SURAT KEPUTUSAN Nomor :
Tentang Surat Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis Rumah Sakit Bhakti Asih Brebes
DREKTUR RU!A" SAKT B"AKT B"AKT AS" AS" BREBES
Menimb Menimbang ang
: Bahwa Bahwa untuk untuk menduku mendukung ng terwuj terwujudny udnyaa pelaya pelayanan nan medis medis yang optimal
dan
meni eningkat gkatk kan
Keselama amatan
Pasien,
perlu
ditetapkan Surat Penugasan klinis dengan Rincian Kewenangan Klinis Mengingat Mengingat
: Peraturan Peraturan Menteri Menteri Kesehatan Kesehatan No !!"#$%% !!"#$%% tentang tentang pengelolaan pengelolaan Komite Medis& !E!UTUSKAN
Menetapkan : P'R()M)
: Nama dr# "# Nurkholikul# A# $ S%#B$ !#si$ !ed Kuali*ikasi : mendapat S%esialis S%esialis Bedah mendapat
Surat Penugasan Penugasan Klinis Klinis dengan
Rincia Rincian n kewenan kewenangan gan klinis klinis di lingku lingkungan ngan RS Bhakti Bhakti )sih )sih Brebes& K'+)
: Surat Pe Penugasan Kl Klinis in ini me memberikan ha hak ke kepada yb ybs un untuk melaks melaksanak anakan an kegiata kegiatan n pro*es pro*esiny inyaa diling dilingkun kungan gan RS Bhakti Bhakti )sih )sih Breb Brebes es sesu sesuai ai denga dengan n Rinci Rincian an Kewe Kewenan nanga gan n Klin Klinik ik terlampir
K'(-.)
: Rincian Ke Kewenangan kl klinis da dapat di dikurangi at atau di ditambah at atas rekomendasi Komite Medis dan Sub Komite Kredensial&
K''MP)(
: Surat Pe Penugasan Kl Klinis St Sta* Me Medis be berlaku un untuk ja jangka waktu / tahun, dan tidak tidak akan melebihi masa berlaku S(R ybs&
K'0-M)
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari
diketemukan
kekeliruan
akan
diadakan
perbaikan
sebagaimana mestinya
+itetapkan di : Brebes Pada tanggal :
+irektur RS Bhakti )sih Brebes
dr# Khosiatun A&mi$ !!R
RN'AN KE(ENAN)AN K*NS
Rincian Kewenangan klinis diberikan kepada dokter Spesialis Bedah menjalankan prosedur"tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat& Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada: Nama
: dr# "# Nurkholikul# A# $ S%#B$ !#si$ !ed
Kuali*ikasi
: S%esialis Bedah
Kewenangan yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, dan terapi serta
konsultasi medis anak
penanganan
dengan
penyakit
bedah
bidang
spesialisasinya
rincian
untuk
prosedur"tindakan medis sebagai berikut: DA+TAR KE(ENAN)AN K*NS D,KTER BEDA"
No
DA)N,SA
D!NTA
DSETU -U .!/DS0
BEDA" D)EST+
%
(rauma (ajam )bdomen
#
(rauma (umpul )bdomen
/
1edera 0impa
2
(rauma 3epar
!
Karsinoma Rekti
4
Karsinoma 0ambung
Karsinoma Kolon
5
Karsinoma Pankreas
6
Radang .ranulomatik sus
%$
3ernia -nguinalis 0ateralis " Medialis
TDAK DSETUU .TA/TK0
KET
%%
)pendisitis
%#
Kholelithiasis
%/
Kolestatis 7Surgikal8
%2
3emoroid
%!
9istula Perianal
%4
Peritonitis mum
BEDA" ,NK,*,)
%
(umor inak (ulang
%5
(umor inak Kulit ;(umor Non Neoplastik Kulit
%6
(umor inak aringan 0unak ; (umor Non Neoplastik aringan 0unak
#$
(umor inak .enetalia 0aki ; (umor Non Neoplasma .enetalia 0aki
#%
(eratoma
##
Kanker Pediatri
#/
0im*oma Maligna
#2
0im*adenopati
#!
Kanker (ulang
#4
Kanker testis
#
Kanker Rongga Mulut
#5
Kanker Penis
#6
Kanker Payudara
/$
(umor inak Payudara
/%
+isplasia Payudara ; (umor Non Neoplasma Payudara 0aninnya
/#
Kanker )nus
//
Kanker Kulit
/2
Kanker aringan 0unak
/!
