BAB III TINJAUAN PUSTAKA 3.1.
Trauma Tumpul Abdomen
3.1.1. Definisi Trauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Trauma tumpul abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul. Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi dapat mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya. Trauma tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau pada organ padat berupa perdarahan. 1 3.1.2. Anatomi Abdomen adalah bagian tubuh yang terletak antara diaphragma di bagian atas dan pintu masuk pelvis dibagian bawah. Untuk kepentingan klinik, biasanya abdomen dibagi dalam sembilan
regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis horizontal.
Masing-masing garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis. Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis, yang mana menghubungkan titik terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis
horizontal
yang
bawah
merupakan
bidang
intertubercularis,
yang
menghubungkan tuberculum pada crista iliaca. Bidang ini terletak setinggi corpus vertebrae lumbalis V. 2 Pembagian regio pada abdomen yaitu : pada abdomen bagian atas : regio hypochondrium kanan, regio epigastrium dan regio hypocondrium kiri. Pada abdomen bagian tengah : regio lumbalis kanan, regio umbilicalis dan regio lumbalis kiri. Pada abdomen bagian bawah : regio iliaca kanan, regio hypogastrium dan regio iliaca kiri. 2
Gambar 3.1 Pembagian 9 regio abdomen. Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan menggunakan satu garis vertikal dan satu garis horisontal yang saling berpotongan pada umbilicus. Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan bawah dan kuadran kiri bawah. 2
Gambar 3.2 Pembagian abdomen menjadi empat kuadran
Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan di bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri atas beberapa lapis, yaitu dari luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kutis dan subkutis; lemak subkutan dan fasia superfisial (fasia Scarpa); kemudian ketiga otot dinding perut, m. oblikus abdominis eksternus, m. oblikus abdominis internus, dan m. tranversus abdominis; dan akhirnya lapisan preperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian depan terdiri atas sepasang otot rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba. 2 Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut. Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kranikaudal diperoleh pendarahan dari cabang aa.interkostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal, a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrica inferior. Kekayaan vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa menimbulkan gangguan pendarahan. Persarafan dinding perut dilayani secara segmental oleh n.torakalis VI s/d XII dan n.lumbalis I. 2 Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal. Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale, sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale. Di sekitar dan sekeliling organ ada lapisan ganda peritoneum yang membatasi dan menyangga organ, menjaganya agar tetap berada di tempatnya, serta membawa pembuluh darah, pembuluh limfe, dan saraf. Bagian-bagian peritoneum sekitar masing-masing organ diberi nama-nama khusus. 2 Mesenterium
ialah bangunan peritoneal yang berlapis ganda, bentuknya
seperti kipas, pangkalnya melekat pada dinding belakang perut dan ujungnya yang mengembang melekat pada usus halus. Di antara dua lapisan membran yang membentuk mesenterium terdapat pembuluh darah, saraf dan bangunan lainnya yang
memasok usus. Bagian mesenterium di sekitar usus besar dinamakan mesokolon. Lapisan ganda peritoneum yang berisi lemak, menggantung seperti celemek di sebelah atas depan usus bernama omentum majus. Bangunan ini memanjang dari tepi lambung sebelah bawah ke dalam bagian pelvik abdomen dan kemudian melipat kembali dan melekat pada colon tranversum. Ada juga membran yang lebih kecil bernama omentum minus yang terentang antara lambung dan liver. Organ dalam rongga abdomen dibagi menjadi dua, yaitu : 2 a. Organ Intraperitoneal 1. Hepar Merupakan kelenjar terbesar dan mempunyai tiga fungsi dasar, yaitu : (1) pembentukan dan sekresi empedu yang dimasukkan ke dalam usus halus; (2) berperan pada aktivitas metabolisme yang berhubungan dengan metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein; (3) menyaring darah untuk membuang bakteri dan benda asing lain yang masuk dalam darah dari lumen usus. Hepar bersifat lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas sampai regio epigastrium. Permukaan atas hati cembung melengkung pada permukaan bawah diaphragma. Permukaan postero-inferior atau permukaan viseral membentuk cetakan visera yang berdekatan, permukaan ini berhubungan dengan pars abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura coli dextra, ginjal kanan, kelenjar suprarenalis, dan kandung empedu. Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang dipisahkan oleh perlekatan peritonium ligamentum falciforme. Lobus kanan terbagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya kandung empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis, vena cava inferior, dan fissura untuk ligamentum venosum. Porta hepatis atau hilus hati ditemukan pada permukaan postero-inferior dengan bagian atas ujung bebas omentum majus melekat pada pinggirnya. Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk lobulus hati. Pada ruang antara
lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang mengandung cabang arteri hepatica, vena porta, dan saluran empedu (segitiga portal). 2 2. Limpa Merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya berbentuk oval, dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium kiri, dengan sumbu panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya berjalan ke depan sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas, flexura coli sinistra. Batas posterior pada diaphragma, pleura kiri ( recessus costodiaphragmatica kiri ), paru kiri, costa IX, X, dan XI kiri. 2 3. Lambung Merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3 fungsi utama: (1) menyimpan makanan dengan kapasitas ± 1500 ml pada orang dewasa; (2) mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus yang setengah padat, dan (3) mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus sehingga pencernaan dan absorbsi yang efisien dapat berlangsung. Lambung terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio epigastrium dan regio umbilikalis. Sebagian besar lambung terletak di bawah iga-iga bagian bawah. Batas anterior lambung adalah dinding anterior abdomen, arcus costa kiri, pleura dan paru kiri, diaphragma, dan lobus kiri hati. Sedangkan batas posterior lambung adalah bursa omentalis, diaphragma, limpa, kelenjar suprarenal kiri, bagian atas ginjal kiri, arteri lienalis, pankreas, mesocolon tranversum, dan colon tranversum. Secara kasar lambung berbentuk huruf
J dan mempunyai dua lubang, ostium cardiacum dan
ostium pyloricum, dua curvatura yang disebut curvatura mayor dan minor, serta dua permukaan anterior dan posterior. Lambung dibagi menjadi fundus, corpus dan antrum. Fundus berbentuk kubah dan menonjol ke atas terletak di sebelah kiri ostium cardiacum. Biasanya fundus terisi gas. Sedangkan corpus adalah badan dari lambung. Antrum merupakan bagian bawah dari lambung yang berbentuk seperti tabung.
