Referat Management Nyeri Pada Palliative Care

BAB I PENDAHULUAN

 Nyeri merupakan suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak  menyen menyenang angkan kan akibat akibat kerusa kerusakan kan jaringa jaringan, n, baik baik aktual aktual maupun maupun potens potensial ial,, atau  penggambaran dalam bentuk kerusakan tersebut. Dari definisi tersebut, dapat disimpulkan bahwa pengalaman nyeri melibatkan dimensi sensori, emosional dan  juga kognitif.  Nyeri selalu bersifat subyektif, tidak ada dua individu yang mengalami nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada individu tersebut. Melzack dan Casey menyebutkan bahwa pengalaman nyeri merupakan interaksi dari tiga sistem dimensi! yang berkaitan dengan stimulasi nosiseptif, yaitu sensori"diskriminatif, motivasi"afektif, dan kognitif"evaluasi. #etiga sistem ini berkontrib berkontribusi usi terhadap terhadap subyektifit subyektifitas as nyeri dan integralisasi integralisasi faktor psikologis psikologis dalam pengalaman nyeri. $erdas $erdasark arkan an perjal perjalana anan n waktun waktunya ya,, nyeri nyeri dapat dapat diklasi diklasifik fikasi asikan kan sebaga sebagaii nyeri akut dan nyeri kronik.  Nyeri akut biasanya awitannya tiba"tiba sedangkan nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu tertentu.

 Nyeri merupakan alasan yang paling umum bagi pasien"pasien untuk  memasuki tempat perawatan kesehatan dan merupakan alasan yang paling umum diberik diberikan an untuk untuk pengob pengobata atan n terhada terhadap p diri diri sendiri sendiri.. Nyeri Nyeri kronis kronis biasany biasanyaa lebih lebih kompleks dan lebih sulit untuk ditangani, diobati, atau dikontrol daripada nyeri akut.  Nyeri kronik dapat berdampak pada semua area kehidupan seseorang dan seringkali seringkali berasosiasi berasosiasi dengan dengan masalah"masalah masalah"masalah lingkungan lingkungan sosial. Nyeri kronik  kronik  dapat dapat memilik memilikii dampak dampak yang yang signif signifika ikan n terhada terhadap p keluar keluarga ga dan rekan" rekan"rek rekan an  penderita. Nyeri kronik merupakan situasi yang menurunkan moral, yang mengkonfrontasi penderita tidak hanya dengan stress yang berasal dari nyeri tetapi  juga dengan banyak kesulitan"kesulitan lain yang menyertai yang mempengaruhi semua aspek kehidupan.

%

 Nyeri merupakan fenomena yang multidimensional. Dimensi ini meliputi dimensi dimensi fisiologis, fisiologis, sensori, afektif, kognitif, kognitif, dan perilaku perilaku behaviour !, !, dan sosial" kultur kultural al yang yang saling saling berhub berhubung ungan, an, berint berinterak eraksi, si, serta serta dinami dinamis. s. Nyeri Nyeri kronik  kronik  merupakan suatu problem kesehatan yang kompleks, kadang dengan etiologi yang  belum jelas, dan sering mendapatkan terapi dengan hasil yang kurang memuaskan  bagi pasien. Diperlukan pengetahuan yang mendalam bagi tenaga kesehatan,  pendekatan multidisiplin keilmuan, serta melibatkan pasien, keluarga, dan lingkungan untuk dapat menangani pasien nyeri kronik secara optimal.  Nyeri merupakan salah sa lah satu gejala penyakit yang paling sering se ring pada lansia. &end &endek ekat atan an asse assess ssme ment nt nyer nyerii dan dan mana manaje jeme men n nyer nyerii berb berbed edaa pada pada lans lansia ia dibandingkan pada usia yang lebih muda. Nyeri pada lansia sering merupakan serangk serangkaia aian n penya penyakit kit dan proble problem m yang yang banya banyak k sehing sehingga ga evalua evaluasi si nyeri nyeri dan  pengobatannya lebih sulit. 'ansia mempunyai insiden yang lebih tinggi terhadap efek samping obat dan berpotensi lebih besar terhadap komplikasi dan kejadian tambahan tambahan sehubunga sehubungan n dengan dengan banyaknya banyaknya prosedur prosedur terapi. terapi. Meskipun Meskipun demikian, demikian, nyeri dapat ditangani secara efektif pada sebagian besar pasien lansia. #elompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia () tahun ke atas. *umlah manula di +ndonesia terus meningkat setiap tahun. Di merika dan  beberapa negara berkembang yang lain juga terjadi peningkatan proporsi penduduk  penduduk  manula manula diband dibanding ing pendu penduduk duk usia usia muda. muda. &ening &eningkat katan an jumlah jumlah dan persen persentase tase  penduduk manula tersebut memerlukan perhatian khusus terkait dengan masalah yang timbul pada manula. meskipun penuaan merupakan suatu proses normal. 'ebih dari -/ kelompok kelompok manula manula menderita menderita penyakit penyakit kronik. kronik. &enyakit tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. #eluhan nyeri tersebut dapat menyebabkan disabilitas, disabilitas, penurunan penurunan kualitas hidup, hidup, serta gangguan gangguan psikososial pada manula. manula. rthritis merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada manula dan menjadi  penyebab keluhan nyeri tersering. #eadaan lain yang dapat menimbulkan nyeri kronik kronik pada manula adalah kanker, kanker, osteoporo osteoporosis sis dengan dengan fraktur fraktur kompresi, kompresi, dan degenerative degenerative disk disease. disease. &eningkatan jumlah manula yang aktif dalam aktifitas olah raga dan rekreasi akan semakin meningkatkan risiko timbul keluhan nyeri.

0

 Nyeri merupakan fenomena yang multidimensional. Dimensi ini meliputi dimensi dimensi fisiologis, fisiologis, sensori, afektif, kognitif, kognitif, dan perilaku perilaku behaviour !, !, dan sosial" kultur kultural al yang yang saling saling berhub berhubung ungan, an, berint berinterak eraksi, si, serta serta dinami dinamis. s. Nyeri Nyeri kronik  kronik  merupakan suatu problem kesehatan yang kompleks, kadang dengan etiologi yang  belum jelas, dan sering mendapatkan terapi dengan hasil yang kurang memuaskan  bagi pasien. Diperlukan pengetahuan yang mendalam bagi tenaga kesehatan,  pendekatan multidisiplin keilmuan, serta melibatkan pasien, keluarga, dan lingkungan untuk dapat menangani pasien nyeri kronik secara optimal.  Nyeri merupakan salah sa lah satu gejala penyakit yang paling sering se ring pada lansia. &end &endek ekat atan an asse assess ssme ment nt nyer nyerii dan dan mana manaje jeme men n nyer nyerii berb berbed edaa pada pada lans lansia ia dibandingkan pada usia yang lebih muda. Nyeri pada lansia sering merupakan serangk serangkaia aian n penya penyakit kit dan proble problem m yang yang banya banyak k sehing sehingga ga evalua evaluasi si nyeri nyeri dan  pengobatannya lebih sulit. 'ansia mempunyai insiden yang lebih tinggi terhadap efek samping obat dan berpotensi lebih besar terhadap komplikasi dan kejadian tambahan tambahan sehubunga sehubungan n dengan dengan banyaknya banyaknya prosedur prosedur terapi. terapi. Meskipun Meskipun demikian, demikian, nyeri dapat ditangani secara efektif pada sebagian besar pasien lansia. #elompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia () tahun ke atas. *umlah manula di +ndonesia terus meningkat setiap tahun. Di merika dan  beberapa negara berkembang yang lain juga terjadi peningkatan proporsi penduduk  penduduk  manula manula diband dibanding ing pendu penduduk duk usia usia muda. muda. &ening &eningkat katan an jumlah jumlah dan persen persentase tase  penduduk manula tersebut memerlukan perhatian khusus terkait dengan masalah yang timbul pada manula. meskipun penuaan merupakan suatu proses normal. 'ebih dari -/ kelompok kelompok manula manula menderita menderita penyakit penyakit kronik. kronik. &enyakit tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. #eluhan nyeri tersebut dapat menyebabkan disabilitas, disabilitas, penurunan penurunan kualitas hidup, hidup, serta gangguan gangguan psikososial pada manula. manula. rthritis merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada manula dan menjadi  penyebab keluhan nyeri tersering. #eadaan lain yang dapat menimbulkan nyeri kronik kronik pada manula adalah kanker, kanker, osteoporo osteoporosis sis dengan dengan fraktur fraktur kompresi, kompresi, dan degenerative degenerative disk disease. disease. &eningkatan jumlah manula yang aktif dalam aktifitas olah raga dan rekreasi akan semakin meningkatkan risiko timbul keluhan nyeri.

0

1asil 1asil survey survey sebelum sebelumny nyaa yang yang telah telah dilaku dilakukan kan oleh oleh 2oy dan 3homa 3homass %4-5! %4-5! menunjukkan bahwa hampir 5)/ dari 0) manula sehat mengeluh nyeri meskipun aktifitas rekreasinonal tidak berbeda antara kelompok yang mengeluh nyeri dan kelompok yang tidak mengeluh nyeri. &enilitian lain yang dilakukan oleh 'avsky" 6hulan %4-! terhadap 7)45 manula terbukti bahwa 00/ kelompok tersebut telah meng mengal alam amii nyeri nyeri pung punggu gung ng bawa bawah h dan dan %/ %/ hing hingga ga 80/ 80/ dari dari mere mereka ka yang mengel mengeluh uh nyeri nyeri punggu punggung ng bawah bawah juga juga mengal mengalami ami keterb keterbata atasan san fungsi fungsi karena karena nyeri.5 9errell %44(! menyebutkan bahwa prevalensi nyeri meningkat berdasarkan usia usia meskip meskipun un pada pada manula manula memilik memilikii kecend kecendura uranga ngan n untuk untuk tidak tidak melapo melaporka rkan n keluhan keluhan tersebut. tersebut. 6ep 6eperti ertiga ga kasu kasuss ny nyeri eri pad padaa man manula ula aka akan n ber berlan lanjut jut men menjad jadii keluhan keluh an nye nyeri ri kroni kronik. k. Carcione 0))4! menyebutkan bahwa (0/ manula akan mengalami nyeri yang hebat setelah menjalani operasi elektif dan %7/ dari jumlah tersebut tidak puas dengan penanganan nyeri yang diterima. diterima .  &enanganan nyeri pada manula perlu pendekatan khusus karena berbagai faktor. 3erdapat dua faktor penting yang membedakan keluhan nyeri pada manula dibanding diban ding kelompok kelompok usia muda. 9akto 9aktorr pertam pertamaa adalah kesulitan seorang manula untuk menunjuk dan melokalisir nyeri. 9aktor kedua adalah perubahan jalur nyeri itu sendiri. &erubahan struktur dan fungsi dari jalur tersebut menyebabkan seorang manula man ula mem memili iliki ki ris risiko iko leb lebih ih besa besarr terh terhada adap p jeja jejass ya yang ng leb lebih ih bes besar ar.. 1a 1all in inii disebabkan karena fungsi rasa nyeri sebagai alarm menjadi terganggu. Nyeri terganggu.  Nyeri yang tidak membaik akan menimbulkan masalah yang serius pada manula. Masalah yang dapat timbul meliputi depresi, kecemasan, gangguan fungsi, gangguan tidur, isolasi sosial, serta penurunan kualitas hidup. 6eiring dengan peningkatan jumlah manula man ula di sel seluru uruh h dun dunia ia mak makaa pen penget getahu ahuan an men mengen genai ai pen pengal galama aman n ny nyeri eri sert sertaa fakto fak torr la lain in yan ang g me memp mpen enga garu ruhi hi ke keun unik ikan an pr pros oses es ny nyeri eri pa pada da ma manu nula la pe perlu rlu diperhatikan. &erawat &erawatan an paliat paliatif if merupa merupakan kan pelaya pelayanan nan keseha kesehatan tan kepada kepada pender penderita ita sebagai individu seutuhnya yang bersifat holistik dan terintegrasi Cheville, 0)%)!. &erawat &erawatan an ini diperlu diperlukan kan bagi bagi pender penderita ita dengan dengan penya penyakit kit yang yang belum belum dapat dapat disembuhkan seperti kanker dan penyakit infeksi 1+: +D6.

7

6ejak penyakit tersebut didiagnosis dan muncul gejala, sampai pada stadium lanjut  bahkan hingga hari terakhir hidupnya, penderita memerlukan perawatan paliatif  agar mencapai kualitas hidup yang terbaik bagi penderita serta keluarganya Clinch dan 6chipper 6chipper,, %44(!. %44(!. &emerintah &emerintah telah memberikan memberikan kebijakan perawatan perawatan paliatif  di +ndonesia +ndonesia yang tertuang tertuang dalam 6urat #eputusan #eputusan Menteri #esehatan #esehatan 2epublik  2epublik  +ndonesia Nomor ()8;M
terapi terapi,, serta serta subkom subkomite ite perawa perawatan tan paliat paliatif  if 

dan bebas nyeri 3ejawinata, 0)%0!. Dari data data World Health Organization >1?! Organization  >1?! diketahui bahwa pada tahun 0))-, 5.( juta penduduk dunia meninggal karena kanker %7/ dari seluruh jumlah kematian! >1?, 0)%0!. &enyakit kanker di +ndonesia menjadi penyebab kematian ke"8 terbesar untuk penyakit tidak menular. &revalensi penderita kanker +ndonesia mencapai 8,7 orang per %))) penduduk. Dengan jumlah penduduk 075.( juta jiwa  per tahun 0)%), penderita kanker di +ndonesia diperkirakan %.)0 juta jiwa. Dari data data Departe Departemen men #eseha #esehatan tan 2epubl 2epublik ik +ndone +ndonesia, sia, diperk diperkira irakan kan bahwa bahwa angka angka kejadian penyakit kanker di +ndonesia adalah ).%/ dari jumlah penduduk dan lebih dari )/ penderita kanker datang pada stadium lanjut 6tatistik +ndonesia, 0)%0!. #edo #edokt kter eran an 9isi 9isik k dan dan 2eha 2ehabi bili lita tasi si meru merupa paka kan n suat suatu u pro proses ses untu untuk  k  membantu seseorang mencapai potensi fisik, psikologik, sosial, vokasional dan edukasional sepenuhnya yang konsisten dengan gangguan;impairement fisiologik  atau anatom anatomikn iknya ya,, keterb keterbatas atasan an lingku lingkunga nganny nnya, a, keingi keinginan nanny nya, a, serta serta rencan rencanaa hidupnya &alma dan &ayne, 0))%!. &eraw &erawata atan n pali paliat atif if munc muncul ul sebag sebagai ai dua dua bagi bagian an yang ang pent pentin ing g dala dalam m  penanganan penderita stadium lanjut atau kronis. #eduanya sama"sama memiliki tujuan

seb sebaga agai

pera erawatan

yang

komprehen hensif sif,

multidisiplin,

untuk 

memper mempertaha tahanka nkan n fungsi fungsi fisik fisik dan kemand kemandiria irian n pender penderita. ita. Dengan Dengan demiki demikian an kualitas hidup penderita dapat diperbaiki dan beban perawatan bagi para keluarga atau pengasuh penderita dapat dikurangi 3ulaar, 0)%0!. 0)%0!.

BAB II NYERI KRONIK 

8

2.1. DEFINISI

Definisi nyeri yang paling luas diterima adalah yang diambil dari  International Association for the Study of Pain +6&!, yaitu @ pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan sehubungan dengan kerusakan  jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk  kerusakan tersebut.  Nyeri kronik adalah nyeri yang menetap lebih dari 7 bulan atau nyeri yang  berlangsung lebih lama dari proses penyembuhannya yang normal. da yang  berpendapat lama nyeri kronis adalah berlangsung lebih dari ( bulan. &ustaka lain menyebutkan bahwa nyeri didefinisikan sebagai nyeri kronik   jika@ %. berlangsung melampaui waktu yang diperlukan untuk penyembuhan nyeri akut atau penyembuhan jaringan 0. jika berhubungan dengan proses patologis kronis 7. nyeri rekuren dalam interval bulan atau tahun

Tabel 2.1. >aktu yang diperlukan untu k penyembuhan normal

*enis ?rgan

>aktu Antuk 6embuh

#ulit

7 B 5 hari

3ulang

( minggu

3endon dan ligament

7 bulan

2.2. KLASIFIKASI NYERI KRONIK 

$erdasarkan mekanisme patofisiologinya nyeri kronis terbagi menjadi @ %. Nyeri Nosiseptik  Nyeri nosiseptik timbul sebagai akibat dari aktivasi nosiseptor perifer yang  berlokasi pada jaringan yang mengalami kerusakan dan ditransmisikan ke saraf pusat melalui jalur sensori neural yang berfungsi secara normal.  Nyeri nosiseptik umumnya berkaitan dengan derajat kerusakan jaringan somatik atau visceral.



