Laporan Pendahuluan Trauma Tumpul Abdomen DEFINISI
Traumaadalah
cedera
fisik
dan
psikis,
kekerasan
yang
mengakibatkan
cedera(Sjamsuhidayat, 1998). Trauma
abdomen
didefinisikan
sebagai
kerusakan
terhadap
struktur
yang
terletakdiantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yangmenusuk Trauma
pada
abdomen
dapat
di
bagi
menjadi
dua
jenis,
yaitu
:
A. Trauma penetrasi 1. Luka tembak 2. Luka tusuk B. Trauma non-penetrasi 1. Kompres 2. Hancur akibat kecelakaan 3. Sabuk pengaman 4. Cedera akselerasi Trauma pada dinding abdomen terdiri dari : 1.
Kontusio
dinding
abdomen
disebabkan
trauma
non-penetrasi
Kontusio dinding abdomen tidak terdapat cedera intra abdomen, kemungkinanterjadi eksimosis atau penimbunan darah dalam jaringan lunak dan masa darahdapat menyerupai tumor. 2. Laserasi, Jikaterdapat luka pada dinding abdomen yang menembus rongga abdomen harus dieksplorasi.
Atau
Trauma
adalah
Abdomen
dapatmenyebabkan
terjadi terjadinya
perubahan
fisiologi
karena atau
trauma
kerusakan
sehingga
pada
terjadi
organ gangguan
penetrasi. abdomen
metabolisme,
kelainanimonologi dan gangguan faal berbagai organ.
Trauma abdomen pada isi abdomen, menurut Suddarth &Brunner (2002) terdiri dari: 1. Perforasi organ viseral intraperitoneum Cedera pada isi abdomen mungkin di sertaioleh bukti adanya cedera pada dinding abdomen. 2. Luka tusuk (trauma penetrasi) pada abdomen Luka tusuk pada abdomen dapat menguji kemampuan diagnostik ahlibedah.
yang
3. Cedera thorak abdomen Setiap luka padathoraks yang mungkin menembus sayap kiri diafragma, atau sayap kanan dan hatiharus dieksplorasi (Sjamsuhidayat, 1998).
ETIOLOGI
Menurut(Hudak & Gallo, 2001) kecelakaan atau trauma yang terjadi pada abdomen,umumnya banyak diakibatkan oleh trauma tumpul. Pada kecelakaan kendaraanbermotor, kecepatan, deselerasi yang tidak terkontrol merupakan kekuatan yangmenyebabkan trauma ketika tubuh klien terpukul setir mobil atau benda tumpullainn ya. Trauma akibat benda tajam umumnya disebabkan oleh luka tembakyang menyebabkan kerusakan yang besar didalam abdomen. Selain luka tembak,trauma abdomen dapat juga diakibatkan oleh luka tusuk, akan tetapi luka tusuksedikit menyebabkan trauma pada organ internal diabdomen. Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 kekuatan yang merusak,yaitu : 1. Paksaan /benda tumpul Merupakan traumaabdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tumpul pada abdomenbisa
disebabkan
oleh
jatuh,
kekerasan
fisik
atau
pukulan,
kecelakaan
kendaraanbermotor, cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresiatau sabuk pengaman. Lebih dari 50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas. 2. Trauma tembus Merupakan traumaabdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tembus pada abdomendisebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak.
PATOFISIOLOGI
Jikaterjadi trauma penetrasi atau non-pnetrasi kemungkinan terjadi pendarahan intraabdomen yang serius, pasien akan memperlihatkan tanda-tanda iritasi yangdisertai penurunan hitung sel darah merah yang akhirnya gambaran klasik syokhemoragik. Bila suatu organ viseral mengalamiperforasi, maka tanda-tanda perforasi, tanda-tanda iritasi peritonium cepattampak. Tanda-tanda dalam trauma abdomen tersebut meliputi nyeri tekan, nyerispontan, nyeri lepas dan distensi abdomen tanpa bising usus bila telah terjadiperitonitis umum.Bila syok telah lanjut pasien akan mengalami takikardi danpeningkatan suhu tubuh, juga terdapat leukositosis.
