BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN
LAPORAN KASUS OKTOBER 2017
ODS KATARAK SENILIS
Oleh: Muhammad Reza P. Harman C111 09 359 Pembimbing: dr. Yosylina Supervisor: Dr.dr. Noro Waspodo Sp.M (K)
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITRAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2017
1
LEMBAR PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa :
Nama
: Muhammad Reza P. Harman
NIM
: C 111 09 359
Judul lapsus
: ODS Katarak Senilis
Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan pada Bagian Ilmu Kesehatan Mata Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.
Makassar, Oktober 2017
Supervisor,
Dr.dr. Noro Waspodo Sp.M (K)
Pembimbing
dr. Yosylina
2
LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
: DT
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 75 tahun (08-juni-1942)
Agama
: Kristen
Bangsa
: Indonesia
No. Rekam Medik
: 104299
Alamat
: jl. Cendrawasih
Tanggal Pemeriksaan : 22 0ktober 2017 Tempat Pemeriksaan : BKMM
II.
ANAMNESIS
Keluhan utama
: Penglihatan kabur
Anamnesis terpimpin :
Dialami sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu secara perlahan-lahan, terutama pada mata kanan. Keluhan memberat dalam 1 bulan terakhir. Penglihatan terasa seperti berkabut pada kedua mata. Pasien juga merasakan silau yang kadang muncul terutama saat siang hari. Nyeri pada mata tidak ada, rasa mengganjal pada mata tidak ada, mata merah tidak ada, gatal tidak ada, air mata berlebih tidak ada, kotoran mata berlebih tidak ada, rasa berpasir pada mata tidak ada. Riwayat Penyakit Terdahulu
Riwayat menggunakan kacamata ada, yaitu kacamata baca. Riwayat trauma tidak ada.. Riwayat diabetes melitus disangkal. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat penyakit jantung tidak ada. Riwayat Pengobatan
Riwayat pemakaian obat-obatan seperti steroid tidak ada.
3
III.
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Sakit sedang, Gizi cukup, Compos mentis Tanda vital :
Tekanan Darah
: 140/90 mmHg
Nadi
: 65 x/menit
Pernafasan
: 18 x/menit
Suhu
: 36,5 C
IV.
FOTO KLINIS
4
V.
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI PemeriksaanVisus :
VOD : 6/48
VOS : 6/24
Inspeksi Pemeriksaan
Palpebra Apparatus lakrimalis Silia Konjungtiva
Kornea Iris Pupil
OD
OS
udema (-)
udema (-)
Hiperlakrimasi (-)
Hiperlakrimasi (-)
Sekret (-)
Sekret (-)
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Jernih
Jernih
Coklat, kripte (+)
Coklat, kripte (+)
Bulat, isokor
Bulat, isokor
Palpasi Palpasi
TIO
OD
OS
Tn
Tn
Nyeri Tekan
Tidak ada
Tidak ada
Massa Tumor
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada pembesaran
Tidak ada pembesaran
Glandula Preaurikuler
NCT : OD/OS = 12/11 mmHg
5
Penyinaran Oblik Pemeriksaan
Konjungtiva Kornea Bilik Mata Depan Iris Pupil Lensa
OD
OS
Hiperemis (-)
Hiperemis (-)
Jernih
Jernih
Kesan normal
Kesan normal
Coklat, kripte (+)
Coklat, kripte (+)
Bulat, sentral, RC (+)
Bulat, sentral, RC (+)
Keruh, iris shadow (+)
Keruh, iris shadow (+)
Slit Lamp SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+),
pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh, RAPD (-) SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+),
pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh dengan iris shadow (+), RAPD (-).
Funduskopi Oculus Sinistra
FOS : Refleks fundus (+), papil N.II batas
tegas, CDR : 0,3, A:V = 2/3, macula : refleks fovea kesan suram, retina perifer kesan tipis.
6
VI. RESUME
Dialami sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu secara perlahan-lahan, terutama pada mata kanan. Keluhan memberat dalam 1 bulan terakhir. Penglihatan terasa seperti berkabut pada kedua mata. Pasien juga merasakan silau yang kadang muncul terutama saat siang hari. Nyeri pada mata tidak ada, rasa mengganjal pada mata tidak ada, mata merah tidak ada, gatal tidak ada, air mata berlebih tidak ada, kotoran mata berlebih tidak ada, rasa berpasir pada mata tidak ada. Dari pemeriksaan status generalis pasien sakit sedang, gizi cukup, dan composmentis. Tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 65 x/menit, pernafasan 18 x/menit, dan suhu 36,5 ◦C. Dari pemeriksaan oftalmologi, didapatkan OD dan OS lensa keruh. Pada palpasi ODS dalam batas normal dengan NCT 12/11 mmHg. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD : 6/ 48 dan VOS : 6/24 Pada penyinaran oblik tampak lensa keruh pada OD dan OS. Dari pemeriksaan slit lamp didapatkan SLOD : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh, iris shadow (-). SLOS : Konjungtiva hiperemis (-), kornea jernih, BMD normal, iris coklat, kripte (+), pupil bulat, sentral, RC (+), lensa keruh, iris shadow (+), RAPD (-). Pada pemeriksaan USG B-Scan oculus dextra didapatkan kesan echo baik, gain 35 db, lensa keruh, vitreous tampak jernih, retina, koroid, sklera dan nervus optik kesan intak. Pada pemeriksaan Funduskopi oculus sinistra di dapatkan Refleks fundus (+), papil N.II batas tegas, CDR : 0,3, A:V = 2/3, macula : refleks fovea kesan suram, retina perifer kesan tipis. Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan oftalmologi, dan pemeriksaan penunjang pada pasien diatas, maka dapat ditegakkan diagnosa oculus dextra katarak senilis imatur dan oculus sinistra katarak senilis imatur.
