1 LAPORAN RESUME RUANG GAWAT DARURAT
A. Pengkajian Tgl. Pengkajian
: 28 -8- 2017
Jam
: 15.00 WIB
Ruang
: IGD
No. Rekam Medik
: 712828
1. Identitas Nama klien
: Tn.ADL
Tanggal lahir
: 01-Agustus 1983
Umur
: 33 tahun 11 bulan/30 hari
Jenis kelamin
: Laki - Laki
Suku/bangsa
: Bengkulu / WNI
Agama
: islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
:-
Alamat
: JL. Putri Gading cempaka Penurunan Bengkulu
Tgl. Masuk RS
: 28 -8 -2017
Diagnosa medis : CKD stage CKD stage V
Penanggung jawab
Nama
: Tn.J
Umur
: 33 tahun
Hubungan dengan klien : Istri
Suku/bangsa
: Bengkulu/WNI
Agama
: islam
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: Buruh
1. Pengkajian Primer (ABCD) a. Airway I : Tidak ada cedera pada saluran napas atau leher, tidak ada sumbatan jalan napas b. Breathing (IPPA) I: Bentuk dada simetris, tidak tampak adanya skar atau bekas luka, pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple terpasang simple mask dengan dengan O2 8L, klien tampak sesak dan
2 mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway P: Tidak ada deviasi trakea, tulang – tulang iga teraba normal P: Bunyi perkusi terdengar timpani (normal) A: Suara napas vesikuler, RR = 40x/menit c. Circulation I: Klien tidak tampak tanda - tanda sianosis, SpO2 = 96%, gambaran ECG: sinus takikardia P: Ekstremitas tangan dan kaki teraba hangat, turgor kulit kering, CRT < 3 detik, BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit d. Disability I: Tingkat kesadaran somnolent, klien mengalami kejang 4x dari pukul 09.00 – 15.00
2. Pengkajian sekunder pengkajian riwayat kesehatan dan head to toe a. Riwayat kesehatan : -
Keluhan utama masuk RS
:
Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak dan mual sejak semalam sebelum masuk rumah sakit -
Riwayat sebelum masuk RS
:
Klien dengan diagnosa medis gagal ginjal kronis pro HD 2 hari sebelum masuk RS. Istri klien mengatakan sejak melakukan HD 2 hari yang lalu klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual, dan nafsu makan menurun. Klien juga memiliki riwayat hipertensi
b. Kepala dan leher -
Kepala: Bentuk simetris, rambut tampak kotor dan berminyak, tidak ada nyeri kepala
-
Penglihatan: Sklera ikterik, konjungtiva ananemis, bentuk pupil isokor (3mm/3mm), reflex cahaya +/+, tidak ada edema
-
Pendengaran: Tidak ada pengeluaran cairan, tidak ada inflamasi, tidak ada nyeri
-
Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada polip, tidak ada riwayat sinusitis, tidak ada rhinitis, tidak ada epitaksis
3 -
Tenggorokan dan mulut: Jumlah gigi lengkap, tidak ada caries, klien tidak menggunakan gigi palsu, lidah tampak kotor, mukosa kering, tidak ada tonsilitis, faring merah muda
-
Kelenjar leher: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan limfe, vena jugularis teraba normal, tidak ada kaku kuduk
c. Pencernaan I
: Abdomen simetris, tidak tampak scar dan striae, tidak tampak Cullen’s dan Grey Turner’s signs
A
: Peristaltik dan bising usus terdengar normal dengan frekuensi 6x/menit
P
: Tidak ada nyeri tekan abdomen, perabaan lunak (normal), hepar tidak teraba (normal), ginjal tidak teraba (normal)
P
: Suara perkusi abdomen terdengar timpani (normal)
d. Persyarafan Anamnesa: Kesadaran somnolent, GCS: E4M6V5 = 15, Pemeriksaan nervus cranialis: Olfaktorius (I)
: Fungsi pembauan normal
Optikus (II)
: Lapang pandang normal, pupil isokor dengan diameter 3mm/3mm (normal 2 – 5 mm), tidak ada polineuropati
Okulomotor (III)
: Tidak ada ptosis, tidak ada diplopia, tidak ada nisgasmus dan Strabismus, tidak ada deviasi conjugate
Toklear (IV)
: Pergerakan bola mata baik (normal)
Trigeminus (V)
: Refleks mengedip ada (+/+), kepekaan sensasi wajah, lidah,
dan gigi ada, pergerakan rahang dan gigi baik Abdusen (VI)
: Pergerakan bola mata lateral baik
Fasialis (VII)
: Fungsi motorik baik (pasien dapat mengerutkan dahi
mengangkat alis, menutup mata, memperlihatkan gigi) Vestibulokoklear (VIII) : Fungsi pendengaran baik Glosopharingeal (IX) : Fungsi kecap baik, gerak lidah normal Vagus (X)
: Gag refleks ada, sensasi pita suara ada
Aksesoris (XI)
: Tahanan otot ada, tidak ada massa pada sternokleido mastoid.