Dinding ototnya membentuk sphincter pyloricum, yang berfungsi mengatur kecepatan pengeluaran isi lambung ke duodenum. Membran mukosa lambung tebal dan memiliki banyak pembuluh darah yang terdiri dari banyak lipatan atau rugae. Dinding otot lambung mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan serabut oblik. Serabut longitudinal terletak paling superficial dan paling banyak sepanjang curvatura, serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung,dan menebal pada pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Sedangkan serabut oblik membentuk lapisan otot yang paling dalam, mengelilingi fundus berjalan sepanjang anterior dan posterior. 2 4. Kandung empedu (Vesica Fellia) Vesica Fellia adalah kantong seperti buah pear yang terletak pada permukaan viseral hati. Secara umum dibagi menjadi tiga bagian yaitu : fundus, corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah pinggir inferior hati; dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan permukaan viseral hati dana arahnya keatas, belakang dan kiri. Sedangkan collum dilanjutkan sebagai ductus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk ductus choledochus. Batas anterior vesica fellia pada dinding anterior abdomen dan bagian pertama dan kedua duodenum. Batas posterior pada colon tranversum dan bagian pertama dan kedua duodenum. 2 Vesica Fellia berperan sebagai reservoir empedu dengan kapasitas ± 50 ml. Vesica Fellia mempunyai kemampuan memekatkan empedu. Untuk membantu proses ini, maka mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama lain saling berhubungan seperti sarang tawon. Empedu dialirkan ke duodenum sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum . lemak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum; hormon kemudian masuk ke dalam darah menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama
otot polos yang terletak pada ujung distal ductus choledochus dan ampula relaksasi sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam-garam empedu dalam cairan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pencernaan serta absorbsi lemak. 2 5. Usus halus Usus halus merupakan bagian pencernaan yang paling panjang, dibagi menjadi 3 bagian : duodenum, jejunum, dan ileum. Fungsi utama usus halus adalah pencernaan dan absorpsi hasil-hasil pencernaan. 2 Duodenum berbentuk huruf C yang panjangnya sekitar 25 cm, melengkung sekitar caput pankreas, dan menghubungkan lambung dengan jejunum. Di dalam duodenum terdapat muara saluran empedu dan saluran pankreas. Sebagian duodenum diliputi peritonium, dan sisanya terletak retroperitonial. Duodenum terletak pada regio epigastrium dan regio umbilikalis. Dibagi menjadi 4 bagian : 2 Bagian pertama duodenum. Panjangnya 5 cm, mulai pada pylorus dan berjalan keatas dan ke belakang pada sisi kanan vertebra lumbalis pertama. Bagian ini terletak pada bidang transpilorica. Batas anterior pada lobus quadratus hati dan kandung empedu. Batas posterior pada bursa omentalis (2,5 cm pertama), arteri gastroduodenalis, ductus choledochus dan vena porta, serta vena cava inferior. Batas superior pada foramen epiploicum Winslow dan batas inferior pada caput pankreas. 2 Bagian kedua duodenum. Panjangnya 8 cm, berjalan ke bawah di depan hilus ginjal kanan di sebelah vertebra lumbalis kedua dan ketiga. Batas anterior pada fundus kandung empedu dan lobus kanan hati, colon tranversum, dan lekukan- lekukan usus halus. Batas posterior pada hilus ginjal kanan dan ureter kanan. Batas lateral pada colon ascenden, flexura coli dextra, dan lobus kanan hati. Batas medial pada caput pancreas. 2 Bagian ketiga duodenum. Panjangnya 8 cm, berjalan horisontal ke kiri pada bidang subcostalis, mengikuti pinggir bawah caput pankreas. Batas anterior pada pangkal
mesenterium usus halus, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada ureter kanan, muskulus psoas kanan, vena cava inferior, dan aorta. Batas superior pada caput pankreas, dan batas inferior pada lekukan-lekukan jejunum. 2 Bagian keempat duodenum. Panjangnya 5 cm, berjalan ke atas dan kiri, kemudian memutar ke depan pada perbatasan duodenum dan jejunum. Terdapat ligamentum Treitz yang menahan junctura duodeno-jejunalis. Batas anterior pada permulaan pangkal mesenterium dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada pinggir kiri aorta dan pinggir medial muskulus psoas kiri. 2 Jejunum dan Ileum panjangnya ± 6 m, dua perlima bagian atas merupakan jejunum. Jejunum mulai pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis.. 6. Usus besar Usus besar dibagi dalam caecum, appendix vermiformis, colon ascenden, colon tranversum, colon descenden, dan colon sigmoideum, rectum dan anus. Fungsi utama usus besar adalah absorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicernakan sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses. 2 Caecum terletak pada fossa iliaca, panjang ± 6 cm, dan diliputi oleh peritonium. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, sebagian omentum majus, dan dinding anterior abdomen regio iliaca kanan. Batas posterior pada m. psoas dan m. iliacus, n. femoralis, dan n. cutaneus femoralis lateralis. Batas medial pada appendix vermiformis. 2 Appendix vermiformis panjangnya 8 – 13 cm, terletak pada regio iliaca kanan. Ujung appendix dapat ditemukan pada tempat berikut : (1) tergantung dalam pelvis berhadapan dengan dinding kanan pelvis; (2) melekuk di belakang caecum pada fossa retrocaecalis; (3) menonjol ke atas sepanjang pinggir lateral caecum; (4) di depan atau di belakang bagian terminal ileum. 2
Colon ascenden terletak pada regio iliaca kanan dengan panjang ± 13 cm. Berjalan ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus kanan hati, di mana colon ascenden secara tajam ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan dilanjutkan sebagai colon tranversum. Peritonium menutupi pinggir dan permukaan depan colon ascenden dan menghubungkannya dengan dinding posterior abdomen. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada m. Iliacus, crista iliaca, m. Quadratus lumborum, origo m. Tranversus abdominis, dan kutub bawah ginjal kanan. 2 Colon tranversum panjangnya ± 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menduduki regio umbilikalis dan hipogastrikum. Batas anterior pada omentum majus dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada bagian kedua duodenum, caput pankreas, dan lekukan-lekukan jejunum dan ileum. 2 Colon descenden terletak pada regio iliaca kiri, dengan panjang ± 25 cm. Berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada pinggir lateral ginjal kiri, origo m. Tranversus abdominis, m. Quadratus lumborum, crista iliaca, m. Iliacus, dan m. Psoas kiri. 2 b. Organ Retroperitoneal Ginjal Berperan penting dalam mengatur keseimbangan air dan elektrolit dalam tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam basa darah. Kedua ginjal berfungsi mengekskresi sebagian besar zat sampah metabolisme dalam bentuk urin. Ginjal berwarna coklat-kemerahan, terletak tinggi pada dinding posterior abdomen, sebagian besar ditutupi oleh tulang iga. Ginjal kanan terletak lebih rendah dibanding ginjal kiri, dikarenakan adanya lobus kanan hati yang besar. Ginjal dikelilingi oleh capsula fibrosa yang melekat erat dengan cortex ginjal. Di luar capsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebut lemak perirenal. Fascia
renalis mengelilingi lemak perirenal dan meliputi ginjal dan kelenjar suprarenalis. Fascia renalis merupakan kondensasi jaringan areolar, yang di lateral melanjutkan diri sebagai fascia tranversus. Di belakang fascia renalis terdapat banyak lemak yang disebut lemak pararenal. 2 Batas anterior ginjal kanan pada kelenjar suprarenalis, hati, bagian kedua duodenum, flexura coli dextra. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis. Pada ginjal kiri, batas anterior pada kelenjar suprarenalis, limpa, lambung, pankreas, flexura coli kiri, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada diaphragma, recessus costodiaphragmatica pleura, costa XI, XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis. 2 Ureter Mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria, dengan didorong sepanjang ureter oleh kontraksi peristaltik selubung otot, dibantu tekanan filtrasi glomerulus. Panjang ureter ± 25 cm dan memiliki tiga penyempitan : (1) di mana piala ginjal berhubungan dengan ureter;(2) waktu ureter menjadi kaku ketika melewati pinggir pelvis;(3) waktu ureter menembus dinding vesica urinaria. Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah di belakang peritonium parietal pada m. Psoas, memisahkannya dari ujung processus tranversus vertebra lumbalis. Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifurcatio a. Iliaca comunis di depan articulatio sacroiliaca, kemudian berjalan ke bawah pada dinding lateral pelvis menuju regio ischiospinalis dan memutar menuju angulus lateral vesica urinaria. 2 Pada ureter kanan, batas anterior pada duodenum, bagian terminal ileum, av. Colica dextra, av. Iliocolica, av. Testicularis atau ovarica dextra, dan pangkal mesenterium usus halus. Batas posterior pada m. Psoas dextra.Batas anterior ginjal kiri pada colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum, av. Colica sinistra, dan av. Testicularis atau ovarica sinistra. Batas posterior pada m. Psoas sinistra. 2
Pankreas Merupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritonium. Bagian eksokrin kelenjer menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis protein, lemak, dan karbohirat. Bagian endokrin kelenjer, yaitu pulau langerhans, menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang berperan penting dalam metabolisme
karbohidrat.