VII.
DIAGNOSIS KERJA OD Katarak Senilis imatur OS Katarak Senilis Imatur
VIII. PENATALAKSANAAN
Rencana OD Fekoemulsifikasi + IOL
7
IX.
PROGNOSIS
Quo ad Vitam
: Bonam
Quo ad Visam
: Bonam
Quo as Sanationam
: Bonam
Quo ad Comesticam : Bonam
X. DISKUSI
Kami simpulkan pada mata kanan pasien ini dengan OD Katarak Senilis imatur berdasarkan pada hasil pemeriksaan visus didapatkan VOD : 6/48, pemeriksaan slit lamp didapatkan lensa keruh sebagian belum mengenai seluruh lapisan. Maka dari itu dilakukan pemeriksaan USG b-scan, hasilnya terdapat kekeruhan pada lensa, vitreus tampak jernih, retina, koroid, sklera dan nervus optik intak. Sedangkan pada mata kiri pasien dengan OS Katarak Senilis Imatur karena kekeruhan lensanya masih ringan atau hanya sebagian, belum mengenai seluruh lapisan lensa. Pada pemeriksaan visus didapatkan VOS : 6/24 , pemeriksaan slit lapm didapatkan lensa keruh, dan pemeriksaan funduskopi diapatkan refleks fovea kesan suram, retina perifer kesan tipis sehingga tampak pembuluh darah koroid. Pada keadaan normal, lensa memusatkan arah sinar menuju retina. Kekeruhan pada lensa akan menyebabkan sinar menjadi menyebar atau terhalang. Jika kekeruhan lensa berukuran kecil dan berada pada daerah perifer lensa, hanya akan sedikit atau tidak akan mengganggu pada penglihatan. Sebaliknya, ketika kekeruhan terletak di tengah lensa dan bersifat padat atau tebal, arah sinar akan terganggu. Hal ini menyebabkan penglihatan menjadi kabur. Anjuran terapi bagi pasien ini adalah tindakan Fekoemulsifikasi disertai penanaman Intra Ocular Lens pada Oculi Dextra. Terdapat empat pilihan teknik pembedahan pada katarak yakni, ICCE (Intracapsular Cataract Extraction), ECCE (Extra Capsular
Cataract
extraction),
SICS
(Small
Incision
Cataract
Surgery),
dan
Fekoemulsifikasi.
8
KATARAK SENILIS
A. Definisi
Katarak berasal dari Yunani Katarrhakies, Inggris Cataract, dan Latin Cataracta yang berarti air terjun. Katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidrasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa, dapat terjadi akibat kedua-duanya. Katarak umumnya merupakan penyakit usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan kongenital, atau penyulit penyakit mata lokal menahun. 1
B. Anatomi Lensa
Lensa menyumbang kekuatan refraksi sebanyak 10-20 dioptri dalam penglihatan, bergantung pada akomodasi masing-masing individu. Lensa adalah struktur bikonveks, avaskular, dan hampir
transparan sempurna. Kurvatura dari permukaan posterior yang
memiliki radius 6 mm, memiliki kekuatan refraksi lebih besar dibandingkan permukaan anterior yang memiliki radius 10 mm. Lensa memiliki ketebalan sekitar 4 mm dan diameternya 9 mm. Lensa tergantung pada zonula di belakang iris, zonula yang menghubungkannya dengan corpus ciliaris. Pada anterior lensa terdapat aqueous humor, di sebelah posteriornya terdapat corpus vitreus. Kapsul lensa adalah suatu membran semipermeable yang membuat air dan elektrolit dapat masuk. Kapsul ini merupakan membran dasar yang melindungi nukleus, korteks dan epitel lensa. 2
9
Gambar 1. Anatomi lensa 1. Kapsul
Kapsul lensa merupakan membran tipis, transparan, yang mengelilingi lensa dengan permukaan anterior lebih tebal dibandingkan permukaan posterior.Bagian paling tebal kapsul berada di bagian anterior dan posterior zona pre-equator dan bagian paling tipis berada di bagian tengah kutub posterior. 4 2. Epitel anterior
Tepat di belakang kapsul anterior lensa terdapat satu lapis sel-sel epitel kubus. Pada daerah equator, sel tersebut berubah menjadi sel-sel kolumnair, sel tersebut lalu berdiferensiasi menjadi serat lensa. Tidak terdapat epitel pada sisi posterior lensa.4 3. Serat lensa
Sel-sel berubah menjadi serat, lalu serat baru akan terbentuk dan akan menekan serat-serat lama untuk berkumpul di bagian tengah lensa. Nukleus terdiri dari serat yang paling lama. Serat-serat paling tua yang terbentuk merupakan nukleus embrionik yang diproduksi pada fase embrionik (usia gestasi 3 minggu) dan masih menetap hingga sekarang. Berdasarkan periode perkembangan, nukleus lensa dibagi menjadi nucleus embrionik, nukleus fetal, nukleus infantile, dan nukleus dewasa. Serat-serat yang baru akan membentuk korteks dari lensa.4
