BAB I PENDAHULUAN
Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cidera. Trauma abdomen adalah keadaan pada abdomen baik bagian dalam ataupun luar yang disebabkan oleh luka atau cidera. Trauma tumpul abdomen yaitu trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga rongga perito peritoneum neum,, dapat dapat diakiba diakibatka tkan n oleh oleh pukulan pukulan,, bentur benturan, an, ledakan ledakan,, desela deselaras rasi, i, kompresi, kompresi, atau sabuk pengaman. Trauma Trauma tumpul abdomen sering sering kali ditemui pada unit gawat darurat. Sebanyak 75% kasus trauma trauma tumpul tumpul abdomen adalah sebagai akibat dari kecelakaan lalu lintas, baik itu kendaraan dengan kendaraan maupun kendaraan dengan pejalan kaki. Sedangkan trauma abdomen akibat pukulan sebanyak 15% dan jatuh sebanyak 9%. Selebihnya adalah sebagai akibat darichild dari child abuse dan abuse dan domestic violence. asien dengan trauma tumpul abdomen memerlukan penatalaksanaan yang cepat cepat dan e!isie e!isien. n. ada trauma trauma ganda, ganda, abdomen abdomen merupak merupakan an bagian bagian yang yang terser tersering ing mengalami cedera. Seorang pasien yang terlibat kecelakaan serius harus dianggap cedera abdominal sampai terbukti lain. Sampai saat ini cedera abdomen yang luput dari diagnosis masih merupakan penyebab kematian yang dapat dicegah (preve (preventa ntable ble death) death) pada penderita dengan dengan trauma batang tubuh (trunk). "urangnya data mengenai riwayat kesehatan pasien, kronol kronologi ogiss kejadi kejadian, an, luka luka atau trauma trauma lain lain yang yang dapat dapat mengali mengalihkan hkan perhat perhatian ian,, dan perubahan status mental sebagai akibat dari cedera kepala atau intoksikasi, membuat trauma tumpul abdomen sulit untuk didiagnosis dan ditatalaksana. asien dengan trauma tumpul abdomen biasanya datang dengan cedera abdominal dan e#traabdominal yang memerlukan perawatan lanjut yang rumit.
1
BAB II ISI
Trauma tumpul abdomen paling sering mengakibatkan cedera pada lien $&' 5%(, kemudian diikuti cedera pada hepar$)5'5%( dan usus halus $5'1&%(. Sebagai tambahan 15% mengalami hematoma retroperitoneal. *eber *eberap apaa mekan mekanis isme me pato pato!i !isi siol ologi ogi dapat dapat menj menjel elas askan kan traum traumaa tump tumpul ul abdomen. Secara Secara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrtaing trauma) trauma) dibagi menjadi ) yaitu + 1.
Trauma kompresi kompres i
Trauma Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti berhenti bergerak, bergerak, sedangkan sedangkan bagian belakang belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. rgan'orga rgan'organ n terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna -etebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan -ariasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. ada tabrakan, maka penderita akan secara re!leks menarik napas dan menahannya dengan menu menutu tup p
glot glotis is..
"omp "ompre resi si
abdo abdom minal inal
meng mengki kiba batk tkan an
peni pening ngka kata tan n
teka tekana nan n
intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur dia!ragma dan translokasi organ'organ abdomen ke dalam rongga thora#. Transient Transient hepatic kongestion dengan kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan -alsa-a mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan pecahnya hati. "eadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed loop terj terjep epit it antr antraa tula tulang ng belaka belakang ng dan sabuk sabuk peng pengam aman an yang yang sala salah h memakainya. 2.
Trauma Tr auma sabuk pengaman (seat bet!
Sabuk Sabuk pengama pengaman n tiga tiga titik titik jika jika digunak digunakan an dengan dengan baik, baik, mengur mengurang angii kematian kematian 5%'7&% dan mengurangi mengurangi trauma berat sampai 1& kali. *ila tidak dipakai dengan benar, sabuk pengaman dapat menimbulkan trauma. /gar ber!ungsi dengan baik, sabuk pengamna harus dipakai di bawah spina iliaka anterior superior, dan di atas !emur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang
2
dengan baik. *ila dipakai terlalu tinggi $di atas S0/S( maka hepar, lien, pankreas, usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang belakang, dan timbul burst injury atau laserasi. iper!leksi -etebra lumbalis akibat sabuk yangterlalu tinggi mengakibatkan !raktur kompresi anterior dan -etebra lumbal. ".
