RESUME ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. N DENGAN STROKE NON HAEMORARGIC DI IGD RSUD TUGUREJO SEMARANG
Disusun Oleh : TOHA MACHSUN (G3A0!"#
%$PROGRAM STUDI PRO&ESI NERS &AKU'T &AKU'TAS I'MU KEPERA KEPE RAW WATAN ATAN DAN KESE KESEHAT HATAN AN UNIERSITAS MUHAMMADI)AH SEMARANG "0*
A.
PENGKAJIAN I+en,i,-sP-sien
.
Nama
: Tn. N
Umur
: 60 tahun
Pekerjaan
: Swasta
Status
: Menikah
Alamat
: Semarang
No Register
: 564!"
#iagnosaMe$is
: Stroke Non %aemorargi&
Tanggal masuk
: '0'(0)
*am
: 0).00 wi+
PENGKAJIAN SEKUNDER . Ai/-1 *alan na,as +ersih ti$ak a$a sekret (. /e-,hin2 Sesak na,as- ola na,as hier/entilasi- menggunakan otot +antu
erna,asan otot $ia,ragma- ,rekuensi RR 0 12menit- SP3( "! . Ci/ul-,i4n, Tekanan $arah !42"0 mm%g- na$i 12menit- na$i regular- suhu 6- "0 - akral hangat- &aillar re,ill 7 $etik- konjungti/a ti$ak anemis 4. Dis-5ili,1 Tingkat kesa$aran aatis 8S : 9: 4 M: 6 : (- uil isokor- reaksi terha$a &ahaa : kanan ; kiri ;
C.
PENGKAJIAN SEKUNDER .
sesak na,as $an ti$ak mau makan (. Riwaat enakit sekarang
: tamak sesak na,as : Tingkat kesa$aran aatis 8S > 9:
4 M: 6 : ( &. Tan$a ? tan$a ital
: ' '
Suhu Tekanan $arah
: 6- "0 : !42"0
mm%g ' Resirasi : 0 12menit ' Na$i : 12menit $. Antroometri : @@ :60 kg T@ : 60 &m e.
isokor- re,lek &ahaa mata kanan $an kiri ositi, %i$ung : ti$ak a$a sekret- ti$ak a$a oli- terasang oksigen
nasal kanul liter $an ngt ' Telinga : +ersih- ti$ak a$a serumen ' Mulut : Mukosa +i+ir kering- gigi lengka- ti$ak +au mulut ' eher : Tak a$a em+esaran kelenjar tiroi$,. #a$a $an Thora1 B Paru ? aru C : @entuk simetris- gerakan $a$a simetris kanan > kiri- tamak enggunaan otot erna,asan tam+ahan otot $ia,ragma Pa : ti$ak a$a neri tekan Pe : Sonor Au : esikuler (B *antung C : simetris- i&tus &or$is tamak Pa : C&tus &or$is tera+a $i SC Pe : Pekak Au : @j S'S( murni- gallos D'B- murmur D'B g. A+$omen C : #atar $an simetris
Au : @ising usus D;B- 5 12menit Pa : ti$ak a$a neri tekan Pe : timani h. 8enetalia: kea$aan +ersih- terasang kateter i. 9kstrimitas: Atas: akral $ingin - sianosis D'B- terasang in,us $i tangan kirikekuatan otot kanan - otot kiri 4 @awah: akral $ingin - sianosis D'B- kekuatan otot kanan - otot kiri4 j. Therai Cn,us R (0 tm Cnjeksi raniti$ine amul Cnjeksi ira&etam amul k. Pemeriksaan 9<8 Sinus rhtm
I. N4
W-6,u '0'
(0)
ANA'ISA DATA D-,- 746us
#S :
asien
P/45le8
mengatakan
e,i4l42i hier/entilasi
ola na,as
asien sesak na,as #3 : Terasang nasal kanul liter- ola na,as hier/entilasi- menggunakan otot
+antu
$ia,ragma"
'0' (0)
erna,asan ,rekuensi
RR
otot 0
12menit- SP3( "! #S :
mengatakan
asien
makan
ti$ak
mau
$an
nutrisi kurang $ari
untuk menelan
ke+utuhan tu+uh
minum #3 : Ti$ak mau minum- re,lek menelan menurun- mukosa +i+ir kering3
'0'
ti$ak $aat +i&ara #S :
%am+atan mo+ilitas mengatakan
Penurunan masa
(0)
asien ti$ak $aat +ergerak $an
,isik
otot
hana $iam saja #3 :
II.