0. Nyeri Neuropatik  Nyeri Neuropatik dihasilkan dari kerusakan atau perubahan strukur dan fungsi jaringan saraf. Nyeri neuropatik dapat timbul berkaitan dengan  proses somatosensorik yang menyimpang pada saraf tepi atau sistem saraf   pusat 7. Nyeri &sikogenik   Nyeri psikogenik sering dirujuk sebagai gangguan somatisasi. &enyebabnya didasari oleh adanya gangguan emosional atau stressor yang sering tidak  disadari pasien. Nyeri psikogenik timbul walaupun tidak ditemukan organ sumber nyeri yang dapat diidentifikasi. 2.3. EPIDEMIOLOGI

Diperkirakan %)"0)/ dari populasi dunia menderita nyeri kronik. &enelitian di merika 6erikat dan +nggris menunjukkan bahwa %)"%%/ dari  penduduk mempunyai gejala nyeri kronik di seluruh bagian tubuh yang menetap sedang 0)"0/ mengalami nyeri kronik regional dengan perempuan %, kali lebih  banyak dari laki"laki. 2.4. FISIOLOGI NYERI

&ada keadaan normal nyeri bertindak sebagai mekanisme alarm yang mengindikasikan adanya kerusakan atau potensi kerusakan di dalam tubuh manusia. Namun pada nyeri kronik terjadi perubahan mekanisme sehingga tidak  selalu mencerminkan proses patologi yang sebenarnya.  Nyeri timbul sebagai respon terhadap stimulasi struktur nosiseptif. 6timulus dijalarkan melalui sepanjang saraf tepi ke sistem saraf pusat. 6ensasi nyeri dan respon individu terhadap nyeri dipengaruhi oleh berbagai faktor  diantaranya mekanisme fisiologi reseptor nyeri, struktur anatomi sistem saraf  nyeri, keadaan psikologi, emosional, perilaku, dan motivasi dari masing"masing individu. :ariasi dalam beberapa faktor tersebut dapat memberikan perbedaan  persepsi, derajat, tipe lokasi dan durasi nyeri. +nteraksi yang komplek antara stimulus dari kerusakan jaringan dan  pengalaman subyektif dari nyeri kronis dapat digambarkan dengan proses umum yang dikenal sebagai transduksi, transmisi, modulasi, dan persepsi.

(

2.4.1. RESEPTOR 

khiran saraf aferen di seluruh jaringan tubuh dinamakan reseptor. #epadatan reseptor di jaringan tubuh berbeda"beda. Antuk reseptor nyeri, misalnya  jaringan yang sangat peka nyeri seperti kornea dan pulpa gigi, menunjukkan kepadatan reseptor nyeri yang sangat tinggi dibandingkan dengan jaringan yang kurang peka nyeri seperti otot dan organ"organ visera. *enis reseptor cukup banyak. da yang peka terhadap peregangan, temperatur, zat"zat kimia, akan tetapi ada pula yang peka terhadap berbagai stimuli dan tipe ini dinamakan reseptor polimodal. 2eseptor polimodal paling banyak   berperan dalam proses timbulnya nyeri. Distribusi reseptor ini luas kulit, otot dan visera! dan mudah dimodulasi oleh karena sangat sensitif terhadap mediator  kimiawi. 2eseptor polimodal lebih sering disebut sebagai nosiseptor, 6ensasi nyeri dimulai dari peristiwa seperti terpotong, terbakar, inflamasi yang merangsang terminal akhir berkas saraf. Dalam keadaan normal, reseptor  tersebut tidak aktif  sleeping nociceptors!. #eadaan patologik mengakibatkan nosiseptor menjadi sensitif bahkan hipersensitif. $erkas saraf yang terlibat dalam  peristiwa ini terdiri dari serabut C yang tidak bermyelin dan "delta, serta neuron  preganglion autonom. Di samping sebagai penerima impuls, nosiseptor dapat pula berfungsi sebagai  pelepas neuropeptid seperti substansia & dan C2& Calcitonin ene 2elated &eptide! paska trauma atau inflamasi. &elepasan substansi & dan C2& akan menyebabkan terjadinya inflamasi neurogenik. 9ungsinya untuk mencegah atau mengurangi efek merugikan dari trauma atau lesi dan mempercepat penyembuhan. kan tetapi dalam beberapa keadaan patologik fungsi tersebut sebaliknya menyebabkan rasa nyeri terutama pada nyeri kronik.

2.4.2. TRANSDUKSI

3ransduksi adalah peristiwa perubahan stimulus nyeri menjadi sinyal nyeri yang terjadi di reseptor nyeri. 6timuli yang datang di reseptor mengubah

5

 permeabilitas membran reseptor terhadap berbagai ion terutama Na. 2eseptor  mengubah berbagai stimulasi menjadi impuls listrik yang mampu menimbulkan  potensial aksi di akson untuk dijalarkan ke medula spinalis.

Gambar 2.1. skema specificity theory dan pattern theory.

Dikenal dua macam teori dalam proses transduksi ini, yaitu  specificity theory  dan  pattern theory. Menurut  specificity theory, sensasi nyeri tergantung akhiran saraf yang terangsang dan reseptor tersebut berbeda"beda untuk setiap  jenis sensasi. 6edangkan  pattern theory berpendapat bahwa sensasi nyeri timbul karena peningkatan frekwensi dan intensitas rangsang yang dialami oleh reseptor  nyeri. 2.4.3. TRANSMISI L!"a#a! Per$er

3ransmisi merupakan proses penghantaran sinyal nyeri dari reseptor sistem saraf tepi menuju medula spinalis kemudian melalui jalur tertentu akhirnya sampai ke otak. &ada saraf tepi sinyal nyeri dihantarkan oleh serabut saraf C, "delta, dan  pada keadaan tertentu serabut "beta dapat ikut terlibat. 6erabut C peka terhadap rangsang mekanikal, thermal, dan kimiawi, yang nantinya akan menyebabkan rasa nyeri yang dirasakan tumpul, berdenyut, sakit"

-

sakitan, terbakar, atau kesemutan. 6ensasi nyeri yang ditransmisikan melalui serabut C mempunyai onset yang lambat setelah terjadinya stimulus, berlangsung lama, sulit ditoleransi secara emosional, cenderung diffusely localized, 6ensasi ini dapat disertai dengan respon autonom berkeringat, berdebar"debar, mual,  peningkatan tekanan darah!

Gambar 2.2 3ransmisi sinyal nyeri pada sistem saraf perifer dan pusat

4

6erabut "delta, yang mempunyai lapisan myelin menghantarkan nyeri lebih cepat dari serabut C. 6erabut "delta lebih sensitif terhadap rangsang mekanikal dengan intensitas tinggi, dan dapat juga menghantarkan rangsang panas, dingin, atau rangsang lainnya. 6ensasi yang dihantarkan dirasakan seperti menikam, menusuk, dan tajam. ?nset yang dihantarkan lebih cepat, durasinya lebih pendek, lokasi yang dirasakan  jelas, dan tidak berhubungan dengan respon emosi. 6ensasi nyeri yang dijalarkan serabut "delta biasanya tidak dapat dihambat dengan obat golongan opiat.

Gambar 2.3. #arakteristik serabut aferen dari sistem saraf 

Tabel 2.2 #arakteristik aferen primer pada serabut penghantar nyeri

%)

6erabut "beta dapat terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri yang tidak  normal. 6erabut "beta ide dyna!ic"range neuron! bermyelin dan berdiameter   besar, menghantarkan sinyal lebih cepat dari serabut "delta dan C. 6erabut "beta dalam keadaan normal menghantarkan sinyal yang berhubungan dengan getaran,  peregangan, rangsang mekanik dan tidak menghantarkan nyeri.  Namun demikian dalam keadaan nyeri neuropatik dan sensitisasi sentral terjadi  perubahan sehingga stimulus yang normal tidak berhubungan dengan nyeri! dapat menghasilkan sensasi nyeri. 3erdapat tiga teori yang menjelaskan keterlibatan serabut "beta terhadap nyeri. 3eori pertama mengatakan bahwa perangsangan serabut "beta mengaktifkan sel saraf di medula spinalis yang telah mengalami sensitisasi sentral. 3eori ke dua menjelaskan bahwa serabut "beta mengalami sprouting ke dalam lapisan medula spinalis yang normalnya merupakan akhiran serabut C, sehingga akhirnya menstimulasi neuron yang salah. 3eori ke tiga mengatakan bahwa serabut "beta yang berada di dekat neuron nosiseptif yang rusak ikut terpicu secara abnormal. &erubahan dalam fungsi neuron inilah yang menjadi kunci dalam nyeri yang berkepanjangan. L!"a#a! %&#a"

6erabut saraf "delta maupun C bersinaps secara langsung maupun melalui interneuron di lapisan superfisial kornu posterior medula spinalis substansia gelatinosa!. $eberapa serabut "delta bersinaps pada lapisan yang lebih dalam, dimana serabut "beta berakhir. +nterneuron dalam kornu posterior dikenal sebagai #rans!ission cells atau sel 3. 6el 3 membuat sambungan lokal di medula spinalis,  baik dengan neuron eferen sebagai bagian dari refleks apinal, maupun dengan neuron aferen yang berlanjut ke level yang lebih tinggi. +mpuls nosiseptif yang masuk ke kornu dorsalis kemudian dilanjutkan ke otak oleh neuron proyeksi. 3erdapat beberapa jalur utama informasi nosiseptif  menuju otak yaitu@ %. 3raktus spinotalamikus 0. 3raktus spinoretikular  7. 3raktus spinomesenfalik  8. 3raktus spinoservikalis

%%

Dari semua traktus tersebut di atas yang terpenting dan terbanyak  dipelajari adalah traktus spinotalamikus. 3raktus ini dalam perjalanannya ke talamus mempercabangkan traktus paleospinotalamikus medial! dan traktus neospinotalamikus lateral!.

3raktus paleospinotalamikus terutama berasal dari serabut aferen C dan dirilei di nukleus intralaminaris talami, disini impuls didistribusikan ke korteks bilateral dan luas dan tidak mempunyai organisasi somatotopik. ?leh karena itu  perangsangan nukleus intralaminaris talami akan menimbulkan rasa nyeri yang datangnya dari kedua bagian tubuh kanan dan kid! dan disertai perasaan takut dan sedih yang merupakan reaksi emosi terhadap nyeri. +mpuls nyeri yang dibawa oleh traktus neospinotalamikus menuju area somatosensori primer  maupun sekunder di korteks serebri yaitu area yang menerima input dari somaestesi spesifik. 2.4.4. MODULASI DAN KONTROL NYERI

$eberapa mekanisme yang menerangkan mengenai modulasi dan kontrol nyeri diantaranya adalah teori gate control , opiad endogen, inhibisi segmental di kornu posterior, dan mekanisme kontrol sentral psikologikal. $erbagai

intervensi

fisik,

kimia,

dan

psikologikal

dikembangkan

 berdasarkan pengertian mengenai modulasi nyeri. 6ebagai contoh 3
Gambar 2.4 . 6kema teori gate control Te'r Gate Control 

%0

3eori modulasi nyeri ini pertama kali dikenalkan oleh Melzack dan >all  pada tahun %4(. Menurut teori ini derajat nyeri ditentukan oleh keseimbangan rangsangan dan penghambatan input terhadap sel 3 di medula spinalis. 6el 3 menerima input rangsangan dari aferen nosiseptor C dan "delta dan input  penghambatan dari aferen sensori non nosiseptor "beta. &eningkatan aktivitas aferen sensori non nosiseptor menyebabkan inhibisi  presinaps pada sel 3 dan kemudian menutup secara efektif jembatan spinal ke kortek cerebral dan menurunkan sensasi nyeri. $eberapa modalitas dan intervensi mengontrol nyeri dengan cara mengaktivasi saraf sensori non nosiseptif yang kemudian menghambat aktivasi sel  penghantar nyeri dan menutup jembatan untuk mentransmisikan nyeri. 6ebagai contoh elektro stimulasi, traksi, kompresi, dan masase kesemuanya dapat mengaktfkan saraf sensori non nosiseptif yang berdiameter besar, memiliki ambang yang rendah dan kemudian menghambat transmisi nyeri dengan menutup  jembatan nyeri pada level medula spinalis.

%7

Gambar 2.(. Modulasi nyeri pada sistem saraf pusat

S#"em '%') e!)'*e!

&ersepsi nyeri juga dimodulasi oleh opiad endogen. &eptida ini dikenal dengan ?pio peptin endorfin!. ?pio peptin mengontrol nyeri dengan binding  terhadap reseptor opiat pada sistem syaraf. ?pio peptin dan reseptor opiat ditemukan dalam berbagai akhiran saraf perifer dan dalam neuron di beberapa regio dari sistem saraf. ?pio peptin dan reseptor opiad terindentifikasi di beberapa tempat pada otak termasuk &M  Peri A&ueductal 'rey (atter ! dan nukleus raphe batang otak dimana struktur tersebut memicu analgesia ketika terstimulasi, dan di beberapa area pada sitem limbik. ?pio peptin juga ditemukan pada

%8

konsentrasi yang tinggi dalam lapisan superfisial dari kornu posterior medulas spinalis dan dalam sistem saraf enterik, dan juga akhiran saraf serabut C. ?pioid dan ?pio peptin selalu memiliki aksi inhibisi. Mereka menyebabkan inhibisi

presinap dengan mensupresi

influks

kalsium

kedalam

sel

dan

menyebabkan inhibisi post sinap dengan mengaktivasi pengeluaran kalium. 6ebagai tambahan ?pio peptin secara tidak langsung menginhibisi transmisi nyeri dengan mempengaruhi pelepasan $ di dalam &M dan nukleus raphe. ?piat bekerja mengaktifkan neuron proyeksi descenden mel alui mekanisme inhibisi. ?piat juga menunjukkan efek analgesiknya, langsung pada medula spinalis oleh karena dapat menghambat aktivitas neuron di kornu dorsalis. Me+a!#me +'!"r'l #e!"ral )a! %#+'l'*+al

3erdapat dua mekanisme kontrol sental utama, yaitu  peria&ueductal grey !atter  &! di otak tengah dan rostral ventro!edial syste!  2:M!. 'intasan & dan 2:M menerima input dari sistem limbik, hal ini menerangkan bagaimana faktor emosi dapat mempengaruhi persepsi nyeri. 3erdapat jalur descenden yang membuat koneksi inhibisi pada kornu  posterior medula spinalis. Neurotramsmitter utama pada jalur ini adalah serotonin "13! dan norepinephrine noradrenalin!. 1al ini menerangkan cara kerja dari antidepresan dan tramadol dalam menghambat nyeri.

<6 pada area yang banyak menghasilkan opio peptin, seperti &M dan nukleus raphe, menginhibisi dengan kuat transmisi nyeri. 6timulasi pada area ini dapat membebaskan nyeri yang membandel pada

manusia dan meningkatkan

 jumlah beta endorfin dalam C69. #onsentrasi reseptor opiat dan opio peptin dalam sistim limbik yang berhubungan dalam fenomena emosional juga membuktikan dan menerangkan pengaruh respon emosional terhadap nyeri . &elepasan opio peptin memainkan peran yang penting dalam modulasi dan kontrol nyeri selama terjadi stres emosional. 'evel opio peptin di otak dan C69 meningkat dan ambang rangsang nyeri meningkat. 3eori ini juga menerangkan

%

efek pembebasan nyeri dari akupunktur dan pemakaian nyeri sebagai stimulator  preparat topikal yang menyebabkan sensasi terbakar!. Dalam beberapa tahun belakangan ini, diketahui pula bahwa banyak  neuron di medula oblongata bagian rostroventral yang bersifat serotonergik, sedangkan yang di pons berupa noradrenergik. #edua tipe ini sangat penting  perannya dalam memodulasi impuls nyeri. pabila kedua jenis neuron ini rusak, maka kemampuan analgesik dari neuron opiat akan menurun. Demikian pula halnya dengan pemberian antagonis reseptor serotonin di medula spinalis, akan sangat mengurangi efek analgesik pemberian morfin supraspinalis. &emberian langsung serotonin dan norepinefrin ke medula spinalis akan menyebabkan analgesia. 2.4.( PERSEPSI

 Nyeri merupakan suatu pengalaman yang kompleks, melibatkan sensori dan afektif. #orteks area somatosensori primer dan sekunder berkaitan dengan aspek sensori dan diskriminasi nosisepsi, sedangkan area limbik berkaitan dengan afektif motivasi. rea kortek cingulate anterior memainkan peran dalam emosi dan aversive penolakan! dalam respon terhadap nyeri. &engaruh korteks inilah yang menjelaskan peran modulasi bahwa memori dan pembelajaran sangat berpengaruh dalam persepsi nyeri.

2.(. PATOFISIOLOGI NYERI KRONIK 

 Nyeri kronik dapat disebabkan oleh proses patologi di jarigan yang  persisten contoh pada kanker! atau dapat juga disebabkan oleh nyeri yang  persisten walaupun telah tejadi perbaikan jaringan yang awalnya cidera! dengan disertai hilangnya kapasitas fungsional yang berlebihan. &ada nyeri akut, nyeri berasal dari peningkatan peningkatan aktivitas nosiseptor yang mencerminkan adanya kerusakan jaringan. 6etelah kerusakan  jaringan, mediator inflamasi seperti glutamat, substansi &, kalsitonin dilepaskan dan menyebabkan peningkatan sensitivitas di area jaringan yang rusak dan

%(

sekitarnya. &ada beberapa kasus, nosiseptor tetap dalam keadaan terpicu meletup! dan menyebabkan hipersensitivitas dalam kornu posterior medula spinalis. 1al ini dapat mengakibatkan peningkatan sensitivitas reseptor yang kemudian menyebabkan peningkatan respon nyeri terhadap rangsang mekanikal, thermal,

atau

kimia.

ktivitas

nosiseptor

yang

berkepanjangan

dapat

menyebabkan perubahan pada medula spinalis dan pusat yang lebih tinggi di otak dan berdampak pada peningkatan sensitivitas neuron yang memodulasi nyeri. &erubahan"perubahan ini dapat memperkuat stimulus periferal yang masuk walaupun stimulus non nyeri tersebut tidak cukup kuat untuk  menimbulkan nyeri.

