RESUME KASUS Data
Nama : sdr hamjah
Pasien
Umur 17 tahun
Nama RS : RST Guntur Garut
No. Reg:
Telp :
10 7442
Terdaftar sejak :
Data Utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis / Gambaran Klinis : Hepatitis B sejak 3 hari yang lalu 2. Riwayat Pengobatan : Paracetamol tablet 3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : Os memiliki riwayat penyakit Maag 4. Riwayat keluarga : 5. Kondisi gaya hidup: Os pernah menjalani transfusi darah pasca kecela kaan 1 tahun yang lalu 6. Lain-lain : -
RANGKUMAN PEMBELAJARAN PORTOFOLIO SUBJEKTIF : Keluhan Utama:
Muntah-muntah Anamnesis Khusus:
Pasien datang dengan keluhan muntah 5x sejak 1 hari SMRS. Muntah berisi makanan. Muntah tidak muncrat. Muntah diawali mual, mual dirasakan hilang timbul sejak 3 minggu yang lalu dan memberat sejak 1 hari SMRS. Mual biasanya berkurang dengan minum obat ranitidin yang didapat dari dokter, sejak 1 hari SMRS keluhan mual tidak berkurang. Pasien mengaku keluhan mual disertai dengan perut kembung. Sejak mual nafsu makan pasien menurun. Pasien juga mengeluh badannya terasa sakit semua dan terasa
lemas .
Pasien merasa BAB nya bewarna lebih gelap. BAB seperti putih dempul, hitam
petis maupun merah segar disangkal Anamnesis Umum:
1 tahun sebelumnya pasien mengaku mengalami kecelakaan bermotor dan mengalami perdarahan banyak sehingga harus di transfusi di puskesmas di lombok. 1 minggu sebelumnya pasien mengeluhkan bahwa matanya terlihat kuning ketika pasien bercermin. Keluhan kuning pada mata disertai dengan keluhan kuning pada kulit pasien. Keluhan BAB berwarna dempul disangkal. Keluhan kencing seperti warna teh atau berwarna lebih keruh disangkal, keluhan berat badan turun disangkal. Keluhan demam sudah dirasakan saat itu. 3 hari SMRS, terdapat keluhan demam dan pusing. Demam dirasakan terus menerus, baik pagi, siang dan malam. Demam dirasakan cukup tinggi sehingga pasien merasa pusing. Keluhan disertai mata kuning, kulit berwarna kuning disertai BAB yang berwarna lebih gelap. Keluhan mual muntah disangkal Objektif :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran Nadi
: 100 x/menit regular, equal, isi cukup
Respirasi Suhu
: Compos Mentis
: 22 x/menit.
38,7C
Berat Badan
: 55 Kg
Pemeriksaan Fisik : 1. KEPALA Bentuk Kepala
: Simetris, Normocephal
Rambut
: Kusam (-), rambut jagung (-)
Wajah
: facial flushing (-)
Mata
: Sklera Ikterik +/+ Konjungtiva
: Anemis-/-
Pupil
: Bulat, isokor
2
THT
: Hidung
Telinga
: PCH -/- , Rhinorea -/: Tidak ada kelainan
Tenggorokan
: Tonsil Faring
Mulut
: Bibir
: T1 – T1 tenang : Tidak hiperemis
: Mukosa bibir basah
Lidah
: Tifoid tongue (-)
Leher: KGB: tidak teraba membesar Thorax: Inspeksi
: Bentuk dan gerak simetris
Palpasi
: Vokal fremitus kanan=kiri
Perkusi
: Sonor kanan = kiri
Auskultasi
: VBS kanan = kiri Ronkhi -/Wheezing -/-
Jantung: S1 S2 murni reguler, S3 &S4(-), murmur(-) Abdomen: Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Perkusi
: Tympani
Palpasi
: Lembut Hepar tidak teraba Lien tidak teraba
Ekstremitas: Hangat, Cappilary refill <2detik, sianosis (-) Kulit : ikterik (+)
Pemeriksaan laboratorium : Darah Rutin :
Hemoglobin
: 13.2gr/dl
Leukosit
: 12.800/mm3
Hematokrit
: 48 %
Trombosit
: 239.000 mm 3
SGOT
: 29 mg/dl
3
SGPT
: 37 mg/dl
HbsAg
: Reaktif
Diagnosis Hepatitis B
Terapi: - Non Farmakologi: -
Tirah baring
-
Bed rest
-
Diet lunak
-
Farmakologi:
-
IVFD D5% 20 tpm makro
-
Ibuprofen 3 x 1 tab p.o
-
Ranitidin 2 x 1 amp i.v
-
Ondancetron 2 x 1 amp i.v
-
Hepamax 3 x 1 tab p.o
-
Cefotaxim 2 x 1 g iv (skin test)
Follow Up tanggal 21 Oktober 2018
S: muntah (-). demam(+), BAB (+) normal. Intake makan baik O: S: 37.9 , R : 20x/m N: 100x/m Sklera ikterik : +/+ Thorax: Ronkhi -/Wheezing -/Abdomen BU(+), NTE (+)
A: Hepatitis B dalam perbaikan P: -
IVFD D5% 20 tpm makro
4
-
Ibuprofen 3 x 1 tab p.o
-
Ranitidin 2 x 1 amp i.v
-
Ondancetron 2 x 1 amp i.v (stop)
-
Hepamax 3 x 1 tab p.o
-
Cefotaxim 2 x 1 g iv
Follow Up tanggal 22 Oktober 2018
S: muntah (-). demam(-), BAB (+) normal. Intake makan baik O: S: 36.8 , R : 20x/m N: 84x/m Sklera ikterik +/+ Thorax: Ronkhi -/Wheezing -/Abdomen BU(+), NTE (-)
A: Hepatitis B dalam perbaikan P: -
IVFD D5% 20 tpm makro
-
Ibuprofen 3 x 1 tab p.o
-
Ranitidin 2 x 1 amp i.v
-
Hepamax 3 x 1 tab p.o
-
Cefotaxim 2 x 1 g iv
Pemeriksaan laboratorium : 22/10/2018 Darah Rutin :
Hemoglobin
: 12.1gr/dl
Leukosit
: 7.200/mm3
Hematokrit
: 40%
Trombosit
: 268.000 mm 3
Follow Up tanggal 23 Oktober 2018
S: muntah (-). demam(-), BAB (+) normal. Intake makan baik O: S: 36.2 , R : 20x/m N: 80x/m
5
Thorax: Ronkhi -/Wheezing -/Abdomen BU(+), nyeri tekan (-)
A: Hepatitis B dalam perbaikan P: -
Boleh pulang -> 3 hari kontrol ke poli
-
Sanmol tablet 3x1 p.o
-
Ranitidin tablet 2x1 p.o
Prognosis : -
Quo ad vitam : Ad bonam Quo ad functionam : ad bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam
6