#e$era akseerasi % $eseerasi.
Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut, contoh pada ginjal dan limpa denga pedikelnya, pada hati terjadi laserasi hati bagian sentral, terjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres. 2.". &i'aat trauma
Secara umum, jangan menanyakan riwayat lengkap hingga cidera yang mengancam nyawa teridenti!ikasi dan mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai. /234 sering digunakan untuk mengingat kunci dari anamnesis, yaitu /llergies, 2edications, ast medical history, 3ast meal or other intake, 4-ents leading to presentation. iwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor. "eterangan ini dapat diberikan oleh penderita, penumpang lain, polisi atau petugas medis gawat darurat di lapangan. "eterangan mengenai tanda' tanda -ital, cedera yang kelihatan, dan respon terhadap perawatan pre'hospital juga harus diberikan oleh para petugas yang memberikan perawatan pre'hospital. ada trauma tumpul abdomen terutama yang merupakan akibat dari kecelakaan lalu lintas, petugas medis harus menanyakan hal'hal sebagai berikut + '
!atalitas dari kejadian 6
'
tipe kendaraan dan kecepatan 6
'
apakah kendaraan terguling 6
'
bagaimana kondisi penumpang lainnya 6
'
lokasi pasien dalam kendaraan 6
'
tingkat keparahan rusaknya kendaraan 6
3
'
de!ormitas setir 6
'
apakah korban menggunakan sabuk pengaman6 Tipe sabuk pengaman6
'
apakah airbag di samping dan depan korban ber!ungsi ketika kejadian6
'
apakah ada riwayat pengunaan alkohol dan obat'obatan sebelumnya6
arahnya cedera pada pejalan kaki ber-ariasi tergantung pada kecepatan dan ukuran kendaraan yang menabraknya. Tinggi bemper -ersus ketinggian penderita merupakan !aktor kritis dalam trauma. ada orang dewasa dengan posisi berdiri, benturan awal dengan bemper biasanya mengenai tungkai dan pel-is. Trauma lutut terjadi sama seringnya dengan seperti trauma pel-is. /nak'anak lebih mungkin terkena truma dada dan abdomen. ejalan kaki sering mengalami trias cedera yaitu kaki, batang tubuh, dan cranium, sebagai akibat dari mekanisme trauma yaitu benturan bemper, benturan kaca depan dan kap mobil, serta benturan kepala dengan tanah. edera pada salah satu bagian ini memerlukan e-aluasi yang lebih segera dibandingkan cedera pada bagian tubuh lain. iwayat dan kronologis kejadian memang penting, tapi mekanisme sendiri tidak bisa menentukan apakah diperlukan laparotomi emergency atau tidak. 2ekanisme dan kronologis kejadian harus disertai dengan data lain seperti -ital sign prehospital, pemeriksaan !isik, tes diagnostik, dan kondisi kesehatan yang mendasari. 2.). E*auasi primer $an penataaksanaan
Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada protokol /d-anced Trauma 3i!e Support. enilaian awal $rimary sur-ey( mengikuti pola /*84, yaitu /irway, *reathing, irculation, 8isability $status neurologis(, dan 4#posure. A.