C. Fisiologi Lensa
Lensa merupakan struktur transparan yang memiliki peran utama dalam memfokuskan cahaya. Fisiologi lensa terdiri dari transparansi, metabolism, dan akomodasi lensa.4 1. Transparansi Lensa
Lensa tidak memiliki pembuluh darah maupun sistem saraf. Faktor yang berperan dalam transparansi lensa adalah avaskularitas, sel-sel lensa yang tersusun rapat, susunan protein lensa, kapsul lensa yang semipermeable, pump mechanism dari serat lensa yang mengatur keseimbangan air dan elektrolit lensa.4 2. Keseimbangan Elektrolit dan Air Dalam Lensa
Lensa normal mengandung 65% air, dan jumlah ini tidak banyak berubah seiring bertambahnya usia. Konsentrasi sodium di luar lensa lebih tinggi yaitu sekitar 150µM dan potasium sekitar 5µM. Keseimbangan elektrolit antara lingkungan dalam dan luar lensa sangat tergantung dari permeabilitas membran sel lensa dan aktivitas pompa sodium, Na +, K + -ATPase.
Inhibisi
Na+,
K + -ATPase
dapat
mengakibatkan
hilangnya 10
keseimbangan elektrolit dan meningkatnya air di dalam lensa. 4 Keseimbangan kalsium juga sangant penting bagi lensa. Konsentrasi kalsium di dalam sel yang normal adalah 30µM, sedangkan di luar lensa adalah sekitar 2µM. Perbedaan konsentrasi kalsium ini diatur sepenuhnya oleh pompa kalsium Ca
2+
-
ATPase. Hilangnya keseimbangan kalsium ini dapat menyebabkan depresi metabolisme glukosa, pembentukan protein high-molecular-weight dan aktivasi protease destruktif.4 Transpor membran dan permeabilitas sangat penting untuk kebutuhan nutrisi lensa. Asam amino aktif masuk ke dalam lensa melalui pompa sodium yang berada di sel epitel. Glukosa memasuki lensa secara difusi terfasilitasi, tidak langsung seperti sistem transport aktif.4
Gambar 2. Komposisi kimia lensa
3. Akomodasi Lensa
Fungsi utama lensa adalah memfokuskan berkas cahaya ke retina. Untuk memfokuskan cahaya menegangkan serat
yang
datang
dari
jauh,
m.ciliaris
berelaksasi dan
zonula dan memperkecil diameter anteroposterior lensa
sampai ukuran terkecil. Dalam posisi ini, daya refraksi lensa diperkecil sehingga berkas cahaya akan terfokus pada retina. Sementara untuk cahaya yang berjarak dekat, m.ciliaris berkontrasi sehingga tegangan zonula berkurang. Artinya, lensa yang elastis menjadi lebih sferis diiringi oleh peningkatan daya biasnya. Kerja sama fisiologis antara korpus siliaris, zonula dan lensa untuk memfokuskan benda jatuh pada retina dikenal dengan akomodasi. Hal ini berkurang seiring dengan bertambahnya usia.4
11
D. Etiologi dan Patofisiologi
Katarak senilis merupakan jenis katarak didapat yang paling sering ditemukan, biasanya pada usia di atas 50 tahun. Katarak senilis secara esensial merupakan proses penuaan. Walaupun penyebab terjadinya katarak senilis hingga saat ini belum diketahui secara pasti, terdapat beberapa faktor yang berpengaruh terhadap pembentukan katarak.4 1. Usia
Usia merupakan faktor resiko yang sangat penting sehingga katarak senilis juga disebut age-related cataract . Seperti yang telah disebutkan, katarak ini terjadi setelah usia 50 tahun. Apabila terjadi sebelum usia 45 tahun, disebut katarak pre senilis. Setelah usia 70 tahun, 90% akan terkena katarak. 2. Jenis kelamin
Katarak dapat mengenai laki-laki maupun perempuan. Dalam beberapa penelitian ditemukan prevalensi katarak lebih banyak lebih tinggi pada perempuan dibandingkan laki-laki dengan usia yang sama. 3. Herediter
Hal ini disebabkan onset terjadinya katarak dan maturasinya berbeda pada tiap keluarga. 4. Radiasi UV
Paparan sinar UV dari matahari dapat menyebabkan onset terjadinya katarak yang lebih dini pada beberapa penelitian epidemiologi. 5. Faktor diet
Kurangnya asupan beberapa protein, asam amino, vitamin (riboflavin, vitamin E, vitamin C) dapat menambah resiko terjadinya katarak dengan onset dini. 6. Rokok
Merokok dapat meningkatkan insidensi katarak nuklear. Rokok menyebabkan akumulasi molekul pigmen (3-hydroxykyneurine and chromophores), yang menyebabkan denaturasi protein.
