SURAT KEPUTUSAN Nomor :
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
DREKTUR RU!A" SAKT B"AKT B"AKT AS" AS" BREBES
Menimb Menimbang ang
: Bahwa Bahwa untuk untuk menduku mendukung ng terwuj terwujudny udnyaa pelaya pelayanan nan medis medis yang optimal
dan
meni eningkat gkatk kan
Keselama amatan
Pasien,
perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis Mengingat Mengingat
: Peraturan Peraturan Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan No !!"#$%% !!"#$%% tentang tentang pengelolaan pengelolaan Komite Medis& !E!UTUSKAN
Menetapkan : P'R()M)
dr# "eri eri Sant Santos osa$ a$ S% S%#& #&T T Kuali : Nama dr# uali**ikas ikasii : S%esialis
mendapat Surat Penugas Penugasan an Klinis Klinis dengan dengan Rincian Rincian &rto%ed &rt o%edii mendapat kewenangan klinis di lingkungan RS Bhakti )sih Brebes& K'+)
: Surat Pe Penugasan Kl Klinis in ini me memberikan ha hak ke kepada yb ybs un untuk melaks melaksanak anakan an kegiata kegiatan n pro*es pro*esiny inyaa diling dilingkun kungan gan RS Bhakti Bhakti )sih )sih Breb Brebes es sesu sesuai ai denga dengan n Rinci Rincian an Kewe Kewenan nanga gan n Klin Klinik ik terlampir
K'(-.)
: Rincian Ke Kewenangan kl klinis da dapat di dikurangi at atau di ditambah at atas rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial&
K''MP)(
: Surat Pe Penugasan Kl Klinis St Sta* Me Medis be berlaku un untuk ja jangka waktu / tahun, dan tidak tidak akan melebihi masa berlaku S(R ybs&
K'0-M)
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan
kekeliruan
akan
diadakan
perbaikan
sebagaimana mestinya
+itetapkan di : Brebes Pada tanggal :
+irektur RS Bhakti )sih Brebes
dr# Khosiatun A'mi$ !!R
RN(AN KE)ENAN*AN K+NS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis 1rtopedi menjalankan prosedur"tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat& Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama
: dr# "eri Santosa$ S%#&T
Kuali*ikasi
: S%esialis &rto%edi
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis, penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur"tindakan medis sebagai berikut: DA,TAR KE)ENAN*AN K+NS D&KTER SPESA+S &RT&PED No
KE)ENAN*AN K+NS
%
+islokasi Bahu
#
2raktur Kla3ikula
/
2raktur 4umerus
5
2raktur 6ruris
!
2raktur .alea7i
8
2raktur Montegia
2raktur Radius9lna
2raktur 6olles
;
Patah (ulang (erbuka
%$
2raktur Kompresi
%%
+islokasi Siku
%#
+islokasi Panggul
D!NTA
SETUU
TDAK SETU-U
!.DS
TA.TK
KET
%/
2raktur 2emur
%5
2raktur Patela
%!
Ruptur (endon )chiles
%8
2raktur 1lekranon
%
2raktur Suprakondiler Siku
%
Patah (ulang (erbuka
%;
-n*eksi tulang =kecuali costae dan skull
#$
)rthritis joint =Rheumatoid, 6rystal +eposition, 1steoarthritis, 6alsi*ication>
#%
Kelainan congenital tubuh =6('<, dll>
##
(umor tulang =kecuali costae dan skull>
#/
Kelainan otot ? sara* tepi =6(S, +e @uer3ain, 4NP, .anglion, (rigger 2inger, (umor digiti"wrist"manus>
#5
(rauma sara* tepi, otot ? tendon
#!
(rauma tulang dan sendi lainnya =kecuali costae dan skull>
+emikianlah R-N6-)N K'A'N)N.)N K0-N-S ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur"tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
+irektur RS Bhakti )sih Brebes
dr# Khosiatun A'mi$ !!R
Surat Rekomendasi Komite Medis
K1M-(' M'+-S RS B4)K(- )S-4 BR'B'S
Nomor
:
Brebes,
0ampiran
:
Kepada th&
Perihal
: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
+irektur RS&Bhakti )sih
+engan Rincian Kewenangan Klinis
di (empat
+engan 4ormat,
Menindak lanjuti SK +irektur No &&&"&&&"#$&&tentang Kredensial"Rekredensial bagi sta* Medis di RS Bhakti )sih Brebes setelah melalui proses kredensial"rekredensial maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas C Nama
: dr# "eri Santosa$ S%#&T
Keahlian
: S%esialis &rto%edi
& +engan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
+emikian dan terima kasih atas perhatiannya& 4ormat Kami, +isetujui 1leh : Ketua Komite Medis
dr# "# Sigit "artono Erawan$ S%#!
+am%iran Rekomendasi Surat Penugasan Klinik
RN(AN KE)ENAN*AN K+NS
Rekomendasi
Rincian
Kewenangan
klinis untuk
dokter
Spesialis 1rtopedi
menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti )sih Brebes diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat& Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
: dr# "eri Santosa$ S%#&T
Kuali*ikasi
: S%esialis &rto%edi
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis, penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: DA,TAR KE)ENAN*AN K+NS D&KTER SPESA+S &RT&PED No
KE)ENAN*AN K+NS
%
+islokasi Bahu
#
2raktur Kla3ikula
/
2raktur 4umerus
5
2raktur 6ruris
!
2raktur .alea7i
8
2raktur Montegia
2raktur Radius9lna
2raktur 6olles
;
Patah (ulang (erbuka
%$
2raktur Kompresi
D!NTA
SETUU
TDAK SETU-U
!.DS
TA.TK
KET
%%
+islokasi Siku
%#
+islokasi Panggul
%/
2raktur 2emur
%5
2raktur Patela
%!
Ruptur (endon )chiles
%8
2raktur 1lekranon
%
2raktur Suprakondiler Siku
%
Patah (ulang (erbuka
%;
-n*eksi tulang =kecuali costae dan skull
#$
)rthritis joint =Rheumatoid, 6rystal +eposition, 1steoarthritis, 6alsi*ication>
#%
Kelainan congenital tubuh =6('<, dll>
##
(umor tulang =kecuali costae dan skull>
#/
Kelainan otot ? sara* tepi =6(S, +e @uer3ain, 4NP, .anglion, (rigger 2inger, (umor digiti"wrist"manus>
#5
(rauma sara* tepi, otot ? tendon
#!
(rauma tulang dan sendi lainnya =kecuali costae dan skull>
+emikianlah R-N6-)N K'A'N)N.)N K0-N-S ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
+isetujui 1leh : Ketua Komite Medis
+ibuat 1leh : Sub Komite Kredensial
dr# "# Sigit "artono Erawan$ S%#!
dr# "# Bambang )inarto$ S%#PD
