REFERAT “PENATALAKSANAAN NYERI PADA LUKA BAKAR”
Oleh Ryan Prasdinar Pratama Ptra !"A#"##
%$Pem&im&in' dr( !( Slasn)* S+(An
DALA, RAN-KA ,EN-IKUTI KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK ,ADYA BA-IAN.S,F ANESTESI ANESTESI DAN REANI,ASI RU,A! SAKIT U,U, PRO/INSI NUSA TEN--ARA BARAT BARAT FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDO KTERAN UNI/ERSITAS UNI/ERSI TAS ,ATARA, ,ATARA, $#"0 0
Penatala1sanaan Nyeri +ada L1a Ba1ar
Pendahlan
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para dokter. luka bakar berat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Di Amerika Serikat, kurang lebih 250.000 orang mengalami luka bakar setiap tahunnya. dari angka tersebut 2.000 penderita luka bakar membutuhkan tindakan emergensi, dan sekitar 20 penderita luka bakar meninggal dunia. Di !ndonesia, belum ada angka pasti mengenai luka bakar, tetapi dengan bertambahnya jumlah penduduk serta industri, angka luka bakar tersebut semakin meningkat. Luka bakar menyebabkan hilangnya integritas kulit dan juga menimbulkan efek sistemik yang sangat kompleks. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh kedalaman luka bakar. "eratnya luka bergantung pada dalam, luas dan letak luka. Selain beratnya luka bakar, umur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya merupakan faktor yang sangat mempengaruhi prognosis.
Pat)2isi)l)'i
#ulit adalah organ terluar tubuh manusia dengan luas 0,025 m2 pada anak baru lahir sampai m2 pada orang de$asa. %espon inflamasi lokal dan sistemik terhadap luka bakar sangat kompleks, sehingga baik kerusakan jaringan terbakar secara lokal dan efek sistemik terjadi pada semua sistem organ lain yang jauh dari daerah terbakar itu sendiri. Sebagian besar perubahan lokal dan tentu saja mayoritas perubahan luas disebabkan oleh mediator inflamasi. Luka bakar yang menginisiasi reaksi inflamasi sistemik memproduksi racun dan radikal oksigen dan akhirnya menyebabkan peroksidasi. åan terluka menginisiasi suatu inflammation-induced hyperdynamic, hypermetabolic yang dapat menyebabkan kegagalan organ progresif yang parah. Apabila kulit terbakar atau terpajan suhu tinggi, pembuluh kapiler di ba$ahnya, area sekitarnya dan area yang jauh sekali pun akan rusak dan menyebabkan permeabilitasnya meningkat. 'erjadilah kebocoran cairan intrakapiler ke interstisial sehingga terjadi oedem dan bula yang mengandung banyak elektrolit. %usaknya kulit akibat luka bakar akan mengakibatkan hilangnya fungsi kulit sebagai barier dan penahan penguapan. 1
#edua penyebab di atas dengan cepat menyebabkan berkurangnya cairan intra(askular. )ada luka bakar yang luasnya kurang dari 20*, mekanisme kompensasi tubuh masih bisa mengatasinya. "ila kulit yang terbakar luas +lebih dari 20*, dapat terjadi syok hipo(olemik disertai gejala yang khas, seperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat, nadi kecil dan cepat, tekanan arah menurun, dan produksi urin berkurang. )embengkakan terjadi perlahan, maksimal terjadi setelah delapan jam. )embuluh kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. )ada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di $ajah, dapat terjadi kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap atau uap panas yang terhirup. -dem laring yang ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea, stridor, suara parau, dan dahak ber$arna gelap akibat jelaga. Dapat juga terjadi keracunan gas / atau gas beracun lainnya. #arbonmonoksida sangat kuat terikat dengan hemoglobin sehingga hemoglobin tidak mampu lagi mengikat oksigen. 