Biasanya tanda-tandaperitonitis mungkin belum tampak. Pada fase awal perforasi kecil hanyatanda-tanda
tidak
khas
yang
muncul.
Bila
terdapat
kecurigaan
bahwa
masuk
ronggaabdomen, maka operasi harus dilakukan (Mansjoer, 2001).
MANIFESTASI KLINIS
Menurut (Hudak & Gallo, 2001) tanda dangejala trauma abdomen, yaitu : 1. Nyeri Nyeridapat terjadi mulai dari nyeri sedang sampai yang berat. Nyeri dapat timbul dibagian yang luka atau tersebar. Terdapat nyeri saat ditekan dan nyeri lepas. 2. Darah dan cairan Adanya penumpukan darah atau cairandirongga peritonium yang disebabkan oleh iritasi. 3. Cairan atau udara dibawah diafragma Nyeridisebelah kiri yang disebabkan oleh perdarahan limpa. Tanda ini ada saat pasien dalam posisirekumben. 4. Mual dan muntah 5. Penurunan kesadaran (malaise, letargi,gelisah) Yangdisebabkan oleh kehilangan darah dan tanda-tanda awal shock hemoragi
PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan diagnostik
1. Foto thoraks Untuk melihat adanya trauma pada thorak. 2. Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan Hb diperlukan untuk base-linedata bila terjadi perdarahan terus menerus. Demikian pula
denganpemeriksaan
hematokrit. Pemeriksaan
leukosit
yang
melebihi
20.000/mm
tanpaterdapatnya infeksi menunjukkan adanya perdarahan cukup banyak kemungkinanruptura lienalis. Serum amilase yang meninggi menunjukkan kemungkinan adanyatrauma pankreas atau perforasi usus halus. Kenaikan transaminase menunjukkankemungkinan trauma pada hepar. 3. Plain abdomen foto tegak Memperlihatkan udara bebas dalam ronggaperitoneum, udara bebas retroperineal dekat duodenum, corpus alineum danperubahan gambaran usus.
4. Pemeriksaan urine rutin Menunjukkan adanya trauma pada salurankemih bila dijumpai hematuri. Urine yang jernih belum dapat menyingkirkanadanya trauma pada saluran urogenital. 5. VP (Intravenous Pyelogram) Karena alasan biaya biasanya hanyadimintakan bila ada persangkaan trauma pada ginjal. 6. Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) Dapat membantu menemukan adanya darah ataucairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL inihanya alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard). 1. Indikasi untuk melakukan DPL adalah sebagaiberikut : o Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkansebabnya o Trauma pada bagian bawah dari dada o Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasanyang jelas o Pasien cedera abdominal dengan gangguankesadaran (obat, alkohol, cedera otak) o Pasien cedera abdominal dan cedera medulaspinalis (sumsum tulang belakang) o Patah tulang pelvis 2. Kontra indikasi relatif melakukan DPLadalah sebagai berikut : o Hamil o Pernah operasi abdominal o Operator tidak berpengalaman o Bila hasilnya tidak akan merubahpenatalaksanaan 7. Ultrasonografi dan CT Scan Sebagai pemeriksaan tambahan pada penderitayang belum dioperasi dan disangsikan adanya trauma pada hepar danretroperitoneum. B. Pemeriksaan khusus
1. Abdomonal Paracentesis Merupakan pemeriksaan tambahan yang sangatberguna untuk menentukan adanya perdarahan dalam rongga peritoneum. Lebih dari100.000 eritrosit/mm dalam larutan NaCl yang keluar dari rongga peritoneumsetelah dimasukkan 100 – 200 ml larutan NaCl 0.9% selama 5 menit, merupakanindikasi untuk laparotomi. 2. Pemeriksaan Laparoskopi
Dilaksanakan bila ada akut abdomen untukmengetahui langsung sumber penyebabnya. 3. Bila dijumpai perdarahan dananus perlu dilakukan rekto-sigmoidoskopi. C. Penatalaksanaan Medis
1. Abdominal paracentesis Menentukan adanya perdarahan dalam ronggaperitonium, merupakan indikasi untuk laparotomi. 2. Pemeriksaan laparoskopi Mengetahui secara langsung penyebab abdomenakut. 3. Pemasangan NGT Memeriksa cairan yang keluar dari lambung padatrauma abdomen. 4. Pemberian antibiotik Mencegahinfeksi. 5. Laparotomi
PENANGANAN PRE HOSPITAL DAN HOSPITAL A. Pre Hospital
Pengkajian yang dilakukan untuk menentukanmasalah yang mengancam nyawa, harus mengkaji dengan cepat apa yang terjadi dilokasi kejadian. Paramedik mungkin harus melihat apabila sudah ditemukan lukatikaman, luka trauma benda lainnya, maka harus segera ditangani, penilaian awaldilakukan prosedur ABC jika ada indikasi. Jika korban tidak berespon, makasegera buka dan bersihkan jalan napas. 1. Airway Dengan
kontrol
tulang
belakang.