Gambar 2.,. &erbedaan proses kimia pada reseptor antara nyeri akut dan kronik.

 Nyeri kronis menginduksi banyak faktor yang mempertahankan nyeri dan menghambat penyembuhan yaitu@ %. ktivasi menetap dari reseptor M& menyebabkan perubahan polaritas membran dengan pelepasan Mg0 yang membuka kanal Ca0 pada kompleks reseptor NMD. 0. Ca0 akan mengaktivasi protein kinase C &#C! &#C dibutuhkan oleh  Nitric ?Eide 6ynthase N?6! untuk memproduksi Nitric ?Eide N?!.

%5

7. N? akan berdifusi ke membran dan merangsang guanil sintase untuk menutup kanal #. 1al ini menyebabkan resistensi terhadap opiat karena endorfin dan enkefalin menghambat nyeri dengan membuka kanal #. 8. N? juga akan merangsang pelepasan substansi &. . 6ubstansi & adalah neurokinin yang bila berikatan dengan reseptor neurokinin"% N#"%! akan memicu ekspresi gen c"fos. (.
Gambar 2.-. &erbedaan antara perjalanan nyeri akut dan nyeri kronik

6ensitisasi sentral adalah respon berlebihan dari sel saraf nyeri di susunan saraf pusat terhadap input dari reseptor perifer. Medula spinalis bertugas

%-

sebagai penguat atau pengubah dari keadaan jaringan yang sebenarnya. &ada keadaan ini informasi yang diterima otak dari kornu posterior tidak akurat lagi dan tidak mencerminkan keadaan yang sebenarnya di jaringan. 'ebih lanjut lagi, dapat terjadi perubahan penafsiran lokasi bagian tubuh oleh area sensorik primer  otak yang menyebabkan penyimpangan kontrol motorik  &asien nyeri kronik sering mengalami perubahan kemampuan adaptasi fisiologi dan nyeri yang menetap tersebut menjadi penyakit yang tersendiri. &asien mengalami dekondisioning karena aktifitas fisik yang menurun, frustasi, depresi, perubahan perilaku, penurunan produktifitas, sikap, dan gaya hidup yang justru memperberat keluhan nyeri kronik.

Gambar 2.. 'ingkaran setan nyeri kronik

 Nyeri berpengaruh dan dipengaruhi oleh keadaan psikologi. 2espon nyeri bersifat subyektif dan berbeda pada masing"masing individu karena hal tersebut dimodulasi oleh faktor somatik, sosial, dan psikologikal. 9aktor kognitif  dan emosi dapat memberi respon positif maupun negatif terhadap nyeri. &erlu kita ketahui bahwa selama pembelajaran mengenai pengalaman nyeri beberapa  bagian otak teraktivasi secara simultan dan oleh karena itu tidak hanya terdapat satu pusat nyeri di otak. Nyeri kronik sering berhubungan dengan gangguan tidur  dan penurunan fungsi. Dalam tahap ini nyeri menjadi penyebab dari perilaku disfungsi, penderitaan, dan disabilitas. 2.,. PEMERIKSAAN DAN GAMBARAN KLINIS 2.,.1. PEMERIKSAAN

%4

&enilaian nyeri kronik meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penilaian komprehensif mengenai intensitas nyeri, faktor psikososial yang berhubungan dengan pengalaman nyeri dan faktor"faktor yang mempengaruhi tidur, aktivitas kehidupan sehari"hari, keadaan keluarga, dan pekerjaan. #eluhan subyektif  mengenai derajat nyeri merupakan bagian yang penting sebagai penilaian awal dan untuk evaluasi pada kunjungan berikutnya.

A!am!e##

namnesis berfokus pada jangka waktu, kronologi, intensitas, lokasi nyeri, faktor yang memperberat atau memperingan, serta gejala penyerta nyeri. 6tatus fungsional pasien harus ditetapkan. 2eaksi terhadap intervensi diagnostik dan terapeutik harus diperhatikan, karena hal tersebut bisa menjadi perkiraan respon  pengobatan mendatang. 2iwayat terdahulu mengenai masalah iatrogenik karena prosedur yang tidak sesuai atau tidak perlu harus digali. Dicari riwayat penyalahgunaan zat kimia atau perilaku kecanduan karena hal ini merupakan indikator prognosis negatif. 2iwayat sosial, ekonomi, dan kondisi psikologis perlu dicatat karena pasien sering  barhadapan dengan masalah"masalah tersebut. Pemer+#aa! F#+ 

&emeriksaan fisik harus lengkap, berfokus pada sistem neurologi dan muskuloskeletal. 6araf kranialis harus dinilai. 6ensasi protopatik nyeri, suhu, sentuhan raba! sensasi propioseptik tekanan dalam, getaran, posisi! dan sensori kortikal two point tactile discrimination, eEtinction phenamenon! harus didata. &ola anatomis nyeri dan gangguan sensorik sering memberikan petunjuk tingkat lesi atau dasar organik yang sesuai dengan keluhan. Contohnya hilangnya sensasi sentuhan ringan pada tangan dan lengan, tapi tetap mampu mengenali benda dan melakukan gerakan motorik halus yang membutuhkan masukan sensorik yang utuh!, memberikan perkiraan bahwa pasien berpura"pura sakit atau somatisasi yang  berlebihan.

0)

Tabel 2.3. 2ingkasan anamnesis pada nyeri kronik 

#arena pemeriksaan sistem motorik mungkin terbatas oleh karena nyeri,  penilaian kekuatan, gelondong otot, refleks, dan tonus otot harus dilakukan dengan cermat karena hal tersebut dapat memberi petunjuk diagnostik yang bernilai. angguan fungsi otonomik, seperti ketidakstabilan vasomotor, dapat dinilai dengan membandingkan suhu kulit, keringat, perubahan rambut dan kuku di anggota gerak. #etidaknormalan ini mungkin merupakan tanda kerja simpatetik   berlebihan yang sedang berlangsung , terutama bila terlokalisir pada daerah nyeri. &erubahan respon refleks mungkin salah satu tanda paling awal gangguan fungsi sistem syaraf pusat 66&!, dan pemeriksaan refleks sering merupakan salah satu  bagian pemeriksaan paling obyektif pada pasien nyeri. 3eknik"teknik evaluasi standar ini perlu disertai dengan pemeriksaan fisik khusus pemeriksaan provokasi! untuk melakukan penilaian yang lebih tepat. 6elanjutnya, pemeriksaan penunjang dapat dilakukan sesuai dengan indikasi.

0%

2.,.2. GAMBARAN KLINIS

#he A!erican (edical Association mendefinisikan dan menjabarkan gambaran nyeri kronik sebagai berikut@ %. Durasi Menurut literatur lama, istilah nyeri kronik dipakai untuk nyeri yang  berlangsung lebih dari ( bulan, namun beberapa pendapat terbaru menyatakan sindrom nyeri kronik dapat didiagnosis lebih awal, 0 sampai 8 minggu setelah onset nyeri.
yang

tidak

lazim.

#ata"kata

yang

digunakan

untuk 

menggambarkan nyeri kronik penuh emosi, dibuat"buat, dan berlebihan. &asien memperlihatkan postur dan perilaku maladaptatif, merintih, mengerang, terengah"engah atau meringis. 7. Dilema diagnostik  &asien cenderung memiliki riwayat telah dievaluasi oleh banyak dokter  dan telah menjalani berbagai pemeriksaan penunjang, meskipun dengan hasil klinis yang samar"samar, inkonsisten, dan tidak akurat. 8. ?bat"obatan #etergantungan dan penyalahgunaan obat sering menyertai pasien nyeri kronik. &asien mendapat resep dan menkonsumsi secara berlebihan  berbagai macam obat. . #etergantungan &asien menjadi tergantung terhadap dokter dan membutuhkan perawatan yang berlebihan. Mereka menjadi tergantung terhadap pasangan hidup dan keluarga, serta melepas tanggung sosialnya. (. Depresi 1asil tes psikologi menunjukkan depresi, hipokondriasis, dan histeria. &asien

cenderung

tidak

bahagia,

putus

asa,

ketakutan,

mudah

tersinggung, atau bersikap bermusuhan.

00

). *isuse +mobilisasi yang berkepanjangan dan berlebihan menyebabkan nyeri muskuloskeletal sekunder. &emakaian splint dan imobilisasi yang tidak  tepat menyebabkan disfungsi muskuler dan deconditioning sehingga memperburuk keluhan nyeri pasien. -. Disfungsi &asien menjadi menarik diri dari lingkungan pergaulan, diberhentikan dari pekerjaan, kehilangan aktivitas rekreasional, menjauhkan diri dari teman dan keluarga, dan terisolasi. 1al tersebut menyebabkan pasien mengalami masalah fisik, emosi, sosial, dan ekonomi. Tabel 2.4 . 9aktor"faktor yang mempengaruhi nyeri

07

2.,.3. PENGUKURAN NYERI

 Nyeri merupakan pengalaman sebyektif dan kompleks yang melibatkan faktor sensori, emosi, psikologi, dan sosial. 6aat ini nyeri dapat dimasukkan sebagai tanda vital ke lima selain respiration rate, tekanan darah, heart rate, dan suhu tubuh.  Nyeri dapat dinilai menggunakan berbagai alat ukur. Diantaranya dapat dipakai Self assess!ent tools  dimensi tunggal atau multidimensi. pabila nyeri yang diukur dengan sellf assess!ent tools tersebut tidak sesuai dengan hasil pemer  iksaan fisik, dianjurkan untuk menggunakan behavioral assess!net . &ada anak   bayi, anak usia dibawah 7 tahun, pasien dengan gangguan kognitif dapan dipakai skala 9'CC  +ace, egs, Activity, -ry, -onsolalility! lat ukur dimensi tunggal yang paling sering dipergunakan untuk evaluasi nyeri diantaranya isual Analogue Scale,  %u!erical /ating Scale, Wong 0aker   +aces Scale.

%.

0.

7. Gambar 2./. %. :isual nalogue 6cale, 0. Numerical 2ating 6cale,

7.>ong $aker 9aces 6cale.

08

6alah satu alat ukur multidimensional adalah (c'ill Paint 1uestioner . Self  assess!ent tools ini yang mengukur berbagai aspek dari nyeri, yaitu sensori diskriminasi intensitas, lokasi durasi!, dimensi afektif emosional, dan kognitif  evaluatif. $agian pertama berisi penggambaran bagian depan dan belakang tubuh manusia yang mendeskripsikan nyeri. $agian kedua berisi enam kata deskripsi verbal yang digunakan untuk menilai intensitas nyeri. $agian terakhir dari kwesioner ini menggunakan 0) subkelas pengelompokan sifat nyeri yang menggambarkan tiga dimensi nyeri yaitu sensori misalnya tajam, tumpul, lokasi!, afektif misalnya melelahkan, mengganggu! dan evaluatif. lat ukur behavioral menilai masalah sosial, psikologikal penyimpangan  perilaku, sikap, gaya hidup, kemampuan fungsional tersebut merupakan masalah fisikal atau psikologikal!, pengertian dan penerimaan terhadap situasi yang dialami, tanda"tanda depresi iritabel, loyo, kurang konsentrasi, penurunan hasrat!, dan status emosional dan kepribadian premorbid. $eberapa alat ukur psikobehavioral diantaranya adalah skala status fungsional contoh@ Sicknes I!pact Profil ! dan tes psikologi umum contoh@  (innesota (ultiphasic Personality Inventory MM&+!!, (ilon 0ehavioral Health  Inventory M$1+! dan 2ung *epresi Scale!.

BAB III MANA0EMEN NYERI DALAM PERAATAN PALIATIF PADA LANSIA

3.1

Ner N'##e%"+ Pa)a Ma!&la

Fa+"'r Ya!* Mem%e!*ar& Ner N'##e%"+ Pa)a Ma!&la

0

9aktor yang menentukan perbedaan rasa nyeri pada manula dan usia muda adalah faktor sosial, fungsi kognisi, dan perubahan fisiologi nyeri. #elompok  manula memiliki kecenderungan untuk tidak mengeluhkan rasa nyeri yang dialami. 1al ini dapat disebabkan karena anggapan bahwa nyeri yang dialami adalah konsekuensi dari proses penuaan atau karena rasa takut terhadap konsekuensi nyeri itu sendiri. $eberapa manula tidak mau menyampaikan keluhan nyeri karena takut keluhan tersebut menunjukkan tanda penyakit serius seperti kanker. Mereka  beranggapan bahwa ketika mereka tidak mengeluhkan rasa nyeri tersebut maka mereka tidak akan mendapatkan penyakit kanker tersebut. #eadaan ini membuat tenaga kesehatan harus serius menghadapi keluhan nyeri pada manula. %% &enurunan fungsi kognitif pada manula menyebabkan kelompok manula lebih sulit untuk melaporkan lokasi serta intensitas rasa nyeri yang dialami.

Per&baa! F#'l'* Ner N'##e%"+ Pa)a Ma!&la

#eluhan nyeri yang sering terjadi pada manula bukan merupakan satu konsekuensi dari proses penuaan. $eberapa penelitian yang telah dilakukan terkait dengan perubahan respon nyeri dengan pertambahan usia menunjukkan hasil yang  berbeda. 6ebuah penelitian dengan menggunakan stimulasi listrik dan tooth shock  menunjukkan peningkatan sensitivitas terhadap rangsangan nyeri pada manula. &enelitian lain menunjukkan hasil yang berbeda yaitu terjadi perubahan reseptor  nyeri pada manula. &erubahan struktur tersebut diduga menjadi penyebab  presbialgos ambang nyeri yang meningkat! pada manula. 'ewis 0))-! menyatakan bahwa reseptor untuk nyeri tidak mengalami perubahan sehingga sensasi nyeri tidak berubah dengan pertambahan usia.0% &ernyataan tersebut didukung oleh berbagai penelitian psikofisik yang menginduksi nyeri dengan menggunakan panas, elektrik, dan tekanan mekanik.

&ada berbagai penelitian tersebut dilakukan penilaian terhadap ambang nyeri, reaksi dan toleransi

terhadap rangsangan nyeri yang diberikan berdasarkan

kelompok usia, hasil penelitian terdahulu menujukkan bahwa pertambahan usia tidak berhubungan dengan perubahan spesifik terhadap nyeri. 1asil penelitian

0(

tersebut bertolak belakang dengan hasil penelitian lain yang menujukkan bahwa usia mempengaruhi berbagai perubahan dan respon terhadap nyeri. $erdasarkan hasil pengkajian anatomi terbukti bahwa nosiseptor akan mengalami perubahan struktur seiring dengan pertambahan usia. Asia berhubungan dengan penurunan respon nosiseptor dan serabut C terhadap rangsangan kimiawi. &enuaan juga disertai perubahan struktur morfologi, sifat elektrofisiologi, serta neurokimia dari sistem sensorik. &ertambahan usia juga menyebabkan penurunan sensasi sentuhan dan getar yang berfungsi sebagai oposisi terhadap rangsangan nosiseptor.

Per&baa! Tra!#m# Ner %a)a Ma!&la

&ada orang lanjut usia terjadi berbagai perubahan struktur dan fungsi sistem saraf perifer yang berperan pada jalur nyeri. &enyakit lain yang diderita oleh kelompok manula juga dapat menyebabkan perubahan transmisi nyeri. 3erdapat  bukti dengan menggunakan binatang coba bahwa  firing rate dari serabut afferent meningkat dengan bertambahnya usia. 6elain itu, produksi enkephalin yang menurun pada usia tua menyebabkan rasa nyeri cenderung menjadi kronik.

Per&baa! Per#e%# Ner %a)a Ma!&la

$erbagai penelitian telah dilakukan untuk membuktikan hubungan antara  proses penuaan dengan perubahan persepsi dan ambang nyeri. 1asil penelitian tersebut bervariasi, tetapi sebagian besar menunjukkan hubungan proses penuaan dengan penurunan sensitifitas terhadap nyeri, akan tetapi belum dapat dijelaskan dengan detail secara laboratorik. Deaktifasi sistem inhibisi nyeri desenden dilakukan oleh enzim monoamine oksidase M?!. &ada usia manula terjadi peningkatan kadar M?. 1al ini menyebabkan  peningkatan persepsi nyeri dan kelainan afeksi seperti depresi atau mania pada manula. &ada manula terjadi penurunan kadar endorphin dan enkephalin serta reseptor opioid endogen yang berfungsi sebagai penghambat nyeri. 9ungsi sistem inhibisi desenden tidak berfungsi pada manula yang mengalami gangguan fungsi

05

kognisi.7 $eberapa area di otak yang bertanggung jawab pada persepsi nyeri juga mengalami perubahan seiring dengan penuaan. &ertambahan usia diyakini mempengaruhi pengalaman nyeri dari seseorang yang dapat mempengaruhi sensitifitas terhadap rangsangan nyeri. $eberapa perubahan yang berkaitan dengan usia dalam hal persepsi nyeri terdapat  pada tabel 7.% berikut@

3abel 7.% &erubahan yang berhubungan dengan usia dalam persepsi nyeri 3.2 MANA0EMEN NYERI DALAM PERAATAN PALIATIF

&erawatan paliatif merupakan pelayanan kesehatan kepada penderita sebagai individu seutuhnya yang bersifat holistik dan terintegrasi Cheville, 0)%)!. &erawatan ini diperlukan bagi penderita dengan penyakit yang belum dapat disembuhkan seperti kanker dan penyakit infeksi 1+: +D6. 6ejak penyakit

0-

tersebut didiagnosis dan muncul gejala, sampai pada stadium lanjut bahkan hingga hari terakhir hidupnya, penderita memerlukan perawatan paliatif agar mencapai kualitas hidup yang terbaik bagi penderita serta keluarganya Clinch dan 6chipper, %44(!. World Health Organization >1?! memberi batasan perawatan paliatif  sebagai Fperawatan total dan aktif pada penderita dengan penyakit yang tidak  responsif terhadap pengobatan atau kuratifG. &erawatan terutama dalam kontrol nyeri dan keluhan yang lain, masalah psikologis, sosial dan spiritual. 3ujuan  perawatan paliatif adalah pencapaian kualitas hidup terbaik yang memungkinkan  bagi penderita dan keluarga *ohnston $, 0))H 3ulaar 0)%0H Cheville, 0)%)!. &ada tahun 0))0, >1? memberikan batasan baru untuk perawatan paliatif sebagai Fsuatu pendekatan untuk memperbaiki kualitas hidup penderita dan keluarga yang menghadapi masalah berkaitan dengan penyakit yang mengancam jiwa, melalui  pencegahan dan pengurangan penderitaan dengan cara identifikasi dini dan asesmen serta tatalaksana yang tepat untuk nyeri dan masalah lain, baik fisik,  psikososial dan spiritual G >1?, 0)%0!. 3.2.1 FARMAKOTERAPI

Dalam menentukan terapi medikamentosa yang paling dapat juga merupakan suatu nyeri neuropatik. Dalam beberapa kasus nyeri tertentu, pasien mencapai derajat analgesia yang memuaskan dengan pemberian antidepresan. &enggunaan obat opioid dalam jangka lama bukanlah jalan keluar yang terbaik  untuk pengelolaan semua jenis sindom nyeri.