Perubahan lensa pada usia lanjut: 1 1. Kapsul -
Menebal dan kurang elastis (1/4 dibanding anak)
-
Mulai presbiopia
-
Bentuk lamel kapsul berkurang atau kabur
-
Terlihat bahan granular 12
2. Epitel → makin tipis -
Sel epitel (germinatif) pada ekuator bertambah besar dan berat
-
Bengkak dan fakuolisasi mitokondria yang nyata
3. Serat lensa: -
Lebih iregular
-
Pada korteks jelas kerusakan serat sel
- Brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet lama kelamaan merubah protein nukleus (histidin, triptofan, metionin, sistein dan tirosin) lensa, sedang warna coklat protein lensa nukleus mengandung histidin dan triptofan dibanding normal. -
Korteks tidak berwarna karena: ·
Kadar asam askorbat tinggi dan menghalangi fotooksidasi.
·
Sinar tidak banyak mengubah protein pada serat muda.
Mekanisme hilangnya transparensi lensa dapat dibedakan berdasarkan katarak nuklear dan kortikal.4 1. Katarak senile kortikal
Perubahan susunan biokimia menurunkan jumlah protein crystalline pada total protein, asam amino, dan potassium yang berhubungan dengan peningkatan sodium yang menyebabkan hidrasi lensa, diikuti dengan koagulasi protein lensa. Hal tersebut merupakan penyebab utama terjadinya opasifikasi pada korteks. 2. Katarak senile nuklear
Perubahan degeneratif pada proses terjadinya sclerosis nucleus berhubungan dengan dehidrasi dan kompaksi dari nukleus yang mengahsilkan katarak yang keras. Hal ini diikuti dengan peningkatan protein yang tidak larut air. Pada katarak ini, jumlah protein total dan kation dalam batas normal. Pada Brown sclerotic nucleus, sinar ultraviolet lama kelamaan merubah protein nukleus (histidin, triptofan, metionin, sistein dan tirosin) lensa, sedang warna coklet protein lensa nukleus mengandung histidin dan triptofan dibanding normal.
13
E. Stadium Katarak
Katarak senilis berdasarkan stadium perkembangannya dibagi menjadi 4 stadium, yaitu:1,4
1. Katarak Insipien-intumescent
Pada katarak stadium insipien terjadi kekeruhan mulai dari tepi ekuator menuju korteks anterior dan posterior (katarak kortikal). Vakuol mulai terlihat di dalam korteks. Pada katarak subkapsular posterior, kekeruhan mulai terlihat anteriorsubkapsular posterior, celah terbentuk antara serat lensa dan korteks berisi jaringan degeneratif (benda Morgagni) pada katarak isnipien. Kekeruhan ini dapat menimbulkan polipia oleh karena indeks refraksi yang tidak sama pada semua bagian lensa. Bentuk ini kadang-kadang menetap untuk waktu yang lama.
Gambar 3. Katarak insipient
Pada katarak intumesen terjadi kekeruhan lensa disertai pembengkakan lensa akibat lensa yang degeneratif menyerap air. Masuknya air ke dalam celah lensa mengakibatkan lensa menjadi bengkak dan besar yang akan mendorong iris sehingga bilik mata menjadi dangkal dibanding dengan keadaan normal. Pencembungan lensa ini akan dapat memberikan penyulit glaukoma. Katarak intumesen biasanya terjadi pada katarak yang berjalan cepat dan mengakibatkan mipopia lentikular. Pada keadaan ini dapat terjadi hidrasi korteks hingga lensa akan mencembung dan daya biasnya akan bertambah, yang memberikan miopisasi.1
14
2. Katarak Imatur
Pada katarak senilis stadium imatur, sebagian lensa keruh atau katarak yang belum mengenai seluruh lapis lensa, maka gambaran yang terlihat pada slit lamp adalah berupa iris shadow. Pada katarak imatur akan dapat bertambah volume lensa akibat meningkatnya tekanan osmotik bahan lensa yang degeneratif. Pada keadaan lensa mencembung akan dapat menimbulkan hambatan pupil, sehingga terjadi glaukoma sekunder (glaucoma fakomorfik).1
Gambar 4. Katarak imatur
3. Katarak Matur
Pada katarak senilis stadium matur, kekeruhan telah mengenai seluruh lensa. Kekeruhan ini bisa terjadi akibat deposisi ion Ca yang menyeluruh. Bila katarak imatur atau intumesen tidak dikeluarkan, maka cairan lensa akan keluar sehingga lensa kembali pada ukuran yang normal. Akan terjadi kekeruhan seluruh lensa yang bila lama akan mengakibatkan kalsifikasi lensa. Bilik mata depan akan berukuran kedalaman normal kembali, tidak terdapat bayangan iris pada lensa yang keruh, sehingga uji bayangan iris negatif.1
Gambar 5. Katarak matur
15
4. Katarak Hipermatur
Pada katarak stadium hipermatur, terjadi proses degenerasi lanjut, dapat menjadi keras atau lembek dan mencair. Masa lensa yang berdegenerasi kelur dari kapsul lensa sehingga lensa menjadi mengecil, berwarna kuning dan kering. Protein yang keluar tersebut direspon sebagai benda asing oleh sel radang. Akibatnya, agregasi terbentuk dan dapat menyumbat trabekular meshwork sehingga glaukoma terjadi (glaukoma fakolitik). Pada pemeriksaan terlihat bilik mata depan dalam dan lipatan kapsul lensa. Kadang-kadang pengkerutan berjalan terus sehingga hubungan dengan zonula Zinn menjadi kendor. Bila proses katarak berjalan lanjut disertai dengan kapsul yang tebal, korteks yang berdegenerasi dan cair tidak dapat keluar, maka korteks akan memperlihatkan bentuk sebagai sekantong susu disertai dengan nukleus yang terbenam di dalam korteks lensa karena lebih berat. Keadaan ini disebut sebagai katarak Morgagni.
