BAB I PENDAHULUAN Mata merupakan salah satu indra yang sangat penting untuk kehidupan manusia. Terlebih lagi dengan majunya teknologi, indera penglihatan yang baik merupakan kebutuhan yang tidak dapat diabaikan. Mata merupakan bagian yang sangat peka. Walaupun mata mempunyai sistem pelindung yang cukup baik seperti rongga orbita, kelopak, dan jaringan lemak retrobulbar selain terdapatnya reflex memejamatau mengedip, mata masih sering mendapat trauma dari dunia luar. Trauma dapat mengakibatkan kerusakan pada bola mata dan kelopak, saraf mata dan rongga orbita.Kerusakan mata akan dapat mengakibatkan atau memberikan penyulit sehingga mengganggu fungsi penglihatan. Trauma pada mata memerlukan perawatan yang tepat untuk mencegah terjadinya penyulit yang lebih berat yang akan mengakibatkan kebutaan. Pada mata dapat terjadi trauma dalam bentuk-bentuk berikut: 1. 2. 3. 4.
Trauma Tumpul Trauma tembus bola mata Trauma Kimia Trauma radiasi Trauma dapat mengenai jaringan mata : kelopak, konjungtiva, kornea, uvea,
lensa retina papil saraf optic dan orbita Trauma pada mata memerlukan perawatan yang tepat untuk mencegah terjadinya penyulit yang lebih berat yang akan mengakibatkan kebutaan. Trauma tumpul mata merupakan penyebab kebutaan unilateral pada anak dan dewasa muda. Berdasarkan studi Schein paada the Massachusetts eye and ear infirmary, 8% dari populasi yang mengalami trauma tumpul mata cukup berate adalah anak dibawah usia 15 tahun. Studi Israel menerangkan bahwa 47% dari 2500 kejadian trauma mata terjadi pada usisa dibawah 17 tahun. Laporan kasius ini menunjukan bahwa para ahli mata harus lebih waspada terhadap trauma yang tidak jelas dan adanya pergeseran bola mata.
BAB II 1
TINJAUAN PUSTAKA 2.1 ANATOMI DAN FISIOLOGI Kelopak Mata Kelopak atau palpebra mempunyai fungsi melindungi bola mata, serta mengeluarkan sekresi kelenjarnya yang membentuk film air mata di depan komea. Palpebra merupakan alat menutup mata yang berguna untuk melindungi bola mata terhadap trauma, trauma sinar dan pengeringan bola mata.1,2 Dapat membuka diri untuk memberi jalan masuk sinar kedalam bola mata yang dibutuhkan untuk penglihatan.2 Pembasahan dan. pelicinan seluruh permukaan bola mata terjadi karena pemerataan air mata dan sekresi berbagai kelenjar sebagai akibat gerakan buka tutup kelopak mata. Kedipan kelopak mata sekaligus menyingkirkan debu yang masuk.2 Kelopak mempunyai lapis kulit yang tipis pada bagian depan sedang di bagian belakang ditutupi selaput lendir tarsus yang disebut konjungtiva tarsal.1 Gangguan penutupan kelopak akan mengakibatkan keringnya permukaan mata sehingga terjadi keratitis et lagoftalmos.1 Pada kelopak terdapat bagian-bagian :1
Kelenjar seperti: kelenjar sebasea, kelenjar Moll atau kelenjar keringat,
kelenjar Zeis pada pangkal rambut, dan kelenjar Meibom pada tarsus. Otot seperti : M. orbikularis okuli yang berjalan melingkar di dalam kelopak atas dan bawah, dan terletak di bawah kulit kelopak. Pada dekat tepi margo palpebra terdapat otot orbikularis okuli yang disebut sebagai M. Rioland. M. orbikularis berfungsi menutup bola mata yang dipersarafi N. facial M. levator palpebra, yang berorigo pada anulus foramen orbita dan berinsersi pada tarsus atas dengan sebagian menembus M. orbikularis okuli menuju kulit kelopak bagian tengah. Bagian kulit tempat insersi M. levator palpebra terlihat sebagai sulkus (lipatan) palpebra. Otot ini dipersarafi oleh n. III, yang berfungsi untuk
mengangkat kelopak mata atau membuka mata. Di dalam kelopak terdapat tarsus yang merupakan jaringan ikat dengan kelenjar di dalamnya atau kelenjar Meibom yang bermuara pada margo palpebra.
2
Septum orbita yang merupakan jaringan fibrosis berasal dari rima orbita
merupakan pembatas isi orbita dengan kelopak depan. Pembuluh darah yang memperdarahinya adalah a. palpebra. Persarafan sensorik kelopak mata atas didapatkan dari ramus frontal N.V, sedang kelopak bawah oleh cabang ke II saraf ke V. Konjungtiva tarsal yang terletak di belakang kelopak hanya dapat dilihat
dengan melakukan eversi kelopak. Konjungtiva tarsal melalui forniks menutup bulbus okuli. Konjungtiva merupakan membran mukosa yang mempunyai sel Goblet yang menghasilkan musin.1
Gambar 1. Potongan Sagital Palpebra Superior Sistem Lakrimal Sistem sekresi air mata atau lakrimal terletak di daerah temporal bola mata. Sistem ekskresi mulai pada pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal, duktus nasolakrimal, meatus inferior.3 Sistem lakrimal terdiri atas 2 bagian, yaitu :1,2
Sistem produksi atau glandula lakrimal. Glandula lakrimal terletak di
temporo antero superior rongga orbita. Sistem ekskresi, yang terdiri atas pungtum lakrimal, kanalikuli lakrimal, sakus lakrimal dan duktus nasolakrimal. Sakus lakrimal terletak dibagian
3
depan rongga orbita. Air mata dari duktus lakrimal akan mengalir ke dalam rongga hidung di dalam meatus inferior. Film air mata sangat berguna untuk kesehatan mata. Air mata akan masuk ke dalam sakus lakrimal melalui pungtum lakrimal. Bila pungtum lakrimal tidak menyinggung bola mata, maka air mata akan keluar melalui margo palpebra yang disebut epifora. Epifora juga akan terjadi akibat pengeluaran air mata yang berlebihan dari kelenjar lakrimal.3 Untuk melihat adanya sumbatan pada duktus nasolakrimal, maka sebaiknya dilakukan penekanan pada sakus lakrimal. Bila terdapat penyumbatan yang disertai dakriosistitis, maka cairan berlendir kental akan keluar melalui pungtum lakrimal.1
