RKK Spesialis Urologi

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang, Telp. 0341 - 45867, 45 867, 45816, !a"# 441874, $e%site # $$$.rs-prima&usa'a.i' email # in(o)rs-prima&usa'a.i'

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS DOKTER PATOLOGI KLINIK Nama *eng+ap ,enis -elamin en'i'i+an !ormal Spesialis Tanggal -re'ensial

# # # # #

Saya menyataka menyatakan n bahwa bahwa saya kompeten untuk menangan menanganii kasus-kasu kasus-kasus s dan melayani  melayani  konsultasi dari dokter lain di bidang spesialisasi yang saya minta. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti tercantum di  bawah bawah ini sebagai sebagai bagian bagian dari kewenang kewenangan an klinis klinis (clinica (clinicall privileg privileges) es) berdasar berdasarkan kan status status kesehatan saat ini, pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang  saya miliki. Kode pengisian : # /i%eri +e$enangan 1 # /i%a$a& superisi 2   3 # Ti'a+ 'i%eri +e$enangan No 1  3 4 5 6 7 8  10 11 1 13 14 15 16 17 18 1 0 1  3 4 5 6

Kompetensi K"inis B B 2 Ben Benig ign n ro rost stat at ipe iperp rpla lasi sia a a rostat Batu Saluran -emi& n(e+ (e+si Sa Saluran -e -emi& Tumor Testis Tumor injal n(ertilitas ria -elain ainan Sr Sro otum tum 9 Tes Testi tis s a enis Tinda#an :pe :perasi rasi Batu Batu inj injal al :pen :pen :per :peras asii Batu Batu ;re ;rete terr 2 ;N :>N :per :peras asii ro rost stat at 2 T;< T;< = :>N :>N :pe :perasi rasi ?ari ario oel ele e :pe :peras rasi i' i'ro roe elle :pe :perasi rasi :r& :r&i' i'e eto tom@ m@ :pe :perasi rasi Tumor umor inj injal al :pe :peras rasi @sto @stoe ele le :per :peras asii
Diminta 1  !

Disetujui 1  !

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang, Telp. 0341 - 45867, 45816, !a"# 441874, $e%site # $$$.rs-prima&usa'a.i' email # in(o)rs-prima&usa'a.i'

emo&on

-etua -omite Su% -re'ensial

2..................................................

2..................................................

Banjararum Selatan No. 3 - 7 Singosari - Malang, Telp. 0341 - 45867, 45816, !a"# 441874, $e%site # $$$.rs-prima&usa'a.i' email # in(o)rs-prima&usa'a.i'

KO$ITE $EDIK % Su& Komite K'edensia" /isetujui 'engan Mo'i(i+asi

/isetujui Ti'a+ 'isetujui Tangga" : Komenta' : Ke(enangan K"inis a#an &e'a#)i' apa&i"a : 1* Su'at Penugasan K"inis da'i Di'e#tu' Ruma) Sa#it PRI$A +,SADA )a&is masa &e'"a#un-a. dan%atau * Su'at Penugasan K"inis di/a&ut o"e) Di'e#tu' Ruma) Sa#it PRI$A +,SADA Komite $edi# Ketua

Su& Komite K'edensia" Ketua

d'* +e'i-atmo. Sp*PD

d'* Di/#- 0atu''a/)man. Sp* A