Intia assesment
Trauma tumpul abdomen akan muncul dalam mani!estasi yang sangat ber-ariasi, mulai dari pasien dengan -ital sign normal dan keluhan minor hingga pasien dengan shock berat. *isa saja pasien datang dengan gejala awal yang ringan walaupun sebenarnya terdapat cedera intraabdominal yang parah. ika didapati bukti cedera e#traabdominal, harus dicurigai adanya cedera intraabdominal, walaupun hemodinamik
4
pasien stabil dan tidak ada keluhan abdominal. ada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, resusitasi dan penilaian harus dilakukan segera. emeriksaan !isik abdomen harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. enemuannya positi! dan negati! harus dicatat dengan teliti dalam rekam medik. 1. Inspeksi
*aju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. *ila dipasang pakaian Pneumatic Anti Shock Garment dan hemodinamik penderita stabil, segmen abdominal dikempeskan sambil tekanan darah penderita dipantau dengan teliti. enurunan tekanan darah sistolik lebih adari 5 mm: adalah tanda untuk menambah resusitasi cairan sebelum meneruskan pengempesan $de!lasi(. erut depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada goresan, robekan, ekomosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi atau abrasi pada abdomen bagian bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera intraperitoneal. /danya distensi abdominal, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan. /danya kebiruan yang melibatkan region !lank, punggung bagian bawah (Grey Turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau !raktur pel-is. "ebiruan di sekitar umbilicus (ullen sign) menandakan adanya perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tanda'tanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. ;raktur costa yang melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau li-er.
2. Auskutasi
2elalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak. enurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga. edera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada
5
cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada cedera intrabdominal. /danya suara usus pada thora# menandakan adanya cedera pada dia!ragma. ". Perkusi
2anu-er
ini
menyebabkan
pergerakan
peritoneum,
dan
dapat
menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. erkusi juga dapat menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum. ). Papasi
"ecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya de!ans muskuler (involuntary guarding) adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan super!icial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. alaupun melalui pemeriksaan !isik dapat dideteksi cedera intraperitoneal, keakuratan pemeriksaan !isik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar antara 55?5%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan !isik tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan yang lebih spesi!ik lagi untuk menghindarkan missed in!ury. >alaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau cedera e#traabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus lebih mengarahkan kepada cedera intrabdominal. 3ebih dari 1&% pasien dengan cedera kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 7% pasien trauma tumpul dengan cedera e#traabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai rasa nyeri.
6
ada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings. ada 9&% kasus, pasien dengan cedera -isceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. Tanda'tanda ini bukan merupakan tanda yang spesi!ik, karena dapat pula ditemukan pada isolated thoracoabdominal "all constitution atau pada !raktur costa bawah. 8an yang paling penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya cedera. 2eskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri. ipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan organ padat abdomen atau cedera -asa abdominal. >alaupun sumber perdarah e#traabdominal $misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau !raktur tulang panjang( harus segera diatasi, tapi e-aluasi ca-itas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. asien dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan cedera
intracranial,
atau
pada
bayi
dengan
perdarahan
intracranial
atau
cephalohematoma. emeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous emphysema, tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen. 4-aluasi tonus rectal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan kecurigaan cedera spinal. alpasi high#riding prostate mengarahkan indikasi pada cedera uretra. B. •
Stu$i Laboratorium Boo$ tping
ada pasien trauma harus dilakukan pengecekan golongan darah dan cross#match, sebagai antisipasi jika sewaktu'waktu diperlukan trans!usi, terlebih pada pasien dengan perdarahan yang mengancam jiwa. •
Hemato+rit%Dara, engkap Seria
ematocrit dapat berguna sebagai dasar penilaian pada pasien trauma abdomen, terlabih untuk jika diukur secara berkala untuk melihat perdarah yang terus berlangsung.