Membukajalan
napas
menggunakan
teknik ‘head tilt chin lift’ atau menengadahkan kepala dan mengangkat dagu,periksa adakah benda asing yang dapat mengakibatkan tertutupnya jalan napas.Muntahan, makanan, darah atau benda asing lainnya. 2. Breathing Dengan ventilasi yang adekuat. Memeriksapernapasan dengan menggunakan cara ‘lihat-dengarrasakan’ tidak lebih dari 10detik untuk memastikan apakah ada napas atau tidak. Selanjutnya lakukanpemeriksaan status respirasi korban (kecepatan, ritme dan adekuat tidaknyapernapasan). 3. Circulation
Dengan kontrol perdarahan hebat. Jikapernapasan korban tersengal-sengal dan tidak adekuat, maka bantuan napas dapatdilakukan. Jika tidak ada tanda-tanda sirkulasi, lakukan resusitasi jantungparu segera. Rasio kompresi dada dan bantuan napas dalam RJP adalah 30 : 2 (30kali kompresi dada dan 2 kali bantuan napas). Penanganan awal trauma non- penetrasi(trauma tumpul)
1. Stop makanan dan minuman 2. Imobilisasi 3. Kirim kerumah sakit. Penetrasi (trauma tajam)
1. Bila terjadi luka tusuk, maka tusukan(pisau atau benda tajam lainnya) tidak boleh dicabut kecuali dengan adanya timmedis. 2. Penanganannya bila terjadi luka tusuk cukupdengan melilitkan dengan kain kassa pada daerah antara pisau untuk memfiksasipisau sehingga tidak memperparah luka . 3. Bila ada usus atau organ lain yang keluar,maka organ tersebut tidak dianjurkan dimasukkan kembali kedalam tubuh, kemudianorgan yang keluar dari dalam tersebut dibalut kain bersih atau bila ada verbansteril. 4. Imobilisasi pasien. 5. Tidak dianjurkan memberi makan dan minum. 6. Apabila ada luka terbuka lainnya maka balutluka dengan menekang. 7. Kirim ke rumahsakit. B. Hospital
1. Trauma penetrasi Bila ada dugaan bahwa ada luka tembusdinding abdomen, seorang ahli bedah yang berpengalaman akan memeriksa lukanyasecara lokal untuk menentukan dalamnya luka. Pemeriksaan ini sangat berguna bila adaluka masuk dan luka keluar yang berdekatan. a. Skrinning pemeriksaan rontgen Foto rontgen torak tegak berguna untukmenyingkirkan kemungkinan hemo atau pneumotoraks atau untuk menemukan adanyaudara intraperitonium. Serta rontgen abdomen sambil tidur (supine) untukmenentukan jalan peluru atau adanya udara retroperitoneum. b. IVP atau Urogram Excretory dan CT Scanning Ini di lakukan untuk mengetauhi jeniscedera ginjal yang ada.
c.
Uretrografi. Di lakukan untuk mengetauhi adanya rupture uretra.
d.