Gambar 2. Sistem Saluran air mata Konjungtiva Konjungtiva merupakan membran yang menutupi sklera dan kelopak bagian belakang.3 Bermacam-macam obat mata dapat diserap melalui konjungtiva ini. Konjungtiva mengandung kelenjar musin yang dihasilkan oleh sel Goblet. Musin bersifat membasahi bola mata terutama kornea.1 Selaput ini mencegah benda-benda asing di dalam mata seperti bulu mata atau lensa kontak (contact lens), agar tidak tergelincir ke belakang mata. Bersama-sama dengan kelenjar lacrimal yang memproduksi air mata, selaput ini turut menjaga agar cornea tidak kering.3 4
Konjungtiva terdiri atas tiga bagian, yaitu :1
Konjungtiva tarsal yang menutupi tarsus, konjungtiva tarsal sukar digerakkan
dari tarsus. Konjungtiva bulbi menutupi sklera dan mudah digerakkan dari sklera di
bawahnya. Konjungtiva fornises atau forniks konjungtiva yang merupakan tempat peralihan konjungtiva tarsal dengan konjungtiva bulbi. Konjungtiva bulbi dan forniks berhubungan dengan sangat longgar dengan
jaringan di bawahnya sehingga bola mata mudah bergerak.1 Bola Mata Bola mata terdiri atas :2
Dinding bola mata Isi bola mata: uvea, retina, badan kaca dan lensa
Dinding bola mata terdiri atas :2
Sklera Kornea
Bola mata berbentuk bulat dengan panjang maksimal 24 mm. Bola mata di bagian depan (kornea) mempunyai kelengkungan yang lebih tajam sehingga terdapat bentuk dengan 2 kelengkungan yang berbeda. Bola mata dibungkus oleh 3 lapis jaringan, yaitu :1 1. Sklera merupakan jaringan ikat yang kenyal dan memberikan bentuk pada mata, merupakan bagian terluar yang melindungi bola mata. Bagian terdepan sklera disebut kornea yang bersifat transparan yang memudahkan sinar masuk ke dalam bola mata. Kelengkungan kornea lebih besar dibanding sklera. 2. Jaringan uvea merupakan jaringan vaskular. Jaringan sklera dan uvea dibatasi oleh ruang yang potensial mudah dimasuki darah bila terjadi perdarahan pada ruda paksa yang disebut perdarahan suprakoroid. Jaringan uvea ini terdiri atas iris, badan siliar, dan koroid. Pada iris didapatkan pupil yang oleh 3 susunan otot dapat mengatur jumlah sinar masuk ke dalam bola mata. Otot dilatator dipersarafi oleh parasimpatis, sedang sfingter iris dan otot siliar di persarafi oleh parasimpatis. Otot siliar yang terletak di badan siliar mengatur bentuk lensa untuk kebutuhan akomodasi. 5
Badan siliar yang terletak di belakang iris menghasilkan cairan bilik mata (akuos humor), yang dikeluarkan melalui trabekulum yang terletak pada pangkal iris di batas kornea dan sklera. 3. Lapis ketiga bola mata adalah retina yang terletak paling dalam dan mempunyai susunan lapis sebanyak 10 lapis yang merupakan lapis membran neurosensoris yang akan merubah sinar menjadi rangsangan pada saraf optik dan diteruskan ke otak. Terdapat rongga yang potensial antara retina dan koroid sehingga retina dapat terlepas dari koroid yang disebut ablasi retina. Badan kaca mengisi rongga di dalam bola mata dan bersifat gelatin yang hanya menempel pupil saraf optik, makula dan pars plans. Bila terdapat jaringan ikat di dalam badan kaca disertai dengan tarikan pada retina, maka akan robek dan terjadi ablasi retina. Lensa terletak di belakang pupil yang dipegang di daerah ekuatornya pada badan siliar melalui Zonula Zinn. Lensa mata mempunyai peranan pada akomodasi atau melihat dekat sehingga sinar dapat difokuskan di daerah makula lutea. Terdapat 6 otot penggerak bola mata, dan terdapat kelenjar lakrimal yang terletak di daerah temporal atas di dalam rongga orbita.
6
Gambar 3. Penampang horizontal mata kanan Sklera Bagian putih bola mata yang bersama-sama dengan kornea merupakan pembungkus dan pelindung isi bola mata. Sklera berjalan dari papil saraf optik sampai kornea.1 Sklera sebagai dinding bola mata merupakan jaringan yang kuat, tidak bening, tidak kenyal dan tebalnya kira-kira 1 mm.2 Sklera anterior ditutupi oleh 3 lapis jaringan ikat vaskular. Sklera mempunyai kekakuan tertentu sehingga mempengaruhi pengukuran tekanan bola mata.1 Dibagian belakang saraf optik menembus sklera dan tempat tersebut disebut kribosa. Bagian luar sklera berwarna putih dan halus dilapisi oleh kapsul Tenon dan dibagian depan 7
oleh konjungtiva. Diantara stroma sklera dan kapsul Tenon terdapat episklera. Bagian dalamnya berwarna coklat dan kasar dan dihubungkan dengan koroid oleh filamenfilamen jaringan ikat yang berpigmen, yang merupakan dinding luar ruangan suprakoroid.2 Kekakuan sklera dapat meninggi pada pasien diabetes melitus, atau merendah pada eksoftalmos goiter, miotika, dan meminum air banyak.1 Kornea Kornea (Latin cornum = seperti tanduk) adalah selaput bening mata, bagian selaput mata yang tembus cahaya, merupakan lapis jaringan yang menutup bola mata sebelah depan dan terdiri atas lapis : 1,2 1. Epitel
Tebalnya 50 pm, terdiri atas 5 lapis sel epitel tidak bertanduk yang sating
tumpang tindih; satu lapis sel basal, sel poligonal dan sel gepeng. Pada sel basal Bering terlihat mitosis sel, dan sel muds ini terdorong ke depan menjadi lapis sel sayap dan semakin maju ke depan menjadi sel gepeng, sel basal berikatan erat dengan sel basal di sampingya dan sel poligonal di depannya melalui desmosom dan makula okluden; ikatan ini menghambat
pengaliran air, elektrolit, dan glukosa yang merupakan barrier. Sel basal menghasilkan membran basal yang melekat erat kepadanya. Bila
terjadi gangguan akan mengakibatkan erosi rekuren. Epitel berasal dari ektoderm permukaan.