'anda keracunan yaitu lemas, bingung, pusing, mual, dan muntah. )ada keracunan yang berat terjadi koma. "ila lebih dari 0* hemoglobin terikat /, penderita dapat meninggal. Setelah 212 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta penyerapan kembali cairan dari ruangan interstitial ke pembuluh darah yang ditandai dengan meningkatnya diuresis. Luka bakar umumnya tidak steril. #ontaminasi pada kulit mati yang merupakan medium yang baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. !nfeksi ini sulit diatasi karena daerahnya tidak tercapai oleh pembuluh kapiler yang mengalami trombosis. )adahal, pembuluh ini memba$a system pertahanan tubuh atau antibiotik. #uman penyebab infeksi pada luka bakar, selain berasal dari penderita sendiri, juga dari kontaminasi kuman saluran napas atas dan kontaminasi kuman di rumah sakit. !nfeksi nosokomial biasanya sangat berbahaya karena kumannya banyak yang sudah resisten terhadap berbagai antibiotik. )ada a$alnya, infeksi biasanya disebabkan oleh kokus 3ram positif yang berasal dari kulit sendiri atau dari saluran napas, tetapi kemudian dapat terjadi in(asi kuman 3ram negatif. Pseudomonas aeruginosa yang dapat menghasilkan eksotoksin protease dan toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam in(asinya pada luka bakar. !nfeksi pseudomonas dapat dilihat dari $arna hijau pada kasa penutup luka bakar. #uman memproduksi en4im penghancur keropeng yang bersama dengan eksudasi oleh jaringan granulasi yang membentuk nanah. !nfeksi ringan dan nonin(asi(e +tidak dalam ditandai dengan keropeng yang mudah 2
terlepas dengan nanah yang banyak. !nfeksi yang in(asi(e ditandai dengan keropeng yang kering dan perubahan jaringan di tepi keropeng yang mula1mula sehat menjadi nekrotik akibatnya, luka bakar yang mula1mula derajat dua menjadi derajat tiga. !nfeksi kuman menimbulkan (askulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbkaar dan menimbulkan trombosis. "ila penderita dapat mengatasi infeksi, luka bakar derajat dua dapat sembuh dengan meninggalkan cacat berupa parut. )enyembuhan ini dimulai dari sisa elemen epitel yang masih (ital, misalnya sel kelenjar sebasea, sel basal, sel kelenjar keringat, atau sel pangkal rambut. Luka bakar derajat dua yang dalam mungkin meninggalkan parut hipertrofik yang nyeri, gatal, kaku, dan secara estetik sangat jelek. Luka bakar derajat tiga yang dibiarkan sembuh sendiri akan mengalami kontraktur. "ila ini terjadi di persendian fungsi sendi dapat berkurang atau hilang. )ada luka bakar berat dapat ditemukan ileus paralitik. )ada fase akut, peristaltik usus menurun atau berhenti karena syok. &uga peristaltis dapat menurun karena kekurangan ion kalium. Stres atau beban faali serta hipoperfusi daerah splangnikus pada penderita luka bakar berat dapat menyebabkan terjadinya tukak di mukosa lambung atau duodenum dengan gejala yang sama dengan gejala tukak peptik. #elainan ini dikenal sebagai tukak urling atau stress ulcer. Aliran darah ke lambung berkurang, sehingga terjadi iskemia mukosa. "ila keadaan ini berlanjut, dapat timbul ulkus akibat nekrosis mukosa lambung. 6ang dikha$atirkan pada tukak urling ini adalah penyulit perdarahan yang tampil sebagai hematemesis dan7atau melena. 8ase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan protein menjadi negatif. )rotein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi, dan mudah terjadi infeksi. )enguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerlukan kalori tambahan. 'enaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein dari otot skelet. /leh karena itu, penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan menurun. #ecacatan akibat luka bakar bisa sangat hebat, terutama bila mengenai $ajah. )enderita mungkin menglami beban keji$aan berat akibat cacat tersebut, sampai bisa menimbulkan gangguan ji$a yang disebut schizophrenia postburn. 9yeri pada luka bakar terjadi segera setelah kulit terbakar yang disebabkan oleh stimulus langsung dan kerusakan pada nosiseptor yang ada di epidermis dan dermis yang selanjutnya akan memicu terjadinya transmisi stimulus nyeri melalui serabut saraf A-delta dan serabut saraf . :elalui kedua saraf tersebut, stimulus nyeri akan diteruskan menuju kornu posterior medulla
3