Pankreas
menyilang
bidang
transpilorica.
Dibagi menjadi empat bagian, yaitu : (1) caput pankreas berbentuki seperti cakram, terletak pada bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di belakang av. Mesenterica superior dan dinamakan processus uncinatus; (2) collum pancreas merupakan bagian yang mengecil dan menghubungkan caput dengan corpus pankreas. Terletak di depan pangkal vena porta dan pangkal arteri mesenterica superior dari aorta; (3) corpus berjalan ke atas dan kiri menyilang garis tengah; (4) cauda berjalan menuju ke ligamentum lienorenalis dan berhubungan dengan hilus limpa. 2 Batas anterior pankreas dari kanan ke kiri : colon tranversum, perlekatan mesocolon tranversum, bursa omentalis, dan lambung. Sedangkan batas posterior pankreas dari kanan ke kiri : ductus choledochus, vena porta, vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteri mesenterica superior, m. Psoas kiri, kelenjer suprarenalis kiri, ginjal kiri, dan hilus limpa. 2 3.1.3. Insiden Etiologi dari trauma tumpul abdomen tergantung dari lingkungan di sekitar institusi rumah sakit tersebut berada. Di sentral trauma metropolitan, penyebab tersering adalah kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan antar kendaraan bermotor (antara 45-50%) dan tabrakan antara kendaraan bermotor dengan pejalan kaki.3,4 Tindakan kekerasan, jatuh dari ketinggian, dan cedera yang berhubungan dengan pekerjaan juga sering ditemukan. Trauma tumpul abdomen merupakan akibat dari kompresi, crushing, regangan, atau mekanisme deselerasi.
Enam hingga 25% dari insidensi trauma tumpul abdomen yang memerlukan tindakan laparotomi eksplorasi.3,5 Organ yang terkena adalah lien (40-55%), hepar (35-45%), dan organ retroperitoneal (15%).3 3.1.4. Biomekanisme Trauma Tumpul Trauma kompresi Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ terjepit dari belakang oleh bagian belakangtorakoabdominal dan kolumna vertebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada tabrakan, maka penderita akan refleks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. Kompresi abdominal mengakibatkan peningkatan tekanan abdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ abdomen ke dalam rongga toraks. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan rupturnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed loop terjepit antara tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah memakainya. Trauma seat belt Sabuk pengaman yang tidak dipakai dengan benar akan menimbulkan trauma. Agar berfungsi dengan baik, sabuk pengaman harus dipakai dibawah spina iliaka superior dan diatas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang dengan baik. Bila dipakai diatas SIAS maka hepar, lien, pankreas, usus halus, duodenum dan ginjal akan terjepit diantara sabuk pengaman dan tulang belakang yang dapat menimbulkan burst injury atau laserasi. Hiperfleksi vertebra lumbalis akibat sabuk yang terlalu tinggi mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan vertebra lumbal. Cedera akselerasi-deselerasi
Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilisasi organ seperti pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi seperti hepar, ginjal, limpa tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut, contoh pada ginjal dan limpa dengan pedikelnya, pada haepar terjadi laserasi bagian sentral jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres. 3.1.5. Klasifikasi Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua :6 1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan 2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah peritonitis Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu : 1. Organ Intraperitoneal : Ruptur HatiRuptur LimpaRuptur Usus Halus 2. Organ Retroperitoneal. Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas, aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan intravenous pyelogram.trauma pada daerah ini menyebabkan ruptur Ginjal, ruptur Pankreas,ruptur Ureter 3.1.5
Penatalaksanaan Pasien dengan trauma abdomen, secara umum diklasifikasikan menjadi 2,
berdasarkan kondisi hemodinamik setelah resusitasi awal:
Hemodinamik normal Pemeriksaan lengkap dan penatalaksanaan dapat segera direncanakan
Hemodinamik stabil Pemeriksaan lebih terbatas dan ditujukan untuk menentukan apakah pasien dapat ditangani secara non operatif, apakah angioembolisasi dapat digunakan ataukah membutuhkan pembedahan
Hemodinamik tidak stabil Membutuhkan intervensi bedah segera untuk menghentikan perdarahan
Laparotomi trauma merupakan langkah terakhir yang dilakukan untuk menggambarkan cedera intra abdomen. Adakalanya sulit untuk menentukan sumber perdarahan pada pasien dengan trauma multiple, dan apabila masih ada keraguan, laparotomi dapat menjadi pilihan. Penatalaksanaan pada pasien-pasien trauma tumpul abdomen pada dasarnya sama dengan trauma-trauma lainnya berupa primary survey yang cepat, resusitasi, secondary survey dan akhirnya terapi definitif. a.
Primary survey Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenalidan
resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. Tindakan primary survey dilakukan secara berurutan sesuai prioritas tapi dalam praktenya hal-hal tersebut sering dilakukan bersamaan (simultan). Airway Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas berupa obstruksi jalan napas yang dapat disebabkan oleh benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur mandibula, maksila atau trakea. Membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra servikal dengan melakukan jaw thrust. Pada pasien yang dapat berbicara dapat dianggap bahwa jalan napas bersih dan tetap harus dinilai ulang. Pada pasien yang masih sadar dapat memakai nasopharingeal airway, sedanglkan pada pasien yang tidak sadar dan tidak ada gag reflex dapat menggunakan oropharingeal airway. Pasien dengan GCS kurang dari 8 atau adanya keraguan mengenai kemampuan menjaga airway perlunya airway definitif. Breathing Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan diafragma. Buka dada pasien untuk melihat ekspansi pernapasan. Auskultasi untuk memastikan masuknya udara ke dalam paru. Perkusi untuk menilai adanya udara atau cairan dalam rongga pleura. Inspeksi dan palpasi untuk melihat abnormalitas gerakan atau getaran dinding dada. Jika ada gangguan ventilasi atau gangguan kesadaran diatasi dengan face mask,
intubasi endotrakeal yaitu nasopharingeal airway atau oropharingeal airway. Kemudian pasang pulse oximetry untuk menilai saturasi O2 yang adekuat. Circulation Penilaian pada tahap ini meliputi volume darah, tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi. 1.