Gambar 6. Katarak morgagni F. Klasifikasi Katarak Senilis
Berdasarkan lokasi terjadinya kekeruhan pada lensa, katarak dikelompokkan menjadi tiga tipe, yaitu : 1. Nuklear
Pada dekade ke empat kehidupan, produksi serat lensa perifer menyebabkan pengerasan keseluruhan lensa, terutama inti (nukleus). Inti berubah warna menjadi coklat kekuningan (brunescent nuclear cataract). Perubahan warna ini bervariasi dari coklat kekuningan sampai kehitaman pada seluruh lensa (black cataract). Oleh karena 16
meningkatnya daya refraksi lensa, katarak nuklear menyebabkan miopia lentikuler dan kadang menghasilkan dua titik fokal pada lensa sehingga menghasilkan diplopia monokuler. Perkembangan katarak nuklear sangat lambat. Oleh karena terjadinya miopia lentikuler, visus dekat (bahkan tanpa kacamata) tetap baik untuk jangka waktu yang lama.2
Gambar 7. Katarak nuclear
2. Kortikal
Katarak kortikal adalah kekeruhan pada korteks lensa. Katarak ini cenderung bilateral tetapi seringkali asimetris. Efeknya terhadap fungsi penglihatan bervariasi, tergantung dari jarak kekeruhan terhadap aksial penglihatan. Gejala katarak kortikal adalah fotofobia dari sumber cahaya fokal yang terus-menerus dan diplopia monokular. Katarak kortikal bervariasi kecepatan perkembangannya. Beberapa kekeruhan kortikal tetap tidak berubah untuk periode yang lama, sementara yang lainnya berkembang dengan cepat.5
17
Gambar 8. Katarak Kortikal 3. Subkapsular posterior
Katarak subkapsular posterior atau katarak cupuliformis, terdapat pada korteks di dekat kapsul posterior bagian sentral dan biasanya di aksial. Merupakan bentuk khusus dari katarak cortical yang mulai dari axis visual dan termasuk katarak imatur. Pada awal perkembangannya, katarak ini cenderung menimbulkan gangguan penglihatan karena adanya keterlibatan sumbu penglihatan. Gejal a yang timbul adalah fotofobia dan penglihatan buruk dibawah kondisi cahaya terang, akomodasi, atau miotikum. Ketajaman penglihatan dekat menjadi lebih berkurang daripada penglihatan jauh. Beberapa pasien mengalami diplopia monocular. 5 Biasanya katarak ini terjadi akibat penyakit koroiditis, retinitis pigmentosa, ablasio retina, kontusio retina, dan myopia tinggi yang mengakibatkan kelainan pada corpus vit reus.1
18
Gambar 9. Katarak Subcapsular
Ketiga
tipe
katarak
tersebut
dilakukan
pemeriksaan
slitlamp
dengan
menggunakan kriteria Lens Opacity Classification System (LOCS) III untuk mengetahui derajat keparahan katarak dan menentukan rencana terapi pembedahan katarak sehingga dapat memperkecil kemungkinan terjadinya komplikasi. Katarak nuklear dilakukan penilaian nuclear opalescense (NO) dan nuclear color (NC). Katarak kortikal (C) dinilai dengan membandingkan kumpulan cortical spoking pada pasien dengan standar fotografi.6 Katarak subkapsular posterior (P) juga ditentukan dengan membandingkan kekeruhan tersebut dengan standar fotografi. Pemeriksaan derajat dari masing-masing tipe diperoleh dengan membandingkan lokasi kekeruhan lensa pasien dengan skala yang terdapat pada standar fototgrafi. 6
19
Gambar 10. Morfologi katarak
Gambar 11. LOCS III
G. Manifestasi Klinis
Kekeruhan pada lensa dapat terjadi tanpa gejala, dan ditemukan pada pemeriksaan mata rutin. Gejala katarak senilis pada umumnya berupa: 4 1. Pandangan kabur
Kekeruhan lensa mengakibatkan penurunan pengelihatan yang progresif atau berangsur-angsur dan tanpa nyeri, serta tidak mengalami kemajuan dengan pin-hole. a. Pasien dengan opasitas sentral (cupuliform, katarak subcapsular posterior) memiliki gejala awal yaitu gangguan penglihatan. Penglihatan pasien lebih baik ketika pupil dilatasi akibat cahaya redup saat malam hari (day blindness). b. Pasien dengan opasitas perifer (katarak cuneiform) gangguan penglihatan muncul lebih lambat dan penglihatan membaik saat cahaya terang ketika pupil miosis. 20
c. Pasien dengan sclerosis nuclear, penglihatan jauh lebih terganggu akibat indeks myopia yang progresif. Beberapa pasien dapat membaca tanpa kacamata presbyopia. Perbaikan penglihatan dekat ini disebut ‘ second sight’ .
