Form Pkpo - Rekonsiliasi Obat

NAMA PASIEN

REKONSILIASI OBAT OBAT

NO. REKAM MEDIK: TANGGAL LAHIR 1

 YA  YA

L/P

:

:

TAHAP

2

PASIEN MASUK

3

TRANSISI PELAYANAN

RIWAYAT ALERGI ALE RGI

TIDAK

PASIEN PULANG

PASIEN BARU PASIEN LAMA PASIEN RUJUKAN

NO

NAMA OBAT

DOSIS

RUTE PEMBERIAN

FREKUENSI

PEMBERIAN TERAKHIR

TINDAK LANJUT DOKTER

TGL

LANJUT TUNDA

JAM

PERUBAHAN ATURAN PAKAI

STOP

Jakarta, Dokter

Apoteker

 

……………………………………

(………………………………………….)