4
e. Muskuloskeletal I
: Otot sisi kanan dan kiri simetris, tidak ada deformitas, tidak ada pendarahan, tidak ada Fraktur
P
: Tidak ada nyeri, edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri
f. Kulit/Integumen I
: Tidak ada lesi, tidak ada jaringan parut, persebaran warna kulit merata, kulit tampak kering, struktur kulit berkerut (faktor penuaan)
P
: Tekstur kulit agak kasar, lemak subkutan tebal, tidak ada nyeri Tekan
3. Pemeriksaan penunjang a. Laboratorium Darah Lengkap: Haemoglobin
: 13.30 gr/dl
(11.0 – 16.3 gr/dl)
Haematokrit
: 28.40 gr/dl
(35.0 – 50 gr/dl)
Eritrosit
: 1.63 10^6 uL
(4.40 – 5.90 10^6 uL)
ESR
: 55 mm/jam
(0 – 15 mm/jam)
MCV
: 78.5 fL
(80 – 100 fL)
MCH
: 22.1 pg
(26 – 34 pg)
MCHC
: 28.1 g/dL
(32 – 36 g/dL)
Ureum
: 157 mg/dl
(< 71 mg/dl)
Kreatinin
: 4.63 mg/dl
(0,7 – 1,3 mg/dl)
Asam Urat
: 12.33 mg/dL
(3.5 – 7.2 mg/dL)
Kimia Darah
5
Elektrolit Sodium (Na)
: 124 mmol/L
(137 – 145 mmol/L)
Klorida (Cl)
: 96 mmol/L
(98 – 107 mmol/L)
pH 7
: 7.277
(7.360 – 7.440)
pO2
: 136.1 mmHg
pCO2
: 19.6 mmHg
(35 – 48 mmHg)
HCO3 (-)
: 8.9 mmol/L
(21 – 28 mmol/L)
Total CO2
: 9.5 mmol/L
(24 – 30 mmol/L)
Analisa Gas Darah
(80 – 100 mmHg)
b. Penatalaksanaan pengobatan Klien mendapat transfuse PRC 5 kantong (1 hari = 2 kantong) 1250 ml
Nama Obat
Dosis
Rute
Asam folat
1x5
Per-oral
NaCl
9 kapsul
Per-oral
Ca.Co3
3x1
Intravena
Bicnat
3x1
Inravena
6 Analisa Data
Tgl
Data Subjektif (DS)
Data Objektif (DO)
Masalah
(Keluhan Klien + Laporan
(Hasil observasi, pemeriksaan
Keperawatan
Keluarga)
fisik, laboratorium, diagnostik)
(Kesimpulan DS dan DO)
1/4/13
- Istri klien
klien
mengatakan - Pola napas cepat dangkal,
mengeluh
Perubahan pola
sesak
klien terpasang simple mask
sejak semalam sebelum
dengan O2 8L, klien tampak
masuk rumah sakit
sesak dan mendapatkan
napas
bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit - pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg) 1/4/13
- Klien jadi sering
- Edema pada ekstremitas kaki
mengeluh mulut terasa pahit, mual
kanan dan kiri
Kelebihan volume cairan
- Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl), Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL)
1/4/13
- Istri bahwa
klien
mengatakan - BP:
klien
memiliki
200/105
130x/menit
mmHg,
N:
Penurunan
curah
jantung
riwayat hipertensi
Diagnosa keperawatan:
1. Perubahan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi sekunder: kompensasi melalui alkalosis respiratorik, ditandai dengan:
7 DS: Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit DO: Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg) 2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan pengeluaran urin, retensi cairan, dan natrium sekunder terhadap penurunan fungsi ginjal, ditandai dengan: DS: Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual DO: Edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl), Asam Urat: 12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL) 3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan beban jantung yang meningkat DS: Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi DO: BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit
8
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No. Ndx
Tujuan
1
Pola napas kembali normal atau stabil
Kriteria Evaluasi
- Respiratory rate dalam rentang normal (12 – 24x/menit) - Klien tidak tampak sesak
Intervensi
1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya crakles 2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas dalam
Rasional
1. Menyatakan adanya pengumpulan secret 2. Membersihkan jalan nafas dan memudahkan aliran O2
3. Atur posisi senyaman mungkin
3. Mencegah terjadinya sesak nafas
4. Batasi untuk beraktivitas
4. Mengurangi beban kerja dan mencegah terjadinya sesak atau hipoksia
5. Lakukan fisioterapi dada