2. Membran Bowman
Terletak di bawah membran basal epitel komea yang merupakan kolagen yang
tersusun tidak teratur seperti stroma dan berasal dari bagian depan stroma. Lapis ini tidak mempunyai daya regenerasi
3. Stroma
Terdiri atas lamel yang merupakan susunan kolagen yang sejajar satu dengan lainnya, pada permukaan terlihat anyaman yang teratur sedang di bagian perifer serat kolagen ini bercabang; terbentuknya kembali serat kolagen memakan waktu lama yang kadang-kadang sampai 15 bulan. Keratosit merupakan sel stroma kornea yang merupakan fibroblas terletak di antara serat
8
kolagen stroma. Diduga keratosit membentuk bahan dasar dan serat kolagen dalam perkembangan embrio atau sesudah trauma. 4. Membran Descement
Merupakan membran aselular dan merupakan batas belakang stroma komea
dihasilkan sel endotel dan merupakan membran basalnya. Bersifat sangat elastik dan berkembang terns seumur hidup, mempunyai tebal 40 µm.
5. Endotel
Berasal dari mesotelium, berlapis satu, bentuk heksagonal, besar 20-40 pm. Endotel melekat pada membran descement melalui hemidesmosom dan zonula okluden. Kornea dipersarafi oleh banyak saraf sensoris terutama berasal dari saraf siliar
longus, saraf nasosiliar, saraf ke V saraf siliar longus berjalan suprakoroid, masuk ke dalam stroma kornea, menembus membran Bowman melepaskan selubung Schwannya. Seluruh lapis epitel dipersarafi sampai pada kedua lapis terdepan tanpa ada akhir saraf. Bulbul Krause untuk sensasi dingin ditemukan di daerah limbus. Daya regenerasi saraf sesudah dipotong di daerah limbus terjadi dalam waktu 3 bulan.1 Trauma atau penyakit yang merusak endotel akan mengakibatkan sistem pompa endotel terganggu sehingga dekompensasi endotel dan terjadi edema kornea. Endotel tidak mempunyai daya regenerasi.1 Kornea merupakan bagian mata yang tembus cahaya dan menutup bola mata di sebelah depan. Pembiasan sinar terkuat dilakukan oleh kornea, dimana 40 dioptri dari 50 dioptri pembiasan sinar masuk kornea dilakukan oleh kornea.1
9
Gambar 4. Penampang melintang kornea Sudut bilik mata depan Sudut bilik mata yang dibentuk jaringan korneosklera dengan pangkal iris. Pada bagian ini terjadi pengaliran keluar cairan bilik mata. Bila terdapat hambatan pengaliran keluar cairan mata akan terjadi penimbunan cairan bilik mata di dalam bola mata sehinga tekanan bola mata meninggi atau glaukoma. Berdekatan dengan sudut ini didapatkan jaringan trabekulum, kanal Schelmm, baji sklera, garis Schwalbe dan jonjot iris.1 Sudut filtrasi berbatas dengan akar berhubungan dengan sklera kornea dan disini ditemukan sklera spur yang membuat cincin melingkar 360 derajat dan merupakan batas belakang sudut filtrasi Berta tempat insersi otot siliar longitudinal. Anyaman trabekula mengisi kelengkungan sudut filtrasi yang mempunyai dua komponen yaitu badan siliar dan uvea.1 Pada sudut fitrasi terdapat garis Schwalbe yang merupakan akhir perifer endotel dan membran descement, dan kanal Schlemm yang menampung cairan mata keluar ke salurannya.1 Sudut bilik mata depan sempit terdapat pada mata berbakat glaukoma sudut tertutup, hipermetropia, blokade pupil, katarak intumesen, dan sinekia posterior perifer.1
10
Uvea Walaupun dibicarakan sebagai isi, sesungguhnya uvea merupakan dinding kedua
bola mata yang lunak, terdiri atas 3 bagian, yaitu iris, badan siliar, dan
koroid.1,2 Pendarahan uvea dibedakan antara bagian anterior yang diperdarahi oleh 2 buah arteri siliar posterior longus yang masuk menembus sklera di temporal dan nasal dekat tempat masuk saraf optik dan 7 buah arteri siliar anterior, yang terdapat 2 pada setiap otot superior, medial inferior, satu pada otot rektus lateral. Arteri siliar anterior dan posterior ini bergabung menjadi satu membentuk arteri sirkularis mayor pada badan siliar. Uvae posterior mendapat perdarahan dari 15 - 20 buah arteri siliar posterior brevis yang menembus sklera di sekitar tempat masuk saraf optik.1 Persarafan uvea didapatkan dari ganglion siliar yang terletak antara bola mata dengan otot rektus lateral, 1 cm di depan foramen optik, yang menerima 3 akar saraf di bagian posterior yaitu :1 1.
Saraf sensoris, yang berasal dari saraf nasosiliar yang mengandung serabut sensoris untuk komea, iris, dan badan siliar.
2.
Saraf simpatis yang membuat pupil berdilatasi, yang berasal dari saraf simpatis yang melingkari arteri karotis; mempersarafi pembuluh darah uvea dan untuk dilatasi pupil.
3.