spinalis. "esarnya impuls nyeri ditentukan oleh banyaknya stimulus yang diba$a dari perifer dan dipengaruhi oleh persepsi nyeri yang diba$a dari otak.2 %espon inflamasi terjadi dalam beberapa menit setelah terjadinya cedera dan memicu terjadinya pelepasan berbagai macam bahan kimia iritatif yang selama beberapa hari kedepan akan terus mensensitisasi dan menstimulasi nosiseptor yang ada di daerah cedera. "agian tersebut selanjutnya akan menjadi nyeri dan sangat sensitif terhadap rangsaangan mekanis dan suhu, disebut sebagai hiperalgesia primer. #emudian daerah disekitar bagian yang mengalami cedera juga akan menjadi sensitif terhadap rangsangan mekanis yang disebut sebagai hiperalgesia sekunder.2
Las L1a Ba1ar
Luas luka bakar dinyatakan dalam persen terhadap luas seluruh tubuh. )ada orang de$asa digunakan rumus ;rules of nine<, yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung, perut, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri masing1masing =*, sisanya * adalah daerah genitalia. %umus ini membantu untuk menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang de$asa. )ada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala anak lebih besar. #arena perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus 0 untuk bayi dan rumus 015120 untuk anak. -ntuk anak, kepala dan leher 5*, badan depan dan belakang masing1masing 0*, ekstremitas ba$ah kanan dan kiri masing1masing 5*
4
Dera3at L1a Ba1ar
#edalaman luka bakar ditentukan oleh tingginya suhu dan lamanya pajanan suhu tinggi. Selain api yang langsung menjilat tubuh, baju yang ikut terbakar juga memperdalam luka bakar. "ahan baju yang paling aman adalah yang terbuat dari bulu domba +$oll. "ahan sintesis seperti nilon dan dakron selain mudah terbakar juga mudah meleleh oleh suhu tinggi lalu menjadi lengket, sehingga memperberat kedalaman luka bakar. 'abel Luka "akar berdasarkan #edalaman Luka >
Luka bakar derajat satu hanya mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 51? hari misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis, tetapi masih ada elemen epitel sehat yang tersisa. @lemen epitel tersebut, misalnya sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar keringat, dan pangkal rambut. Dengan adanya sisa sel epitel ini, luka dapat sembuh sendiri dalam dua sampai tiga minggu. 3ejala yang timbul adalah nyeri, gelembung, atau bula berisi cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meninggi. Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit dan mungkin subkutis atau organ yang lebih dalam. 'idak ada elemen epitel hidup yang tersisa yang memungkinkan penyembuhan dari dasar luka. /leh karena itu untuk mendapatkan kesembuhan harus dilakukan cangkok kulit. #ulit tampak pucat abu1abu gelap atau hitam, dengan permukaan lebih rendah dari jaringan sekeliling yang masih sehat. 'idak ada bula dan tidak terasa nyeri. Diagnosis banding ditentukan dengan uji tusuk jarum. -ji dilakukan dengan menusukkan jarum untuk menentukan apakah daerah luka bakar masih memiliki daya rasa. "ila tusukan ini 5
masih terasa artinya sensorisnya masih berfungsi dan dermis masih (ital, luka tersebut bukan derajat tiga.
Beratnya L1a Ba1ar
"eratnya luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh kedalaman luka bakar. alaupun demikian, beratnya luka bergantung pada dalam, luas dan letak luka. -mur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya akan sangat mempengaruhi prognosis. Selain dalam dan luasnya luka bakar, prognosis dan penanganan ditentukan oleh letak luka, usia dan keadaan kesehatan penderita. )era$atan daerah perineum, ketiak, leher dan tangan sulit, antara lain karena mudah mengalami kontraktur, lanjut daya kompensasinya lebih rendah, maka bila terbakar digolongkan ke dalam golongan berat. 'abel American Burn Association Burn Injury Severity Grading System>
Penatala1sanaan Nyeri +ada L1a Ba1ar