Sistografi Ini digunakan untuk mengetauhi ada tidaknya cedera pada kandung kencing,contohnya pada :
o fraktur pelvis o traumanon-penetrasi 2. Penanganan pada trauma benda tumpul dirumah sakit : a. Pengambilan contoh darah dan urine Darah di ambil dari salah satu venapermukaan untuk pemeriksaan laboratorium rutin, dan juga untuk
pemeriksaanlaboratorium
khusus
seperti
pemeriksaan
darah
lengkap,
potasium,
glukosa,amilase. b. Pemeriksaan rontgen Pemeriksaan rongten servikal lateral,toraks anteroposterior dan pelvis adalah pemeriksaan yang harus di lakukan padapenderita dengan multi trauma, mungkin berguna untuk mengetahui udaraekstraluminal di retroperitoneum atau udara bebas di bawah diafragma, yangkeduanya memerlukan laparotomi segera. c. Study kontras urologi dan gastrointestinal Dilakukan pada cedera yang meliputi daerahduodenum, kolon ascendens atau decendens dan dubur (Hudak & Gallo, 2001).
PATHWAY Trauma (kecelakaan) ↓ Penetrasi& Non-Penetrasi ↓ Terjadiperforasi lapisan abdomen (kontusio,laserasi, jejas, hematom) ↓ Menekansaraf peritonitis ↓
Terjadiperdarahan jar.lunak dan rongga abdomen → Nyeri ↓ Motilitasusus ↓ Disfungsi usus → Resiko infeksi ↓ Refluks usus output cairan berlebih
Gangguan cairan
Nutrisi kurang dari
dan eloktrolit
kebutuhan tubuh
↓ Kelemahan fisik ↓ Gangguan mobilitasfisik (Sumber : Mansjoer,2001)
ASUHAN KEPERAWATAN A. PENGKAJIAN
Dasar pemeriksaan fisik ‘head to toe’ harusdilakukan dengan singkat tetapi menyeluruh dari bagian
kepala
ke
ujung
kaki.
Pengkajian data dasar menurut Doenges (2000), adalah : 1. Aktifitas/istirahat Data Subyektif : Pusing, sakit kepala,nyeri, mulas Data Obyektif : Perubahan kesadaran,masalah dalam keseimbangan cedera (trauma). 2. Sirkulasi DataObyektif : Kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas(hipoventilasi,hiperventilasi, dll). 3. Integritas ego Data
Subyektif :
Perubahan
tingkahlaku/
kepribadian
(tenang
atau
Data Obyektif : Cemas, bingung, depresi. 4. Eliminasi Data Subyektif : Inkontinensia kandungkemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.
dramatis)
5. Makanan dan cairan Data
Subyektif :
Mual,
muntah,
danmengalami
perubahan
selera
makan.
Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen 6. Neurosensori Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara,vertigo Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan statusmental, kesulitan dalam menentukan posisi tubuh 7. Nyeri dan kenyamanan DataSubyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas dan lokasi yang berbeda,biasanya lama. Data Obyektif : Wajah meringis,gelisah, merintih. 8. Pernafasan DataSubyektif : Perubahan pola nafas 9. Keamanan Data Subyektif : Trauma baru /trauma karena kecelakaan. Data Obyektif : Dislokasigangguan kognitif, gangguan rentang gerak.
DIAGNOSA KEPERAWATAN Defisit
Volume
cairan
dan
elektrolitberhubungan
Tujuan : Terjadi keseimbangan volume cairan. Intervensi
:
1. Kaji tanda-tanda vital R/untuk mengidentifikasi defisit volume cairan 2. Pantau cairan parenteral dengan elektrolit,antibiotik dan vitamin R/mengidentifikasi keadaan perdarahan 3. Kaji tetesan infus R/awasi tetesan untuk mengidentifikasi kebutuhan cairan. 4. Kolaborasi : Berikan cairan parenteralsesuai indikasi. R/ cara parenteral membantu memenuhikebutuhan nuitrisi tubuh. 5. Tranfusi darah R/ menggantikan darah yang keluar.
dengan
perdarahan
Nyeri berhubungan dengan adanya traumaabdomen atau luka penetrasi abdomen.