DIAGNOSA KEPERAWATAN .
$engan kelemahan otot untuk menelan 3. %am+atan mo+ilitas ,isik +erhu+ungan $engan enurunan masa otot III. D9
INTERENSI
Tuu-n +-n K/i,e/i- H-sil Setelah $ilakukan tin$akan
keerawatan
selama
1!
$iharakan
resirator
jam status:
/entilation- airwa aten&- /ital sign status $engan kriteria hasl : . Menunjukkan jalan ang
aten
Dklien
. (. . 4. 5.
In,e/;ensi @erikan osisi semi,owler @erikan alat +antu erna,asan Monitor SP3( kaji tan$a'tan$a /ital kaji ,rekuensi ernaasan $an ola a,as
na,as ti$ak
merasa ter&ekik- irama na,as,rekuensi erna,asan $alam rentang normal- ti$ak a$a suara na,as a+normalB (. Tan$a'tan$a /ital $alam "
rentang normal Setelah $ilakukan keerawatan
selama
tin$akan 1!
jam
$iharakan nutritional status: ,oo$ an$ ,lui$ intake- nutrient intakeweight &ontrol $engan kriteria hasil : . Menunjukkan
eningkatan
. Monitor turgor kulit (. Monitor mukasa +i+ir . @erikan minum se$ikit
,ungsi
enge&aan
menelan (. Mamu 3
mengi$enti,ikasi
ke+utuhan nutrisi Setelah $ilakukan keerawatan
$an
tin$akan
selama
1!
jam
.
$iharakan joint mo/ement: a&ti/emo+ilit le/el-- sel, &are A#Strans,er
er,orman&e
$engan
keriteria hasil : .
meningkat
$alam
akti,itas (. Mem/er+alisasikan erasaan $alam
meningkatkan
kekuatan
$an
kemamuan
+erin$ah I. W-6,u 2)2) 0).00
IMP'EMENTASI D9
I8
Res<4n
S: ' 3: Suhu: 6- " 0 - Tekanan $arah : !42"0 mm%g- RR 0
0).00
(. Mengkaji ,rekuensi
0).5
0).(0
0).(5
(
0).0
(
erna,asan $an ola na,as
. Mem+erikan osisi semi ,owler 4. Mem+erikan alat +antu erna,asan
5. Memonitor turgor kulit 0).0
6. Memonitor mukosa +i+ir
12menit- Na$i : 12menit S: ' 3: erna,asan asien 0 12menit ola erna,asan hier/entilasi S: ' 3: asien $i osisikan semi,owler S: ' 3: asien terasang 3( nasal kanul liter S: ' 3: turgor kulit asien 7 $etik S: '
T,+ Toh a
0".00
3: mukosa +i+ir asien keringre,lek menelan lemah
0".05
!. Memonitor SP3( ). Mengkaji kekuatan otor
0".5
(
S:' 3: SP3( "! S:' 3: kekuaran otot asien atas kanan kiri 4- kekuatan otot
". Mem+antu asien jika ingin +eru+ah osisi
+awah kanan kiri 4 S: ' 3: menganjurkan
keluarga
mem+antu asien jika asien 0. Mem+erikan minum se$ikit
ingin +eru+ah osisi S:' 3: asien mimm air utih 00 && setelah $i asang selang ngt
.
EA'UASI
W-6,u 2)2(0) 0.0
D9
E;-lu-si S: keluarga asien mengatakan sesak na,as su$ah
+erkurang- asien tenang. 3: RR (6 12menit- SP3( ""- irama reguler A: masalah +elum teratasi P: lanjutkan inter/ensi : monitor ,rekuensi erna,asan (
$an ola na,as- asien $i in$ahkan ke ruang h&u
S:' 3: asien terasang ngt- su$ah masuk air utih 00 &&
A: masalah +elum teratasi P: lanjutkan inter/ensi : +erikan minum se$ikit $an antau status nutrisi- asien in$ah ruang h&u
S:' 3: kelemahan anggota +a$an se+elah kanan- kekuatan
T,+ Toha
otot atas kanan kiri 4- kekuatan otot +awah kanan kiri 4 A: masalah +elum teratasi P: lanjutkan inter/ensi: enuhi ke+utuhan A#S asien- asien in$ah ruang h&u