alaupun beberapa penelitian mutakhir terkini mengenai penatalaksanaan pasien dengan luka bakar telah banyak berkembang, penatalaksaan nyeri yang tidak adekuat masih banyak menjadi masalah yang sering dihadapi. Bal ini disebabkan baik karena kompleksnya mekanisme nyeri yang timbul secara alamiah pada pasien maupun akibat kurangnya pelatihan terhadap tenaga profesional.2 #ontrol yang tidak memadai terhadap nyeri dapat mengurangi kepercayaan pasien kepada tim medis yang dapat berpengaruh negatif terhadap hasil pengobatan. Lebih jauh lagi, mungkin akan berkontribusi terhadap berkembangnya nyeri kronis, parestesia, dan disestesia. 6
:enurut penelitian terdapat hubungan yang positif antara belum memadai hilangnya rasa sakit yang dialami pasien dan timbulnya beberapa gangguan psikiatrik, seperti depresi dan gangguan stres pasca trauma.2 #eberhasilan pengobatan nyeri pada luka bakar memerlukan penilaian yang hati1hati terhadap perjalanan nyerinya, memahami jenis dan pola nyeri yang berbeda dan mengetahui jenis terapi yang terbaik. Sebuah penilaian a$al yang baik berfungsi sebagai dasar untuk menge(aluasi hasil inter(ensi selanjutnya. )endekatan multidisiplin pada pasien ini sangat diperlukan, karena kompleksitasnya faktor yang terlibat dalam prosesnya timbul nyeri.2 @(aluasi 9yeri Sangat penting untuk melakukan e(aluasi secara terus1menerus dan berkesinambungan terhadap pasien luka bakar khususnya terhadap perasaan nyeri yang dialami untuk membantu memandu dalam memberikan jenis tatalaksana analgetik yang tepat dan respon terhadap oobat yang telah tercapai. Bal1hal yang perlu die(aluasi seperti lokasi nyeri, nyeri membaik atau memberat, tipe serta intensitas nyeri. 2 !ntensitas nyeri pada pasien biasanya digambarkan dengan menggunakan skala numerik +010. Semakin tinggi angkanya menunjukkan semakin berat intensitas nyeri yang dirasakan pasien. Selain menggunakan skala numerik tersebut, untuk menge(aluasi intensitas nyeri juga dapat dilakukan dengan menggunakan skala analog (isual, skala deskriptif (erbal, dan skala $ajah dan $arna. 'erdapat pula berbagai macam skala yang dikembangkan untuk menggambarkan intensitas nyeri pada pasien1pasien yang tidak dapat mengekspresikan perasaan nyeri mereka sendiri, misalnya pada pasien usia lanjut yang mengalami gangguan fungsi kognitif dengan menggunakan skala nyeri Abbey dan pada anak1anak dengan menggunakan skor FA!! . 'erdapat empat pola nyeri yang dapat diamati pada pasien luka bakar.2 . Bac"ground pain merupakan nyeri yang dirasakan secara terus1menerus pada saat istirahat maupun perubahan posisi atau gerakan 2. Brea"through pain merupakan nyeri yang intensitas nyerinya memberat secara episodik dan tiba1tiba >. 9yeri yang berlangsung selama tindakan pera$atan . 9yeri yang terjadi pada periode pos operasi
7
'atalaksana 8armakologi Sebelum memberikan obat1obatan kepada pasien luka bakar, seorang klinisi terlebih dahulu harus memahami perubahan status farmakokinetik obat yang terjadi sebagai akibat adanya perubahan proses patofisiologi pada pasein. Selama C jam pertama, terjadi penurunan perfusi darah ke organ yang akan mengurangi pembersihan obat, tetapi pada fase hipermetabolik berikutnya +C jam setelah cedera terjadi peningkatan pembersihan obat dari dalam sirkulasi. Adanya (ariasi kadar protein plasma pada fase akut memicu terjadinya perubahan pada daya ikat dan fraksi bebas obat. /leh karena itu dosis obat akan sangat ber(ariasi pada masing1masing indi(idu dan dapat berubah setiap $aktu pada indi(idu yang sama. Analgetik /pioid /pioid merupakan fondasi utama dalam upaya mengontrol nyeri pada luka bakar. /piod sangat efektif dan (ariasi obatnya yang banyak tersedia memberikan berbagai jenis pilihan potensi, metode pemberian dan lamanya kerja. @fek positif dari obat ini adalah dapat memberikan rasa nyaman melebihi batas undi(idu untuk merasakan perasaan bebas nyeri. :orfin telah terbukti berkorelasi positif dengan menurunkan gejala sindrom stres pasca1trauma. @fek opioid sangat luas dan berkorelasi dengan efek samping yang ditimbulkan seperti depresi pernapasan, gatal, mual, dan muntah.2, Dosis obat dapat sangat ber(ariasi dan bertambah selama proses pengobatan luka bakar. Bal ini tidak hanya berkaitan dengan penyembuhan luka dan modulasi nyeri, tetapi juga berhubungan dengan berkembangnya status toleransi terhadap opioid atau yang baru1baru ini dikenal dengan opiate-induced huperalgesia +/!B. 