Volume darah Adanya hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia sampai
terbukti sebaliknya. 3 jenis penilaian secara cepat yang dapat memberikan gambaran keaadaan tersebut yaitu tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi. 2.
Tingkat kesadaran Bila
volume
darah
menurun,
perfusi
otak
dapat
berkurang
yang
mengakibatkan penurunan kesadaran. 3.
Warna kulit Pasien trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan ekstremitas
jarang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat sebagai tanda hipovolemia. 4.
Nadi Periksa pada nadi besar seperti arteri femoralis, arteri karotis, untuk kekuatan,
kecepatan dan irama nadi. Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur merupakan normovolemia ( bila tidak minum beta bloker). Nadi yang cepat dan kecil merupakan hipovolemia. Kecepatan nadi yang normal tidak menjamin normovolemia. Nadi yang tidak teraur biasanya tanda gangguan jantung. Tidak ada pulsasi dari arteri besar mengindikasikan perlunya resusitasi segera. 5.
Perdarahan Perdarahan eksternal yang tampak dihentikan dengan penekanan pada luka.
Spalk udara ( pneumatic splinting device) sebagai pengontrol perdarahan yang tembus cahaya. Torniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan menyebabkan iskemia distal, kecuali pada amputasi traumatik. Sedangkan pemakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan seperti saraf dan pembuluh darah.
Jika ada gangguan sirkulasi atau syok hipovolemia minimal pasang 2 IV line untuk resusitasi cairan kristaloid (ringer laktat / RL) 2-3 liter. Jika tidak ada respon diberikan tranfusi darah segolongan. Jika tidak ada darah segolongan, dapat diberikan darah tipe O rhesus negatif atau darah tipe O rhesus positif dengan titer rendah. Jangan memberikan vasopresor, steroid atau bikarbonas natricus. Jangan memberikan resusitasi cairan RL atau transfusi darah secara terus menerus, karena keadaan ini harus dilakukan resusitasi operatif untuk menghentikan perdarahan. Sebelum resusitasi, lakukan dengan cepat pemeriksaan genitalia dan colok dubur untuk menilai ada tidaknya tanda-tanda ruptur uretra yaitu prostat letak tinggi atau tidak teraba. Tanda lain ruptur uretra berupa adanya darah di orifisium uretra eksternal (metal bleeding), hematom skrotum atau di perineum. Jika tidak ada tandatanda tersebut maka selama resusitasi, pasang kateter urin untuk menilai perfusi ginjal dan hemodinamik pasien. Namun, jika diduga adanya ruptur uretra, jangan pasang kateter urin tetapi lakukan uretrogram terlebih dahulu. Nasogastric tube (NGT) dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan mengurangi kemungkinan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan karena traumatik karena pemasangan NGT atau perlukaan lambung. Jika ada dugaan patah pada lamina kibrosa, NGT yang dipasang hanya bisa yang melaluui mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak. Disability Pada tahap ini dilakukan penilaian neurologis secara cepat berupa tingkat kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat cedera spinal. Exposure Pada tahap ini, pakaian pasien dibuka keseluruhan kemudian dinilai kelainan yang tampak secara cepat. Selanjutnya selimuti pasien agar tidak hipotermi. b.
Secondary survey Secondary survey adalah pemeriksaan kepala hingga kaki (head to toe)
termasuk anamnesis dan reevaluasi pemeriksaan tanda vital. Tahap ini baru dilakukan setelah primary survey dan resusitasi selesai serta pasien dipastikan sudah membaik. Jika kondisi hemodinamik pasien sudah stabil tanpa tanda-tanda peritonitis bisa
diperiksa lebih detail untuk menentukan apakah ada trauma spesifik atau apakah selama observasi timbul tanda peritonitis atau perdarahan. Anamnesis Pada trauma tumpul abdomen terutama akibat kecelakaan lalu lintas, Pemeriksaan fisik Meskipun pemeriksaan fisik merupakan langkah awal untuk evaluasi perlu tidaknya dilakukan tindakan pembedahan, tetapi validitasnya diragukan pada trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan fisik ini tidak dapat diandalkan terutama bila ditemukan adanya efek dari alkohol, obat terlarang, analgesik atau narkotik, atau penurunan kesadaran.3,4,7 Selain itu juga sulitnya akses untuk palpasi organ-organ pelvis, abdomen atas, dan retroperitoneal menyebabkan pemeriksaan fisik ini tidak dapat diandalkan.7 Fraktur iga bawah, fraktur pelvis, dan kontusio dinding abdomen juga dapat menyerupai tanda-tanda peritonitis. Powell et al melaporkan bahwa pemeriksaan fisik saja hanya memiliki tingkat akurasi sebesar 65% dalam mendeteksi ada tidaknya perdarahan intra-abdomen.4 Pemeriksaan fisik abdomen inisial menghasilkan 16% positif palsu, 20% negatif palsu, 29% nilai perkiraan positif, dan 48% nilai perkiraan negatif untuk menentukan perlu tidaknya laparotomi eksplorasi.3 Pemeriksaan fisik pada trauma abdomen ditujukan untuk secara cepat mengidentifikasi pasien yang membutuhkan laparotomi. Cedera abdomen sering menyebabkan nyeri dan kejang pada dinding perut dan membuat diagnosis menjadi sulit . Patah tulang rusuk bawah, patah tulang panggul, atau kontusio dinding perut dapat menyerupai tanda-tanda peritonitis. Karena manifestasi utama dari trauma tumpul organ padat adalah perdarahan, pasien harus dipantau secara ketat selama penilaian awal, dan adanya syok refrakter dianggap akibat perdarahan masif. Pasien harus diperiksa dari kepala sampai kaki untuk tanda-tanda trauma tumpul dan luka tembus. Lecet kecil atau ekimosis menunjukkan cedera intraabdominal lokal yang signifikan. Dinding dan belakang perut harus diperiksa secara hati-hati, dan adanya ekimosis posterior meningkatkan kemungkinan cedera retroperitoneal . Tidak adanya bising usus berhubungan dengan ileus, dalam konteks unit gawat darurat, adanya