5. Mengurangi sesak dan membantu mengeluarkan sputum
6. Berikan obat – obatan atau terapi sesuai dengan indikasi 2
Pasien menunjukkan pengeluaran
- Hasil laboratorium mendekati normal
tetap seimbang
- Berat badan stabil
dengan
- Tanda vital dalam batas
pemasukannya
normal - Tidak ada edema
1. Awasi denyut jantung, tekanan darah, central venous pressure
6. Untuk menguragi sesak dan indikasi sakit lainnya 1. Pengawasan diperlukan untuk mengkaji volume intravaskular khususnya pada klien dengan fungsi jantung buruk
2. Catat pemasukan dan pengeluaran yang
2. Berfungsi untuk menentukan fungsi
akurat termasuk cairan tersembunyi
ginjal, kebutuhan penggantian cairan,
seperti aditif antibiotik, keringat
dan penurunan resiko kelebihan cairan.
3. Awasi pengeluaran urine
3. Untuk mengukur kemampuan ginjal
9 mengkonsentrasikan urine 4. Rencanakan penggantian cairan pada
4. Untuk membantu menghindari periode
klien misal dengan minuman kesukaan
tanpa cairan, meminimalisasi kebosanan
klien sesuai dengan indikasi
pilihan yang terbatas, menurunkan rasa kekurangan dan haus
5. Timbang berat badan
5. Penimbangan berat badan adalah pengawasan status cairan terbaik. Peningkatan berat badan > dari 0,5 kg/hari diduga ada retensi urin
6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema
6. Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh, contoh: tangan, kaki, area lumbosakral
7. Auskultasi paru dan bunyi jantung
7. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan gagal jantung kronis dibuktikan oleh terjadinya bunyi napas tambahan, bunyi jantung ekstra
8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental
8. Gelisah dapat menunjukkan perpindahan cairan, akumulasi toksin, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia
9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium,
9. Mengkaji berlanjutnya dan penanganan
9 mengkonsentrasikan urine 4. Rencanakan penggantian cairan pada
4. Untuk membantu menghindari periode
klien misal dengan minuman kesukaan
tanpa cairan, meminimalisasi kebosanan
klien sesuai dengan indikasi
pilihan yang terbatas, menurunkan rasa kekurangan dan haus
5. Timbang berat badan
5. Penimbangan berat badan adalah pengawasan status cairan terbaik. Peningkatan berat badan > dari 0,5 kg/hari diduga ada retensi urin
6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema
6. Edema terjadi terutama pada jaringan yang tergantung pada tubuh, contoh: tangan, kaki, area lumbosakral
7. Auskultasi paru dan bunyi jantung
7. Kelebihan cairan dapat menimbulkan edema paru dan gagal jantung kronis dibuktikan oleh terjadinya bunyi napas tambahan, bunyi jantung ekstra
8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental
8. Gelisah dapat menunjukkan perpindahan cairan, akumulasi toksin, asidosis, ketidakseimbangan elektrolit atau terjadinya hipoksia
9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium,
9. Mengkaji berlanjutnya dan penanganan
10 contoh: BUN, kreatinin, natrium,
disfungsi atau gagal ginjal
kreatinin urin, natrium serum, kalium serum, Hb/Ht, dan foto dada 10. Berikan obat sesuai indikasi, misal antihipertensi
10. Mengatasi hipertensi dengan efek kebalikan dari penurunan aliran darah ginjal dan atau kelebihan volume sirkulasi
2
klien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuat
- Tekanan darah dan heart rate dalam batas normal
1. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung
- Nadi perifer kuat dan
1. Perubahan pada fungsi elektromekanis dapat menjadi bukti pada respons berlanjutnya gagal ginjal atau
sama dengan waktu
akumulasi toksin dan
pengisian kapiler
ketidakseimbangan elektrolit 2. Auskultasi bunyi jantung
2. Terbentuknya S3 dan S4 menunjukkan kegagalan. Friksi gesekan p erikardial mungkin hanya manifestasi perikarditis uremik, memerlukan upaya intervensi atau kemungkinan dialisis akut.