Tujuan : Nyeriteratasi Intervensi : 1. Kaji karakteristik nyeri R/ mengetahui tingkat nyeri klien. 2. Beri posisi semi fowler. R/ mengurngi kontraksi abdomen 3. Anjurkan tehnik manajemen nyeri sepertidistraksi R/ membantu mengurangi rasa nyeri dengan mengalihkan perhatian 4. Kolaborasi pemberian analgetik sesuaiindikasi. R/ analgetik membantu mengurangi rasanyeri. 5. Managemant lingkungan yang nyaman R/ lingkungan yang nyaman dapat memberikanrasa nyaman klien
Resiko infeksi berhubungan dengan tindakanpembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubuh.
Tujuan :Tidak terjadi infeksi Intervensi : 1. Kaji tanda-tanda infeksi R/ mengidentifikasi adanya resiko infeksi lebih dini. 2. Kaji keadaan luka R/ keadaan luka yang diketahui lebih awal dapat mengurangi resiko infeksi. 3. Kaji tanda-tanda vital R/ suhu tubuh naik dapat di indikasikan adanya proses infeksi. 4. Perawatan luka dengan prinsip sterilisasi R/ teknik aseptik dapat menurunkan resiko infeksi nosokomial 5. Kolaborasi pemberian antibiotik R/ antibiotikmencegah adanya infeksi bakteri dari luar
Ansietas
berhubungan
dengan
krisis
situasidan
perubahan
status
kesehatan
Tujuan : Ansietas teratasi Intervensi : 1. Kaji perilaku koping baru dan anjurkanpenggunaan ketrampilan yang berhasil pada waktu lalu R/koping yang baik akan mengurangi ansietas klien. 2.
Dorong dan sediakan waktu untukmengungkapkan ansietas dan rasa takut dan berikan penanganan R/mengetahui ansietas, rasa takut klien bisa mengidentifikasi masalah dan untukmemberikan penjelasan kepada klien.
3. Jelaskan prosedur dan tindakan dan beripenguatan penjelasan mengenai penyakit R/apabila klien tahu tentang prosedur dan tindakan yang akan dilakukan, klienmengerti dan diharapkan ansietas berkurang 4.
Pertahankan
lingkungan
yang
tenang
dantanpa
R/ lingkungan yang nyaman dapat membuat klien nyaman dalam menghadapi situasi 5. Dorong dan dukungan orang terdekat R/memotifasi klien
Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengankelemahan fisik
Tujuan : Dapat bergerak bebas Intervensi
:
1. Kaji kemampuan pasien untuk bergerak R/identifikasi kemampuan klien dalam mobilisasi 2. Dekatkan peralatan yang dibutuhkan pasien R/meminimalisir pergerakan kien 3. Berikan latihan gerak aktif pasif R/melatih otot-otot klien 4. Bantu kebutuhan pasien R/ membantu dalam mengatasi kebutuhan dasarklien 5. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi. R/terapi fisioterapi dapat memulihkan kondisi klien
stres
DAFTAR PUSTAKA
Sjamsuhidayat. 1998. Buku Ajar Bedah.Jakarta : EGC Doenges.2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan danPendokumentasian perawatan pasien, Edisi 3. Jakarta : EGC Mansjoer,Arif. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius FKUI : Jakarta Hudak& Gallo. 2001. Keperawatan Kritis : Pendekatan Holistik. Jakarta : EGC Suddarth & Brunner. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC http://www.primarytraumacare.org/ptcmam/training/ppd/ptc_indo.pdf/10,17,2009,13.10am
ASUHANKEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN TRAUMATUMPUL ABDOMEN DI RUANG BEDAH MINORRUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKARTA
PENGKAJIAN
1. Identitas Klien Nama
: Tn. T
Umur
: 65 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Alamat
: Tepurejo RT 3/2 Sumber Banjarsari Surakarta
Tangga&JamPengkajian
: 15 Oktober 2009
2. Identitas PenanggungJawab Nama
: Tn. W
Umur
: 41 tahun
Alamat
: Sumber Banjarsari Surakarta
Hubungandengan klien
: Anak
3. Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama Sakit pada perut sebelah kanan.