Kanker .injal
/4
(umor jinak urologi ; (umor non neoplasma urologi
BEDA" KEPA*A *E"ER
/
9raktur Mandibula
/5
9raktur Maksila
/6
9raktur
2$
(rauma aringan 0unak =ajah
2%
9raktur Nasal
2#
Karsinoma (iroid
2/
Struma
22
Pembesaran Kelenjar .etah Bening K;0
2!
(umor Parotis
24 )meloblastoma
2
3igroma Koli
25
Ranula
26
(umor inak Rongga Mulut
!$
(umor inak aringan 0unak Kepala ; 0eher
!%
Kista Branchiogenik
!# Kanker Rongga Mulut
!/
Kista ?dontogenik
!2
9legmon +asar Mulut
!!
)bses Maksilo*asial
!4
Kista +uktus (iroglosus
BEDA" ANAK
!
)tresia 'os*agus dan
konsul bila ragu> ragu
Konsul"k on*irmas i
Mal*ormasi (rakheo 'so*agus !5
Stenosis Pilorik 3ipertro*ik
!6
)tresia dan Stenosis +uodenum
4$
)tresia dan Stenosis yeyuno > -leal
4%
3ernia +ia*ragmatika Kongenital
4#
?m*alokel
4/
.astroskisis
42
.ranuloma " 9istula mbilikalis
4!
3irschprung@s +isease
44
-ntussussepsi
4
Mal*ormasi > )nurektal
45
-nAaginasi sus
46
Necrotiing 'nterocolitis
BEDA" T",RAKS KARD,1ASKU*ER
$
Patah (ulang -ga
(anpa komplika si
%
0uka (usuk +inding (oraks
(anpa komplika si
#
/
2
9lail 1hest
'mergen cy
Pneumotoraks
'mergen cy
3ematotoraks
'mergen cy
!
(amponade antung
4
'mboli )rteri )kut
+eep Cein (hrombosis 7+C(8
5
Piotoraks 7'mpiema (oraks8
6
Carices (ungkai
5$
gangren +iabetik
5%
Buerger -s +isease atau Penyakit )rteri Peri*er ?klusi* 7P)P?8
5#
)>C Shunt )tau )>Cistula )rteri >Cenosa
BEDA" ,RT",PAED
5/
+islokasi Bahu
52
9raktur KlaAikula
5!
9raktur 3umerus
54
9raktur 1ruris
5
9raktur .aleai
55
9raktur Montegia
56
9raktur Radius>lna
6$
9raktur 1olles
6%
Patah (ulang (erbuka
6#
9raktur Kompresi Certebra
6/
+islokasi Siku
62
+islokasi Panggul
6!
9raktur 9emur
64
9raktur Patela
6
Ruptur (endon )chiles
65
9raktur ?lekranon
66
9raktur Suprakondiler Siku
%$$
Patah (ulang (erbuka
%
%$-n*eksi tulang 7kecuali costae dan skull
%$#
)rthritis joint 7Rheumatoid, 1rystal +eposition, ?steoarthritis, 1alsi*ication8
%$/
Kelainan
congenital
tubuh
71('C, dll8 %$2
(umor tulang 7kecuali costae dan skull8
%$!
Kelainan otot ; sara* tepi 71(S, +e DuerAain, 3NP, .anglion, (rigger 9inger, (umor digiti"wrist"manus8
%$4
(rauma tendon
%$
(rauma tulang dan sendi lainnya 7kecuali costae dan skull8
sara*
tepi,
otot
BEDA" UR,*,)
%$5
Ruptur Buli>Buli
%$6
Retentio rine
%%$
3ipertro*i Prostat Benigna 7BP38
%%%
(umor (estis
%%#
Kriptorkhismus
%%/
3ipospadia
%%2
3idrokel (estis"9unikuli
%%!
Batu Saluran Kemih
%%4
Caricocele Scrotum
%%
(orsio (estis
%%5
Pionephrosis
BEDA" SARA+
%%6
1idera Kepala Ringan
%#$
1idera Kepala Sedang
%#%
1idera Kepala Berat
%##
9raktur Basis Kranii
%#/
9raktur -mpresi (ulang (engkorak (erbuka )tau (ertutup
;
%#2
3ematom 'pidural
%#!