#onsep analgesia multimodal merupakan pendekatan farmakologi dengan menggunakan dosis kecil dari beberapa obat berbeda yang saling bersinergi untuk  mencapai perbaikan derajat nyeri yang maksimal dengan efek samping yang minimal dengan memperhatikan interaksi antar obat dan kondisi pasien. Dalam penatalaksanaan nyeri nosiseptif dikenal beberapa golongan obat, antara lain golongan non opioid analgetik dan opioid. >1? membuat suatu acuan untuk pemakaian obat"obatan yang rasional sesuai dengan derajat nyeri yang

04

dirasakan. &emakaian pedoman ini terutama untuk menangani masalah nyeri nosiseptif.

Tabl 3.2 . &enggunaan analgetik menurut tahapan analgetik >1?

6eseorang dicurigai menderita nyeri neuropatik ketika nyeri dikeluhkan sebagai terbakar, tertembak, tertusuk"tusuk, tajam, diris"iris, atau sensasi yang aneh. &ada pemeriksaan fisik kadang tidak ditemukan kerusakan jaringan yang nyata. nalgesik konvensional sering tidak efektif untuk mengatasi nyeri neuropatik. ?bat yang digunakan untuk mengatasi nyeri neuropatik disebut analgetik adjuvant karena indikasi utama obat ini adalah bukan untuk nyeri antidepresan, antikonvulsan, antihipertensi!.

NON OPIOID ANALGESIK 

?bat golongan ini umumnya digunakan sebagai analgesia nyeri dengan derajat ringan sampai sedang. ?bat"obatan ini memiliki ceiling effect , yaitu suatu keadaan;dosis dimana peningkatan dosis lebih lanjut tidak akan lagi menambah efek analgesianya. $erdasarkan susunan kimiawinya, analgesia golongan ini terdiri dari salicylates asam asetilsalisilat!, anthranilates asam mafenamat!, arylacetic acids diclofenac, indometasin!, arylpropionic acids ibuprofen, ketorolac!,

7)

 pyrazolinone metamizole!, paraamino phenol paracetamol!, acidic enolic compounds piroEicam, meloEicam!, dan coEib celeEocib! Parae"am'l

&aracetamol mempunyai sifat analgesia dan antipiretik. ?bat ini bekerja secara sentral di hipothalamus, namun mekanisme kerja dari obat ini belum jelas sepenuhnya. ?bat ini mungkin mempunyai aksi pada sistem serotoninergik dan di  perifer berpengaruh pada kemoreseptor yang sensitif terhadap bradikinin. Dosis lazim % mg;kgbb B 8 gram;hari peroral atau intravena. $erdasarkan evidence base, paracetamol efektif pada nyeri kronik, terutama kasus osteoarthritis. 1epatotoksik merupakan efek samping dari paracetamol, oleh karena itu perlu kewaspadaan dan penurunan dosis pada pasien dewasa bertubuh kurus, anak"anak, dan pemakaian bersama alkohol. NONSTEROIDAL ANTI INFLAMAMTORY DRUGS 5NSAID#6

olongan obat analgetik ini juga bekerja sebagai antipiretik dan anti inflamasi dengan menghambat enzim CyclooEygenase C?=! yang diperlukan dalam sintesa prostaglandin dan tromboEan. Nyeri yang berasal dari proses inflamasi memberikan respon yang baik terhadap obat anti inflamasi. 3erdapat 0 C?= isoform yaitu C?=% dan C?=0. N6+Ds tradisional merupakan inhibitor  non selektif C?=% dan C?=0 contoh@ diclofenac, indometasin, ibuprofen, ketorolac, piroEicam!, sedangkan generasi yang baru merupakan inhibitor selektif  C?=0 contoh@ meloEicam, coEib!.

+nduksi sentral C?= secara luas mengakibatkan hilangnya gairah, selera makan, nyeri yang dirasakan di seluruh tubuh, perubahan mood, dan gangguan siklus tidur, oleh karenanya pemberian nonsteroidal anti inflamamtory drugs N6+Ds! dapat memberikan manfaat yang memuaskan untuk keadaan tersebut.  Namun demikian, pasien yang mendapatkan terapi jangka panjang dengan obat golongan ini harus dimonitor mengenai efek samping obat, antara lain berupa  pendarahan gastrointestinal, komplikasi kardiovaskuler, dan ginjal.

7%

OPIOID

+stilah opioid digunakan untuk semua obat sistetis maupun natural yang mempunyai aksi kerja pada reseptor opioid di sistem saraf sentral maupun perifer. ?pioid dapat dibedakan menjadi @ "

?piat@ derivat obat dari alkaloid tumbuhan opium, contohnya morfin

"

?pioid endogen@ opioid dalam tubuh manusia, contohnya endorfin

"

?pioid semi sintetik@ contohnya oEycodone

"

?pioid full sintetik@ contohnya fentanyl

ksi analgetik dari opioid terjadi terutama pada reseptor mu I!, namun pada derajat yang berbeda juga terjadi pada reseptor kappa k! dan delta J!. olongan ini bekerja dengan memperkuat jalur analgesia endorfin intrinsik, namun obat ini  juga

berdampak

pada

jalur

dopaminergik

mesolimbik,

sehingga

dapat

menimbulkan ketergantungan. &eresepan opioid ditujukan pada penatalaksanaan nyeri dengan derajat sedang sampai berat, dan pasien harus diingatkan mengenai efek samping obat, khususnya ketika direncanakan akan digunakan dalam jangka panjang. ?pioid dimulai dengan dosis kecil peroral, kemudian dinaikkan sampai mencapai analgesia yang diinginkan.
&enggunaan jangka panjang juga menekan produksi gonadotrofin dan testosteron sehingga menimbulkan masalah disfungsi seksual dan keseimbangan mood. >alaupun jarang, opioid dapat menginduksi hiperalgesia sehingga penambahan dosis akan memperberat keluhan nyeri. 1al"hal yang harus dipertimbangkan sebelum pemberian opioid diantaranya adalah@ "

?pioid hanya diberikan jika modalitas analgetika yang lainnya gagal

70

"

2iwayat penyalahgunaan obat, kepribadian patologis, kondisi rumah dan lingkugan yang tidak mendukung harus dipertimbangkan sebagai kontra indikasi relatif 

"

&ersetujuan

dan

edukasi

pasien

mengenai

resiko

ketergantungan,

 penyimpangan kognitif yang mungkin terjadi, dan efek samping. "

&enggunaan opioid yang bertanggung jawab, baik peresepan, cara pakai, dosis, dan pengawasannya.

ANALGETIK AD0U7ANT

nalgesik adjuvant adalah obat"obatan yang indikasi primernya bukan untuk mengatasi nyeri namun memberikan efek analgesia pada kondisi nyeri tertentu. nalgesik adjuvant diberikan pada pasien dengan tujuan "

mengelola nyeri yang sukar disembuhkan dengan analgesik lain

"

untuk menurunkan dosis analgesik lain saat dipakai bersama dengan analgesik adjuvant sehingga dapat mengurangi efek samping

"

secara bersamaan mengelola keluhan selain nyeri.

&ada beberapa kondisi klinis tertentu, analgesik adjuvant memberikan hasil yang memuaskan sehingga dipakai sebagai obat lini pertama.

A!")e%re#a!

ntidepresan trisiklik merupakan pilihan lini pertama pada nyeri neuropatik karena keefektifannya. 6atu dari tiga pasien mengalami perbaikan derajat nyeri lebih dari )/. mitriptyline dimulai dari dosis rendah %)"0 mg pada malam hari! dan bertahap ditingkatkan sampai dengan %)) mg! sesuai toleransi pasien. Namun pada pasien lanjut usia harus digunakan dengan hati"hati karena efek sedasinya yang kuat, antikolonergik, dan hipotensi ortostatik. &asien harus diberi penjelasan mengenai efek samping obat yang mungkin timbul dan onset analgesia yang diharapkan baru dapat dirasakan dalam beberapa minggu. &asien harus mengerti bahwa pemberian obat golongan ini bukan karena dokter menganggap mereka mengalami gangguan  jiwa.

77

A!"+'!8&l#a!

$agi pasien yang tidak berespon memuaskan atau tidak dapat mentolerir  antidepresi trisiklik, direkomendasikan untuk memakai obat alternatif dengan menambahkan

analgetik

opioid

bersama

antidepresi

trisiklik

atau

menggantikannya dengan memulai terapi antikonvulsan berupa carbamazepine, fenintoin, atau gabapentin. abapentin dapat menjadi pilihan utama karena efek samping sedasi dan confusion lebih rendah. ntikonvulsan

memberikan

efek

analgesia

dengan

menstabilkan

membran neuron pada sistem saraf pusat dan perifer. $eberapa antikonvulsan dilaporkan dapat meningkatkan $ amma mino $utyric cid! di sistem saraf pusat. nalgetik ini dipertimbangkan dapat diberikan lebih awal pada nyeri neuropatik yang bersifat seperti diris"menusuk lancinating ! dan nyeri hebat  paro3ys!al !.

78

Tabel 3.3. ntidepresan dan antikonvulsan dalam manajemen nyeri kronik 

A!+#'l"+ )a! #e)a"8e

$enzodiazepin adalah depresan pada sistem saraf pusat dengan diduga mempunyai efek potensiasi $. $eberapa peneliti tidak menyarankan  pemakaian benzodiazepine dalam jangka panjang karena kemungkinan terjadi  penyalahgunaan obat dan penurunan kapasitas fungsional. &emakaian berkepanjangan berdampak buruk pada perilaku menjadi pemarah dan  bermusuhan!. Diazepam dapat diberikan peroral 0"%) mg perhari. Clonazepam ),"% mg maksimal 0) mg;hari dan lprazolam ),0"), mg maksimal 8 mg;hari.

7

Gambar 3.3. 6kema tatalaksana famakoterapi pada nyeri kronik 

7(

A!"#%a#"#"a#

$aclofen bekerja sebagai agonis pada reseptor $. $aclofen juga mempunyai aksi presinaps dengan menurunkan pelepasan transmitter yang mengeksitasi nyeri mungkin termasuk substansia &! dari akhiran saraf aferen. ?bat ini efektif pada kasus neuralgia trigeminal, sindroma nyeri miofascial, dan nyeri bersifat lancinating  dan paroksismal yang disertai spasme otot. Dosis dimulai  mg 7 kali sehari.
6teroid memiliki anti inflamasi, mengurangi konsentrasi mediator  inflamasi di jaringan, dan menurunkan letupan pada saraf yang cidera. &ada neoplasma tertentu yang peka terhadap steroid, obat ini mengurangi odem para tumor, memperkecil ukuran tumor, dan menurunkan tekanan terhadap jaringan sekitar. ?bat yang dapat dipergunakan diantaranya deksametason, prednison, dan metilprednisolon. &emakaian steroid jangka panjang memberikan efek samping berupa sindroma cushing, pemambahan berat badan, hipertensi, osteoporosis, miopati,  peningkatan resiko infeksi, hiperglikemia, peptic ulcer, dan avaskuler nekrosis kaput femur. A!al*e"+ T'%+al

nalgetik ini dapat dipakai pada kasus nyeri neuropatik yang disebabkan kelainan saraf perifer dan disestesia berkepanjangan. bsorbsi sistemik yang minimal bermanfaat pada pasien lansia dengan penyakit komorbid dan kesulitan mentolerir efek samping obat sistemik. $eberapa obat dari golongan ini diantaranya krim capsaicin, lidokain, prilokain, dan krim yang mengandung N6+Ds aspirin, diklofenak, dan indomethasin!.

75

A!e#"e# l'+al

nestesi lokal bekerja dengan menstabilkan membran neuron, memblok  depolarisasi potensial aksi, dan mesupresi aktifitas listrik abnormal yang ditimbulkan sel saraf. 6emua jenis anestesia lokal tidak dapat diberikan pada  penderita gagal jantung berat dan aritmia. 6ediaan golongan ini diantaranya lidokain dan prokain parenteral maupun sediaan topikal. A!"%er"e!#

Clonidine adalah agonis K0 adrenergik dan K% adrenergik bloker yang dapat  bermanfaat pada bermacam"macam sindroma nyeri neuropatik, migrain, nyeri  paska operasi, nyeri hebat pada neuropati diabetes, neuralgia post herpestika, nyeri tungkai nokturnal, causalgia, dan kanker. ksi kerja obat ini berhubungan dengan inhibisi letupan lintasan nosiseptor pada kornu posterior medula spinalis. Clonidine merupakan lini ke dua pada penanganan nyeri kronik, setelah N6+Ds, antidepresan, atau obat lain gagal.  Nifedipine bekerja dengan memblok kanal kalsium sehingga menyebabkan vasodilatasi. ?bat ini dapat dipakai pada kasus causalgia dan sindroma 2aynauds.  Nifedipine diberikan peroral %)"7) mg tiga kali perhari. ?bat antihipertensi lain yang dapat dipakai dalam penatalaksanaan nyeri kronik antara lain propranolol, reserpine, phenoEybenzamine, dan prazosin.

3.2.2 REHABILITASI MEDIK DALAM PERAATAN PALIATIF 3.2.2.1 Managemen Keluhan

#eluhan penderita merupakan suatu proses yang dinamik dengan intensitas,

kualitas,

frekuensi

dan

derajat

stress

yang

bervariasi.

&enatalaksanaan keluhan tersebut didasarkan pada diagnosis dan riwayat  pengobatan sebelumnya. $eberapa gejala sering ditemukan pada penderita kanker, terutama stadium lanjut. #egagalan dalam mendeteksi keluhan tersebut akan mengganggu upaya rehabilitasi 3wycross, %44(H ?lson dan Cristian, 0))H 3ulaar, 0)%0!. Ner

7-

3ujuan utama pendekatan rehabilitasi dalam penatalaksanaan nyeri kronik  adalah untuk mengurangi nyeri dan mengembalikan kapasitas fungsional seseorang. 6eorang fisiatris memegang peran yang sangat penting dalam menilai, memanajemen nyeri kronik, dan memimpin tim rehabilitasi. 6ecara lebih terperinci  goal penatalaksanaan dalam manajemen nyeri kronik adalah sebagai berikut@ %. memelihara dan memaksimalkan fungsi dan aktifitas fisik  0. mengurangi penyalahgunaan dan ketergantungan akibat obat"obatan,  prosedur invasif, dan modalitas pasif lainnya, serta membantu pasien menjadi lebih aktif dalam menolong dirinya sendiri. 7. mengembalikan derajat aktifitas seperti semula baik di rumah, di tempat kerja, dan dalam pemanfaatan waktu luang. 8. Menurunkan intensitas nyeri subyektif dan perilaku maladaptasi terhadap nyeri. . Membantu pasien dalam menyelesaikan masalah kerja yang berkaitan dengan kondisi nyeri.

Gambar 3.4. &endekatan biopsikososial pada nyeri kronik 

&endekatan biopsikososial merupakan suatu metode penatalaksanaan yang terbaik. 1al ini didasari bahwa nyeri kronik bukan hanya merupakan masalah

74

anatomis saja akan tetapi pengalaman nyeri juga melibatkan faktor psikologis dan dipengaruhi lingkungan sosial

TERAPI FISIK

9isioterapis menggunakan terapi latihan aktif maupun pasif, teknik manual, traksi, dan modalitas fisik untuk menangani masalah nyeri dan hubungannya dengan fleksibilitas, kekuatan, endurance, keseimbangan, kontrol neuromuskuler,  postur, serta mobilitas. 3erapi fisik dapat membantu membangun kepercayaan diri  pasien, mengurangi ketakutan untuk bergerak dan kekawatiran terhadap cedera ulang, Modalitas adalah agen"agen fisik yang digunakan untuk menghasilkan respon terapi pada jaringan. Modalitas tersebut antara lain pemakaian panas, dingin, air, suara, daya listrik, gelombang elektromagnetik termasuk sinar infra merah, sinar tampakH shortaveH dan !icroave!, traksi, manipulasi, dan !assage. Modalitas"modalitas tersebut umumnya digunakan sebagai terapi tambahan, bukan sebagai intervensi kuratif primer tunggal dalam penatalaksanaan nyeri kronik. &emilihan modalitas dipengaruhi oleh banyak faktor. Dengan mempunyai  pemahaman mengenai modalitas akan membuat kita dapat membuat pemilihan yang tepat. $entuk tubuh mempengaruhi pemilihan modalitas karena jaringan adiposa subkutan berdampak pada dalamnya penetrasi pada banyak modalitas. #ondisi komorbid juga sebaiknya dipertimbangkan. 6ebagai contoh, baik dingin maupun panas dapat mengakibatkan efek yang buruk terhadap pasien yang mengalami insufisiensi arterial yang signifikan. Dingin dapat mengakibatkan efek  yang buruk melalui vasokonstriksi arterial, dan panas dapat menyebabkan komplikasi melalui peningkatan aktivitas metabolik, yang dapat melampaui  peningkatan potensial pada aliran darah dan menghasilkan iskemia. Amur juga menjadi faktor dalam pemilihan modalitas.

