan instruksi dokter ang merawat Pili%an 4tidak5 dipili% 'ika o*at terse*ut tidak dilan'utkan saat pasien dirawat+ sesuai dengan instruksi dokter ang merawat Diisi nama+ para#+ tanggal dan 'am patugas ang melakukan rekonsiliasi