bising usus tidak sensitif untuk membedakan antara pasien yang memerlukan laparotomy atau tidak. Pada palpasi dapat ditemukan nyeri lokal, kejang, atau kekakuan dinding perut. Temuan ini dan temuan rebound tenderness konsisten dengan peritonitis dan perforasi organ berongga. Nyeri suprapubik dan panggul dapat menunjukkan patah tulang panggul, dinilai pada pasien sadar. Pemeriksaan perineum dan meatus uretra rutin dilakukan untuk mencari tanda-tanda fraktur panggul dan kemungkinan cedera uretra. Pemeriksaan rectal toucher dilakukan dan tonus sfingter ani dievaluasi. Integritas dinding rektum, posisi dan mobilitas prostat terkait dengan cedera uretra juga dievaluasi. Tinja harus diperiksa untuk mencari adanya darah samar. Kateter uretra dipasang, dan sampel urin dikirim untuk analisis adanya hematuria mikroskopik. Jika cedera pada uretra dicurigai, urethrography retrograde ( RUG ) harus dilakukan sebelum mencoba kateterisasi. Perforasi viskus berongga mungkin memerlukan beberapa jam sebelum peritonitis menjadi jelas . Perforasi kolon atau lambung menyebabkan peritonitis lebih cepat. a. Tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital b. Regio kepala Pemeriksaan berupa konjungtiva anemis, dan tanda-tanda trauma kepala yang terjadi bersamaan dengan trauma abdomen yaitu adanya luka dan kontusio pada kulit kepala, fraktur, edema palbebra, benda asing dalam mata, perdarahan konjungtiva, ukuran dan respon pupil. c. Regio maksilofasial Pada regio ini diperiksa untuk menilai adanya tanda-tanda trauma kepala yang mungkin terjadi bersamaan dengan trauma abdomen yaitu fraktur tulang wajah yang mungkin juga ada fraktur lamina kribosa. d. Regio vertebra servikalis dan leher Pada regio ini diperiksa untuk menilai adanya tanda-tanda trauma kepala yang mungkin terjadi bersamaan dengan trauma abdomen. pasien dengan trauma kepala atau trauma maksilofasial dianggap ada fraktur servikal. Maka dilakukan imobilisasi hingga vertebra servikal diperiksa teliti dengan foto servikal. Melakukan pemeriksaan
neurologis untuk menilai defisit neurologis yang disesuaikan dengan penjalaran persarafan servikal. Pemeriksaan leher meliputi inspeksi adanya jejas, palpasi dan auskultasi pada arteri karotis. e. Regio toraks Pemeriksaan toraks diutamakan jika ada trauma torakas yang juga terjadi bersamaan dengan trauma abdomen. inspeksi dari depan dan belakang untuk menilai adanya flail chest atau open pneumothorax, hematom pada dinding dada, distensi vena jugularis. Palpasi pada setiap kosta dan klavikula untuk menilai adanya fraktur. Auskultasi bising napas pada atas toraks untuk menentukan pneumotoraks dan bagian posterior untuk menilai adanya hemotoraks. Bunyi jantung yang jauh disertai nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade jantung. Suara napas yang menurun pada auskultasi dan hipersonor pada perkusi disertai syok mengarahkan pada pneumotoraks. f. Regio abdomen 1. Inspeksi Baju penderita harus dibuka semua. Amati adanya : a) Hematom, seat belt sign, vulnus ekskoriatum, vulnus laseratum, vulnus puctum, benda asing yang tertancap b) Keluarnya isi perut c) Distensi abdomen, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus akibat iritasi peritoneal. d) Kebiruan pada regio flank, punggung bagian bawah ( grey turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan ginjal, pankreas, atau fraktur pelvis. e) Kebiruan disekitar umbilikus (cullen sign) menandakan adanya perdarahan pankreas. 2. Auskultasi Penurunan peristaltik usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur yang berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdomen sehingga tidak ada peristaltik usus bukan
berarti pasti ada cedera intraabdomen. Adanya peristaltik usus pada toraks menandakan adanya cedera pada diafragma. 3. Perkusi Perkusi pada dinding abdomen menyebabkan pergerakan peritoneum dan
dapat
menunjukkan peritonitis. Perkusi timpani pada kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum. 4. Palpasi Kecenderungan mengeraskan dinding abdomen
(voluntary guarding) dapat
menyulitkan pemeriksaan. Sebaliknya, defans muskular (voluntary guarding) merupakan tanda iritasi peritoneum.palpasi dilakukan selain menilai haltersebut juga untuk mengetahui adanya nyeri tekan superfisial,nyeri tekan dalam. Nyeri tekan lepas menandakan peritonitis akibat darah atau isis usus. Pada kasus trauma tumpul ini, perlu curiga akan adanya fraktur pelvis. Oleh karena itu, untuk menilai stabilisasi pelvis dengan cara menekankan tangan pada tulangtulang iliakauntuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang. g. Regio penis, perineum, rektum dan vagina Adanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuat robeknya uretra. Adanya ekimosis atau hematom pada inspeksi skrotum dan perineum dapat diduga kuat robeknya uretra. h. Regio muskuloskeletal i. Pemeriksaan khusus neurologis Pemeriksaan diagnostik pada trauma tumpul abdomen Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan hematokrit adalah studi darah utama nilai dalam evaluasi awal pasien dengan trauma abdomen . Jumlah leukosit, kreatinin serum , glukosa , serum amilase/ lipase, dan penentuan serum elektrolit sering diperoleh untuk referensi tetapi biasanya memiliki sedikit nilai pada periode manajemen langsung, tapi sangat penting untuk penilaian serial. Diagnosis perdarahan masif biasanya jelas dari parameter hemodinamik, dan hematokrit hanya menegaskan diagnosis. Anemia delusional iatrogenik umum terjadi, dengan adanya stabilitas hemodinamik,
ditoleransi dengan baik. Hematokrit serial yang mengalami penurunan terus-menerus mengidentifikasi perdarahan yang sedang berlangsung dan membutuhkan intervensi operasi segera. Urinalisis menegaskan kehadiran hematuria mikroskopik. Untuk trauma tumpul, evaluasi radiografi ( biasanya dengan CT ) dari ginjal dan kandung kemih harus dimulai pada pasien dengan gross hematuria atau hematuria mikroskopik dan syok (tekanan darah sistolik < 90 mm Hg pada orang dewasa) pada setiap titik selama pra-rumah sakit atau instalasi gawat darurat. Serum amilase tidak sensitif dan spesifik sebagai penanda untuk cedera pankreas. Cedera pada kepala dan wajah sering menyebabkan peningkatan konsentrasi amilase plasma. Tingkat lipase serum tidak meningkat pada trauma wajah dan mungkin lebih spesifik daripada tingkat amilase. Sensitivitas dan spesifisitas kadar lipase , bagaimanapun, terutama pada periode postinjury awal masih relatif rendah. Bilamana ada bukti awal ataupun bukti yang jelas yang menunjukan pasien harus segera ditransfer, pemeriksaan yang memerlukan waktu banyak tidak perlu dilakukan. Pemeriksaan seperti ini antara lain pemeriksaan rontgen foto dengan kontras untuk gastrointestinal maupun urologi ,DPI,maupun CT scan (lihat tabel 1 , DPL Vs FAST Vs CT scan pada trauma tumpul). Pemeriksaan Radiografi Studi radiologis yang pernting untuk evaluasi trauma abdomen adalah rontgen dada, uretrografi retrograde, sistografi, CT scan, USG, dan angiografi. Selain itu, semua luka dari trauma tembus harus dievaluasi dengan radiograf polos dengan penggunaan penanda radiodense di situs luka untuk memungkinkan evaluasi dari lintasan rudal . Pada trauma tumpul, foto anteroposterior panggul dapat menggambarkan patah tulang panggul yang tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik. Fraktur transversal dari vertebra hrus meningkatkan pencarian cedera usus tumpul serius. Nilai foto polos abdomen setelah trauma tumpul sangat terbatas dan tidak secara rutin diperoleh . Nilai yang lebih besar adalah pemeriksaan CT scan, USG, dan angiografi. CT memiliki nilai nyata dalam penilaian yang akurat tentang cedera organ padat,