8)

&ada populasi pediatrik, umumnya ultra sonik A6! sebaiknya tidak mendekati epifise yang masih terbuka. &ada populasi orang lanjut usia, bisa terdapat komorbiditas yang akan mempengaruhi pemilihan modalitas. *enis kelamin  juga berperan dalam penggunaan modalitas, karena malformasi janin telah dilaporkan setelah penggunaan ultra sonik di dekat uterus gravid. M')al"a# Termal

$entuk modalitas panas dapat diklasifikasikan menurut kedalaman  penetrasi dan bentuk transfer panas. #edalaman penetrasi dibagi menjadi superfisial dan dalam. &anas superfisial meliputi hot packs, heating pads, paraffin baths,  +luidotherapy, hirlpool baths, dan radiant heat . gen pemanas dalam atau diatermi! meliputi A6, shortave, dan !icroave. Mekanisme transfer panas terdiri dari konduksi, konveksi, radiasi, evaporasi, dan konversi.  4onduksi adalah penghantaran energi panas antara dua benda dengan kontak  langsung.  4onveksi menggunakan gerakan suatu medium seperti, air, udara, darah! untuk menghantarkan energi panas, meskipun transfer yang sebenarnya dari energi panas tetap dilakukan melalui konduksi. /adiasi adalah radiasi panas yang dipancarkan dari semua benda yang mempunyai suhu permukaan di atas nol absolut "057,%LC atau B84,(5L9!. $vaporasi melibatkan perubahan bentuk dari cair menjadi gas, proses yang memerlukan energi panas.  $vaporasi sebenarnya merupakan proses penguapan panas, dan berperan pada modalitas pendingin seperti vapocoolant sprays.  4onversi adalah transformasi energi seperti, suara, elektromagnetik! menjadi panas. $erbagai kondisi yang yang menyebabkan modalitas panas tidak dapat diberikan adalah diatesis perdarahan, edema akut, jaringan parut yang besar, gangguan sensasi, keganasan, infeksi, penurunan kognisi atau komunikasi dimana  pelaporan rasa nyeri tidak dapat diberikan Modalitas dingin pada nyeri kronis diberikan pada kasus nyeri yang  berkaitan dengan spastisitas. &engaruh terapi dingin pada spastisitas berhubungan dengan menurunnya aktivitas gamma motor neuron dan selanjutnya berkurangnya aktivitas serabut aferen serta meningkatnya aktivitas organ tendon golgi.

8%

plikasi selama %)"7) menit atau lebih lama dapat menurunkan klonus dan tahanan terhadap regangan pasif. H)r'"era%

1idroterapi adalah penggunaan air secara eksternal untuk tatalaksana disfungsi fisik.
80

+ndikasi dari hidroterapi antara lain adalah pada tatalaksana luka dan luka bakar, mobilisasi otot, setelah gips dilepas, rheu!atoid arthritis, dan spasme otot. #ontraindikasi dan preukasi umum sama dengan terapi panas dan dingin, kecuali hidroterapi dapat digunakan pada kulit luka terbuka dan terinfeksi selama tong tempat penyimpanan air disterilisasi. La#er )!*! "e!a*a re!)a 5l'9:%'9er 'l) la#er6

'6<2 adalah singkatan dari ight A!plification by Sti!ulated $!ission of /adiation amplifikasi cahaya yang distimulasi oleh emisi radiasi!. 'aser dapat mengeluarkan photon partikel"partikel energi dari cahaya! yang dapat berinteraksi dengan molekul biologis untuk menghasilkan reaksi termal atau kimiawi di dalam tubuh yang diinduksi oleh cahaya. &ada rehabilitasi medis, cold laser yang sering dipakai dihasilkan oleh gas helium"neon 'aser 1e"Ne! atau dari semikonduktor  gallium"arsenit 'aser a"s!.
epitelisasi

dengan sedikit

materi eksudat

dan

memperbanyak 

 pembentukan jaringan kolagen yang teraturH mengurangi nyeri dengan menurunkan amplitudo potensial aksi dan menurunkan velositas konduksi sensorisH dan mendorong penyembuhan luka dengan mendorong remodeling kartilago artikuler  dan tulang. #ontraindikasinya adalah jaringan kanker, stimulasi secara lansung ke mata dapat menyebabkan retina terbakar!, dan kehamilan pada trimester pertama. Dosis yang biasa dipakai adalah )."7 *;cm 0 untuk kondisi"kondisi yang kronik  sebanyak 7"( kali tindakan.

87

Ele+"r'"era%

dalah terapi yang menggunakan arus listrik untuk menstimulasi syaraf  atau otot atau keduanya secara transkutaneus menggunakan elektroda"elektroda  permukaan.
dalah usaha menarik dengan kekuatan tertentu, yang digunakan pada vertebra cervical atau lumbal, untuk menghasilkan efek"efek berikut ini@ distraksi sendi vertebraeH mencegah dan menghilangkan adhesi disepanjang dural sleeves, akar saraf, dan struktur kapsul disekitarnyaH mereduksi kompresi dan iritasi pada akar saraf dan diskusH meningkatkan sirkulasi disepanjang ruang epidural dari foramen akar sarafH mereduksi nyeri, inflamasi, dan spasme otot. +ndikasi klinis yang paling sering dari traksi tulang belakang adalah untuk meredakan nyeri dan herniasi diskus, dengan atau tanpa komplikasi kompresi akar saraf.

88

3raksi cervical atau lumbal merupakan kontraindikasi bagi spondilitis myelopati, keganasan lesi litik!, osteopenia, infeksi tulang belakang discitis dan 3$!, cedera jaringan lunak akut, deformitas vertebra kongenital, hipertensi atau  penyakit kardiovaskuler, dan pada pasien yang tegang dan tidak dapat rileks. #ontraindikasi lain untuk traksi cervical adalah instabilitas ligament cervical contohnya pada rheu!atoid arthritis,  *on syndro!e, atau pasien dengan hipermobilitas sendi!, subluksasi aEial dengan penekanan pada medula spinalis, insufisiensi

arteri

vertebrobasiler, aterosklerosis arteri

karotis

atau arteri

vertebralis, dan hiplash in5ury akut. #ondisi"kondisi tersebut biasanya terlihat  pada pasien lanjut usia, sehingga traksi tulang belakang harus digunakan dengan  pengawasan ketat pada lansia. &ada traksi lumbal, kontraindikasi lainnya yang mengarah pada pengunaan harness dada atau perut! termasuk kehamilan, kompresi cauda euina, aneurisma aorta, ulkus peptida aktif, hiatus hernia, dan hernia"hernia lainnya, dan penyakit paru restriktif atau gangguan pernafasan lainnya. &arameter"parameter yang perlu diperhatikan adalah posisi traksi, berat  beban yang hendak digunakan, durasi, dan pemberian kontiyu, atau inter!ittent . Oang paling penting, pasien harus merasa nyaman dan traksi tersebut tidak boleh menyebabkan nyeri yang lebih jelek dari sebelumnya. 3raksi tulang belakang biasanya digunakan dalam konjuksi dengan modalitas lain, seperti relakasasi, contohnya masase dan pemanasan. &asien"pasien yang menerima traksi harus diberikan latihan"latihan reedukasi postural untuk  mempertahankan efek dari traksi. *ika gejala yang dirasakan pasien memburuk  atau tidak ada peningkatan penyembuhan setelah dilakukan traksi dalam ("- sesi, traksi tidak boleh dilanjutkan. Tera% La"a!

3erapi latihan adalah aktifitas fisik, sikap tubuh, atau pergerakan tubuh secara menyeluruh yang dilakukan secara sistematik dan terencana dengan tujuan untuk@ %. mencegah atau memperbaiki i!pair!ent  0. meningkatkan, mengembalikan, atau memperbaiki fungsi tubuh

8

7. mencegah atau menurunkan faktor resiko suatu penyakit, meningkatkan kebugaran, status kesehatan secara menyeluruh baik fisik maupun mental. 'atihan mobilitas diberikan untuk memelihara atau mengembalikan mobilitas dari jaringan lunak otot, jaringan ikat, dan kulit! dan sendi sehingga  pasien dapat melakukan aktivitas normal. 'atihan ini dapt dilakukan secara pasif, aktif, atau akrif assisted . 'atihan mobilitas diberikan kepada penderita nyeri dengan tujuan @ •

Mengurangi ketegangan otot dan membuat tubuh terasa lebih relaks.

•

Membantu gerakan yang lebih bebas dan lebih mudah.

•

Memelihara atau memperluas rentang gerak sendi.

•

Membantu mencegah cedera seperti kram otot. ?tot yang kuat dan lentur  dapat menahan beban lebih baik daripada otot yang kuat tapi kaku!

•

Membuat aktivitas yang berat, seperti berlari, bermain ski, bermain tenis,  berenang, dan bersepeda, menjadi lebih mudah dilakukan, karena  peregangan akan menyiapkan tubuh untuk beraktivitas. 'atihan ini merupakan cara untuk memberi tahu otot bahwa sebentar lagi akan digunakan.

•

Membantu

mempertahankan

tingkat

kelenturan,

sehingga

dengan

 berjalannya waktu, penderita tidak akan menjadi semakin kaku. 'atihan endurance merupakan latihan yang bertujuan untuk meningkatkan  pemakaian energi dalam otot. 'atihan endurance bermanfaat untuk meningkatkan kemampuan seseorang untuk melakukan aktifitas sehari"hari yang berulang dan  berkepanjangan, serta mencegah dan memperbaiki deconditioning . erakan latihan harus melibatkan kelompok otot"otot besar, dilakukan dengan repitisi yang tinggi dan beban ringan. 'atihan endurance diberikan dengan frekuensi seminggu 7" kali dengan lama latihan 7) menit dengan intensitas ()"-)/ dari denyut jantung.

8(

Gambar 3.(. Manfaat dari latihan aerobik 

&ada keadaan nyeri kronik yang berhubungan dengan kelemahan otot, latihan penguatan dapat diberikan. 'atihan penguatan dapat berupa latihan isotonik, isometrik maupun isokinetik. 'atihan penguatan dilakukan dengan  prinsip overload, yaitu beban yang diberikan saat latihan harus melebihi beban yang dapat menyebabkan kelelahan otot. Ma!%&la#

Manipulasi adalah suatu tindakan pasif, gerakan mekanis yang dilakukan  pada sendi tertentu atau pada suatu segmen sendi, untuk mengembalikan lingkup gerak atau ekstensibilitasnya, dan untuk mengurangi nyeri 1ipotesis yang menerangkan mekanisme manipulasi dalam meredakan n yeri diantaranya relaksasi mekanis atau relaksasi refleks dari jaringan lunak yang mengarah pada pemulihan dari lingkup gerak vertebrae, menormalisasi penonjolan diskus dengan kekuatan menghisap yang diciptakannya atau dengan  stretching  ligamentum longitudinal posterior, yang akan mendorong material diskus secara anterior, menjauhi stuktur"struktur yang peka nyeri, dan mengubah input  proprioseptik yang menuju ke medula spinalis, sehingga menyebabkan Fpintu nyeriG tertutup.

85

Ma#a#e

Merupakan stimulasi sistematik dan mekanis dari jaringan lunak pada tubuh dengan memberikan tekanan ritmik dan  stretching   untuk tujuan terapeutik.
?kupasi terapi khususnya berfokus pada edukasi pasien mengenai postur  yang sesuai dan ergonomis, aktivitas ekstrimitas yang berkaitan dengan aktivitas kehidupan sehari B hari, dan memfasilitasi seseorang untuk memilih atau kembali ke pekerjaan yang sesuai. 3erapis okupasional harus dilibatkan sejak awal untuk  mengindentifikasi

masalah

pekerjaan

yang

berkaitan

dengan

pekerjaan,

menganalisa dan memberikan saran dalam memodifikasi pekerjaan dan jika perlu memberikan pelatihan.

8-

PSIKOTERAPI

Nyeri yang menetap mempengaruhi komponen emosional pasien

serta

seringkali

disertai

dengan

depresi

dan/atau

kecemasan. Faktor-faktor psikologis memainkan peranan yang signikan terhadap nyeri kronik dan dalam masa transisi nyeri akut menjadi nyeri kronik, dan bukti neurosains serta bukti klinis memperlihatkan hubungan yang erat antara nyeri dan status mood. Depresi dapat meningkatkan gangguan yang terkait-nyeri dan menyebabkannya menetap.

Penelitian mengungkapkan

baha nyeri dan depresi merupakan komorbid yang sering dijumpai.

Depresi

yang

meningkat

berhubungan

dengan

peningkatan kelainan yang terkait-nyeri. Prediktor depresi pada nyeri kronik diantaranya insentisitas nyeri, luas area yang dikeluhkan, frekuensi nyeri yang dikeluhkan, dan beberapa faktor yang berhubungan dengan psikososial. Pasien yang mengalami depresi dapat mengalami derajat nyeri yang lebih tinggi, kurang aktif, dan mengalami penurunan kapasitas fungsional normal. Penilaian dan inter!ensi terapi psikologi difokuskan pada faktor kognitif dan beha!ioral yang berhubungan dengan nyeri. Faktor psikologi yang terlibat dalam perkembangan dan adaptasi menjadi nyeri kronik diantaranya kecemasan, perasaan tidak bisa ditolong, sifat menghindar, dan perasaan menganggap nyeri sebagai bencana. Faktor yang dapat memberikan perbaikan dalam nyeri kronik diantaranya self e"cacy, pain coping strategy , kesiapan untuk berubah dan dapat menerima keadaan sakitnya. Penggunaan

modalitas

psikologi

sebagai

tambahan

terhadap inter!ensi medik dan terapi sik dapat meningkatkan efekti!itas psikologi

program pada

penanganan

nyeri

kronik

nyeri

termasuk

kronik.

Penanganan

edukasi

psikologi,

psikoterapi, biofeedback, dan latihan relaksasi, dan konseling

84

!okasional. Pendekatan perilaku kognitif terhadap nyeri kronik sangat tergantung pada pelatihan keterampilan dan inter!ensi psikoedukasional.

Psikoterapi

secara

kelompok

berhasil

meningkatkan kemampuan pasien dalam rehabilitasi nyeri. #erapi secara indi!idual dan terapi keluarga merupakan inter!ensi lain yang sering digunakan pada pasien nyeri kronik untuk menangani stres psikososial yang mendasari. $aru % baru ini sebuah argumen yang kuat digunakan untuk melibatkan anggota keluarga dan orang lain yang signikan dalam proses e!aluasi dan penanganan.  #eknik psikoterapeutik digunakan dalam mengobati pasien nyeri kronik meliputi hal-hal&

-

Pengetahuan tentang nyeri

-

Psikoterapi suportif untuk memberikan semangat pada pasien menjalani strategi pengobatan.

-  #erapi perilaku kognitif, yang berfokus pada kognisi pasien yang maladaptif bersamaan dengan teknik perilaku, seperti terapi relaksasi dan latihan ketegasan.

-  #erapi perilaku, berdasarkan pada teori perilaku dan teori belajar sosial.

-  #erapi interpersonal, yang berfokus pada kehilangan, peran transisi dan perselisihan, desit sosial, dan faktor-faktor interpersonal lainnya berdampak pada berkembangnya depresi.

-

Psikoterapi dinamis, dimana hubungan dengan terapist memberikan konteks yang sifatnya mengoreksi pengalaman emosional.

-  #erapi

keluarga

dan

menunjukkan fakta

terapi

baha

pasangan,

nyeri

yang

mana

kronis adalah suatu

masalah mengganggu akan mempengaruhi keseluruhan keluarga.

)

-  #erapi kelompok, yang mana dapat bersifat mendidik dan/atau psikoterapeutik. Di

dalam

kombinasi

praktek

pendekatan

klinis,

tersebut

psikoterapis untuk

membedakan

dicocokkan

dengan

kebutuhan pasien. Tera% Perla+& K'*!"$ 

 #erapi perilaku kognitif '($#/Cognitive behavioral therapy ) berdasar pada teori baha meyakini hal-hal yang irrasional dan sikap yang menyimpang ke arah diri sendiri, lingkungan, dan depresi yang menetap.

-

*tudi klinis menunjukkan baha ($# merupakan metode pengobatan yang efektif pada depresi ringan dan sedang serta mengurangi gangguan terkait-nyeri pada kelainan nyeri.

-  #ujuan diberikannya ($# adalah untuk mengurangi depresi dengan cara menantang sikap dan kepercayaan ini.