b. Riwayat Penyakit Sekarang
klienmengalami kecelakaan. Sepeda motor klien menabrak truk yang ada di depannya.Klien terjatuh dengan posisi dada dan perut kanan membentur aspal. Setelahkejadian, klien masih bisa pulang sendiri dengan mengendarai sepeda motornya.Tapi setelah beberapa saat di rumah, klien merasa perut sebelah kanan ampegsampai punggung dan terasa sesak nafas. Oleh keluarga di antar ke IGD RumahSakit Dr. Moewardi Surakarta. c. Riwayat Keluarga Keluarga dan klien mengatakan anggota keluarga tidak ada yang menderitapenyakit serupa. 4. Primary Survay a. Airway Bebas,tidak ada sumbatan, tidak ada secret b. Breathing Klienbernafas secara spontan. Klien menggunakan O22 l/menit R :26x/menit, pernafasan reguler c. Circulasi TD :120/80 mmHg N : 88x/menit Capillaryreffil : < 2 detik d. Disability GCS : E4M5V6 Kesadaran: Compos Mentis e. Exposure Terdapatluka lecet ,jejas dan hematoma pada abdomen sebelah kanan 5. SecondarySurvay a. AMPLE o Alergi: Kliendan keluarga mengatakan klien tidak memiliki alergi, baik makanan ataupunobat-obatan. o Medicasi: Klien mengatakan sebelummasuk rumah sakit tidak mengkonsumsi obat apapun. o Pastillnes:
Klien sebelumnya pernahdi rawat di RS Dr. Moewardi Surakarta dengan penyakit paru-paru. o Lastmeal: Klien mengatakan sebelumkecelakaan, klien hanya minum segelas teh. o Environment Klien tinggal di daerahyang padat penduduknya. b. PemeriksaanHead To Toe o Kepala Bentuk simetris, rambutdan kulit kepala tampak cukup bersih. Kepala dapat digerakkan kesegala arah,pupil isokor, sklera tidak ikhterik, konjungtiva tidak anemis. Hidung simetristidak ada secret. o Leher Tidak ada kaku kuduk o Paru Inspeksi
: bentuk simetris, gerakanantara kanan dan kiri sama
Palpasi
: fremitus vokalkanan dan kiri sama
Perkusi
:sonor
Auskultasi
: vesikuler
o Abdomen Inspeksi
: terdapat jejas dan hematomapada abdomen sebelah kanan
Auskultasi
: peristaltik usus 7x/menit
Palpasi
: tidak adapembesaran hati
Perkusi
: pekak
o Ekstremitas Ekstermitas atas danbawah tidak ada oedem, turgor kulit baik. Kekuatan otot ektermitas atas danbawah dalam batas normal. 6. PemeriksaanPenunjang Hasil laboratoriumtanggal 15 -10-2009 Hemoglobin
: 14,5 g/dl
Eritrosit
: 5,05 10 /ul
Leukosit
: 12,1 10 /ul
Hematokrit
:43,8%
(n :14-17,5 g/dl)
6
(n : 4,5-5,910 /ul)
6
3
(n :4,0-11,3 10 /ul)
3
(n : 40-52%)
Trombosit
: 204
Goldarah
:O
HBSAG
:-
ANALISA DATA
No
Data (Sign & Symptom)
Etiologi
Problem
1.
DS :
Penurunan
Pola nafas tidak
Klien mengatakan sesak nafas
ekspansi paru
efektif
Trauma
Nyeri akut
Klien mengatakan perut sebelah kanan terasa ampeg DO : Klien gelisah R : 26x/menit 2.