7
•
Hitung eukosit
ada trauma tumpul abdomen akut, hitung leukosit tidak spesi!ik. 4phine!rin yang dilepaskan tibuh pada saat trauma dapat menyebabkan demarginasi dan dapat meningkatkan jumlah leukosit mencapai 1@&&&'@&&&&Amm) dengan pergeseran ke kir yang moderat. •
En-im pankreas
"adar amilase dan lipase dalam serum tidak terlalu memiliki arti penting untuk menunjang diagnostik. "adar amilase dan lipase yang normal dalam serum tidak dapt menyingkirkan kecurigaan adanay trauma pankreas. eningkatan mungkin mengarah pada cedera pankreas, tapi juga mungkin dari cedera abdomen non pankreas. ika ada kecurigaan cedera pankreas, masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, misal T scan. •
Tes ungsi ,ati
edera hepar bisa meningkatkan kadar transaminase dalam serum, akan tetapi peningkatan ini tidak akan terjadi pada konstitusi minor. asien denagn komorbid seperti pada pasien dengan alcohol induced liver disease bisa memiliki kadar transaminase yang abnormal •
Anaisis toksikoogi
Skrening
rutin
penyalahgunaan
obat
dan
alkohol
belum
dilakukan
pada
penatalaksanaan trauma tumpul abdomen, terlebih pada pasien dengan status mental normal. •
Urinaisis
:ross hematuri mengarah pada adanya cedera ginjal serius dan membutuhkan in-estigai yang lebih lanjut. 8iperlukan juga pemeriksaan terhadap adanya hematuri mikro yang dapat mengindikasikan cedra serius. leh karena itu, penting dialakukan pemeriksaan mikroskopik atau urinalisis dipstick pada semua pasien trayma tumpul
8
abdomen. /danya nyeri abdomen dan hematuri memiliki tingkat sensiti!itas % dan 9% spesi!ik untuk cedera intraabdominal yang telah dibuktilkan melalui T scan.
2./.
Stu$i Diagnostik 0,usus
A. &a$ioogi
Tes radiologi dapat menyampaikan in!ormasi penting untuk penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen. emeriksaan radiologi diindikasikan pada pasien stabil, jika dari pemeriksaan !isik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik. asien yang tidak kooperati!, dapat mengganggu hasil tes radiologi dan dapat beresiko mengalami cedera spinal. enyebab dari pasien yang tidak koopertati! ini harus die-aluasi, misalnya karena hipoksia atau cedera otak. 8emi kelancaran, pasien tersebut dapat dipertimbangkan untuk diberi sedati!. ontgen untuk screening adalah o'!oto cer-ical lateral, thora# /, dan pel-is / dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. ontgen !oto abdomen ) posisi $telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus( berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah dia!ragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. ilangnya bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan cedera retroperitoneal. ;oto polos abdomen memiliki kegunaan yang terbatas, dan sudah digantikan oleh T'scan dan =S: B. #ompute$ Tomograp, ( #Ts+an !
T merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke scanner, pemberian kontras oral maupun intra-ena, dan scanning dari abdomen atas bawah dan juga panggul. roses ini makan waktu dan hanya digunakan pada penderita dengan hemodinamik normal. T'scan mampu memberikan in!ormasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan !isik maupun 83. "otraindikasi relati! terhadap penggunaan T meliputi penundaan karena menunggu scanner, pendrita yang tidak kooperati!, dan alergi terhdap bahan kontras.
9
"euntungan T'scan + 1. non in-asi-e @. mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operati! cedera hepar dan lien ). mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan . retroperitoneum dan columna -etebra dapat dilihat 5. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan "elemahan T'scan 1. kurang sensiti! untuk cedera pankreas, dia!ragma, usus, dan mesenterium @. diperlukan kontras intra -ena ). mahal . tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil
:ambar 1. *lunt abdominal trauma
:ambar @. *lunt abdominal trauma
with
with li-er laceration
splenic
injury
and
hemoperitoneum
#. Utrasoun$
=ltrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah terjadi trauma tumpul. =S: di!okuskan pada daerah intraperitoneal dimana sering didapati akumulasi darah, yaitu pada
10
1. kuadran kanan atas abdomen $2orisonBs space antara li-er ginjal kanan( @. kuadran kiri ats abdomen $perisplenic dan perirenal kiri( ). Suprapubic region $area peri-esical( . Sub#yphoid region $pericardiumhepatorenal space( 8aerah anechoic karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya. *anyak penelitian retrospekti! menyatakan man!aat =S: pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal. *eberapa T menunjukkan penggunaan ;/ST untuk diagnostik akan menghasil pasien dengan hasil perawatan yang lebih baik. "euntungan =S: + 1. portabel @. dapat dilaksanakan dengan cepat ). tingkat sesiti!itas sebesar 5'95% dalam mendeteksi paling sedikit 1&& ml cairan intraperitoneal. . spesi!ik untuk hemoperitoneum 5. tanpa radiasi atau kotras . mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan 7. tekniknya mudah dipelajari C. non in-asi! 9. lebih murah dibandingkan T'scan atau peritoneal la-age "elemahan =S: 1. cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau dia!ragma tidak bisa dilihat dengan baik @. kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperati!, obesitas, adanya gas usus, dan udara subkutan ). darah tidak bisa dibedakan dari ascites . tidak sensiti! untuk mendeteksi cedera usus.