2. Penglihatan silau
Penderita katarak sering kali mengeluhkan penglihatan yang silau, dimana tingkat kesilauannya berbeda-beda mulai dari sensitifitas kontras yang menurun dengan latar belakang yang terang hingga merasa silau di siang hari atau merasa silau terhadap lampu mobil yang berlawanan arah atau sumber cahaya lain yang mirip pada malam hari. Keluhan ini sering kali muncul pada penderita katarak kortikal.
Gambar 12. Perbedaan penglihatan normal dan penderita katarak
3. Coloured Halos
Penderita dapat mengeluh adanya lingkaran berwarna pelangi yang terlihat disekeliling sumber cahaya terang oleh pembiasan cahaya pada lensa.
4. Diplopia monokuler
Gambaran ganda dapat terbentuk pada retina akibat refraksi ireguler dari lensa yang keruh, menimbulkan diplopia monokuler, yang dibedakan dengan diplopia binocular dengan cover test dan pin hole. Hal ini bisa terjadi pada beberapa pasien oleh karena terpecahnya sinar putih menjadi spektrum warna oleh karena meningkatnya kandungan air dalam lensa.
21
5. Bintik hitam
Penderita dapat mengeluhkan timbulnya bintik hitam yang tidak bergerak-gerak pada lapang pandangnya. Dibedakan dengan keluhan pada retina atau badan vitreous yang sering bergerak-gerak.
6. Sensitivitas kontras
Sensitivitas kontras mengukur kemampuan pasien untuk mendeteksi variasi tersamar dalam bayangan dengan menggunakan benda yang bervariasi dalam hal kontras, luminance, dan frekuensi spasial. Sensitivitas kontras dapat menunjukkan fungsi penglihatan yang tidak terdetensi dengan snellen. Namun, hal tersebut bukanlah indikator spesifik hilangnya tajam penglihatan oleh karena katarak.
Gambar 13. CSV-1000S uji sensitivitas kontras
Terdapat beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menemukan tanda katarak:4 1. Pemeriksaan visus Tergantung pada lokasi dan maturasi dari katarak, visus pasien beragam rata-rata 6/9 hingga hanya persepsi cahaya. 2. Penyinaran oblik Pemeriksaan ini untuk melihat warna lensa dari pupil. 3. Iris shadow
Ketika sinar diberikan secara oblik pada pupil maka pada tepi pupil nampak bayangan iris seperti bulan sabit yang terbentuk pada lensa yang keruh. Hal ini terjadi 22
saat daerah korteks masih jernih, apabila lensa telah keruh total maka tidak akan terlihat bayangan iris. Maka iris shadow merupakan tanda katarak imatur.
Gambar 14. A. Gambaran iris shadow pada katarak immature, B. Gambaran iris shadow pada katarak matur
4. Oftalmoskopi Pada pemeriksaan dapat terlihat warna kuning kemerahan. Namun pada pasien katarak dapat memberikan bayangan hitam yang menutupi warna kuning kemerahan tersebut.
H. Terapi
Pada saat ini belum ada medical treatment yang efektif untuk katarak dan pada umumnya ditangani dengan surgical treatment. a. Teknik operasi 1. I ntracapsular cataract extraction (ICCE)
Merupakan teknik operasi dimana seluruh lensa beserta kapsulnya di angkat. Lensa di bekukan dengan cryphake dan dikeluarkan melalui insisi pada kornea bagian superior. Namun, operasi ini sudah jarang dilakukan dan hanya dilakukan pada kasus subluksasi atau dislokasi lensa. Tingkat post operative retinal detachment dan cystoid macular edema lebih tinggi pada teknik operasi ini dibandingkan dengan extracapsular surgery. 2
2. E xtracapsular cataract extraction (ECCE)
Pada teknik operasi ini, kapsul anterior dibuka (capsulorrhexis) kemudian hanya korteks dan nucleus yang dikeluarkan ( extracapsular extraction) sedangkan kapsul posterior dan zonula tetap intak. Hal ini kemudian memungkinkan untuk diakukan implantasi posterior chamber intraocular lens. Extracapsular cataract 23
extraction dengan implantasi posterior chamber intraocular lens merupakan pilihan operasi saat ini.2 Gambar 15. Teknik Operasi ExtraCapsular Catract Extraction Langkah bedah ekstraksi katarak ekstrakapsular konvensional dengan implantasi lensa intraokular chamber posterior: A. Teknik anterior capsulotomy canopener; B. Pengambilan kapsul anterior; C. Penyelesaian Bagian Corneo-scleral; D. Penghapusan inti (metode tekanan dan kontra-tekanan); E. Aspirasi korteks; F. Penyisipan haptic inferior ruang posterior IOL; G. Penyisipan haptic unggul PCIOL; H. Dialing IOL; I. Penjahitan Corneo-scleral.