'oleransi didefinisikan sebagai peningkatan dosis opioid tertentu yang diperlukan untuk mencapai efek analgesik yang sama dan berlaku sama untuk efek sampingnya. Bal ini lebih sering terjadi setelah penggunaan opioid kerja pendek, terutama bila diberikan sebagai infus. :ekanisme terjadinya toleransi ini hingga kini masih belumm jelas tetapi hubungannya dengan /!B semakin dapat dimengerti. /!B secara klinis ditunjukkan sebagai sensiti(itas rasa nyeri yang meningkat, difus dan meliputi seluruh tubuh pasien setelah terpapar opiat. %eseptor mu1agonis menginduksi keadaan hiperalgesia ini melalui perubahan nosiseptif neuroplastik dari neuron aferen dan medulla spinalis, yang dapat bertahan dalam jangka panjang. Sistem reseptor glutamate79:DA memainkan peran penting dalam mengurangi perubahan ini. Bal ini sudah dibuktikan dengan penggunaan ketamin dan gabapentin. #etamin 8
efektif dalam membalikkan efek toleransi opiat. :eskipun hubungan antara toleransi opiat dan hiperalgesia sangat kompleks dan kurang begitu dipahami, tapi diperkirakan bah$a mekanisme yang mendasari terjadinya hiperalgesia juga ikut bertanggung ja$ab terhadap keadaan yang memicu terjadiya toleransi opiat. Akan sangat bijaksana untuk mengekstrapolasi hasil temuan tersebut dan sebagai panduan bah$a opioid harus dihindari sebagai modal terapi untuk mengontrol nyeri akut pada luka bakar. )enggunaan obat1obat anti nyeri yang lain bersamaan dengan opioid menunjukkan hasil yang positif. /bat1obat anti inflamasi non1steroid dan parasetamol mengurangi efek hiperalgesia pada pusat dan ketamin dan gabapentin akan menurunkan efek toleransi opiat. Selain dengan menggunakan kombinasi obat, merubah satu jenis obat opiat dengan opiat yang lain pada pasien, atau yang disebut dengan saklar opioid, dapat membantu mengembalikan efek analgesia pada pasien yang toleran. #etergantungan fisik biasanya terjadi pada pasien yang menggunakan opioid jangka panjang dan penggunaan opioid pada pasien ini tidak boleh dihentikan secara tiba1tiba, untuk menghindari terjadinya gejala penarikan atau #ithdra#al . #etergantungan fisik berbeda dengan kecanduan atau ketergantungan psikologis yang ditandai oleh adanya perubahan perilaku pada para pecandu. %asa nyeri pada saat istirahat +bac"ground pain pada pasien luka bakar bersifat sedang dan dapat ditangani dengan opiat potensi sedang yang konsentrasi plasmanya relatif tetap konstan sepanjang hari. ontoh yang paling umum adalahE infus intra(ena opioid, opioid kerja panjang +metadon diberikan secara oral, atau pemberian opoid enteral jangka panjang +morfin atau oksikodon pelepasan terkendali. 'ramadol dan opioid juga memberikan efek yang menguntungkan pada nyeri neuropatik. 'idak ada bukti dalam literatur yang menunjukkan mengenai keunggulan suatu opioid tertentu pada pengobatan nyeri neuropatik. %emifentanil, opioid dengan onset kerja dan metabolism plasma yang ultra cepat, merupakan pilihan obat untuk memberikan efek analgesia selama prosedur atau tindakan terapi lainnya pada pasien luka bakar dengan cara diberikan melalui infus kontinu. Selain itu juga dapat digunakan opiat jenis lain seperti fentanyl atau alfentanyl.2 /bat Antiinflmasi, )arasetamol, dan Dipyrone /bat1obat ini dapat mengurangi jumlah opioid yang dibutuhkan hingga 201>0*. /bat anti1inflamasi nonsteroid +9SA!D juga dapat mengurangi dampak buruk dari penggunaan 9