DS :
Klien mengatakan perut sebelah kanan abdomen sakit P : bila bergerak dan bernafas Q : seperti tertusuk-tusuk R : perut sebelah kanan S :7 T : hilang timbul DO : Klien tampak mengerang-erang menahan sakit. Terdapat
luka
lecet
dan
jejas
pada
abdomen sebelah kanan 3.
DS : -
Luka
DO :
penetrasi
Terdapat luka lecet pada perut kanan
abdomen
Terdapat
jejas
dan
hematoma
pada
non- Resiko infeksi
abdomen sebelah kanan Hb : 14,5 g/dl 3
Leukosit : 12,1 10 /ul
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Polanafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 2. Nyeriakut berhubungan dengan trauma abdomen. 3. Resikoinfeksi berhubungan dengan luka non-penetrasi abdomen.
NURSING CARE PLAN
No
Tujuan/Kriteria Hasil
Intervensi
Rasional
Dx 1.
Setelah
dilakukan Kaji pola nafas
Untuk
menentukan
tindakan keperawatan Kaji tanda vital
intervensi yang tepat
selama 1x15 menit, Posisikan klien semi fowler
Mengetahui
pola nafas efektif
perkembangan klien
Beri oksigen sesuai indikasi
Dengan KH :
Mengurangi
Klien
nafas
mengatakan
sesak nafas berkurang
Mengurangi
Klien rileks
nafas
sesak
sesak
Pernafasan normal : 20-24 x/ menit 2.
Setelah
dilakukan Kaji intensitas nyeri
Untuk
menentukan
tindakan keperawatan Jelaskan penyebab nyeri
intervensi yang tepat.
1x10
Untuk
menit,
nyeri Beri posisi nyaman
teratasi
Ajarkan teknik relaksasi
Dengan KH :
Kolaborasi
Klien
mengatakan analgetik
menenangkan
klien dan keluarga.
pemberian Meningkatkan kenyamanan
nyeri
Mengurangi
berkurang/hilang
ketegangan
klien.
otot
Klien
3.
tenang
tidak
sehingga
mengurangi
mengerang-erang
nyeri.
kesakitan
Analgetik
Skala nyeri 1-3
menghilangkan nyeri
Setelah
Untuk
dilakukan Pasang kateter
tindakan keperawatan Pasang NGT 1x20
menit,
klien
Dengan KH :
Ajurkan
mengetahui
adanya keluarga
infeksi
Monitor
hasil
Tidak ada perdarahan
terutama Hb
Menurunkan
resiko
laboratorium cidera. Memenuhi
Suhu tubuh normal : Kolaborasi
perdarahan
untuk dalam.
Tidak ada tanda-tanda menemani klien
36-37
mengurangi
aktivitas klien.
tidak Pasang trail pada tempat tidur Untuk
terjadi infeksi
berfungsi
kebutuhan
pemberian klien.
antibiotik
Mengetahui perkembangan klien Mencegah infeksi
CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN
No
Tgl&Jam
Implementasi
Evaluasi
TTD
15 Okt 09
Mengkaji pola nafas klien
S :
Rima
11.10
Memposisikan
Dx 1.
klien
fowler Memberikan
semi klien
mengatakan
sesak
nafas berkurang nasal
2L/menit
kanul klien
mengatkan
lebih
nyaman R : 24x/menit A : masalah teratasi P : intervensi dihentikan
2.
11.25
Mengkaji tingkat nyeri
S:
Memberikan injeksi ketorolak klien
Rima mengatakan
nyeri
2ml
sedikit berkurang
Mengajarkan nafas dalam bila O : nyeri timbul
klien masih gelisah klien masih tampak merintih kesakitan A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan
intervensi
di
bangsal 3.
11.45
Memasang kateter
S :-
Rim
Memasang NGT
O:
Mengambil sample darah
urine
Memasang trail tempat tidur
perdarahan.
Memonitor NGT
Volume urine 200cc
jernih
tidak
ada
Memberikan injeksi cefotaxim Keluaran NGT cairan bersih 1g
Hb : 14,5 g/dl A: Masalah teratasi sebagian P: lanjutkan bangsal
intervensi
di