3. Kaji warna kulit, membran mukosa,
3. Pucat mungkin menunjukkan
warna kuku dan perhatikan waktu
vasokontriksi atau anemia. Sianosis
pengisian kapiler
mungkin berhubungan dengan kongesti paru dan atau gagal jantung
10 contoh: BUN, kreatinin, natrium,
disfungsi atau gagal ginjal
kreatinin urin, natrium serum, kalium serum, Hb/Ht, dan foto dada 10. Berikan obat sesuai indikasi, misal antihipertensi
10. Mengatasi hipertensi dengan efek kebalikan dari penurunan aliran darah ginjal dan atau kelebihan volume sirkulasi
2
klien dapat mempertahankan curah jantung yang adekuat
- Tekanan darah dan heart rate dalam batas normal
1. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung
- Nadi perifer kuat dan
1. Perubahan pada fungsi elektromekanis dapat menjadi bukti pada respons berlanjutnya gagal ginjal atau
sama dengan waktu
akumulasi toksin dan
pengisian kapiler
ketidakseimbangan elektrolit 2. Auskultasi bunyi jantung
2. Terbentuknya S3 dan S4 menunjukkan kegagalan. Friksi gesekan p erikardial mungkin hanya manifestasi perikarditis uremik, memerlukan upaya intervensi atau kemungkinan dialisis akut.
3. Kaji warna kulit, membran mukosa,
3. Pucat mungkin menunjukkan
warna kuku dan perhatikan waktu
vasokontriksi atau anemia. Sianosis
pengisian kapiler
mungkin berhubungan dengan kongesti paru dan atau gagal jantung
11 4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau
4. Neuromuskuler indikator hipokalemia
kesemutan pada jari, kejang otot,
yang dapat mempengaruhi
hiperfleksia
kontraktilitas dan fungsi jantung
5. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan
5. Menurunkan konsumsi oksigen atau kerja jantung
dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan 6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: kalium, kalsium, magnesium 7. Berikan atau batasi cairan sesuai indikasi
6. Berhubungan dengan intervensi yang akan dilakukan 7. Curah jantung tergantung pada volume sirkulasi (dipengaruhi oleh kelebihan dan kekurangan cairan) dan fungsi otot miokardial.
8. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi
8. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokardial guna menurunkan beban kerja jantung dan hipoksia seluler
9. Berikan obat sesuai indikasi
9. Digunakan untuk memperbaiki curah jantung dengan meningkatkan kontraktilitas miokardial dan volume sekuncup
11 4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau
4. Neuromuskuler indikator hipokalemia
kesemutan pada jari, kejang otot,
yang dapat mempengaruhi
hiperfleksia
kontraktilitas dan fungsi jantung
5. Pertahankan tirah baring atau dorong
5. Menurunkan konsumsi oksigen atau
istirahat adekuat dan berikan bantuan
kerja jantung
dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan 6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium,
6. Berhubungan dengan intervensi yang
contoh: kalium, kalsium, magnesium 7. Berikan atau batasi cairan sesuai
akan dilakukan 7. Curah jantung tergantung pada volume
indikasi
sirkulasi (dipengaruhi oleh kelebihan dan kekurangan cairan) dan fungsi otot miokardial.