terutama dari hati, ginjal, dan limpa, CT kontras memiliki akurasi yang besar dalam penggambaran perdarahan intraabdominal. Keakuratan CT scan dalam evaluasi cedera viskus berongga agak lebih terbatas, namun perbaikan teknolohi CT telah menigkatkan sensitivitas CT dalam mendeteksi tanda-tanda yang lebih halus dari cedera pada usus . CT juga sangat spesifik dalam evaluasi cedera retroperitoneal dan merupakan studi diagnostik yang paling berguna dan informatif untuk pasien dengan trauma abdomen. Pasien dengan tanda-tanda peritonitis atau ketidakstabilan hemodinamik setelah trauma tembus jelas bukan merupakan kandidat untuk diagnostik CT scan, juga setiap pasien trauma dengan ketidakstabilan hemodinamik. Angiografi dicadangkan untuk situasi tertentu, seperti yang dicurigai cedera aorta atau arteri ginjal , atau perdarahan yang sedang berlangsung dari panggul, hati, limpa atau cedera . Pemeriksaan ini tidak dianggap sebagai penyelidikan screening awal . Laparoskopi telah digunakan untuk diagnosis dan mengobati pasien trauma. Meskipun terbatas pada evaluasi diafragma pada trauma tumpul, setelah menembus trauma laparoskopi sangat membantu bila tidak jelas apakah peritoneum telah ditembus. Pada pasien yang penetrasi peritoneal terlihat, penggunaan laparoskopi untuk lebih mengeksplorasi rongga peritoneal dan perbaikan cedera lebih kontroversial. Kecukupan eksplorasi perut, khususnya pemeriksaan usus dan retroperitoneum telah dipertanyakan, dan perbaikan cedera besar melalui laparoskop bukan merupakan pilihan yang baik. Pada pasien dengan luka dada bagian bawah, laparoskopi dapat mengidentifikasi baik penetrasi peritoneal dan cedera diafragma. Cedera diafragma terisolasi atau berhubungan nonbleeding laserasi hati adalah salah satu daerah di mana perbaikan diafragma melalui laparoskop telah terbukti layak . Dari catatan, saat laparoskopi digunakan pada pasien dengan potensi cedera diafragma, tekanan positif di rongga peritoneal dapat menyebabkan tension pneumothorax jika dada tidak cukup vented .
X-ray toraks berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen karena beberapa alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur iga bawah. Bila hal tersebut ditemukan, tingkat kecurigaan terjadinya cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien meningkat dan perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut dengan CT scan abdomen-pelvis. Kedua, dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray toraks pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus dan diagnostik pada 27% kasus.3 Ketiga, dapat menemukan adanya pneumoperitoneum yang terjadi akibat perforasi hollow viscus. Sama dengan fraktur iga bawah, fraktur pelvis yang ditemukan pada x-ray pelvis dapat meningkatkan kemungkinan terjadinya cedera intra-abdominal sehingga evaluasi lebih lanjut perlu dilakukan dengan CT scan abdomen-pelvis. Pyelografi intravena dan sistogram retrograd merupakan tes yang berguna dalam evaluasi penderita dengan hematuria.3,4 Pemeriksaan Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) telah diterima secara luas sebagai alat untuk evaluasi trauma abdomen. Alatnya yang portabel sehingga dapat dilakukan di area resusitasi atau emergensi tanpa menunda tindakan resusitasi, kecepatannya, sifatnya yang non-invasif, dan dapat dilakukan berulang kali menyebabkan FAST merupakan studi diagnostik yang ideal. Namun tetap didapatkan beberapa kekurangan, terutama karena ketergantungannya terhadap jumlah koleksi cairan bebas intraperitoneal untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang positif. Cedera hollow viscus dan retroperitoneal sulit dideteksi dengan pemeriksaan ini. Mengenai keuntungan dan kerugian FAST dapat dilihat pada tabel berikut ini.4 Tabel 1. Keuntungan dan kerugian FAST4 KEUNTUNGAN Nonivasif Tidak menghasilkan radiasi Dapat dilakukan berulang kali
KERUGIAN Hasilnya tergantung keahlian pemeriksa Sulit dilakukan pada penderita obesitas Terdapat interposisi dengan udara
Dapat dilakukan di area resusitasi atau emergensi tanpa menunda tindakan
Sensitifitas rendah untuk koleksi cairan bebas < 500 ml
resusitasi
Dapat dilakukan pada evaluasi awal
Negatif palsu : cedera retroperitoneal dan hollow viscus
Murah Ambang
minimun
jumlah
hemoperitoneum
yang
dapat
terdeteksi
masih
dipertanyakan. Kawaguchi et al dapat mendeteksi sampai 70 cc, sedangkan Tilir et al mengemukakan bahwa 30 cc adalah jumlah minimum yang diperlukan untuk dapat terdeteksi dengan USG. Mereka juga menyimpulkan strip kecil anekoik di Morison pouch menggambarkan cairan sebanyak kurang lebih 250 cc, sementara strip selebar 0,5 dan 1 cm menggambarkan koleksi cairan sebesar 500 cc dan 1 liter. 4 Beberapa penelitian akhir-akhir ini mempertanyakan keandalan FAST pada evaluasi trauma tumpul abdomen. Stengel et al melakukan meta-analisis dari 30 penelitian prospektif dengan kesimpulan pemeriksaan FAST memiliki sensitifitas rendah yang tidak dapat diterima (unacceptably) untuk mendeteksi cairan intra-peritoneal dan cedera organ padat. Mereka merekomendasikan penambahan studi diagnostik lain dilakukan pada penderita yang secara klinis dicurigai trauma tumpul abdomen, apapun hasil temuan pemeriksaan FAST.3 Literatur lain menunjukkan sensitifitas berkisar antara 78-99% dan spesifisitas berkisar antara 93-100%.2,3 Rozycki et al dari studinya yang melibatkan 1540 penderita melaporkan sensitifitas dan spesifisitas sebesar 100% pada penderita trauma tumpul abdomen.4 Ultrasound dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside dikamar resusitasi ,yang secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur diagnostik maupun terapeutik lainnya. Indikasi pemakainya sama dengan indikasi DPL. Faktor yang mempengaruhi penggunaannya antara lain adalah obesitas , adanya udara subkutan ataupun bekas operasi abdomen sebelumnya. Scaning dengan ultrasound bisa dengan cepat dilakukan untuk mendeteksi hemoperitoneum. Dicari scan dari kantung perikard ,fossa hepatorenalis ,fossa splenorenalis ataupun cavum douglas. Sesudah scan pertama ,30 menit berikutnya idealnya dilakukan lagi scan kedua atau scan
“kontrol” scan kontrol ini
gunanya adalah untuk melihat pertambahan