Akar saraf motor yang akan memberikan saraf parasimpatis untuk mengecilkan pupil. Pada ganglion siliar hanya saraf parasimpatis yang melakukan sinaps. Iris
terdiri atas bagian pupil dan bagian tepi siliar, dan badan siliar terletak antara iris dan koroid. Batas antara korneosklera dengan badan siliar belakang adalah 8 mm temporal dan 7 mm nasal. Di dalam badan siliar terdapat 3 otot akomodasi yaitu longitudinal, radiar, dan sirkular.1 Ditengah iris terdapat lubang yang dinamakan pupil, yang mengatur banyak sedikitnya cahaya yang masuk kedalam mata. Iris berpangkal pada badan siliar dan memisahkan bilik mata depan dengan bilik mata belakang. Permukaan depan iris warnanya sangat bervariasi dan mempunyai lekukan-lekukan kecil terutama sekitar pupil yang disebut kripti.2
11
Badan siliar dimulai dari basis iris kebelakang sampai koroid, yang terdiri atas otot-otot siliar dan proses siliar.2 Otot-otot siliar berfungsi untuk akomodasi. Jika otot-otot ini berkontraksi ia menarik proses siliar dan koroid kedepan dan kedalam, mengendorkan zonula Zinn sehingga lensa menjadi lebih cembung.2 Fungsi proses siliar adalah memproduksi Humor Akuos.2 Koroid adalah suatu membran yang berwarna coklat tua, yang letaknya diantara sklera dan. retina terbentang dari ora serata sampai kepapil saraf optik. Koroid kaya pembuluh darah dan berfungsi terutama memberi nutrisi kepada retina.2 Pupil Pupil merupakan lubang ditengah iris yang mengatur banyak sedikitnya cahaya yang masuk.2 Pupil anak-anak berukuran kecil akibat belum berkembangnya saraf simpatis. Orang dewasa ukuran pupil adalah sedang, dan orang tua pupil mengecil akibat rasa silau yang dibangkitkan oleh lensa yang sklerosis.1 Pupil waktu tidur kecil , hal ini dipakai sebagai ukuran tidur, simulasi, koma dan tidur sesungguhnya. Pupil kecil waktu tidur akibat dari :1 1. Berkurangnya rangsangan simpatis 2. Kurang rangsangan hambatan miosis Bila subkorteks bekerja sempurna maka terjadi miosis. Di waktu bangun korteks menghambat pusat subkorteks sehingga terjadi midriasis. Waktu tidur hambatan subkorteks hilang sehingga terjadi kerja subkorteks yang sempurna yang akan menjadikan miosis.1 Fungsi mengecilnya pupil untuk mencegah aberasi kromatis pada akomodasi dan untuk memperdalam fokus seperti pada kamera foto yang difragmanya dikecilkan.1
Lensa mata Lensa merupakan badan yang bening, bikonveks 5 mm tebalnya dan berdiameter 9 mm pada orang dewasa. Permukaan lensa bagian posterior lebih melengkung daripada bagian anterior. Kedua permukaan tersebut bertemu pada tepi 12
lensa yang dinamakan ekuator. Lensa mempunyai kapsul yang bening dan pada ekuator difiksasi oleh zonula Zinn pada badan siliar. Lensa pada orang dewasa terdiri atas bagian inti (nukleus) dan bagian tepi (korteks). Nukleus lebih keras daripada korteks.2 Dengan bertambahnya umur, nukleus makin membesar sedang korteks makin menipis, sehingga akhirnya seluruh lensa mempunyai konsistensi nukleus.2 Secara fisiologik lensa mempunyai sifat tertentu, yaitu :1 - Kenyal atau lentur karena memegang peranan terpenting dalam akomodasi untuk menjadi cembung - Jernih atau transparan karena diperlukan sebagai media penglihatan, - Terletak di tempatnya. Keadaan patologik lensa ini dapat berupa :1 - Tidak kenyal pada orang dewasa yang akan mengakibatkan presbiopia, - Keruh atau spa yang disebut katarak, - Tidak berada di tempat atau subluksasi dan dislokasi. Lensa orang dewasa di dalam perjalanan hidupnya akan menjadi bertambah besar dan berat. Fungsi lensa adalah untuk membias cahaya, sehingga difokuskan pada retina. Peningkatan kekuatan pembiasan lensa disebut akomodasi.2 Badan kaca Badan kaca merupakan suatu jaringan seperti kaca bening yang terletak antara lensa dengan retina. Badan kaca bersifat semi cair di dalam bola mata. Mengandung air sebanyak 90% sehingga tidak dapat lagi menyerap air. Sesungguhnya fungsi badan kaca sama dengan fungsi cairan mata, yaitu mempertahankan bola mata agar tetap bulat. Peranannya mengisi ruang untuk meneruskan sinar dari lensa ke retina. Badan kaca melekat pada bagian tertentu jaringan bola mata. Perlekatan itu terdapat pada bagian yang disebut ora serata, pars plana, dan papil saraf optik. Kebeningan badan kaca disebabkan tidak terdapatnya pembuluh darah dan sel. Pada pemeriksaan tidak terdapatnya kekeruhan badan kaca akan memudahkan melihat bagian retina pada pemeriksaan oftalmoskopi. Struktur badan kaca merupakan anyaman yang bening dengan diantaranya cairan bening. Badan kaca tidak mempunyai
pembuluh darah dan menerima
nutrisinya dari jaringan sekitarnya: koroid, badan siliar dan retina. 13
Retina Retina adalah suatu membran yang tipis dan bening, terdiri atas penyebaran daripada serabut-serabut saraf optik. Letaknya antara badan kaca dan koroid. 1,2 Bagian anterior berakhir pada ora serata. Dibagian retina yang letaknya sesuai dengan sumbu penglihatan terdapat makula lutea (bintik kuning) kira-kira berdiameter 1 - 2 mm yang berperan penting untuk tajam penglihatan. Ditengah makula lutea terdapat bercak mengkilat yang merupakan reflek fovea.2 Kira-kira 3 mm kearah nasal kutub belakang bola mata terdapat daerah bulat putih kemerah-merahan, disebut papil saraf optik, yang ditengahnya agak melekuk dinamakan ekskavasi faali. Arteri retina sentral bersama venanya masuk kedalam bola mata ditengah papil saraf optik. Arteri retina merupakan pembuluh darah terminal.2 Retina terdiri atas lapisan:1 1. Lapis fotoreseptor, merupakan lapis terluar retina terdiri atas sel batang yang mempunyai bentuk ramping, dan sel kerucut. 2. Membran limitan eksterna yang merupakan membran ilusi. 3. Lapis nukleus luar, merupakan susunan lapis nukleus sel kerucut dan batang. Ketiga lapis diatas avaskular dan mendapat metabolisme dari kapiler koroid. 4. Lapis pleksiform luar, merupakan lapis aselular dan merupakan tempat sinapsis sel fotoreseptor dengan sel bipolar dan sel horizontal 5. Lapis nukleus dalam, merupakan tubuh sel bipolar, sel horizontal dan sel Muller Lapis ini mendapat metabolisme dari arteri retina sentral 6. Lapis pleksiform dalam, merupakan lapis aselular merupakan tempat sinaps sel bipolar, sel amakrin dengan sel ganglion 7. Lapis sel ganglion yang merupakan lapis badan sel daripada neuron kedua. 8. Lapis serabut saraf, merupakan lapis akson sel ganglion menuju ke arch saraf optik. Di dalam lapisan-lapisan ini terletak sebagian besar pembuluh darah retina. 2. Membran limitan interna, merupakan membran hialin antara retina dan badan kaca. 14
Lapisan luar retina atau sel kerucut dan batang mendapat nutrisi dari koroid.1 Batang lebih banyak daripada kerucut, kecuali didaerah makula, dimana kerucut lebih banyak. Daerah papil saraf optik terutama terdiri atas serabut saraf optik dan tidak mempunyai daya penglihatan (bintik buta).2
Gambar 5. Fundus okuli normal Rongga Orbita Rongga orbita adalah rongga yang berisi bola mata dan terdapat 7 tulang yang membentuk dinding orbita yaitu : lakrimal, etmoid, sfenoid, frontal, dan dasar orbita yang terutama terdiri atas tulang maksila, bersama-sama tulang palatinum dan zigomatikus.1 Rongga orbita yang berbentuk piramid ini terletak pada kedua sisi rongga hidung. Dinding lateral orbita membentuk sudut 45 derajat dengan dinding medialnya.1 Dinding orbita terdiri atas tulang :1 1.