opioid secara signifikan. /bat1obatan yang paling tepat untuk pasien dengan luka bakaradalah parasetamol, dipyrone, dan 9SA!D selecti(e coF12 inhibitor. :eskipun obat ini memiliki potensi lemah bila digunakan secara sendiri1sendiri, tetapi obat1obat ini bertindak secara sinergis dengan opioid. #arena efek penghambatan agregasi platelet, penggunaan 9SA!D harus dihindari pada keadaan di mana risiko perdarahan merupakan masalah serius yang akan dihadapi +seperti luka bakar yang parah. )enggunaannya juga membutuhkan perhatian pada pasien dengan penyakit kardio(askular dan gastrointestinal.2, Antikon(ulsan 3abapentin dan pregabalin sering digunakan untuk mengobati nyeri neuropatik pada pasien luka bakar. /bat ini mengurangi rasa nyeri dengan bekerja secara langsung dan tidak langsung pada pusat nyeri. Secara langsung obat ini mengurangi sensitisasi pusat nyeri dengan cara mengikat saluran kalsium dan secara tidak langsung bekerja dengan menghambat reseptor presinaptik 91methyl1D1aspartat +9:DA. Dalam sebuah penelitian pasien luka bakar, intensitas nyeri dan konsumsi opioid secara signifikan akan berkurang pada pasien yang menggunakan gabapentin. Dosis gabapentin yang direkomendasikan pada penatalaksanaan nyeri neuropatik adalah >00 mg dosis terbagi dengan titrasi yang jika diperlukan dapat dinaikkan hingga >00 mg7hari. -ntuk anak1anak dapat dimulai dengan dosis 0mg7kg"" dengan titrasi sebesar 0150 mg7kg"". )regablin merupakan senya$a yang sama dengan gabapentin dan diberikan sebanyak dua kali sehari.2, Antidepresan Antidepresan adalah obat yang efektif dan karena itu memiliki peran penting dalam konsep pengobatan multimodal terhadap rasa sakit yang terkait dengan luka bakar. Amitriptyline, yang digunakan dalam dosis rendah, memiliki peran yang cukup signifikan dalam pengelolaan nyeri neuropatik. #erjanya adalah dengan mengaktifkan jalur penghambatan di sumsum tulang belakang. Dosis yang dibutuhkan biasanya tidak lebih dari ?5 mg per hari. Selective serotonin reupta"e inhibitor +S9%'! juga dapat digunakan dalam kasus intoleransi terhadap efek samping dari trisiklik. @fek analgesik dari antidepresan biasanya terjadi dalam beberapa hari atau minggu. 'idak ada studi mengenai efek analgesik dan $aktu untuk memulai terapi analgesik pada pasien luka bakar.2
10
#etamine #etamine merupakan antagonis non1kompetitif reseptor 9:DA dan dapat digunakan untuk sedasi sadar selama tindakan mengganti pakaian pada pasien luka bakar. /bat ini menginduksi keadaan anestesi disosiatif dengan dosis intra(ena sebesar mg7kg"". #euntungan penggunaan ketamine adalah obat ini tetap mempertahankan refleks jalan napas, tekanan darah, dan detak jantung dengan pelepasan norepinefrin secara langsung. 'erjadinya halusinasi yang efek samping yang signifikan, dapat dilemahkan dengan pemberian bersamaan dengan ben4odia4epin atau propofol. )ada sebuah meta1analisis ketamin pada dosis rendah dan penggunaan opioid pasca operasi, terdapat pengurangan hingga sepertiga dalam dosis total opioid yang diberikan. Selain itu, ketamin efektif sebagai obat penghilang nyeri jika pasien kurang responsif terhadap opioid. 2, "en4odiasepin #arena gangguan kecemasan dapat memperburuk keluhan nyeri, penggunaan obat anti cemas terkait dengan obat analgesik merupakan tindakan yang sering dilakukan di banyak pusat pelayanan kesehatan. #etakutan dan ketegangan dapat menurunkan toleransi terhadap rasa sakit. )asien luka bakar yang paling diuntungkan dari penggunaan terapi ben4odia4epin adalah pasien1 pasien dengan tingkat kecemasan dan rasa sakit yang tinggi. #etika dibutuhkan obat dengan onset kerja yang cepat, mida4olam merupakan pilihan yang tepat untuj tujuan tersebut. Lora4epam lebih cocok daripada dia4epam pada kelompok pasien luka bakar karena sering terjadi penurunan metabolisme hepatik pada pasien ini, yang dapat memperpanjang metabolism obat dari dalam tubuh.2, Alpha12 agonist Alpha12 agonist memiliki sifat menarik yang memudahkan penggunaannya dalam manajemen