-

($# dapat membantu pasien mengenali baha respon emosional terhadap nyeri sangat dipengaruhi oleh pikiran dan baha mereka dapat melatih mengendalikan gangguan yang diproduksi oleh suatu peristia hidup tak terelakkan atau penyakit kronis.

-

$eberapa penyelidik merekomendasikan memberikan ($# sedini

mungkin

dari

perlangsungan

penyakit

untuk

meningkatkan percaya diri pasien dalam menangani gejala dan

dalam

kemampuan

mereka

untuk

mengurangi

penggunaan alat bantu kesehatan. Tera% Perla+&

-  #erapi perilaku menggunakan manajemen kontingensi atau operant conditioning untuk membantu pasien memodikasi

nyeri-terkait perilaku.

%

-

+eto +etode de ini ini dapa dapatt juga juga memb memban antu tu mer merehab ehabil ilit itas asii nyer nyerii pasien dengan terus meningkatkan kemampuan fungsional mereka.

P#+'"era% I!"er%er#'!al

Psik sikoter oterap apii

inte interp rper erso sona nall

'P# 'P#//Inte Interp rper erso sona nall

Ther Therap apy  y ), ),

dikemb dikembang angka kan n untuk untuk penata penatalak laksan sanaan aan depre depresi, si, yang yang bekerj bekerja a dengan asumsi baha, karena adanya gejala yang terjadi dalam konte onteks ks sosi sosial al,, menu menunj njuk ukka kan n sebu sebuah ah masa masala lah h atau atau bany banyak ak masalah dalam kehidupan interpersonal pasien dapat membantu menghilangkan gejala.

-

P# untuk berfokus pada&

-

edukaan 'suatu reaksi terhadap kematian orang yang dicintai)

-

Peran eran transi transisi si 'meny 'menyer erah ah dari dari peran peran sosial sosial lama lama dan menyesuaikan menyesuaikan ke bentuk yang baru)

-

Peran eran

pers persel elis isih ihan an

'kes 'kesuk ukar aran an

dala dalam m

memba embang ngun un

hubungan dari harapan yang tidak sesuai)

-

Peran desit 'suatu kekurangan hubungan interpersonal)

Prinsip-prinsip ini dapat diterapkan pada pasien nyeri kronik yang memiliki gejala dan ketidakmampuan menempatkan mer mereka eka dala dalam m stat status us tran transi sisi si pera peran n yang yang teta tetap p akib akibat at depresi atau kecemasan.

Psikoterapi Psikodinamik 

-

Psik sikoter oterap apii

psik ps ikod odin inam amik ik

psik ps ikot oter erap apeu euti tik k

yang yang

melip eliput utii

memba embagi gi

sem semua

dasa dasarrnya nya

inte inter! r!en ensi si

dala dalam m

teor teorii

psiko psi kodin dinami amik k mengen mengenai ai penyeb penyebab ab kerent erentana anan n terhad terhadap ap masalah psikologis.

-

$ent $entuk uk ps psik ikot oter erap apii ini ini pali paling ng seri sering ng digu diguna nak kan jang jangk ka panjang dan bertujuan mengurangi gejala dengan segera.

Latihan Relaksasi dan Biofeedback 

0

atiha atihan n relak relaksas sasii dan biofee biofeedba dback ck merupa merupakan kan metod metode e pena penang ngan anan an peri perila lak ku

yang yang tela telah h

ber berhasi hasill

digu diguna nak kan untu untuk k

menangani banyak sindroma nyeri, termasuk miofasial dan nyeri yang diatur simpatetik. simpatetik. $eberapa $eberapa teknik relaksasi relaksasi bisa pada nyeri kron kronik ik,, dua dua yang yang pali paling ng seri sering ng yait yaitu u lati latiha han n auto autoge geni nik k dan dan relaksasi otot progresif.  #erapi  #erapi relaksasi relaksasi dapat dikerjakan dikerjakan oleh berbagai tim disiplin keilm eilmua uan n

ter termasu masuk k

dida didala lamn mnya ya

psik ps ikol olog og,,

sio s iote tera rapi pis s

atau atau

peraa peraat. t. #eknik eknik yang yang diguna digunaka kan n dianta diantaran ranya ya latiha latihan n respo respon n relaksasi yang dipandu 'penggunaan gambar atau suara sebagai medi media a

relak elaksa sasi si), ),

medi medita tasi si,,

dan dan

hipn hipnos osis is..

#ekni eknik k

ters terseb ebut ut

memb memban antu tu pasi pasien en untu untuk k dapa dapatt berp berper eran an akti aktiff untu untuk k dapa dapatt menolong dirinya sendiri. Te+!+ )#"ra+#

3eknik distraksi adalah pengalihan dari fokus perhatian terhadap nyeri ke stimulus yang lain. 3eknik distraksi dapat mengatasi nyeri berdasarkan teori bahwa aktivas aktivasii retikul retikuler er mengha menghamba mbatt stimulu stimuluss nyeri. nyeri. 6aat 6aat seseora seseorang ng menerim menerimaa input input sensori sensori yang yang berlebi berlebihan han maka maka hal tersebu tersebutt dapat dapat menyebab menyebabkan kan terhamb terhambatny atnyaa impuls impuls nyeri nyeri ke otak otak nyeri nyeri berkur berkurang ang atau tidak tidak dirasak dirasakan! an!.. 6timulu 6timuluss yang yang meny menyen enan angk gkan an dari dari luar luar juga juga dapa dapatt meran merangs gsan ang g sekre sekresi si endo endorfi rfin, n, sehin sehingg ggaa stimulu stimuluss nyeri nyeri yang yang dirasak dirasakan an oleh oleh menjad menjadii berkur berkurang ang.. &eredaa &eredaan n nyeri nyeri secara secara umum umum berhub berhubung ungan an langsu langsung ng dengan dengan partisi partisipasi pasi aktif aktif indivi individu, du, banya banyakny knyaa modalitas sensori yang digunakan dan minat individu dalam stimulasi.

?leh karena itu, stimulasi penglihatan, pendengaran dan sentuhan mungkin akan lebih efektif dalam menurunkan nyeri dibanding stimulasi satu indera saja. $eberapa teknik distraksi antara lain @

-

Distraksi visual Melihat pertandingan, menonton televisi, membaca koran, melihat  pemandang an dan gambar termasuk distraksi visual.

-

Distraksi pendengaran

7

Diantarany Diantaranyaa mendengar mendengarkan kan musik yang disukai atau suara burung serta gemercik air, individu dianjurkan untuk memilih musik yang disukai dan musik tenang seperti musik klasik, dan diminta untuk berkosentrasi pada nada dan irama lagu. &asien juga diperbolehkan untuk menggerakkan tubuh mengikuti irama lagu seperti bergoyang, mengetukkan jari atau kaki.

-

Distraksi pernafasan &asien &asien bernaf bernafas as ritmik ritmik sambil sambil memand memandang ang fokus fokus pada pada satu objek objek atau atau memejamkan mata dan melakukan inhalasi perlahan melalui hidung dengan hitungan hitungan satu sampai sampai empat dan kemudian kemudian menghembuskan menghembuskan nafas melalui melalui mulut secara perlahan dengan menghitung satu sampai empat dalam hati!. njurkan pasien untuk berkosentrasi pada sensasi pernafasan dan terhadap gambar yang memberi ketenangan

4.4. TINDAKAN MEDIS IN7ASIF DAN TERAPI RADIASI

3indakan invasif merupakan pilihan terakhir apabila penatalaksanaan non invasif gagal. 3indakan invasif dalam pengelolaan nyeri kronik antara lain@

-

+njeksi sendi dan soft dan soft tissue

-

$lok saraf dengan obat anestesi atau neurolitik dengan phenol atau alkohol absolut

3indakan bedah

-

3indakan bedah saraf 

-

3ehnik non destruktif  Memper Memperbaik baikii dan mengem mengembal balika ikan n kondis kondisii fisilog fisilogis is anatom anatomis is bagian bagian tubuh yang rusak, contohnya antara lain release -arpal #unel Syndro!e, Syndro!e , dekompresi #horacic Outlet Syndro!e

-

3ehnik 3ehnik destruktif atau ata u interuptif 

8

Contohnya neurotomi perifer, cordoto!y

-

3ehnik modulatori &emasangan implant untuk memasukkan obat analgesik, pemasangan implant alat stimulasi listrik.

-

&rosedur bedah muskuloskeletal Contohnya 5oint Contohnya 5oint replace!ent  dan  dan eksisi tumor  3erapi radiasi diberikan untuk mengatasi nyeri yang berasal dari jaringan

lokal kanker primer atau metastatiknya. Oang termasuk terapi radiasi antara lain terapi terapi radiasi radiasi lokal, lokal, ide field radiation therapy, therapy , dan radiofarmakoterapi iodine" %7% dan strontium"44!. M&al )a! M&!"a

Mual adalah keluhan subyektif ditandai dengan perasaan tidak nyaman di daerah daerah belaka belakang ng kerong kerongkon kongan gan dan epigas epigastriu trium. m. 6ebali 6ebalikny knya, a, muntah muntah adalah adalah refleksi eliminasi isi lambung yang di kontraksikan secara kuat oleh otot abdomen untuk mengeluarkan substansi toksik. Mekanisme yang mendasari muntah lebih dipaham dipahamii daripa daripada da mekani mekanisme sme mual. mual. #ontro #ontroll yang yang baik baik terhad terhadap ap kondis kondisii ini terda terdapa patt dida didalam lam tubu tubuh, h, akan akan menu menuru runk nkan an kecem kecemasa asan n dan dan peras perasaan aan taku takut, t, menurunkan ketergantungan pada caregivers dan caregivers dan dapat melakukan aktifitas sehari" harinya dengan lebih baik Cheville, 0)%)!.

&reval &revalens ensii mual mual dan munta muntah h di suatu suatu perawa perawatan tan paliati paliatiff adalah adalah 8)"5)/ 8)"5)/,, sering ditemukan pada penderita yang mendapat kemoterapi dan terapi radiasi. Mual lebih sering dirasakan daripada muntah. #eluhan mual dan muntah disebut kronik jika berlangsung lebih dari % minggu *ohnston, 0))H Cheville, 0)%)!. &enyebab mual dan muntah antara lain oodwin et al, 0))7H *ohnston, 0))H Cheville, 0)%)!H %. #ega #egaga gala lan n siste sistem m oton otonom om meny menyeba ebabk bkan an melam melamba batn tnya ya peng pengos oson onga gan n lambung. 1al ini sering terjadi pada penderita kanker dengan kondisi  buruk dan status nutrisi yang kurang. 6tatus nutrisi yang kurang akan mengakibatkan penekanan sistem saraf simpatik,



0. angguan kardiovaskuler, seperti hipotensi postural, sinkop, dan  fi3ed  heart rate. 1al ini menyebabkan disfungsi otonom, 7. oodruff, %447H oodwin et al, 0))7!. 3erapi mual adalah farmakologi dan terapi etiologisnya. 6embilan kelompok obat entiemetik pada perawatan paliatif adalah butyrophenones,  prokinetic

agents,

cannabinoids,

phenothiazines,

antihistamines,

anticholinergics, steroids, 137 receptor antagonists, dan benzodiazepines. Cara pemberian obat bisa per enteral apabila per oral tidak memungkinkan Cheville, 0)%)!. A!'re+#a )a! Ka+e+#a

a. Definisi noreksia dideskripsikan sebagai kekurangan atau hilangnya nafsu makan yang mengakibatkan berkurangnya intake oral  dan penurunan berat  badan. #akeksia merupakan kondisi disfungsi metabolik yang ditandai oleh berkurangnya lemak dan jaringan otot secara progresif, dan diinduksi

(

oleh starvasi. ?rgan vital yang terpengaruh akibat kakeksia dan anoreksia adalah otot skeletal, otot pernafasan, otot jantung dan otot halus. noreksia dan kakeksia merupakan masalah penting dalam penyakit stadium lanjut karena berhubungan dengan peningkatan resiko kegagalan terapi, efek samping dan mortalitas. 6elain itu, kakeksia menjadi penyebab utama kematian pada 0/ penderita kanker.  b. Diagnosis ambaran klinis kakeksia adalah edema, berkurangnya masa otot lingkar lengan mengecil!, berkurangnya lapisan lemak kulit, kulit kering,  bersisik dan berkurangnya hipersensitifitas kulit. &emeriksaan laboratorium menunjukkan menurunnya kadar

serum

albumin, kadar serum ferritin darah 1aryodo 16, %44(H Cheville, 0)%)!. c.
fisiatris

berperan penting dalam

menginduksi dan progresifitas kakeksia. $eberapa penyebab kakeksia yang berkerja bersamaan yaitu 2ochman, %447H Cheville, 0)%)!H %. supan makanan yang berkurang Merupakan penyebab paling penting disebabkan berkurangnya nafsu makan anoreksia! yang terjadi -)/ pada penderita kanker terminal. angguan pencernaan karena gangguan pengecapan pada lidah, gangguan pembauan, gangguan peristaltik lambung, pada kanker  mulut, faring, esophagus, lambung dan kolon menyebabkan makanan sulit dikunyah, ditelan dan dikunyah. 9aktor psikologis berupa depresi dan cemas menyebabkan penurunan nafsu makan. 6edangkan perasaan takut menyebabkan jumlah makanan yang dimakan berkurang. 0. &engeluaran makanan yang meningkat Disebabkan karena perdarahan saluran cerna, diare dan konsumsi nutrisi oleh sel kanker.

5

7. angguan metabolisme angguan metabolism karbohidrat, lemak dan protein dan peningkatan metabolisme karena keganasan kanker itu sendiri yang tidak   berhubungan dengan stadium, 8.
-

kanker stadium lanjut dan diindikasikan bila saluran cerna tidak dapat  bekerja dengan baik 2ochman, %447H 1aryodo 16, %44(H Cheville, 0)%)!. &enderita diberikan makanan yang merupakan kesenangannya asalkan bukan kontra indikasi, serta mengatur menu yang bervariasi agar   penderita tidak cepat bosan. 6elain menu makanan sehari"hari perlu juga memberikan makanan suplemen dan makanan yang diberikan sedapat mungkin bersifat tinggi protein dan tinggi kalori 2ochman, %447!.

6esak Nafas a. Definisi 6esak nafas didefinisikan sebagai perasaan tidak nyaman pada saat  bernafas dan kesulitan bernafas. 6esak nafas mengganggu performa fungsional dan aktifitas fisik, oleh karena itu hal ini menjadi target penting terapi oleh fisiatris Cheville, 0)%)!.  b.
4

d. &enyebab bnormalitas yang terjadi pada sistem kardiopulmoner baik secara langsung maupun tidak langsung dapat menyebabkan sesak nafas . 3umor di parenkim paru, pleura ataupun sistem limfatik paru dapat menurunkan kapasitas oksidatif secara signifikan. #anker menyebar dari tumor intra thorakal atau dari metastasis. 3umor juga dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas. 6elain itu, adanya ascites dan distensi heptik dapat menghambat pergerakan diafragma. #akeksia yang berhungan dengan

!uscle

asting  dapat

pula

meningkatkan kebutuhan kapasitas maksimal otot untuk bernafas dan menyebabkan kelelahan otot Cheville, 0)%)!. e. Diagnosis Diagnosis ditegakkan dari anamnesa dan pemeriksaan fisik. #eluhan dan tanda yang menjadi perhatian adalah adanya nyeri dada, demam, batuk, kakeksia, distensi abdomen dan pleuritis. #eluhan yang  berhubungan dengan sesak nafas seperti nyeri dan kecemasan akan  berkaitan pula dengan intensitas, sehingga penting menjadi target terapi. 3es diagnostik yang dapat membantu adalah foto E ray thoraks, electrocardiography, echocardiography, tes fungsi paru, analisa gas darah, serum elektrolit dan darah lengkap. C3 6can bdominal dan Chest dapat menunjukkan penjalaran tumor dalam cavitas di tubuh Cheville, 0)%)!. f. &enatalaksanaan 3erapi simptomatik diberikan sejalan dengan managemen spesifik  terhadap sesak nafas. &emberian kemoterapi dapat mengurangi sesak nafas  pada penderita kanker yang memiliki keluhan sesak akibat efek tumor. 2adiasi, termasuk brachytherapy juga cepat mengurangi tumor lokal yang  berhubungan dengan obstruksi jalan nafas.  *rainase pleura, efusi  perikardiak, atau ascites abdomen mengurangi sesak nafas secara signifikan. *ika terdapat kemungkinan pneumonia maka diberikan antibiotik empirik. #onsultasi ke bagian paru diperlukan untuk  memperjelas

kecurigaan

obstruksi

atau

penyempitan

dengan

 bronchoscopic dan penatalaksanaan lesi intralumen dengan bronchoscope

()

rigid, balloon dilatation, lasers, electrocautery, stents, argon plas!a coagulation, dan cryoprobes Cheville, 0)%)!. Managemen simptomatik diberikan berdasarkan 7 prinsip yaitu oksigen, farmakologi dan terapi suportif. 6asaran rehabilitasi pernafasan  pada

penderita

dengan

hambatan

dan

disabilitas

adalah

untuk 

menggunakan fungsi paru yang tersisa seefisien mungkin, meringankan sesak nafas sehingga meningkatkan kualitas hidup. Diskusi dengan  penderita dan keluarga untuk menemukan modifikasi gaya hidup yang sesuai, mengurangi atau tidak lagi melakukan aktifitas fisik tertentu dan  penataan rumah yang disesuaikan dengan kondisi penderita seperti memindahkan kamar tidur penderita ke lantai bawah, menambah toilet dekat kamar tidur 6oebadi, 0)))!. 9isioterapi pada penanganan paliatif sesak terutama ditujukan pada mobilisasi sekret dan mencegah atau mengurangi !uscle fati&ue. &enumpukan sekret seringkali mengakibatkan sesak pada penderita. Antuk  membantu evakuasi sekret, fisioterapi dada berupa perkusi dada dan  postural drainage, terlebih lagi pada fase terminal dimana didapatkan kelemahan umum. &ada keadaan sekret berlebih, usaha mengurangi sekret dengan antikolinergik merupakan tindakan paliatif yang lebih efektif, misalnya dengan ipratropium bromide Margono, 0)))!.
a. Definisi P1iccupQ atau PsingulatusQ adalah kontraksi involunter berulang pada satu sisi atau kedua diafragma dan otot interkostal diakhiri dengan  pergerakan mendadak penutupan glottis menghasilkan suara PhicQ.