1. 1. 2.
Atap atau superior : os.frontal Lateral
: os.frontal. os. zigomatik, ala magna os. fenoid
Inferior : os. zigomatik, os. maksila, os. palatina Nasal : os. maksila, os. lakrimal, os. etmoid Foramen optik terletak pada apeks rongga orbita, dilalui oleh saraf optik, arteri, vena, dan saraf simpatik yang berasal dari pleksus karotid.1 Fisura orbita superior di sudut orbita atas temporal dilalui oleh saraf lakrimal (V), saraf frontal (V), saraf troklear (IV), saraf okulomotor (III), saraf nasosiliar (V), abdusen (VI), dan arteri vena oftalmik.1 15
Fisura orbita inferior terletak di dasar tengah temporal orbita dilalui oleh saraf infra-orbita dan zigomatik dan arteri infra orbita.1 Fosa lakrimal terletak di sebelah temporal atas tempat duduknya kelenjar lakrimal.1 Rongga orbita tidak mengandung pembuluh atau kelenjar limfa.2 Otot Penggerak Mata Otot ini menggerakkan mata dengan fungsi ganda dan untuk pergerakkan mata tergantung pada letak dan sumbu penglihatan sewaktu aksi otot.1 Otot penggerak mata terdiri atas 6 otot yaitu :1,2 1. Otot Oblik Inferior Oblik inferior mempunyai origo pada foss lakrimal tulang lakrimal, berinsersi pada sklera posterior 2 mm dari kedudukan makula, dipersarafi saraf okulomotor, bekerja untuk menggerakkan mata keatas, abduksi dan eksiklotorsi.1 1. Otot Oblik Superior Oblik superior berorigo pada anulus Zinn dan ala parva tulang sfenodi di atas foramen optik, berjalan menuju troklea dan dikatrol batik dan kemudian berjalan di atas otot rektus superior, yang kemudian berinsersi pada sklera dibagian temporal belakang bola mata. Oblik superior dipersarafi saraf ke IV atau saraf troklear yang keluar dari bagian dorsal susunan saraf pusat.1 Mempunyai aksi pergerakan miring dari troklea pada bola mata dengan kerja utama terjadi bila sumbu aksi dan sumbu penglihatan search atau mata melihat ke arch nasal. Berfungsi menggerakkan bola mata untuk depresi (primer) terutama bila mata melihat ke nasal, abduksi dan insiklotorsi.1 Oblik superior merupakan otot penggerak mata yang terpanjang dan tertipis.1 3. Otot Rektus Inferior Rektus inferior mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik inferior dan bola mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus yang pada persilangan dengan oblik inferior diikat kuat oleh ligamen Lockwood.1 Rektus inferior dipersarafi oleh n. III Fungsi menggerakkan mata - depresi (gerak primer) - eksoklotorsi (gerak sekunder) 16
- aduksi (gerak sekunder) Rektus inferior membentuk sudut 23 derajat dengan sumbu penglihatan.1
4. Otot Rektus Lateral Rektus lateral mempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah foramen optik. Rektus lateral dipersarafi oleh N. VI. Dengan pekerjaan menggerakkan mata terutama abduksi.1 5. Otot Rektus Medius Rektus medius mempunyai origo pada anulus Zinn dan pembungkus dura saraf optik yang sering memberikan dan rasa sakit pada pergerakkan mata bila terdapat neuritis retrobulbar, dan berinsersi 5 mm di belakang limbus. Rektus medius merupakan otot mata yang paling tebal dengan tendon terpendek.1 Menggerakkan mata untuk aduksi (gerak primer).1 6. Otot Rektus Superior Rektus superior mempunyai origo pada anulus Zinn dekat fisura orbita superior beserta lapis dura saraf optik yang akan memberikan rasa sakit pada pergerakkan bola mata bila terdapat neuritis retrobulbar. Otot ini berinsersi 7 mm di belakang limbus dan dipersarafi cabang superior N.III.1 Fungsinya menggerakkan mata-elevasi, terutama bila mata melihat ke lateral :1 - aduksi, terutama bila tidak melihat ke lateral - insiklotorsi 2.2 DEFINISI Cedera pada mata adalah kerusakan pada mata yang ditimbulkan dari luar yang melibatkan luka pada permukaan mata dan luka di dalam mata. Trauma pada mata bedasarkan faktor penyebab dapat dibagi menjadi trauma mata akibat proses mekanik dan non mekanik. Cedera pada mata akibat proses mekanik terdiri dari cedera akibat benda asing dari luar mata, cedera akibat benda tumpul, luka perforasi, perforasi karena benda asing dari dalam mata (intraocular foreign bodies) dan
17