1idera Sumsum (ulang Belakang
BEDA" P*ASTK 2 REK,NSTRUKS
%#4
0uka Bakar
%#
Keloid
%#5
Kontraktur
%#6
Sumbing Bibir 70abioskisis8
%/$
1elah 0angit>0angit 7Palatoskisis8
+emikianlah R-N1-)N K'='N)N.)N K0-N-S ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan prosedur"tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
+irektur RS Bhakti )sih Brebes
dr# Khosiatun A&mi$ !!R
Surat Rekomendasi Komite Medis
K?M-(' M'+-S RS B3)K(- )S-3 BR'B'S
Nomor
:
Brebes,
0ampiran
:
Kepada Eth&
Perihal
: Rekomendasi Surat Penugasan Klinis
+irektur RS&Bhakti )sih
+engan Rincian Kewenangan Klinis
di (empat
+engan 3ormat,
Menindak lanjuti SK +irektur No &&&"&&&"#$&&tentang Kredensial"Rekredensial bagi sta* Medis di RS Bhakti )sih Brebes setelah melalui proses kredensial"rekredensial maka dengan ini
Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk untuk diberikan Surat Penugasan Klinis atas F Nama
: dr# "# Nurkholikul# A# $ S%#B$ !#si$ !ed
Keahlian
: S%esialis Bedah
& +engan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini
+emikian dan terima kasih atas perhatiannya& 3ormat Kami, +isetujui ?leh : Ketua Komite Medis
dr# "# Sigit "artono Erawan$ S%#!
*am%iran Rekomendasi Surat Penugasan Klinik
RN'AN KE(ENAN)AN K*NS
Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk dokter bedah menjalankan prosedur tindakan medis di Rumah Sakit Bhakti )sih Brebes diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat& Kewenangan ini diberikan kepada: Nama
: dr# "# Nurkholikul# A# $ S%#B$ !#si$ !ed
Kuali*ikasi
: S%esialis Bedah
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis, pemeriksaan penunjang, penatalaksanaan dan terapi konsultasi medis, penatalaksanaan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut: DA+TAR KE(ENAN)AN K*NS D,KTER BEDA"
No
DA)N,SA
D!NTA
DSETU -U .!/DS0
BEDA" D)EST+
%
(rauma (ajam )bdomen
#
(rauma (umpul )bdomen
/
1edera 0impa
2
(rauma 3epar
!
Karsinoma Rekti
4
Karsinoma 0ambung
Karsinoma Kolon
5
Karsinoma Pankreas
6
Radang .ranulomatik sus
%$
3ernia -nguinalis 0ateralis " Medialis
%%
)pendisitis
%#
Kholelithiasis
%/
Kolestatis 7Surgikal8
%2
3emoroid
%!
9istula Perianal
%4
Peritonitis mum
BEDA" ,NK,*,)
%
(umor inak (ulang
%5
(umor inak Kulit ;(umor Non Neoplastik Kulit
TDAK DSETUU .TA/TK0
KET
%6
(umor inak aringan 0unak ; (umor Non Neoplastik aringan 0unak
#$
(umor inak .enetalia 0aki ; (umor Non Neoplasma .enetalia 0aki
#%
(eratoma
##
Kanker Pediatri
#/
0im*oma Maligna
#2
0im*adenopati
#!
Kanker (ulang
#4
Kanker testis
#
Kanker Rongga Mulut
#5
Kanker Penis
#6
Kanker Payudara
/$
(umor inak Payudara
/%
+isplasia Payudara ; (umor Non Neoplasma Payudara 0aninnya
/#
Kanker )nus
//
Kanker Kulit
/2
Kanker aringan 0unak
/!
Kanker .injal
/4
(umor jinak urologi ; (umor non neoplasma urologi
BEDA" KEPA*A *E"ER
/
9raktur Mandibula
/5
9raktur Maksila
/6
9raktur
2$
(rauma aringan 0unak =ajah
2%
9raktur Nasal
2#
Karsinoma (iroid
2/
Struma
22
Pembesaran Kelenjar .etah Bening K;0
2!