(%

6ebaliknya, batuk merupakan mekanisme pertahanan tubuh untuk  mencegah masuknya materi asing ke dalam saluran respirasi Cheville, 0)%)!. P1iccupQ dan batuk yang tidak terkontrol dapat mengurangi semangat penderita dan mengganggu tidur, mempengaruhi status hidrasi dan nutrisi.  b.
diketahui, kemungkinan

 berkaitan dengan hiccup refle3 arc yang terdiri dari impuls afferent   yang ditransmisikan melalui nervus phrenicus atau vagus atau ganglia simpatik. 6inyal efferent ditransmisikan melalui nervus phrenicus ke glottis, diafragma, dan otot pernafasan accessory. #emungkinan pusat PhiccupQ berada di cervical cord antara C7 dan C serta susunan saraf pusat yang lebih tinggi. #rigger hiccup  adalah iritasi, inflamasi, distensi viscera, primary esophagus, liver, dan lambung. P1iccupQ yang terus menerus berhubungan dengan faktor toksik dan metabolik seperti uremia, hiponatremia, hipokalemia, hipokalsemia, ethanol, dan beberapa obat kemoterapi, $atuk juga melalui arkus refleks menghasilkan respiratory flo rates  yang cukup tinggi untuk melepas mukus dan substansi asing dari saluran nafas. 2eflek batuk terdiri dari serabut afferent  dalam nervus vagus, trigeminal, dan phrenicus. 6erabut ini membawa impuls ke reseptor  nociceptive  batuk  Ad"  dan -"fibers  di laring, epitel respirasi, membran timpani,

esophagus,

pericardium

dan

mukosa

sinus.  Ad"fibers

menyampaikan impuls yang didapat dari stimuli mekanik, sedangkan -"  fibers

menyampaikan impuls

dari

stimuli

kemikal.  Infla!!atory

neuro!odulators seperti prostaglandin, mempengaruhi receptor thresholds

(0

untuk depolarisasi. +mpuls melalui medulla menuju pusat batuk. +mpuls efferent   berjalan melalui nervus vagus, phrenicus, dan nervus spinal ke glottis dan otot respirasi. $atuk terjadi karena 7 fase, yaitu fase inspirasi inisial, fase co!pressive dan fase e3pulsive Cheville, 0)%)!. d. &enyebab P1iccupQ secara teori disebabkan distensi lambung berlebihan. &enyebab lain dalam konteks paliatif adalah iritasi esophagus, ileus, dan metastasis peridiaphragmatic metastasis. $atuk sering terjadi sekunder  karena efek lokal dari penyakit. 3umor mengiritasi daerah sekitarnya seperti pada thoraks, abdomen dan struktur neurologis. &enderita dengan  penyakit kanker dan non kanker yang sering batuk, dan beresiko terjadi aspirasi, memerlukan evaluasi klinik lebih lanjut. 8pper airay cough  syndro!e karena gangguan rhinosinus, asma, dan  gastroesofageal refluks merupakan kondisi tersering penyebab batuk pada populasi umum dan  penderita paliatif Cheville, 0)%)!. e. &enatalaksanaan &enatalaksanaan PhiccupQ melalui pendekatan nonfarmakologis seperti !aneuver   respirasi sederhana menahan nafas, rebreathing into a bag , kompresi diafragma!, stimulasi nasal dan faringeal menekan hidung, inhalation of a sti!ulant , traction lidah!, stimulasi vagal ocular  co!pression, carotid !assage!, terapi psikiatrik behavioral therapy!,  gastric distension relief   berpuasa, menggunakan  %' tube, lavage!, dan injeksi anastetik nervus phrenicus. Namun efikasi dari penggunaan terapi ini belum dikaji ketat dalam suatu percobaan klinik ray, %44(H Cheville, 0)%)!. Ga!**&a! H)ra# )a! N&"r#

6uport hidrasi dan nutrisi sangat penting bagi penderita dan keluarga untuk kelangsungan hidup penderita. #etersediaan  Artificial %utrition and   Hydration N1! masih menjadi perdebatan karena terapi intervensi ini

(7

disatu sisi ditolak keberadaannya tetapi sebenarnya merupakan pelayanan dasar yang harus diberikan Cheville, 0)%)!. a.
(8

 Nyeri pada rongga mulut mungkin berkaitan dengan adanya jamur, osteoradionecrosis pada penderita kanker kepala dan leher!, mukositis, osseus metastasis ke tulang facial, infeksi herpes zoster dan neuropathic  pain syndro!e Cheville, 0)%)!. &emeriksaan fisik menunjukkan penurunan turgor kulit, mulut kering dan postural hipotensi. &emeriksaan laboratoris untuk menilai hematokrit, serum sodium, blood urea nitrogen, dan creatinine. 6elain itu  pemeriksaan

urine

untuk

menilai

osmolaritas

juga

diperlukan.

&emeriksaan imaging mungkin diperlukan untuk konfirmasi keganasan yang berhubungan dengan + tract Cheville, 0)%)!. d. &enatalaksanaan 3idak ada evidence yang menunjang penggunaan suplemen hidrasi Cheville, 0)%)!. Lm$e)ema

a. Definisi 'imfedema merupakan disfungsi sistem limfatik karena akumulasi cairan tinggi protein yg abnormal 9ife et al, 0)%0!.  b. &enyebab 'imfedema primer karena perkembangan sistem limfatik yang abnormal, dijumpai sejak lahir, remaja dan dewasa muda. &enyebab sekunder meliputi kerusakan sistem limfatik karena faktor  ekstrinsik atau obstruksi. #eganasan tersering menyebabkan limfedema adalah

kanker

payudara,

melanoma,

keganasan

ginekologi

dan

lymphoma. Di negara berkembang limfedema banyak terjadi pada penderita setelah terapi kanker payudara terutama dengan tindakan  full a3illary dissection mengambil semua lymph nodes dibawah

vena aEillaris! 9ife et al,

0)%0!. c. ssessmen 6ecara klinis ditandai dengan bengkak pada ekstremitas atau bagian tubuh yang lain, seperti wajah, thoraks dan abdomen, perubahan kulit dan

(

subkutan. &enetapan diagnosis berdasarkan pemeriksaan fisik, yaitu  pengukuran lingkar lengan menggunakan ulick + + tape, dari styloid ulna interval 8cm sampai 8cm dibawah aEilla sisi lengan yang edema dan kontralateral. +ndeE cairan di dalam jaringan diukur dengan metode 3issue Dielectric Constant 3DC! 9ife et al, 0)%0!. 'imfedema terdiri dari 7 stase, yaitu ndrews et al, 0)%)!H %. :olume

cairan

pada

lengan

berkurang

dengan

 penggunakan kompresi eksternal, 0. 3erjadi reaksi inflamasi menghasilkan fibrosis  pengerasan

jaringan.

3idak

berkurang

dengan

elevasi

dan

subkutan

dan

elevasi

dan

co!pression gar!ents, 7. 9ibrosis kutan dan perubahan hiperplastik verrucous pada kulit yang  jarang tampak pada ekstremitas atas. d. &enatalaksanaan 3ujuan penatalaksanaan adalah memperbaiki atau mengurangi edema,

beratnya

keluhan

dan

menghambat

progresifitas.

3erapi

limfedema meliputi ray, %44(H ndrews et al, 0)%)H :argo et al, 0)%)H 9ife et al, 0)%0!H %. Medik@ Diuretik, ntibiotik, $enzopyrones, 0. 2ehabilitasi@ terapi yang dikenal adalah -o!plete *econgestive #herapy CD3! terdiri dari  (anual y!ph *rainage  M'D!, kompresi co!pression bandage, co!pression gar!ent !, elevasi, latihan decongestive dan perawatan kulit. 'entle e3ercise "%) kali pada pagi dan sore hari, kontraksi isometrik  aktif dan latihan luas gerak sendi baik aktif maupun pasif, 7. asopneu!atic -o!pression #herapy@ berupa  Pneu!atic -o!pression *evices &CD! unit kompresor udara yang ditempatkan  pada pakaian, secara sekuens memberikan tekanan naik turun pada kulit menghasilkan efek terapi!, 8. $edah@
((

&ada saat penderita hanya mempu berbaring di tempat tidur, tetap diberikan latihan luas gerak sendi aktif dan pasif untuk mencegah kontraktur  dan nyeri serta meningkatkan sirkulasi 3ulaar, 0)%0H 1alar dan $ell, 0)%)!. #unci terhadap pencegahan timbulnya komplikasi tersebut adalah mobilisasi  penderita secara dini, bila mungkin dengan latihan aktifitas;pergerakan anggota gerak di tempat tidur baik secara aktif maupun pasif, serta pergantian  posisi secara teratur dan berkala ray, %44(H 1alar dan $ell, 0)%)!.  Latihan (Exercise) Dalam Perawatan Paliati 

'atihan memberikan keuntungan pada penderita dengan penyakit lanjut sehingga penurunan status fungsional penderita dapat dikurangi. $eberapa alasan pentingnya latihan dalam hal ini adalah memperbaiki keluhan  penderita seperti sesak nafas dan kelelahan. &ada suatu penelitian control trial  terhadap aerobic conditioning   / sampai 5)/ :?0maE penderita kanker  yang menerima kemoterapi, menunjukkan keuntungan latihan yang signifikan tidak hanya mengurangi gejala tetapi juga memperbaiki kondisi psikologis dan meningkatkan kualitas hidup. $eberapa penelitian kohort juga menunjukkan hubungan antara eEercise dan peningkatan mood pada beberapa stadium  penyakit Cheville, 0)%)!. &enderita stadium lanjut memerlukan dukungan dan pendampingan dalam melakukan latihan. &endekatan kreatif latihan pada penderita kanker  menghindari waktu yang lama dan aktifitas yang berat. #etika penderita diidentifikasi memiliki keterbatasan waktu dalam melakukan latihan maka diberikan program latihan di rumah Cheville, 0)%)H :argo, 0)%)!. &enelitian pada kanker payudara dan populasi kanker lain yang sedang atau setelah terapi kanker telah secara konsisten menunjukkan perbaikan gejala setelah diberikan regimen latihan. 2egimen latihan dengan kecepatan sesuai kemampuan penderita memberikan  perbaikan waktu berjalan %0 menit 
(5

aerobik yang meningkat bertahap incre!ental ! dengan suplemen oksigen seperlunya mengurangi toleransi eEersional 
6eseorang dengan diagnosis kanker mengetahui bahwa dirinya telah mengidap kanker dan akan menjalani sejumlah prosedur medis. Dimana hal ini cepat atau lambat akan mempengaruhi perawatan diri, pekerjaan, harapan, kebiasaan serta kegiatan di waktu luangnya 3igges, %44(H Mahajudin dan Ouwana, 0)))!. Mereka menjadi takut akan hari esok yang akan dihadapi,  bimbang antara obyektifitas dan logika, serta antara irasionalitas dan emosional. 3ujuan pertama terapi okupasional adalah mengangkat level fungsi  penderita dan membantu caregivers  dalam meningkatkan level independensi  penderita. #arena situasinya urgen, maka terapis okupasional berperan sejak  dari awal assessment dan kunjungan pertama. 3iga hal penting yang harus diperhatikan adalah 3igges, %44(H Mahajudin dan Ouwana, 0)))H Meier dan $rawly, 0)%%!H %. &enderita menyadari bahwa dirinya dapat berubah dari kondisi sekarang yang disfungsi menjadi fungsional, 0. -aregivers primer menyadari bahwa perannya dalam membantu penderita secara spesifik adalah memfasilitasi penderita dan anggota keluarga yang lain dalam mengurangi rasa takut dan kekhawatiran yang tidak diperlukan, 7. 3erapis, penderita dan caregivers primer saling membangun kepercayaan satu sama lain.

(-

&rinsip terapi okupasional adalah memberikan pilihan baru dan atau mengganti alternatif, serta kontrol untuk meningkatkan independensi dan atau interdependensi dalam perawatan diri, pekerjaan dan kegiatan waktu luang. 6emua kegiatan tersebut harus dinegosiasikan dulu dengan penderita dan anggota keluarganya. Cara melaksanakan suatu kegiatan misalnya dengan memecah rangkaian kegiatan, menyederhanakan prosedur dari suatu kegiatan, menemukan alternatif cara melakukannya, menggunakan alat bantu. kan dapat merubah seseorang dari ketergantungan pada bantuan orang lain menjadi individu yang lebih mandiri dan produktif 3igges, %44(!. +ntervensi terapi okupasi yang bisa diberikan adalah 3igges, %44(!H %. Merekomendasikan tempat tidur rumah sakit yang baik dan matras atau alat bantu lain, 0. Memberikan terapi nyeri neuromuskular sesuai dengan diagnosis primer  maupun sekundernya. Nyeri diberikan #ranscutaneous electrical %erve Sti!ulation ditunjang dengan aktifitas bertahap dan atau posisioning, 7. Mengajarkan proper bed posisioning   dan latihan luas gerak sendi untuk  mencegah kontraktur, mempertahankan mobilitas sendi dan fleksibilitas otot, 8. Mengurangi kontraktur otot menggunakan splint, . Mengajarkan cara transfer yang tepat dan aman dari tempat tidur ke kursi roda, cane ataupun walker, (. Meresepkan kursi roda yang tepat sesuai dengan kebutuhan penderita, meluputi tipe, ukuran, tempat duduk yang nyaman untuk memberikan  postur yang tepat dan melindungi kulit, 5. Mengajarkan cara mobilisasi dengan kursi roda, masuk dan keluar rumah, transfer ke mobil dan akses di komunitas, -. Mengembangkan kegiatan okupasional secara rutin dan fasilitasi kekuatan neuromuskular dan endurance, 4. Mengajarkan dan memonitor teknik dan prosedur konservasi energi, %). Mengajarkan modifikasi cara menggunakan satu tangan dalam mengenakan dan melepas pakaian, termasuk penggunaan alat bantu, %%. Merekomendasikan peralatan mandi, alat transfer dalam kamar mandi,  pegangan pada tembok atau bar, shoer   tangan, toilet yang mudah diraih serta alat bantu maupun peralatan yang tepat dan aman bagi penderita.

(4

#eberhasilan terapi bukan diukur dari kesembuhan penderita, karena mereka akan memburuk seiring dengan perjalanan penyakitnya dan menuju  pada kematian. $eberapa kriteria proses keberhasilan meliputi 3igges, %44(!H %. #emampuan fungsional penderita meningkat, 0. #eluarga dan caregivers  primer telah diberikan instruksi dan petunjuk   penting untuk membantu dan mendukung penderita, 7. &enderita diberikan kesempatan untuk menentukan dan menyesuaikan keinginan dan tujuan hidupnya, 8. &enderita merasa lebih baik, bebas dari nyeri dan keluhan, merasa kuat dan tegar dalam menjalani hidup walaupun tidak sesuai dengan harapannya, serta berperan aktif bersama dengan anggota tim perawatan  paliatif.

!era"i %icara

&erawatan paliatif juga meliputi terapi terhadap gangguan komunikasi dan ganggguan menelan. &enyakit keganasan lokal mengakibatkan gangguan  berkomunikasi jika mengenai lidah, faring dan laring. 3ujuan terapi wicara diberikan untuk sedapat mungkin mempertahankan komunikasi, menjamin  penderita menggunakan seluruh modalitas komunikasi termasuk isyarat tangan dan menulis, mengajarkan caregivers merubah strategi komunikasi untuk  mengoptimalkan komunikasi di rumah, menyediakan konseling bagi keluarga  penderita berkaitan dengan perubahan komunikasi yang terjadi. angguan komunikasi berupa disartria dan disfonia adalah masalah komunikasi verbal utama. &emeriksaan spesifik dilakukan pada tiap level vocal tractH volume respirasi, fungsi laring untuk fonasi, dan fungsi velar untuk resonansi. #omunikasi non verbal yang dinilai meliputi kontak mata, isyarat tangan dan ekspresi wajah Clark, %44(!. angguan wicara yang dapat terjadi akibat kanker sangat bervariasi mulai gangguan artikulasi yang ringan, disartria, disfonia yang sifatnya perifer  sampai gangguan bahasa seperti afasia motorik, afasia sensorik, dispraksia yang sifatnya sentral 6oebadi, 0)))!.