sympathetic ophtalmitis. Cedera mata non mekanik terdiri dari cedera mata akibat bahan kimia, cedera termal, cedera listrik dan cedera akibat radiasi. 4 Trauma tumpul adalah trauma pada mata akibat benturan mata dengan benda yang relatif besar, tumpul, keras maupun tidak keras. Trauma tumpul dapat menyebabkan cedera perforasi dan non perforasi. Trauma tumpul pada mata dapat mengenai organ eksterna (orbita dan palpebra) atau interna (konjungtiva, kornea, iris atau badan silier, lensa, korpus vitreus, retina dan nervus optikus (N.II). Trauma tumpul pada wajah sering mengenai area orbita dengan segala akibatnya, mulai dari sekedar memar di pelpebra hingga kerusakan bagian dalam bola mata yang dapat berakhir pada kebutaan. Trauma tumpul pada mata dapat menyebabkan kerusakan pada bola mata yang paling belakang, karena tekanan gaya dari bola mata bagian depan diteruskan ke segala arah sehingga dapat mengakibatkan kerusakan di semua arah. Trauma tumpul pada mata dapat mengakibatkan kebutaan jika trauma yang terjadi cukup kuat untuk merusak struktur-struktur yang penting dalam proses penglihatan, yaitu kornea, lensa, retina dan koroid serta jaringan penyangganya. 2.3 EPIDEMIOLOGI Berdasarkan Jurnal Oftalmologi Indonesia Juni 2010, selama periode tahun 2006-2008 sebanyak 926 pasien trauma okuli datang ke unit pelayanan IRD RSUP Sanglah Bali. Dari keseluruhan kejadian trauma okuli, sebanyak 78,4% berjenis kelamin laki-laki dan 21,6% perempuan. Rentang umur terbanyak adalah umur dewasa yaitu 15-40 tahun dan tempat kejadian di rumah. Trauma terbanyak pertama yang dialami adalah trauma tumpul (26.2%) dan kedua adalah trauma tajam (23,9%). Terdapat sekitar 3 juta kasus trauma okular dan orbital terjadi di Amerika Serikat setiap tahun. Diperkirakan 20.000 hingga 68.000 dari angka tersebut merupakan kasus yang mengganggu visus dan sekitar 40.000 mengalami kehilangan visus yang signifikan. Trauma merupakan penyebab utama kebutaan unilateral. Lakilaki lebih sering terkena daripada perempuan. Frekuensi trauma mata di Amerika Serikat adalah: trauma superfisial mata dan adneksa (41.6 %), benda asing pada mata bagian luar (25.4 %), kontusio mata dan adneksa (16.0 %), trauma terbuka pada adneksa dan bola mata (10.1 %), fraktur dasar orbita (1.3 %), cedera saraf (0.3 %).5 2.4 DIAGNOSIS 18
Anamnesa Pada anamnesis kasus trauma mata ditanyakan mengenai proses terjadi trauma, benda apa yang mengenai mata tersebut, bagaimana arah datangnya benda yang mengenai mata tersebut apakah dari depan, samping atas, bawah dan bagaimana kecepatannya waktu mengenai mata. Perlu ditanyakan pula berapa besar benda yang mengenai mata dan bahan benda tersebut apakah terbuat dari kayu, besi atau bahan lain. Apabila terjadi penurunan penglihatan, ditanyakan apakah pengurangan penglihatan itu terjadi sebelum atau sesudah kecelakaan. Ditanyakan juga kapan terjadinya trauma. Apakah trauma disertai dengan keluarnya darah dan rasa sakit dan apakah sudah dapat pertolongan sebelumnya.5,6 Pemeriksaan Fisik Keadaan umum terlebih dahulu diperiksa, karena 1/3 hingga ½ kejadian trauma mata bersamaan dengan cedera lain selain mata. Untuk itu perlu pemeriksaan neurologis dan sistemik mencakup tanda-tanda vital, status mental, fungsi, jantung dan paru serta ekstremitas. Selanjutnya pemeriksaan mata dapat dimulai dengan: 1. Menilai tajam penglihatan, bila parah: diperiksa proyeksi cahaya, diskriminasi dua titik dan defek pupil aferen. 2. Pemeriksan motilitas mata dan sensasi kulit periorbita. Lakukan palpasi untuk mencari defek pada tepi tulang orbita. 3. Pemeriksaan permukaan kornea : benda asing, luka dan abrasi 4. Inspeksi konjungtiva: perdarahan/tidak 5. Kamera okuli anterior: kedalaman, kejernihan, perdarahan 6. Pupil: ukuran, bentuk dan reaksi terhadap cahaya (dibandingkan dengan mata yang lain) 7. Oftalmoskop: menilai lensa, korpus vitreus, diskus optikus dan retina.1,3 2.5 PATOFISIOLOGI trauma tumpulyang mengenai mata dapat menyebabkan robekan pembuluh darah iris, akar iris dan bada silier sehingga mengakibatkan perdarahan dalam bilik mata depan. Iris bagian perifer merupakan bagian paling lemah. Suatu trauma yang mengenai mata akan menimbulkan kekuatan hidralis yang dapat menyebabkan hifema dan iriodialisis, serta merobek lapisan oto spingter sehingga pupil menjadi ovoid dan non reaktif. Tenaga yang timbul dari suatu traua diperkirakan akan terus ke dalam isi 19
bola mata melalui sumbu anterior posterior sehingga menyebabkan kompresi ke posterior serta menegngksn bols msts ke lateral sesuai dengan garis equator. Hifema yang terjadi dalam beberapa hari akan berhenti, oleh karena adanya proses homeostasis. Darah dalam bilik mata depan akan diserap sehingga akan menjadi jernih kembali.