11
:ambar ). 2orison pouch normal
:ambar . airan bebas di 2orison
$tidak ada cairan bebas(
pouch.
2etode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah ;/ST $ $ocused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari ;/ST adalah mengidenti!ikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan kecurigaan cidera intra' abdomen. 0ndikasi ;/ST adalah pasien yang secara hemodinamik unstable dengan kecurigaan cedera abdomen dan pasien'pasien serupa yang juga mengalami cedera ekstra'abdominal signi!ikan $ortopedi, spinal, thora#, dll.( yang memerlukan bedah non' abdomen emergensi.
12
;/ST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di 0:8A 0= sebagai
prosedur bedside
sementara
resusitasi
dapat
terus
berlangsung. ;/ST
direkomendasikan menggunakan ),5 atau 5 2D ultrasound sector transducer probe dan gray scale E* modeF ultrasound scanning. Scan dimulai dari sub'#iphoid region di sagittal plane. robe kemudian digerakkan ke kanan untuk memeriksa 2orrisonFs pouch $hepato'renal( $sagittal plane(. Setelah itu, probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai ka-um spleno'renal $sagittal plane(. ada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder diisikan dengan @&&')&& ml dengan larutan normal steril melalui kateter urin yang kemudian diklem. ara ini akan memberikan e#cellent sonological window untuk mem-isualisasi pel-is $trans-erse plane(. ada pasien yang dicurigai mengalami cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas. :antikan dengan meletakkan kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian akan menimbulkan acoustic window untuk pel-is.>aktu total yang dibutuhkan untuk seluruh prosedur ini sebaiknya antara 5'C menit.
D. Diagnosti+ Peritonea La*age
8iagnostic eritoneal 3a-age $83( memiliki peran besar pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen. 83 paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi cedera organ berongga, terutama jika dari T'scan dan =S: hanya terdeteksi sedikit cairan, dan pada pasien dengan demam yang nyata, peritonitis, atau keduanya. "eadaan ini berlangsung selama '1@ jam setelah cedera organ berongga. 0ndikasi+ •
erubahan sensorium ? cedera kepala,intoksikasi alkohol, penggunaan obat terlarang.
•
erubahan perasaan ? cedera jaringan sara! tulang belakang.
•
edera pada struktur berdekatan ? tulang iga bawah, panggul, tulang belakang dari pinggang bawah $lumbar spine(.
•
emeriksaan !isik yang meragukan.