hemoperitoneum pada pasien dengan perdarahan yang berangsur-angsur. Indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan CT scan abdomen dapat dilihat pada tabel berikut ini. Kekurangannya adalah penderita yang harus dibawa ke ruangan CT scan dan biayanya mahal dibandingkan dengan modalitas lainnya. CT scan pada cedera organ padat digunakan untuk menentukan derajat cedera dan evaluasi ekstravasasi kontras. 4 Tabel 4. Indikasi dan kontraindikasi CT scan abdomen4 INDIKASI
KONTRAINDIKASI
Hemodinamik stabil
Laparotomi eksplorasi yang sudah jelas
Pemeriksaan
fisik
normal
atau Hemodinamik tidak stabil
meragukan Penurunan hematokrit pada penderita Agitasi yang ditangani secara non operatif Trauma duodenal atau pankreas
Alergi terhadap media kontras
CT abdomen dan pelvis adalah studi diagnostik utama pada trauma abdomen dengan hemodinamik stabil. Sensitifitasnya berkisar antara 92% dan 97,6% dengan spesifitas yang tinggi sekitar 98,7%.1 CT dapat menyediakan informasi yang berguna berkaitan dengan cedera organ spesifik dan lebih unggul dalam hal mendiagnosis cedera retroperitoneal dan pelvis. Namun, CT kurang sempurna dalam mengidentifikasi cedera hollow viscus sehingga bila timbul kecurigaan terjadinya cedera tersebut, DPL dapat dilakukan sebagai pemeriksaan tambahan. 4 Diagnostik peritoneal lavage Root et al pada tahun 1965 memperkenalkan DPL sebagai tes diagnostik yang cepat, akurat, dan murah untuk deteksi perdarahan intra-peritoneal pada trauma abdomen. Kerugiannya adalah bersifat invasif, risiko komplikasi dibandingkan
tindakan diagnostik non-invasif, tidak dapat mendeteksi cedera yang signifikan (ruptur diafragma, hematom retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka laparotomi non-terapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat juga didapatkan positif palsu bila sumber perdarahan adalah imbibisi dari hematom retroperitoneal atau dinding abdomen. Adapun indikasi dan kontraindikasi DPL dapat dilihat pada tabel berikut ini. 7 Kriteria untuk DPL positif pada trauma tumpul abdomen tercantum pada tabel 3. Pada penderita dengan hemodinamik tidak stabil, DPL positif mengindikasikan perlunya tindakan laparotomi segera. Namun pada penderita dengan hemodinamik stabil, kriteria DPL terlalu sensitif dan non-spesifik. Oleh karena itu, bila DPL positif berdasarkan aspirasi darah gross atau hitung sel darah merah (SDM) pada populasi penderita dengan hemodinamik stabil, tidak mutlak artinya diperlukan tindakan laparotomi segera untuk menghindari dilakukannya eksplorasi yang non-terapetik.3,7 Tabel 2. Indikasi dan Kontraindikasi DPL7 INDIKASI KONTRAINDIKASI Pemeriksaan fisik yang meragukan Mutlak : indikasi untuk laparotomi eksplorasi sudah jelas Syok atau hipotensi yang tidak dapat Relatif : riwayat laparotomi eksplorasi dijelaskan sebelumnya, kehamilan, morbid obesity Penurunan kesadaran( cedera kepala ,sirrhosis yang lanjut ,dan adanya tertutup, obat-obatan) Penderita dalam narkose umum untuk koagulopati sebelumnya . prosedur ekstra abdominal Cedera medula spinalis ATLS juga menyebutkan indikasi DPL yaitu pasien hemodinamik tidak stabi dengan: a. Perubahan sensorium-trauma capitis ,intoksikasi alcohol ,kecanduan obat obatan b. Perubahan sensasi-trauma spinal c. Cedera organ berdekatan-iga bawah, pelvis ,vertebra lumbalis d. Pemeriksaan fisik diagnostik tidak jelas
e. Diperkirakan akan ada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu yang agak lama-pembiusan untuk cedera extraabdominal,pemeriksaan X-ray yang lama ,mis.angiografi f. Adanya lap-belt sign (kontusio dindingf perut) dengan kecurigaan trauma usus. Juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik stabil bila dijumpai hal seperti diatas, dan disini tidak kita miliki fasilitas USG ataupun CT scan. Beberapa penelitian menunjukan tingkat akurasi sebesar 98-100%, sensitifitas sebesar 98-100%, dan spesifisitas sebesar 90-96%. Pemeriksaan CT scan abdomen-pelvis lebih lanjut dapat meningkatkan spesifitas untuk menentukan cedera yang memerlukan tindakan pembedahan. 7 Kriteria DPL positif pada trauma tumpul abdomen meliputi :3,7 1. sel darah merah 100.000 /mm3 2. sel darah putih lebih dari 500 /mm3 3. Adanya sisa makanan, bile, atau bakteri 4. Pewarnaan Gram positif 5. Kadar amilase > 175 IU/dL
Adanya aspirasi darah segar ,isi gastrointestinal ,sarat sayuran atau empedu yang keluar,melalui tube DPL pada pasien dengan hemodinamik yang abnormal menunjukan indikasi kuat untuk laparatomi . bila tidak ada darah segar (>10 cc) ataupun cairan feces , dilakukan lavase dengan 1000 cc ringer laktat (pada anak-anak 10cc/kg) .sesudah cairan tercampur dengan cara menekan maupun melakukan logroll , cairan di tempung kembali dan diperiksa dilaboratorium untuk melihat isi gastrointestinal ,serat maupun empedu. Laparoskopi Laparoskopi diagnostik pada trauma tumpul abdomen merupakan ilmu yang masih dalam perkembangan dan masih terbatas penggunaannya. Bila dilakukan secara
selektif pada penderita dengan hemodinamik stabil, laparoskopi merupakan tindakan yang aman dan secara teknis memungkinkan. Chol et al melaporkan terjadi pengurangan angka laparotomi negatif atau non-terapetik dengan laparoskopi diagnostik tersebut.3 Namun laparoskopi adalah tindakan yang bersifat invasif serta mahal dan nampaknya saat ini tidak lebih unggul dari modalitas lain dalam penentuan keputusan.4 1. RADIOGRAFI 3.1.6
Ruptur hepar
Hepar dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma tembus. Hepar merupakan organ yang sering mengalami laserasi, sedangkan empedu jarang terjadi dan sulit untuk didiagnosis. Pada trauma tumpul abdomen dengan ruptur hati sering ditemukan adanya fraktur costa VII – IX. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri tekan dan Defans muskuler tidak akan tampak sampai perdarahan pada abdomen dapat menyebabkan iritasi peritoneum (± 2 jam post trauma). Kecurigaan laserasi hepar pada trauma tumpul abdomen apabila terdapat nyeri pada abdomen kuadran kanan atas. Jika keadaan umum pasien baik, dapat dilakukan CT Scan pada abdomen yang hasilnya menunjukkan adanya laserasi. Jika kondisi pasien syok, atau pasien trauma dengan kegawatan dapat dilakukan laparotomi untuk melihat perdarahan intraperitoneal. Ditemukannya cairan empedu pada lavase peritoneal menandakan adanya trauma pada saluran empedu. 4 PENATALAKSANAAN NON-OPERATIF Merupakan pilihan pertama pada penderita dengan hemodinamik stabil. Angka keberhasilan yang tinggi tidak tergantung pada derajat keparahan berdasarkan CT scan, atau derajat hemoperitoneum yang terjadi.3 Keuntungan dari penatalaksanaan non-operatif adalah menghindari terjadinya laparotomi non-terapetik beserta komplikasinya, mengurangi kebutuhan transfusi, dan komplikasi intra-abdominal