3. Small I ncision Cataract Surgery (SICS)
Teknik operasi Small Incision Cataract Surgery (SICS) yang merupakan teknik pembedahan kecil. Teknik ini dipandang lebih menguntungkan karena lebih cepat sembuh dan murah.3 Gambar 16. langkah bedah SICS: A. Jahitan kekangrektus Superior; B. Penutup konjungtiva dan paparan dari sclera; C. D. & E. Sayatan Scleral Eksternal (lurus, berbentuk cemberut, dan chevron, masing-masing) bagian dari terowongan sayatan; F. Terowongan Sclero-kornea dengan pisau bulan sabit; G. Sayatan kornea internal; H. Sisi lubang masuk; I. CCC besar; J. Hydrodissection; K. Prolaps dari inti ke dalam ruang anterior; L. pengiriman Nucleus dengan mengairi kawat VECTIS; M. Aspirasi korteks; N. penyisipan haptic inferior ruang posterior IOL; O. Penyisipan haptic unggul PCIOL; P. Dialing dari IOL, Q. Reposisi dan penahan flap konjungtiva. 24
4. fekoemulsifikasi
Phakoemulsifikasi ( phaco) maksudnya membongkar dan memindahkan kristal lensa. Pada tehnik ini diperlukan irisan yang sangat kecil (sekitar 2-3mm) di kornea.
Getaran
ultrasonic
akan digunakan
untuk menghancurkan katarak,
selanjutnya mesin PHACO akan menyedot massa katarak yang telah hancur sampai bersih. Sebuah lensa
Intra Okular
yang dapat dilipat dimasukkan
melalui irisan tersebut. Karena incisi yang kecil maka tidak diperlukan jahitan, akan pulih dengan sendirinya,
yang memungkinkan pasien dapat dengan cepat
kembali melakukan aktivitas sehari-hari. Tehnik ini bermanfaat pada katarak kongenital, traumatik, dan kebanyakan katarak senilis. Tehnik ini kurang efektif pada katarak senilis padat, dan keuntungan incisi limbus yang kecil agak kurang kalau akan dimasukkan lensa intraokuler, meskipun sekarang lebih sering digunakan lensa intra okular fleksibel yang dapat dimasukkan melalui incisi kecil seperti itu.3 Gambar 17. Langkah bedah fakoemulsifikasi: A. Capsulorrhexis lengkung berkelanjutan; B. Hydrodissection; C. Hydrodelineation; D. & E. Emulsifikasi Nucleus dengan membagi dan menaklukkan teknik (empat kuadran cracking); F. Aspirasi korteks.
5. F emtosecond Laser
Laser femtosecond, yang digunakan dalam operasi refraksi baru-baru ini diadopsi untuk menggantikan beberapa langkah manual fakoemulsifikasi dengan proses otomatis. Insisi kornea, kapsulorheksis dan fragmentasi awal lensa kristal, serta sayatan pereda astigmatisme (gambar 16.), semuanya dapat di lakukan dengan laser. Keuntungan potensial meliputi ketepatan dan integritas sayatan yang lebih tinggi, energi fakoemulsifikasi yang berkurang, dan kemungkinan hasil refraksi yang lebih baik karena penempatan kapsulorheksis yang lebih tepat. Kekurangan meliputi biaya yang jauh lebih mahal, waktu operasi dan kesulitan yang lebih lama dengan kasus yang menantang secara teknis (mis. Mata kecil ). 25
Gambar 18. 4 desain alat laser femtosecond
Gambar 19. Laser Femtosecond pada operasi Katarak. (A) komplit kapsulotomi, (B) fragmentasi nuklear, (C) limbal santai sayatan untuk astigmatisme
26
I. Komplikasi
a. Komplikasi dari terbentuknya katarak Selain hilangnya penglihatan, komplikasi utama dari katarak yaitu timbulnya glaukoma. Terdapat 2 jenis glaukoma yang dapat timbul yaitu phacomorphic glaucoma dan phacolytic glaucoma.