8. Berikan tambahan oksigen sesuai
8. Memaksimalkan sediaan oksigen untuk
indikasi
kebutuhan miokardial guna menurunkan beban kerja jantung dan hipoksia seluler
9. Berikan obat sesuai indikasi
9. Digunakan untuk memperbaiki curah jantung dengan meningkatkan kontraktilitas miokardial dan volume sekuncup
12
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 1/4/13
No DK
1
Catatan Perkembangan S: Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit O: Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg)
TTD Friskilla
12
CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 1/4/13
No DK
1
Catatan Perkembangan S:
TTD Friskilla
Istri klien mengatakan klien mengeluh sesak sejak semalam sebelum masuk rumah sakit O: Pola napas cepat dangkal, klien terpasang simple mask dengan O2 8L, klien tampak sesak dan mendapatkan bagging selama 5 menit, terpasang oro / nasopharyngeal airway, RR = 40x/menit pO2 : 136.1 mmHg (80 – 100 mmHg), pCO2 : 19.6 mmHg (35 – 48 mmHg)
13 A: Masalah: Perubahan pola napas ditemukan P: 1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya crakles 2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas d alam 3. Atur posisi senyaman mungkin 4. Batasi untuk beraktivitas 5. Lakukan fisioterapi dada 6. Berikan obat – obatan atau terapi sesuai dengan indikasi I: 14.00: - Memberikan terapi oksigen sebanyak 8L menggunakan simple mask, - Melakukan bagging berkolaborasi dengan dokter selama 10 menit - Memberikan posisi semifowler bagi klien - Mengauskultasi bunyi napas klien (vesikuler), membantu memasang oro / nasopharyngeal airway - Memberikan terapi obat Bicnat, Ca.CO3 - Melakukan pengecekan saturasi O2, RR, setiap 15 – 30 menit E: S: O: RR = 25 – 30x/menit, pola napas teratur, sesak tampak berkurang, klien tampak lebih tenang A: Masalah: Perubahan pola napas teratasi sebagian
13 A: Masalah: Perubahan pola napas ditemukan P: 1. Auskultasi bunyi napas, catat adanya crakles 2. Ajarkan pasien batuk efektif dan nafas d alam 3. Atur posisi senyaman mungkin 4. Batasi untuk beraktivitas 5. Lakukan fisioterapi dada 6. Berikan obat – obatan atau terapi sesuai dengan indikasi I: 14.00: - Memberikan terapi oksigen sebanyak 8L menggunakan simple mask, - Melakukan bagging berkolaborasi dengan dokter selama 10 menit - Memberikan posisi semifowler bagi klien - Mengauskultasi bunyi napas klien (vesikuler), membantu memasang oro / nasopharyngeal airway - Memberikan terapi obat Bicnat, Ca.CO3 - Melakukan pengecekan saturasi O2, RR, setiap 15 – 30 menit E: S: O: RR = 25 – 30x/menit, pola napas teratur, sesak tampak berkurang, klien tampak lebih tenang A: Masalah: Perubahan pola napas teratasi sebagian
14 P: Intervensi 1 – 6 dilanjutkan 1/4/13
2
S:
Friskilla
Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual O: Edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl), Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL) A: Masalah: Kelebihan volume cairan ditemukan P: 1. Awasi denyut jantung, tekanan darah, central venous pressure 2. Catat pemasukan dan pengeluaran yang akurat termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotik, k eringat 3. Awasi pengeluaran urine 4. Rencanakan penggantian cairan pada klien misal dengan minuman kesukaan klien sesuai dengan indikasi 5. Timbang berat badan 6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema 7. Auskultasi paru dan bunyi jantung 8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental 9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: BUN, kreatinin, natrium, kreatinin urin, natrium serum, kalium serum, Hb/Ht, dan foto dada 10. Berikan obat sesuai indikasi, misal antihipertensi
14 P: Intervensi 1 – 6 dilanjutkan 1/4/13
2
S:
Friskilla
Klien jadi sering mengeluh mulut terasa pahit, mual O: Edema pada ekstremitas kaki kanan dan kiri Ureum : 157 mg/d (< 71 mg/dl), Kreatinin : 4.63 mg/dl (0,7 – 1,3 mg/dl), Asam Urat : 12.33 mg/dL (3.5 – 7.2 mg/dL) A: Masalah: Kelebihan volume cairan ditemukan P: 1. Awasi denyut jantung, tekanan darah, central venous pressure 2. Catat pemasukan dan pengeluaran yang akurat termasuk cairan tersembunyi seperti aditif antibiotik, k eringat 3. Awasi pengeluaran urine 4. Rencanakan penggantian cairan pada klien misal dengan minuman kesukaan klien sesuai dengan indikasi 5. Timbang berat badan 6. Kaji kulit, wajah, lokasi edema 7. Auskultasi paru dan bunyi jantung 8. Kaji tingkat kesadaran, selidiki perubahan mental 9. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: BUN, kreatinin, natrium, kreatinin urin, natrium serum, kalium serum, Hb/Ht, dan foto dada 10. Berikan obat sesuai indikasi, misal antihipertensi