Secara tradisional, 83 dialakukan melalui @ tahap, tahap pertama adalah aspirasi darah bebas intraperitoneal $diagnostic peritoneal tap,8T(. ika darah yang teraspirasi 1& ml atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya cedera intraperitoneal. ika dari 8T tidak didapatkan darah, lakukan peritoneal la-age dengan normal saline dan kirim segera hasilnya ke lab utuk die-aluasi. asien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu'satunya kontra indikasi untuk 83 atau 8T. iwayat operasi abdomen, in!eksi abdomen, koagulopati, obesitas dan hamil trimester @ atau ) merupakn kontra indikasi relati!. "euntungan 83A8T 1. triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil, melalui pengeluaran perdarahan intapertoneal @. dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik stabil. "elemahan dan komplikasi 83 A 8T 1. in!eksi lokal atau sistemik $ pada kurang dari &,)% kasus( @. cedera intaperitoneal
14
). positi! palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan hematoma atau pada gangguan hemostasis
Interpertasi DPL
ada trauma tumpul abdomen, aspirasi darah sebanyak 1& ml atau lebih pada 8T menunjukkan kecurigaan lebih dari 9&% terhadap adanya cedera intaperitoneal. ika hasil la-age pasien yang dikirim ke lab menunjukkan * lebih dari 1&&.&&&Amm ) maka dapat dikatakan positi! untuk cedera intraabdominal. ika hasil aspirasi positi! dan adanya peningkatan * pada la-ge menunjukkan adanya cedera, terutama -iscera padat dan struktur -askular, namun hal ini tidak cukup untuk mengindikasikan laparotomi. ada pasien dengan !raktur pel-is, harus diwaspadai adanya positi! palsu pada 83. >alaupun demikian pada lebih dari C5% kasus, pasien !raktur pel-is dengan aspirasi positi! pada 8T mengindikasikan adanya cedera intraperitoneal. /spirasi negati! pada pasien !raktur pel-is dengan hemodinamik yang tidak stabil menunjukkan adanya perdarahan retroperitoneal, jika demikian perlu dilakukan angiography dengan embolisasi. eningkatan >* baru terjadi setelah )? jam setelah cedera, sehingga tidak terlalu penting pada interpretasi 83. eningkatan amilase juga tidak spesi!ik dan tidak sensiti! untuk cedra pankreas. "riteria untuk trauma abdomen yang positi! 83 berikut tumpul 0nde#
ositi-e
4Gui-ocal
*lood
H1& m3
'
;luid
4nteric contents
'
ed blood cells
H1.&&&.&&& A mm )
H@&.&&& A mm )
>hite blood cells
H1.&&&.&&& A mm )
H5&& A mm)
4nDyme
/mylase H@& 0=A3 and alkaline phosphatase H) 0=A3
/milase H@& 0=A3 or alkaline phosphatase H) 0=A3
*ile
on!irmed biomechanically
'
/spirate
3a-age
15
2./. Penataaksanaan anutan
asien trauma tumpul abdomen harus die-alusi lanjut apakah diperlukan perawatan operati! atau tidak. Setelah melakukan resusitasi dan penatalaksanaan awal berdasarkan protokol /T3S, harus dipertimbangkan indikasi untuk laparotomi melalui pemeriksaan !isik, ultrasound $=S:(, computed tomography $T(, dan 8TA83 16
/lgoritma rosedur emeriksaan pada Trauma Tumpul /bdomen
A.
Pasien $engan ,emo$inamik ang ti$ak stabi
ada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, penatalaksanaan bergantung pada ada tidaknya perdarahan intraperitoneal. emeriksaan di!okuskan pada =S: abdomen atau 83 untuk membuat keputusan. >alaupun ada banyak penelitian retrospekti! dan beberapa penelitian prespekti! mendukung penggunaan =S: sebagai alat untuk skrening trauma, beberapa ahli masih mempertanyakan =S: pada penatalaksanaan trauma. 2ereka menekankan pada tingkat sensiti!itas dan adanya kemungkinan hasil negati! pada penggunaan =S: untuk mendeteksi cedera intraperitoneal. >alaupun demikian kebanyakan trauma center memakai ;ocused /ssesment with Sonography !or Trauma $;/ST( untuk menge-aluasi pasien yang tidak stabil. ;/ST dilakukan secepatnya setelah primary sur-ey, atau ketika kliknisi bekerja secara paralel, biasanya dilakukana bersamaan dengan primary sur-ey, sebagai bagian dari $irculation( pada /*. ika tersedia =S:, sangat disarankan penggunaan ;/ST pada semua pasien dengan trauma tumpul abdomen. ika hasil ;/ST jelek, misalnya kualitas gambar yang tidak
17
bagus, maka selanjutnya perlu dilakukan 83. ika =S: dan 83 menunjukkan adanya hemoperitoneum, maka diperlukan laparotomi emergensi. emoperitoneum pada pasien yang tidak stabil secara klinis, tanpa cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan untuk dilakukan laparotomi. ika melalui =S: dan 83 tidak didapati adanya hemoperitoneum, harus dilakukan in-estigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan. ada penatalaksanaan pasien tidak stabil dengan !raktur pel-is mayor, harus diingat bahwa =S: tidak bisa membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum I'ray dada harus dilakukan sebagai bagian dari initial evalutiaon karena dapat menunjukkan adanya perdarah pada ca-um thora#. adiography antero'posterior pel-is bisa menunjukkan adanya !raktur pel-is yang membutuhkan stabilisasi segera dan kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol perdarahan.
