RESUME ASUHAN KEPERAWATAN IGD
Hari/tanggal
:
Jam pasien datng
:
A; I!DAT I!D ATA A PASIEN
Nama Jenis Kelamin Usia No RM Keluhan utama Kesadaran
: : Laki-laki : 77 th : 06131XXX : :
B; PENGKAJIAN PRIMER 1; "ir#$lati%n
N: 68!mnt" #$: 106!6 0mm%&"#:3'"7 o( akral din&in" din&in" )arna kulit *utih" *utih" tur&or kulit kerin&" kelainan kulit tidak ada" kondisi kulit *u+at," +rt." nadi tera/a lemah lam/at dan terda* terda*at at edema edema ekstrem ekstremitas itas /a)ah /a)ah. #er*as er*asan& an& entan entanll milo2 milo2 3,0 ++!am" ++!am" 4urosemid 0,' ++!am dan insulin 0,1 ++!am" Urin 300++!3 am 2; Air&a' : Jalan na4as tersum/at oleh +airan" terden&ar suara &ur&lin& 5da *enum*ukan se+ret 3; reat(ing : RR :3'!mnt" .:9;" *asien tam*ak sesak na4as" men&&unakan NRM 10l*m" terda*at retraksi dindin& dada dan *en&&unaan otot /antu *erna4asan, Re4lek /atuk ada, 4; Disa)ilit' Kesadaran somnolent" KU: lemah" <(: 1' = >' M6 re4lek +ahaa ?!?, 5; E*p%s$re #idak terda*at eas luka mau*un *erdarahan, C; PENGKAJIAN SEKUNDER a;
Anamnesis
b;
Pemeri+saan ,isi+
1; KU *asien : sedan&
nda-tan anda da >ital : #$:1 #$:106 06!6 !60m 0mm% m%&" &" N: 98! 98!mn mnt" t" RR@ RR@ 3'! 3'!mn mnt" t" : 3'"7 3'"7 o(" 2; #anda-t .:9;" NRM:10 l*m #oe 3; emeriksaan %ead to #oe 1; Ke*ala
Aentuk messo+e*al" keadaan kulit /aik" /ersih" *ertum/uhan ram/ut merata" )arna ram/ut *utih, b; Mata Aersih" re4lek terhada* +ahaa /aik" konun&tia anemis" sklera tidak ikterik . c; #elin&a imetris" /ersih" tidak ada kelainan /entuk" tidak ada serumen" tidak ada neri telin&a, d; %idun& Lu/an& hidun& simetris" " tidak ada serumen" tidak ada *oli*" tidak ada neri tekan" *asien ter*asan& NRM 10 l*m, e; Mulut keadaan /i/ir sianosis" mukosa /i/ir kerin&" kondisi &i&i ada /e/era*a an& tan&&al" tidak ada *em/esaran tonsil" terda*at dahak an& keluar dari mulut, Leher Aentuk simetris" &erakan normal" tidak ada *em/esaran tiroid" tidak ada neri telan" tidak ada *em/esaran &etah /enin&" tidak terda*at neri tekan" J> menin&kat, $ada a; Jantun& Bns*eksi : i+tus +ordis tidak tam*ak" tidak ada luka!eas" /entuk simetris, al*asi : tidak ada neri tekan" tidak ada masa" B( tera/a erkusi : suara *ekak 5uskultasi : /uni antu& 1 dan . murni irre&uler" b; aru-*aru Bns*eksi : #erda*at retraksi dindin& dada al*asi : tidak ada masa" tidak ada neri tekan" taktil 4remitus normal erkusi : erkusi *aru sonor 5uskultasi : Auni na4as &ur&lin& di semua la*an& *aru 5/domen Bns*eksi : /entuk simetris" tidak terda*at luka!lesi")arna kulit sa)o Matan&" 5uskultasi : *ristaltik usus 8!menit al*asi : tidak terda*at neri tekan" tidak ada massa" tidak ada *em/esaran he*ar" tidak distended, erkusi : tm*ani" tidak ada udara" tidak ada *enum*ukan +airan mau*un or&an,
2;
3;
4;
5;
al*asi #idak ada *enum*ukan urine 6; =kstremitas 1; 5tas : an&&ota &erak len&ka*" tidak ada kelainan ari" ter*asan& in4us seak tan&&al .-'-.016 keadaan /ersih tidak ada tanda-tanda in4eksi" kekuatan otot kiri 3 kanan 3 2; Aa)ah : an&&ota &erak len&ka*" ada edema *eri4er" tidak ada ari+es, kekuatan otot kiri 3 kanan 3, b;
D; PEMERIKSAAN PENUNJANG -.a)%rat%ri$m R%ntgen dll0 ;
=K< : inus Rhtem
;
emeriksaan Ront&en #an&&al .-'-.016 %asil: 5leolar edema *ulmo
;
emeriksaan La/oratorium Tanggal 123431567 PEMERIKSAAN
HASI.
RUJUKAN SATUAN
HEMAT!.!GI %emo&lo/in Lekosit
1',' 18,80
1.,0-16,0
800-1080
&!dl 10C3!uL
3.8,0 489 6
1'0,0-00,0 ,00-',00 37,0-3,0
10C3!uL 10C6!Ul >ol;
61,7 .9, 9
'0,0-80,0 .0,'-'1,1 .-9
; ; ;
#rom/osit =ritrosit Hemat%+rit HITUNG JENIS M(% M(%( KIMIA K.INIK >UNGSI GINJA. Ureum (reatinin
;68< 168= 1987
78,6-10.,. .',.-3,7 31,3-3',
uC3 & &!dl
38 1,1
10-'0 0,'0-0,90
m&!dl m&!dl
>UNGSI HATI <# <#
669 7
0-'0 0-'0
U!L U!L
Kalium
3,
3,'0-',10
Mmol!l
NatriumDNaE
11
13'-1'
Mmol!l
Klorida
107
9'-11'
Mmol!l
E.EKTR!.IT
E; F;
DIAGN!SA KEPERAWATAN TINDAKAN DAN RESP!N N!
DIAGN!SA KEPERAWATAN
JAM
DIAGN!SA KEPERAWATAN
JAM
TINDAKAN
RESP!N/HASI.
G; EA.UASI
N!
S!AP