15 I: 14.00: - Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik) - Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, dan lokasi edema pada kaki kanan dan kiri klien - Memberikan terapi obat NaCl - Mencatat perkembangan hasil laboratorium klien - Mencatat pemasukan dan pengeluaran klien E: S: O: Peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L), urine sebanyak 1000 ml selama 7 jam dari pukul 13. 00 – 20.00 A: Masalah: Kelebihan volume cairan teratasi sebagian P: Intervensi 1 – 10 dilanjutkan 1/4/13
3
S: Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi O: BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit A: Masalah: Penurunan curah jantung ditemukan P:
Friskilla
15 I: 14.00: - Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik) - Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, dan lokasi edema pada kaki kanan dan kiri klien - Memberikan terapi obat NaCl - Mencatat perkembangan hasil laboratorium klien - Mencatat pemasukan dan pengeluaran klien E: S: O: Peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L), urine sebanyak 1000 ml selama 7 jam dari pukul 13. 00 – 20.00 A: Masalah: Kelebihan volume cairan teratasi sebagian P: Intervensi 1 – 10 dilanjutkan 1/4/13
3
S:
Friskilla
Istri klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat hipertensi O: BP: 200/105 mmHg, N: 130x/menit A: Masalah: Penurunan curah jantung ditemukan P:
16 1. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung 2. Auskultasi bunyi jantung 3. Kaji warna kulit, membran mukosa, warna kuku dan perhatikan waktu pengisian kapiler 4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau kesemutan pada jari, kejang otot, hiperfleksi 5. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan 6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: kalium, kalsium, magnesium 7. Berikan atau batasi cairan sesuai indikasi 8. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi 9. Berikan obat sesuai indikasi I: 14.00: - Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik) - Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, membrane mukosa - Mengobservasi kejang yang terjadi pada klien - Mempertahankan tirah baring dengan posisi semifowler pada klien - Mengauskultasi bunyi jantung klien (normal), melihat gambaran EKG klien (sinus takikardi) - Memberikan terapi obat Bicnat E: S: O: TD menurun: 170/100 mmHg, RR: 97x/menit, peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L)
16 1. Awasi tekanan darah dan frekuensi jantung 2. Auskultasi bunyi jantung 3. Kaji warna kulit, membran mukosa, warna kuku dan perhatikan waktu pengisian kapiler 4. Selidiki laporan kram otot, kebas atau kesemutan pada jari, kejang otot, hiperfleksi 5. Pertahankan tirah baring atau dorong istirahat adekuat dan berikan bantuan dengan perawatan dan aktivitas yang diinginkan 6. Awasi hasil pemeriksaan laboratorium, contoh: kalium, kalsium, magnesium 7. Berikan atau batasi cairan sesuai indikasi 8. Berikan tambahan oksigen sesuai indikasi 9. Berikan obat sesuai indikasi I: 14.00: - Memeriksa tekanan darah (200/105 mmHg), Nadi: 130x/menit, CRT (> 3 detik) - Mengkaji tingkat kesadaran (somnolent) kulit, wajah, membrane mukosa - Mengobservasi kejang yang terjadi pada klien - Mempertahankan tirah baring dengan posisi semifowler pada klien - Mengauskultasi bunyi jantung klien (normal), melihat gambaran EKG klien (sinus takikardi) - Memberikan terapi obat Bicnat E: S: O: TD menurun: 170/100 mmHg, RR: 97x/menit, peningkatan nilai Na dan Cl klien (137 dan 100 mmol/L)
17 A: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagian P: Intervensi 1 – 10 dilanjutkan
17 A: Masalah: Penurunan curah jantung teratasi sebagian P: Intervensi 1 – 10 dilanjutkan
18 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L, J., (2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC Doengoes, M, E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC MIMS. (2009). MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi ed. 2009/2010. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia)
18 DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L, J., (2000). Diagnosa Keperawatan. Ed. 8. Jakarta : EGC Doengoes, M, E. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman Untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC MIMS. (2009). MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi ed. 2009/2010. Jakarta: PT Bhuana Ilmu Populer (Kelompok Gramedia)