2.6 KELAINAN AKIBAT TRAUMA TUMPUL MATA Trauma tumpul pada mata diakibatkan benda yang keras atau benda yang tidak keras, dimana benda tersebut dapat mengenai mata dengan keras ataupun lambat.6 1. Hematoma kelopak Merupakan pembengkakan atau penimbunan darah di bawah kulit kelopak akibat pecahnya pembuluh darah palpebra. Biasanya terjadi pada trauma tumpul kelopak mata. Bila perdarahan terletak lebih dalam mengenai kedua kelopak dan berbentuk kaca mata hitam yg sedang dipakai, disebut hematom kaca mata. Bisa terjadi akibat pecahnya arteri oftalmika yang merupakan tanda fraktur basis kranii. Dapat diberikan kompres dingin untuk menghentikan perdarahan dan menghilangkan rasa sakit. Bila telah lama, untuk memudahkan absorpsi darah dapat di lakukan kompres hangat pada kelopak mata. 2,3 2. Emfisema Palpebra Emfisema
palpebra
teraba
sebagai
pembengkakan
dengan
krepitasi,
disebabkan adanya udara didalam jaringan palpebra yang longgar. Hal ini menunjukkan adanya fraktur dari dinding orbita, sehingga menimbulkan hubungan langsung antara rongga palpebra dengan ruang hidung atau sinus-sinus sekeliling orbita. Pengobatan: berikan balutan yang kuat untuk mempercepat hilangnya udara dari palpebra dan dinasehatkan jangan bersin atau membuang ingus karena dapat memperberat emfisemanya. Kemudian disusul dengan pengobatan dari frakturnya. 3. Laserasi Palpebra Trauma tumpul dapat pula menimbulkan luka laserasi pada palpebra. Bila luka ini hebat dan disertai dengan edema yang hebat pula, jangan segera di jahit, tetapi bersihkan dahulu lukanya dan tutup dengan pembalut basah yang steril. Bila 20
pembengkakannya telah berkurang baru dijahit. Jangan membuang banyak jaringan, bila tidak perlu. Bila luka hebat sehingga perlu skingraft, yang dapat diambil dari kulit retroaurikuler, brachial dan supraklavikuler.4,7 4. Ptosis Kausa: Parase atau paralise dari m. levator palpebra (n. III) atau pseudoptosis oleh karena edema palpebra. Bila ptosisnya setleah 6 bulan pengobatan dengan kortikosteroid dan neurotropik tetap tak menunjukkan perubahan maka dilakukan operasi.8 5. Hiperemia konjungtiva dan perdarahan subkonjungtiva Hiperemia konjungtiva disebut juga konjungtivitis traumatika, meskipun salah. Dapat sembuh sendiri. Pengobatannya simptomatis dengan sulfazinci, antibiotika jika takut terkena infeksi. Untuk perdarahan subkonjungtiva diberikan kompres dingin pada hari pertama disamping koagulansia. Hari berikutnya diteruskan dengan kompres air hangat untuk mempercepat penyerapannya. 6. Edema Kornea Keluhannya visus menurun, disertai rasa sakit dan silau. Dapat sembuh dengan spontan. Tetapi harus diperiksa lebih jauh untuk melihat ada tidaknya ulkus kornea. Pengobatan: simptomatis Sulfazinci, teramisisn salep mata. Salep mata terakotril dapat diberikan jika tidak ada ulkus kornea, untuk mempercepat hilangnya edema kornea. Dapat pula diberikan analgetika untuk menghilangkan rasa sakit. Trauma tumpul juga dapat menyebabkan aberasi kornea, yang bila tanpa kerusakan membran bowman dan stroma cepat menjadi sembuh dengan sempurna atau hanya meninggalkan sedikit jaringan parut. Pengobatan: sulfas atropin, antibiotika. Mata ditutup. 7. Hifema Perdarahan dalam bilik mata depan, yang berasal dari iris atau badan siliar (corpus siliaris). Merupakan keadaan yang gawat. Sebaiknya dirawat karena takut timbulnya perdarahan sekunder yang lebih hebat selain perdarahan primer, yang biasanya timbul dihari kelima setelah trauma. Perdarahan sekunder ini terjadi karena bekuan darah yang terlalu cepat diserap, sehingga pembuluh darah tidak cukup mendapat waktu 21
untuk regenerasi kembali dan menimbulkan perdarahan lagi. Adanya darah didalam bilik mata depan dapat menghambat aliran aquos humor kedalam trabekula sehingga terjadi glukoma sekunder. Pengobatan: semua hifema sebaiknya dirawat. Elevasi kepala 30-45 derajat. Kepala difiksasi dengan bantal pada kedua sisi agar tidak bergerak. Keadaan ini harus dipertahankan minimal 5 hari. Mata ditutup, berikan salep mata dan asam traneksamat. Kemudian di perhatikan apakah hifemanya penuh atau tidak, apakah TIO meningkat atau tidak dan nilai fundus. 8. Pupil Midriasis Di sebabkan iridoplegia akibat parese serabut saraf yang mengurus otot spincter pupil. Iridoplegia ini dapat terjadi sementara selama 2-3 minggu, dapat juga menjadi permanen, tergantung adanya parese atau paralise dari otot tersebut. Pengobatan: istirahat di tempat tidur, memakai kacamata hitam. Dilarang membaca, sebab bersama dengan iridoplegia terdapat juga kelumpuhan otot siliar sehingga tidak dapat bekerja untuk akomodasi. Beri pilokarpin sebagai miotika. 9. Kelainan Lensa Dislokasi lensa terjadi karena rupturnya zonula zinii yang akan mengakibatkan kedudukan lensa terganggu. Bila zoluna ziniii putus maka lensa akan mengalami luksasi ke depan (luksasi anterior) atau luksasi ke belakang (luksasi posterior).
Gambar 6. Dislokasi Lensa
Katarak Traumatika adalah katarak akibat cedera pada mata dapat akibat trauma perforasi ataupun tumpul terlihat sesudah beberapa hari ataupun tahun. Pada trauma tumpul akan terlihat katarak subkapsular anterior maupun posterior. Kontusio
22
lensa menimbulkan katarak seperti bintang, dan dapat pula dalam bentuk tercetak (imprinting) yang cincin Vossius.
Gambar 7. Vossius ring
10. Perdarahan badan kaca Darah berasal dari badan siliar, koroid dan retina. Karenanya bila terdapat perdarahan di dalam badan kaca, sebaiknya dilakukan ultrasonografi untuk mengetahui keadaan didalam posterior mata. Pengobatan: Beri koagulansia oral atau parenteral disamping istirahat ditempat tidur. Koagulansia yang dapat diberikan dapat berupa adona, anaroxyl, decinon disertai surbex T yang mengandung vitamin C tinggi. Tindakan operatif vitrektomi baru dilakukan bila setelah 6 bulan dilakukan pengobatan masih terdapat kekeruhan, untuk mempertajam penglihatan. 11. Kelainan Retina Edema retina biasanya didaerah polus posterior dekat makula atau diperifer. Tampak seolah-olah retina dilapisi susu. Bila terjadi di makula, visus central akan terganggu dengan skotoma sentralis. Dengan istirahat, edema dapat diserap dan refleks fovea tampak kembali. Untuk mempercepat penyerapan, dapat disuntikan kortison subkonjungtiva 0,5cc 2x seminggu. Ruptur retina dapat menyebabkan ablasio retina. Umumnya robekan berbentuk huruf V didapatkan didaerah temporal atas. Melalui robekan ini cairan badan kaca masuk kecelah potensial diantara sel pigmen dan lapisan batang kerucut, sehingga visus dapat menurun dan lapang pandang mengecil, yang sering berakhir dengan kebutaan