1. Phacomorphic glaucoma Akibat proses penuaan serta adanya perubahan osmotik serta fibers yang tidak dapat di deskuamasi, lensa akan mengalami perubahan dimana ukuran dimensi anteroposterior akan membesar dan dengan bentuk yang lebih sferis. Hal ini dapat menyebabkan bilik mata depan menjadi dangkal karena lensa mendorong iris dan meningkatnya resiko pupil block akibat ukuran lensa yang membesar. Katarak ini disebut phacomorphic glaucoma karena adanya perubahan bentuk atau morfologi yang menyebabkan timbulnya glaukoma. 8
2. Phacolytic glaucoma Seiring dengan proses penuaan, cortical lens fibers menjadi tidak terintegrasi dan menjadi lebih cair. Protein lensa dapat keluar melalui kapsul lensa yang intak pada stadium hipermatur. Protein yang keluar akan di ingesti oleh makrofag, yang kemudian makrofag ini terakumulasi dan menyumbat trabecular meshwork dan mengganggu aliran humor aquoeus (open angle). Glaukoma jenis ini disebut phacolytic glaucoma.8
b. Komplikasi akibat operasi katarak 1. Selama proses operasi Extracapsular lens extraction yang diganti dengan plastic intraocular lens merupakan jenis operasi yang paling sering dilakukan. Pada anterior capsulotomy, zonula dapat terkena dan menyebabkan lemahnya support pada kapsul yang tersisa. Sedangkan pada removal cortex dan nucleus dapat terjadi equatorial and posterior zonular disinsertion akibat manuver instrumen pada kapsul. 8 Rupturnya capsula posterior dan perdarahan suprachoroid juga menjadi komplikasi yang dapat terjadi selama operasi berlangsung.9
27
2. Post operative Komplikasi yang paling umum timbul post operasi yaitu kekeruhan pada kapsul posterior. Endocapsular hematom juga telah dilaporkan sebagai komplikasi post operasi serta dapat timbul endoftalmitis.8
J. Prognosis
Dengan tehnik bedah yang mutakhir, komplikasi atau penyulit menjadi sangat jarang. Hasil pembedahan yang baik dapat mencapai 95%. Pada bedah katarak resiko ini kecil dan jarang terjadi. Keberhasilan tanpa komplikasi pada pembedahan dengan ECCE
atau
fakoemulsifikasi menjanjikan prognosis dalam penglihatan dapat meningkat hingga 2 garis pada pemeriksaan dengan menggunakan snellen chart.3 pemulihan tajam penglihatan pasca bedah sangatlah penting bagi penderita untuk meningkatkan kualitas hidup. Potensi tajam penglihatan (Fungsi makula) pada keadaan media refrakta yang keruh (katarak) dapat dinilai dengan menggunakan metoda potential acuity measurement . Potential acuity diperiksa antara lain dengan menggunakan Potential acuity meter (PAM), Interferometer (IFM) yang menggunakan sinar laser atau cahaya/halogen (retinometer). PAM memproyeksikan Snellen chart pada retina sedangkan retinometer memproyeksikan gambaran grating dark and light di retina.10 Retinometer
Heine
Lambda
100
didasarkan
pada
prinsip
Maxwellian, untuk mengevaluasi keampuhan interferometer dalam memprediksi hasil ekstraksi pasca katarak. Pola kisi ini diproyeksikan ke retina pasien. Garis kisi dapat diorientasikan dalam 4 arah yang berbeda diatas 6 tingkat ketajaman yang berbeda (20/300, 20/150, 20/60, 20/40, 20/30, dan 20/25). 11,12
20/150
Gambar 20. Retinometer
20/60
20/40
20/30
20/25
Gambar 21. Garis kisi pada Retinometer Retinometer Heine Lambda 100 ini memprediksi hasil visual pasca katarak dalam dua garis ketajaman visual Snellen pada 77% kasus. Ini bisa menjadi alat yang berguna dalam mengevaluasi integritas retina sebelum ekstraksi katarak.11,12 28
Daftar Pustaka
1. Ilyas S. 2010. Ilmu Penyakit Mata edisi ke 3. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2. Lang GK. 2006. Lens. Ophthalmology: A Pocket Textbook Atlas. 2nd Ed. ed. New York: Thieme Stuttgart;. 3. Khalilullah SA. 2010. Patologi dan Penatalaksanaan pada Katarak Senilis. 4. Khurana AK. 2015. Comprehensive Opthtalmology 4 th edition. India: New Age International Ltd 5. American Academy of Ophtalmology. 2016. Basic and Clinical Science Course:Lens and Cataract . San Fransisco: AAO. 6. Davison JA. 2003. Clinical Application of The Lens Opacities Classification System III in The Performance of Phacoemulsification.J Cataract Refract Surgery. 7. Galloway NR, Galloway PH, K. WM, Browning AC. 2006. Common Eye Diseases and Their Management. 3rd Ed. ed. London: Springer-Verlag. 8. Kincaid MC. 2007. Pathology of The Lens. In: Tasman W, Jaeger EA, editors. Duane's Ophthalmology. Edition ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 9. Kanski JJ. 2007. Clinical Ophthalmology A Systematic Aproach 5th Edition. 10. Arief Wildan, Wilardjo. Perbedaan Hasil Retinometri pra Bedah dengan pasca Bedah Katarak. Medical Faculty of Diponegoro University. Vol.2,no.1. 2016 11. Devereux et al Potential acuity meter results in cataract patients Clinical and Experimental Ophthalmology (2000) 28, 414 – 418 12. Chang et al A comparison of the potential acuity meter (PAM) and the illuminated near card (INC) in patients undergoing phacoemulsification Eye (2006) 20, 1345 – 1351
29