yang lebih sedikit.1 Belum ada literatur yang menegaskan bahwa penatalaksanaan non-operatif meningkatan risiko tidak terdiagnosisnya cedera intra-abdominal lain yang berhubungan.3 CT abdomen merupakan studi yang paling sensitif dan spesifik dalam mengidentifikasi dan menentukan derajat kerusakan hepar dan lien. Adanya kontras yang bebas atau perdarahan yang sedang berlangsung merupakan indikasi untuk angiografi dan embolisasi.3 Penatalaksanaan non-operatif meliputi observasi tanda vital, pemeriksaan fisik, dan nilai laboratorium yang dilakukan secara serial. Bila salah satu memburuk, maka hal tersebut merupakan indikasi untuk intervensi pembedahan. Tirah baring total atau pembatasan aktifitas dan CT scan serial telah dibantah kegunaannya oleh beberapa literatur.1 Waktu untuk kembali ke aktifitas normal tergantung pada luas dan derajat cedera.3
PENATALAKSANAAN OPERATIF Apapun mekanisme traumanya, prinsip utama pada operatif trauma adalah pemaparan (exposure) dan hemostasis, terutama pada trauma hepar. Setelah dilakukan mobilisasi hepar yang adekuat, laserasi simpel dapat ditangani dengan penekanan langsung, elektrokauterisasi, koagulasi sinar argon, dan agen hemostatik topikal.3 Teknik finger fracture dengan ligasi langsung pada pembuluh darah yang ruptur juga dapat dilakukan. Pada cedera yang berat akan lebih sulit untuk mencapai hemostasis. Jika teknik yang telah disebutkan gagal, dilakukan kompresi portal triad (the Pringle maneuver) yang akan mengontrol perdarahan yang berasal dari vena porta dan sistem arterial hepatik. Jika manuver tersebut efektif, pada laserasi dapat dilakukan finger fractionation dan ligasi langsung pembuluh darah yang ruptur. Setelah hemostasis tercapai, dilakukan
tampon pada laserasi dengan menggunakan flap omental. Jahitan-dalam hepar sebaiknya tidak dilakukan lagi.3 Bila manuver Pringle tersebut gagal, perlu dicurigai adanya cedera vena hepatik atau cedera vena cava inferior retrohepatik. Pada keadaan ini, mendapatkan kontrol vaskuler adalah sangat menantang. Eksklusi hepatik total atau atriocaval shunt merupakan pilihan yang tidak dapat dianggap mudah. Pada cedera seperti ini perlu dipertimbangkan lebih dalam untuk melakukan teknik damage control, yang meliputi abdominal packing dan penutupan abdomen sementara.3,4 Penggunaan angiografi pasca-bedah dan embolisasi dapat membantu. Pada penderita dengan ekstravasasi arterial aktif, beberapa metode embolisasi dapat membantu menghentikan sumber perdarahan. Reseksi hepar dicadangkan untuk operasi selanjutnya ketika debridement jaringan hepar yang mati dilakukan. 3,4
KOMPLIKASI RUPTUR ORGAN Peritonitis merupakan komplikasi tersering dari trauma tumpul abdomen karena adanya ruptur pada organ. Penyebab yang paling serius dari peritonitis adalah terjadinya suatu hubungan (viskus) ke dalam rongga peritoneal dari organ-organ intra-abdominal (esofagus, lambung, duodenum, intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan saluran kemih), yang dapat disebabkan oleh trauma, darah yang menginfeksi peritoneal, benda asing, obstruksi dari usus yang mengalami strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan bencana vaskular (trombosis dari mesenterium/emboli). 8 Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis), ruptur saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokokus dan stretokokus sering masuk dari luar. Pada luka tembak
atau luka tusuk tidak perlu lagi dicari tanda-tanda peritonitis karena ini merupakan indikasi untuk segera dilakukan laparotomi eksplorasi. Namun pada trauma tumpul seringkali diperlukan observasi dan pemeriksaan berulang karena tanda rangsangan peritoneum bisa timbul perlahan-lahan. 8
Menegakkan diagnosis peritonitis secara cepat adalah penting sekali. Diagnosis peritonitis didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis. Kebanyakan pasien datang dengan keluhan nyeri abdomen. Nyeri ini bisa timbul tiba-tiba atau tersembunyi. Pada awalnya, nyeri abdomen yang timbul sifatnya tumpul dan tidak spesifik (peritoneum viseral) dan kemudian infeksi berlangsung secara progresif, menetap, nyeri hebat dan semakin terlokalisasi (peritoneum parietale). Dalam beberapa kasus (misal: perforasi lambung, pankreatitis akut, iskemia intestinal) nyeri abdomen akan timbul langsung secara umum/general sejak dari awal. Mual dan muntah biasanya sering muncul pada pasien dengan peritonitis. Muntah dapat terjadi karena gesekan organ patologi atau iritasi peritoneal sekunder.9 Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya tidak baik. Demam dengan temperatur >380C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis hebat akan muncul gejala hipotermia. Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi dan hipovolemia intravaskuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam, kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin hipotensi. Hal ini bisa menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir dengan keadaan syok sepsis. 9 Pada pemeriksaan abdomen, pemeriksaan yang dilakukan akan sangat menimbulkan ketidaknyamanan bagi pasien, namun pemeriksaan abdomen ini harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis dan terapi yang akan dilakukan. Pada inspeksi, pemeriksa mengamati adakah jaringan parut bekas operasi menununjukkan
kemungkinan adanya adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan
perut
yang
membuncit
dan
tegang
atau
distended.
9
Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang paling terasa sakit di abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan dari yang ditunjuik pasien. Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar normal.9 Palpasi. Peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang sangat sensitif. Bagian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif. Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri. Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi yang mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot terhadap rangsangan tekanan. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat. 9 Perkusi. Nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang, dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi. Pada pasien dengan keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan vaginal untuk membantu penegakan diagnosis. Nyeri pada semua arah menunjukkan general peritonitis. 9