analgesik pasien luka bakar. Selain merangsang pengahambatan jalur nyeri
descending, obat ini juga memiliki efek sedatif dan efek antihipertensi. lonidine dapat digunakan secara aman dalam pengelolaan analgesik korban luka bakar anak. )ada beberapa pusat luka bakar, obat tersebut rutin diberikan untuk anak1anak dan orang de$asa. DeFmedetomidine memiliki durasi kerja yang lebih dari dari clonidine dan kerjanya lebih selektif terhadap alpha12 reseptor. Satu studi melaporkan hasil positif dalam hubungan antara ketamin dan deFmedetomidine dibandingkan dengan ketamin sendiri atau kombinasi dengan 11
mida4olam dalam menurunkan rasa nyeri selama tindakan mengganti pakaian pada pasien luka bakar.2, 'atalaksana non1farmakologi :asalah1masalah yang ada pada pasien luka bakar, terutama mengenai status nyeri pasien, bergabung menjadi satu membentuk sebuah tantangan baru dalam pengelolaannya yang jauh lebih besar daripada hanya sekedar pemberian terapi farmakologis saja. )enatalaksanaan dengan menggunakan multidisiplin ilmu dengan psikolog, psikoterapis, fisioterapi dan spesialis nyeri harus dimulai sejak a$al pemulihan pasien luka bakar, untuk memastikan rencana tatalaksana yang komprehensif.2, Bubungan antara persepsi intensitas nyeri dan tingkat kecemasan pasien berkorelasi secara kuat. 'eknik psikologis dapat sangat bermanfaat dalam mengurangi tingkat kecemasan dan melengkapi pasien dengan pilihan strategi koping terhadap nyeri selama masa rehabilitasi luka bakar. 'erapi ini juga termasuk terapi relaksasi, distraksi, dan terapi perilaku kognitif +cognitive behavioural therapy7"'. "' telah terbukti efektif pada indi(idu dengan masalah nyeri yang kompleks dan sulit serta tingkat ketakutan, kecemasan dan kesusahan dengan derajat sedang.2, Bipnosis diartikan sebagai suatu kondisi peubahan kesadaran yang ditandai dengan peningkatan penerimaan seseorang yang terhipnosis terhadap saran, kemampuan untuk mengubah persepsi dan sensasi, dan meningkatkan kapasitas untuk disosiasi. 'ekhnik ini telah digunakan dalam manajemen nyeri pada pasien luka bakar selama berbagai prosedur tatalaksana luka bakar dan mengendalikan kecemasan pasien. Sebuah studi neurofisiologis mendukung terapi ini.2, )endekatan lain yang dapat digunakan dengan baik adalah tekhnik virtual reality atau realitas maya. 'erapi initerdiri dari teknologi yang mengisolasi pasien dari dunia nyata dan membiarkan (isinya hanya berhubungan dengan lingkungan (irtual tiga dimensi. Dalam konteks pasien luka bakar, dunia maya ini disebut Sno#$orld . Dalam beberapa penelitian, virtual reality yang digunakan sebagai teknik distraksi selama prosedur terapi efektif dalam mengurangi intensitas nyeri pada pasien luka bakar.2,
12
Kesim+lan
Luka bakar merupakan merupakan salah satu jenis cedera yang akan sering ditemui dalam praktik sehari1hari. Luka bakar dapat menimbulkan berbagai macam komplikasi yang dapat mengancam nya$a. /leh karena itu, diperlukan suatu tindakan tatalaksana yang cepat dan tepat pada pasien ini. Salah satu jenis terapi yang diberikan harus ditujukan untuk mengatasi nyeri yang dapat ditimbulkan akibat kerusakan pada jaringan kulit. :ekanisme yang mendasari timbulnya nyeri pada pasien luka bakar sangat kompleks dan untuk itu diperlukan suatu upaya penanggulangan yang efektif. -paya penanganan tersebut tidak hanya dapat dilakukan melalui pendekatan farmakologi saja, melainkan juga dapat diupayakan melalui pendekatan non farmakologi agar hasil yang diinginkan dapat tercapai.
13
DAFTAR PUSTAKA
. De &ong, im G %. Sjamsuhidajat. 200. Bu"u Ajar Ilmu Bedah. &akarta. @3 2. de astro %&A, Leal ), Sakata %#. )ain :anagement in "urn )atients. %ev Bras
Anestesiol . 20>>+E=15C. >. Barbin #%, 9orris '@. Anesthetic :anagement of )atients ith :ajor "urn !njury. AA&A
'ournal . 202C0+E>01=. . %ichardson %, :ustard L. 'he :anagement of )ain in the "urns -nit. Burns. 200=E1.
14