B. Pasien $engan ,emo$inamik ang stabi
enilaian klinis pada pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi sadar dan bebas dari intoksikasi, pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat tapi tetap tidak sempurna. Satu penelitian prospecti-e obser-ational terhadap pasien dengan hemodinamik stabil, tanpa trauma e#ternal dan dengan pemeriksaan abdomen yang normal, ternyata setelah dibuktikan melalui T'scan ditemukan sebanyak 7,1% kasus abnormalitas. =S: dan T sering digunakan untuk menge-aluasi pasien trauma tumpul abdomen yang stabil. ika pada =S: awal tidak terdetekdi adanya perdarahan intraperitoneal, maka perlu dilakukan pemeriksaan !isik, =S:, dan T secara serial. emeriksaan !isik serial dilakukan jika hasil pemeriksaan dapat dipercaya, misal pada pasien dengan sensoris normal, dan cedera yang mengganggu. enelitian prospecti-e obser-ational terhadap 57 pasien menunjukkan =S: kedua $;/ST( yang dilakukan selama @ jam dari trauma, meningkatkan sensiti!itas terhadap cedra intraabdominal, ika =S: awal mendeteksi adanya darah di intraperitoneal, maka kemudian dilakukan T scan untuk memperoleh gambaran cedera intraabdominal dan menaksir jumlah hemoperitoneum. "eputusan apakah diperlukan laparotomy segera atau hanya terapi non operati! tergantung pada cedera yang terdetaksi dan status klinis pasien. T abdominal harus dilakukan pada semua pasien dengan hemodinamik stabil, tapi tidak
18
untuk pasien dengan perubahan sensoris dan status mental karena cedera kepala tertutup, intoksikasi obat dan alkohol, atau cedera lain yang mengganggu.
2.3.
In$ikasi 0inis Laparotomi
3aparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi klinis sebagai berikut + 1. kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan pada pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada kecurigaan kuat adanya cedera intrabdominal @. adanya tanda ' tanda iritasi peritoneum ). bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten . dengan ruptur -iscera 5. bukti adanya ruptur dia!ragma . jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya :0 bleeding yang persisten dan bermakna.
BAB III 0ESI4PULAN o
ada pasien dengan cedera intraabdominal perlu dilakukan konsultasi segera dengan ahli bedah. *ila !ungsi -ital pasien bisa diperbaiki, maka e-aluasi dan penanganan akan ber-ariasi sesuai dengan cederanya.
o
Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus segera dinilai kemungkinan perdarahan intraabdominal maupun kontaminasi :0 tract dengan melakukan 83, ataupun ;/ST. asien peritonitis dengan hemodinamik normal bisa dinilai dengan T scan, dengan keputusan operasi didasarkan pada organ yang terkena dan beratnya trauma.
o
0ndikasi untuk laparotomi ditegakkan melalui pemeriksaan !isik, ultrasound $=S:(, computed tomography $T(, dan 83.
19
20
DA5TA& PUSTA0A
/merican ollege o! Surgeon. @&&. /d-anced Trauma 3i!e Support. Terjemahan 0"/*0 $0katan /hli *edah 0ndonesia(. ;irst 0mpression +=S/ ong, >im de. @&&. %uku A!ar Ilmu %edah &disi ' . 4: + akarta •
"ing, 2aurice . @&&@. %edah Primer Trauma. 4: + akarta 2arijata. @&&. Pengantar asar %edah linis. =nit elayanan "ampus !akultas "edokteran =ni-ersitas :ajah 2ada + Jogyakarta
•
ichard / odin, 28. @&&7. General Approach to %lunt Abdominal Trauma in Adult . =pTo8ate Sabiston, 8a-id . 199. %uku A!ar %edah %agian *. 4: + akarta Sandy raig, 28. @&&. Abdominal %lunt Trauma. 4'2edicin
21