23
bila terjadi ablasio total. Pengobatan harus dilakukan segera dimana pada prinsipnya dilakukan pengeluaran cairan subretina, koagulasi ruptura denga diatermi.9,10 12. Perdarahan Retina Dapat timbul bila trauma tumpul menyebabkan pecahnya pembuluh darah. Bentuk perdarahan tergantung dari lokasinya. Bila terdapat dilapisan serabut saraf tampak sebagai bulu ayam, bila letak lebih keluar tampak sebagai bercak yang berbatas tegas, perdarahan didepan retina (praretina) mempunyai permukaan datar dibagian atas dan cembung dibagian bawah. Darahnya dapat pula masuk ke badan kaca. Penderita mengeluh terdapat bayangan-bayangan hitam dilapang penglihatannya, jika banyak masuk ke dalam badan kaca dapat menutup jalannya cahaya sehingga visus terganggu. Pengobatan: istirahat di tempat tidur, istirahat mata, diberi koagulasi. Bila masuk kedalam badan kaca diobati sebagai perdarahan badan kaca. 13. Robekan Sklera Jika robekannya kecil, sekitar robekan didiatermi dan robekannya di jahit. Pada robekan yang besar, lebih baik dilakukan enukleasi bulbi untuk menghindarkan oftalmia simpatika. Robekan ini biasanya terletak dibagian atas.9,10 14. Eksoftalmus Proptosis biasanya disebabkan perdarahan retrobulber, berasal dari a. Oftalmika beserta cabangnya. Dengan istirahat di tempat tidur, perdarahan diserap kembali juga diberi koagulansia. Bila eksoftalmus disertai pulsasi dan souffles, berarti ada aneurisma arteriovena antara arteri karotis interna dan sinus kavernosus. Pengobatan: pengikatan pada a.karotis sisi yang sama.10 15. Enoftalmus Disebabkan robekan besar pada kapsula Tenon, yang menyelubungi bola mata diluar sklera atau disebabkan fraktura dasar orbita. Oleh karena itu harus dibuat foto rontgen dari tulang tengkorak. Seringkali enoftalmusnya tidak terlihat selama masih terdapat edema. Gejala: penderita merasakan sakit, mual, diplopia pada pergerakan mata keatas dan kebawah. Saraf infraorbita sering rusak dan penderita mengeluh anestesia pada kelopak mata atas dan ginggiva. Pengobatan: operasi, dimana dasar orbita dijembatani dengan graft tulang kartilago atau bahan aloplastik.9,10 16. Glukoma Sekunder 24
Segera setelah trauma sampai beberapa hari ditempat timbul hipotoni yang kemudian disusul dengan hipertoni, yang mungkin disebabkan karena mekanisme pengaturan cahaya terganggu atau ada subluksasi atau luksasi lensa atau ada hifema. Pengobatan: istirahatkan mata dan istirahat ditempat tidur beberapa hari. Jika ada glaukoma sekunder berikan diamox, gliserin kalau perlu manitol atau ureum infus. Jika TIO tidak turun bisa dilakukan iridenklesis. Jika hifema tidak hilang 5-9 hari atau menimbulkan glaukoma sekunder yang tidak turun dengan diamox lakukan parasentesis. Jika terdapat ruptura bola mata, jika kecil dapat dijahit, bila besar dan berbahaya terhadap ptisis bulbi, infeksi atau oftalmia simpatika harus dilakukan enukleasi bulbi. Pengobatan tergantung dari jenis dan hebatnya kerusakan. 17. Kelainan Gerakan Bola Mata
Kelainan mata tak dapat menutup sempurna (lagoftalmos) yang dapat disebabkan lumpuhnya n.VII.9,10
Kelopak mata tidak dapat membuka sempurna (ptosis) yang disebabkan edema atau perdarahan pada palpebra. Ptosis dapat juga terjadi akibat lumpuhnya m.levator palpebra.
Pada trauma tumpul dapat juga terlihat gangguan gerak bola mata karena perdarahan di rongga orbita atau adanya kerusakan dari otot-otot mata luar.
25
BAB III KESIMPULAN Trauma tumpul adalah trauma pada mata akibat benturan mata dengan benda yang relatif besar, tumpul, keras maupun tidak keras. Trauma tumpul dapat menyebabkan cedera perforasi dan non perforasi. Trauma tumpul pada mata dapat mengenai organ eksterna (orbita dan palpebra) atau interna (konjungtiva, kornea, iris atau badan silier, lensa, korpus vitreus, retina dan nervus optikus (N.II). Dalam menentukan diagnosis trauma tumpul pada mata diperlukan anamnesis dan pemeriksaan fisik pada mata secara menyeluruh dari mulai ketajaman mata sampai dengan funduskopi. Pengobatan trauma tumpul pada mata tergantung dari jenis trauma dan hebatanya kerusakan. Prognosa ditentukan oleh berbagai macam faktor.
26
DAFTAR PUSTAKA 1. Edsel I. Laceration, Eyelid (serial online). Last update Apr 26, 2012. [cited Jan/20/2014]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1212531overview. 2. Vaughan, D.G. Oftalmologi Umum, Edisi 14, Cetakan I, Widya Medika, Jakarta, 2004. 3. American Academy of Ophthalmology. Orbit, Eyelids, and Lacrimal System. San Fransisco: The Eye M.D Association; 2006. 4. Rowena GH, Harijo W, Ratna,D. Laserasi Kelopak Mata, Dalam: Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Mata Edisi III. Surabaya: RSU DR. Soetomo; 2006. p.147 5. Francis B, Quinn. Anatomy of the Ocular Adnexa and Orbit, In: Orbital Trauma (serial online). Last update Jun/03/2010. [cited Jan/24/2014]. Available from: http://www.utmb.edu/otoref/grnds/orbital-trauma.html 6. AAA Sukartini Djelantik, Ari Andayani, I Gde Raka Widiana. The Relation of Onset of Trauma and Visual Acuity on Traumatic Patient. Jurnal Oftalmologi Indonesia. Vol. 7. No. 3 Juni 2010.
27
7. Graham M, Paul EM. Eyelid: Trauma – Repair (serial online). Last update Jan/16/2010.
[cited
Jan/20/2014].
Available
from:
URL:
http://www.vetstream.com/equis/Content/Technique/teq00106 8. Mounir B. Eyelid Reconstruction, Upper Eyelid (serial online). Last update Nov 13,
2011.
[cited
Jan/26/2014].
Available
from:
http://emedicine.medscape.com/article/1282054-overview 9. Robert G. Reconstructive Surgery (serial online). Last update Marc/03/2008. [cited
Jan/24/2014].
Available
from:
http://www.drfante.com/reconstructive_surgery.html 10. Wijana Nana, Ilmu Penyakit Mata: Trauma Tumpul Pada Mata. Perpustakaan Nasional: Katalog Dalam Terbitan. Hal. 213. Tegal: Indonesia.
28