(umor Parotis
24 )meloblastoma
2
3igroma Koli
25
Ranula
26
(umor inak Rongga Mulut
!$
(umor inak aringan 0unak Kepala ; 0eher
!%
Kista Branchiogenik
!# Kanker Rongga Mulut
!/
Kista ?dontogenik
!2
9legmon +asar Mulut
!!
)bses Maksilo*asial
!4
Kista +uktus (iroglosus
BEDA" ANAK
!
)tresia 'os*agus dan Mal*ormasi (rakheo 'so*agus
!5
Stenosis Pilorik 3ipertro*ik
!6
)tresia dan Stenosis +uodenum
4$
)tresia dan Stenosis yeyuno > -leal
4%
3ernia +ia*ragmatika Kongenital
4#
?m*alokel
4/
.astroskisis
42
.ranuloma " 9istula mbilikalis
konsul bila ragu> ragu
Konsu l"kon*i rmasi
4!
3irschprung@s +isease
44
-ntussussepsi
4
Mal*ormasi > )nurektal
45
-nAaginasi sus
46
Necrotiing 'nterocolitis
BEDA" T",RAKS KARD,1ASKU*ER
$
Patah (ulang -ga
(anpa kompl ikasi
%
0uka (usuk +inding (oraks
(anpa kompl ikasi
#
/
2
9lail 1hest
'merg ency
Pneumotoraks
'merg ency
3ematotoraks
'merg ency
!
(amponade antung
4
'mboli )rteri )kut
+eep Cein (hrombosis 7+C(8
5
Piotoraks 7'mpiema (oraks8
6
Carices (ungkai
5$
gangren +iabetik
5%
Buerger -s +isease atau Penyakit )rteri Peri*er ?klusi* 7P)P?8
5#
)>C Shunt )tau )>Cistula )rteri >Cenosa
BEDA" ,RT",PAED
5/
+islokasi Bahu
52
9raktur KlaAikula
5!
9raktur 3umerus
54
9raktur 1ruris
5
9raktur .aleai
55
9raktur Montegia
56
9raktur Radius>lna
6$
9raktur 1olles
6%
Patah (ulang (erbuka
6#
9raktur Kompresi Certebra
6/
+islokasi Siku
62
+islokasi Panggul
6!
9raktur 9emur
64
9raktur Patela
6
Ruptur (endon )chiles
65
9raktur ?lekranon
66
9raktur Suprakondiler Siku
%$$
Patah (ulang (erbuka
%
%$-n*eksi tulang 7kecuali costae dan skull
%$#
)rthritis joint 7Rheumatoid, 1rystal +eposition, ?steoarthritis, 1alsi*ication8
%$/
Kelainan congenital 71('C, dll8
%$2
(umor tulang 7kecuali costae dan skull8
%$!
Kelainan otot ; sara* tepi 71(S, +e DuerAain, 3NP, .anglion, (rigger 9inger, (umor digiti"wrist"manus8
%$4
(rauma tendon
%$
(rauma tulang dan sendi lainnya 7kecuali costae dan skull8
sara*
BEDA" UR,*,)
tepi,
tubuh
otot
;
%$5
Ruptur Buli>Buli
%$6
Retentio rine
%%$
3ipertro*i Prostat Benigna 7BP38
%%%
(umor (estis
%%#
Kriptorkhismus
%%/
3ipospadia
%%2
3idrokel (estis"9unikuli
%%!
Batu Saluran Kemih
%%4
Caricocele Scrotum
%%
(orsio (estis
%%5
Pionephrosis
BEDA" SARA+
%%6
1idera Kepala Ringan
%#$
1idera Kepala Sedang
%#%
1idera Kepala Berat
%##
9raktur Basis Kranii
%#/
9raktur -mpresi (ulang (engkorak (erbuka )tau (ertutup
%#2
3ematom 'pidural
%#!
1idera Sumsum (ulang Belakang
BEDA" P*ASTK 2 REK,NSTRUKS
%#4
0uka Bakar
%#
Keloid
%#5
Kontraktur
%#6
Sumbing Bibir 70abioskisis8
%/$
1elah 0angit>0angit 7Palatoskisis8
+emikianlah R-N1-)N K'='N)N.)N K0-N-S ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan tersebut
+isetujui ?leh : Ketua Komite Medis
+ibuat ?leh : Sub Komite Kredensial
dr# "# Sigit "artono Erawan$ S%#!
dr# "# Bambang (inarto$ S%#PD