5)

Dokter spesialis rehabilitasi medik bersama terapis wicara dapat merancang berbagai strategi untuk mempertahankan komunikasi, baik verbal maupun non verbal. gar komunikasi yang maksimal dapat terwujud, semua modalitas komunikasi yang ada pada penderita termasuk bahasa tubuh, isyarat dan tulisan dapat dipergunakan Clark, %44(H 6oebadi, 0)))!. angguan bahasa akibat tumor di daerah pusat berbahasa di belahan otak yang dominan afasia sensorik! dapat menyebabkan penderita sulit mengerti bahasa verbal maupun tulisan, sehingga komunikasi dengan penderita memerlukan bantuan isyarat bersama bahasa verbal. #esulitan mengungkapkan maksud baik verbal maupun tulis afasia motorik!, dapat dibantu dengan  pertanyaan yang membutuhkan jawaban ya atau tidak dari penderita, isyarat dan peraga komunikasi 6oebadi, 0)))!. Meskipun kemampuan berbicara terjadi penurunan, pemberian terapi wicara bertujuan mempertahankan pemahaman, memaksimalkan potensi bicara, mengidentifikasi masalah komunikasi dan memonitor kemampuan berbicara. #omponen yang mempengaruhi komunikasi diantaranya sebagai berikut Clark, %44(!H %. rtikulasi &enderita hendaknya memahami posisi lidah dan bibir untuk menghasilkan suara. #ejelasan akan membaik dengan merubah kecepatan bicara,  penekanan dan jeda. #onservasi energi dikerjakan menggunakan frase dan kalimat pendek. &enderita dapat beristirahat saat lelah atau ketika pemahamannya mulai menurun. 2igiditas otot dikompensasi dengan berlatih mensuarakan huruf  vokal Paa"ee"ooQ menggunakan otot"otot wajah, bibir dan lidah secara  benar. 0. igi palsu 6ejalan dengan

progresifitas

penyakit, penderita

yang

mengalami

 penurunan berat badan, tonus otot wajah, gigi palsu dapat berubah dan terlepas sehingga mempengaruhi kemampuan bicara dan makan. igi palsu diperbaiki posisinya dengan fiksasi dan melapisi gigi sehingga dapat digunakan jangka lama, 7. &ernafasan

5%

$eberapa penderita mengalami penurunan fungsi paru.  *eep breathing  e3ercise

menggunakan

pernafasan

diafragma

membantu

mencegah

 pengeluaran nafas pada akhir frase. *ika pernafasan yang pendek dan cepat diperlukan, hendaknya dikombinasikan dengan penggunaan kalimat yang  pendek atau frase, 8. 9onasi angguan fonasi berhubungan dengan pernafasan yang buruk. 6uara menjadi sulit untuk memulai, lemah, seperti meniup, berat atau intermiten, suara monoton, dan  pitch  level rendah pada percakapan. 'atihan fonasi diperlukan untuk koordinasi pernafasan dan tumpuan suara . &enderita yang mengalami kesulitan dalam mempertahankan suara sepanjang kalimat yang diucapkannya, diberikan audio tapes untuk  meningkatkan

kewaspadaan

terhadap

apa

yang

didengarnya

atau

laryngograph yang menunjukkan suara secara visual. . &rosodi &ercakapan menjadi cepat dan makin cepat hingga tidak dapat dikontrol dan dipahami. Metronome atau pace board membantu silabel bicara,  percakapan lebih perlahan jelas, (. 3ension *ika otot"otot bicara mengalami hipertonik maka tension meningkat. &enderita hendaknya berkonsentrasi, santai untuk mengurangi spastisitas, 5. #elelahan &enderita dan keluarga hendaknya menyadari bahwa kemampuan berbicara akan menurun ketika penderita lelah, seperti saat sore hari atau ketika kebutuhan berkomunikasi meningkat. #omunikasi hendaknya dilakukan dalam waktu yang singkat dan penderita maupun pendengar dapat menahan emosi akibat gangguan komunikasi yang terjadi, -. #ondisi umum &enderita diberi kebebasan berkomunikasi, tidak disela percapakannya dan tidak memotong kalimat yang sedang diucapkan. 6uara yang dikeluarkan lawan bicara hendaknya tidak terlalu keras, tidak terlalu cepat. lat bantu komunikasi non elektronik yang diperlukan antara lainH  papan tulis, tulisan bergambar, < 3ran 9rame untuk penderita yang tidak dapat  berbicara dan menulis berupa kode alfabet berwarna digunakan dengan cara

50

eye pointing . lat bantu komunikasi elektronik misalnya  speech synthesizers, movable microphone, communicator, memowriter, head set amplifier, telepon, handphone. &enderita dengan gangguan visual berkomunikasi dengan radio, audiotapes, talking books Clark, %44(!. angguan pada proses menelan dan mengunyah diberikan program untuk memaksimalkan fungsi yang ada dan antisipasi kemunduran fungsi menelan dan menentukan apakah penderita dapat menelan dengan aman. &rogram yang diberikan dengan cara mencari posisi terbaik makanan dalam mulut, menentukan konsistensi makanan dan minuman yang paling sesuai, memberikan petunjuk untuk posisi tubuh dan kepala ketika makan dan minum dan mengajarkan teknik menelan Clark, %44(H 6oebadi, 0)))!. !era"i &e$reasi 

3erapi paliatif bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup penderita, dengan rekreasi akan membantu penderita dalam menghadapai penyakit dan  pengobatan yang dijalani dengan lebih tenang dan santai. 6ehingga secara mental bisa menerima diagnosis penyakit dan memiliki dukungan emosional. 6elain itu dengan rekreasi, termasuk seni merupakan cara untuk menyalurkan ekspresi yang dapat mengurangi stress Munro, %44(!. 3erapi musik adalah suatu metode terapi menggunakan musik sebagai strategi intervensi managemen keluhan dan perawatan penderita yang  bertujuan untuk memberi dukungan psikologis dan spiritual. &emberian terapi musik bervariasi tergatung dari kebutuhan penderita, meliputi modalitas mendengarkan

musik

rekaman

atau

langsung!,

improvisasi

dan

mengekspresikan musik, menggunakan musik tradisional dan komunikasi verbal. 3erapi ini diharapkan melengkapi dan menunjang terapi medis Munro, %44(!. +ndikasi terapi musik meliputi depresi, masalah nyeri kompleks, mual dan muntah persisten, kecemasan dan ketakutan, insomnia, ketegangan fisik  yang ekstrim, disorientasi, afasia, keterbatasan bahasa dan budaya, serta kesulitasn dalam intervensi dan perawatan medis. Musik yang diberikan mencakup inti dari relaksasi, ekspresi, serta komunikasi. Dalam perawatan

57

 paliatif, terapis maupun caregivers hendaknya memahami kondisi penderita yang sedang menderita, membutuhkan pendampingan dan menghadapi kematian Munro, %44(H 3wycross,%44(!.

DAFTAR PUSTAKA

%.

6tanos 6, 3ybursky M, 1arden 2. Chronic pain. +n@ $raddom 2'. &hysical medicine and rehabilitation. 8 th ed. &hiladelphia@
0.

>alsh N, Dumitru D, 6choenfield '. 3reatment of the patient with chronic pain. +n@ Delisa *. &hysical medicine and rehabilitation principles and  practice. 8th ed. &hiladelphia@ 'ippincott >illiams and >ilkinsH 0)).p. 847" 7).

7.

3an *C. &ractical manual of physical medicine and rehabilitation.  New Oork@ Mosby +ncH %44-. p. ()5"88.

8.

rgoff C<, McCleane . &ain management secrets. &hiladelphia@ Mosby
.

Marcus D, Cope D#, Deodhar . n atlas of investigation and management chronic pain. ?Eford@ Clinical &ublishingH 0))4.

(.

6erpell M, $asler M, Chaudhari M. 1andbook of pain management. 'ondon@ 6pringerH 0))4.

5.

>hitten C<, Dinovan M, Cristobal #. 3reating chronic pain new knowledge more choices. 3he &ermanente *ournal. 0))H 48!@ 4"%-.

-.

Carr D$. &hysical rehabilitation in managing pain. &ain Clinical Apdates. %445H 7!@ %8"0%.

4.

>interowd C, $eck 3, ruener D. Cognitive therapy with chronic  pain patients. New Oork@ 6pringer &ublishing CompanyH 0))7. p.7"5.

%).

:adivelu N, Arman 2D, 1ines 2'.
%%.

'ynch M<, Craig #D, &eng &>. Clinical pain management a  practical guide. >est 6usseE@ >iley"$lackwellH 0)%%.

%0.

$uschmann 1, Christoph 3, 9riderichs <. nalgesics from chemistry and pharmacology to clinical application. >einheim@ >iley":C1H 0))7.p. %7"%0%.

58

%7.

#isner C, Colby '. 3herapeutic eEercise techniuea. &hiladelphia@ 9.. Davis CompanyH 0))0.

foundations and

%8.

2amamurthy, lanmanou, 2ogers. Decision making in pain management. &hiladelphia@ Mosby
%.

allagher 2M, :erma 6. $iopsychosocial factors in pain medicine. +n@ >allace M6, 6taat &6. &ain medicine and management just the facts. New Oork@ Mcraw"1illH 0)).p. 088"8.

%(.

National Cancer +nstitute. &ain control support for people with cancer. New Oork@ Nova 6cience &ublishers +ncH 0))4.p. "85.

%5.

1adjistavropoulos 3, Craig #D. &ain psychological perspectives. 'ondon@ 'awrence
%-.

*ay w. &ractical guide to chronic pain s yndromes. N ew Oork@ +nforma 1ealthcare A6 +ncH 0)%).p. 705"745.

%4.

eoffrey 3, slam 1. 6pinal mechanisms of chronic pain. *&M. 0))(H %5@ 05"87.

0).

'enz 9, Casey #', >illis >D. 3he human pain system eEperimental and clinical perspectives. Cambridge@ Cambridge Aniversity &ressH 0)%).

0%.

1elme 2D. Drug treatment of neuropathic pain. ustralian &resciber. 0))(H 047!@ 50".

00.

Curatolo M, Nielsen ', 9eliE 6&. Central hypersensitivity in chronic pain mechanisms and clinical implications. &hys Med 2ehabil Clin N m. 0))(H 5@ 0-5B7)0.

07.

6chatman M<, Campbell . Chronic pain management guidelines for multidisciplinary program development. New Oork@ +nforma 1ealthcare A6 +ncH 0))5.

08.

>ilson &2, >atson &, 1aythornthwaite *. Clinical pain management chronic pain. 'ondon@ 1odder and 6toughton 'imitedH 0))-.

0.

6tannard C, #also <, $allantyne *. est 6usseE@ >iley"$lackwellH 0)%).

0(.

jemian +, %44(. 3he +nterdisiplinary 3eam. +n@ Doyle D, 1anks  dan MacDonald N 
05.

ndrews #', ?derich 6, $jarnason 1, amble , strick DM dan Oacyshyn :*, 0)%). :ascular Disease. +n@ Delisa * illiams and >ilkins, pp %%45"%0)%.

0-.

$oediwarsono, %44(. &engelolaan N yeri # anker. +n@ #elompok    perawatan &aliatif dan $ebas Nyeri. 3im &enanggulangan &enyakit #anker 9#  AN+2"26AD Dr.6oetomo. 6urabaya

5

04.

Cheville , 0)%). &alliative Care 6ymptom Management. +n@ Delisa * illiams and >ilkins, pp %4)"%405.

7).

Clark 6D, %44(. 6peech 3herapy. +n@ Doyle D, 1anks  dan MacDonald N 
7%.

Clinch ** dan 6chipper 1, %44(. Ruality of 'ife ssessment in &alliative Care. +n@ Doyle D, 1anks  dan MacDonald N 
70.


77.


78.

9ife C<, Davey 6, Maus <, uilliod 2 dan Mayrovitz 1N, 0)%0.  2andomized Controlled 3rial Comparing 3wo 3ypes ?f &neumatic Compression 9or $reast Cancer"2elated 'ymphedema 3reatment +n 3he 1ome. Support -are -ancer . D?+ %).%))5;s))0)")%0"%8"0.

7.

oodwin DM, 1igginson +*, Myers #, Douglas 12 dan Normand C<, 0))7.
7(.

ray 2, %44(. &hysiotherapy. +n@ Doyle D, 1anks  dan MacDonald N 
75.

1alar illiams and >ilkins, pp %084"%0.

7-.

1aryodo 16, %44(. Nutrisi &ada &erawatan &aliatif. +n@ 3ejawinata 6, 6oebadi 2D dan di 6 
74.

*ohnston $, 0)). +ntroduction to &alliative Care. +n@ 'ugton * dan Mc+ntyre 2 
8).

MacDonald N, %44(. +nterface between ?ncology and &alliative Medicine. +n@ Doyle D, 1anks  dan MacDonald N 
8%.

Mahajudin M dan Ouwana 3, 0))). spek &sikososial &erawatan &enderita #anker 3erminal. +n@ 4ongres %asional Perdana (asyarakat Paliatif 

5(

 Indonesia. -are ith -o!petence and -o!passion. 6urabaya@ #elompok  &erawatan &aliatif dan $ebas Nyeri 26AD Dr.6ortomo;9# AN+2, pp %%7" %%-. 80.

Margono $, 0))). &enanganan &aliatif 6imptom 2espiratorik &ada &enderita #anker serta #emoterapi &aliatif. +n@  4ongres %asional Perdana  (asyarakat Paliatif Indonesia. -are ith -o!petence and -o!passion. 6urabaya@ #elompok &erawatan &aliatif dan $ebas Nyeri 26AD Dr.6ortomo;9# AN+2, p -.

87.

Meier D< dan $rawly ?>, 0)%%. &alliative Care and 3he Ruality of  'ife.  9 of -linical Oncology. Doi;%).%0));*C?.0)%%.7.4504, http@;;jco.ascopubs.org.

88.

Munro &6, %44(. Music 3herapy. +n@ Doyle D, 1anks  dan MacDonald N 
8.

?lson < dan Cristian , 0)). 3he 2ole of 2ehabilitation Medicine and &alliative Care in 3he 3reatment of &atients with
8(.

&alma *6 dan &ayne 2, 0))%. &alliative Care and 2ehabilitation.  9   A!erican -ancer SocietyH 408!@%)84"%)0.

85.

&erhimpunan Dokter 6pesialis 2ehabilitasi Medik +ndonesia &<2D?62+!, %44-. &erawatan Nyeri &aliatif. + n@ 6oebadi 2D, 2ochman 9 dan  Nuhonni 6 
8-.

2ochman 9, %447. &erawatan &aliatif #anker #olorektal. +n@  *utch  +oundation. Post 'raduate -ourses in Indonesia School of (edicine  Airlangga 8niversity *r.Soeto!o Hospital III Oncology. 6urabaya@ 6chool of  Medicineirlangga Aniversity, pp %(5"%-%.

84.

6oebadi 2D, %44(. 3erapi &aliatif 6elain Nyeri. +n@ 3ejawinata 6, 6oebadi 2D dan di 6 
).

6oebadi 2D, 0))). &eran 2ehabilitasi Medik dalam &erawatan &aliatif dan $ebas Nyeri. +n@ 4ongres %asional Perdana (asyarakat Paliatif   Indonesia. -are ith -o!petence and -o!passion. 6urabaya@ #elompok  &erawatan &aliatif dan $ebas Nyeri 26AD Dr.6ortomo;9# AN+2, pp %"(%.

%.

6tatistik +ndonesia, 0)%0. 6tatistik &enderita #anker di +ndonesia. Scited on 08th Nov 0)%0T. vailable from A2'@ www.deherba.com;statistik"  penderita"kanker"di"indonesia.html.

0.

6ubagyo, 0)%0. 3ranscutaneous
55

7.

3ejawinata 6 dan +ndriyani >, 0)%0. &erawatan &aliatif di 26AD Dr.6oetomo. +n@ 3ejawinata 6 dan 2azak  
8.

3ejawinata 6, 0)%0. &erawatan &aliatif di +ndonesia Masa 'ampau, #ini dan 1ari Depan. +n@ Perte!uan Il!iah #ahunan paliatif %asional 4e    4anker"HI"AI*S"*egeneratif H :ol.%. No.%. 6urabaya@ &usat &engembangan &aliatif dan $ebas Nyeri 26AD dr.6oetomo, pp %"7.

.

3igges #N, %44(. ?ccupational 3herapy. +n@ Doyle D, 1anks  dan MacDonald N 
(.

3ulaar , 0)%0. $asic &rinciples of Medical 2ehabilitation in &alliative Care. +n@ Perte!uan Il!iah #ahunan paliatif %asional 4e  4anker"  HI"AI*S"*egeneratif H :ol.%. No.%. 6urabaya@ &usat &engembangan &aliatif  dan $ebas Nyeri 26AD dr.6oetomo, pp 70"8%.

5.

3wycross 2, %44(. +ntroducing &alliative Care. New Oork@ 2adcliffe Medical &ress +nc, p 0,%5"(%.

-.

:argo MM, 2iutta *C dan 9ranklin D*, 0)%). 2ehabilitation for   &atients with Cancer Diagnosis. +n@ +n@ Delisa * illiams and >ilkins, pp %%(7"%%(, %%4"%%().

4.

>oodruff 2, %447. &alliative Medicine &alliative Care 3otal 6uffering. ustralia@ sperula &ty, pp 7"%4.

().

World Health Organization >1?!, %44(. Cancer &ain 2elief >ith a uide to ?pioid vailability. 0 nd ed. eneva@ ?ffice of &ublication >1?, pp 7"5.

(%.

World Health Organization  >1?!, 0)%0. Cancer Mortality and Morbidity. +n@ 'lobal health Observatory. Scited on 08 th Nov 0)%0T. vailable from A2'@ [email protected];gho;ncd;mortalityUmorbidity;cancer;en;indeE.html.

(0.

World Health Organization >1?!, 0)%0. >1? Definition of  &alliative Care. +n@ -ancer . Scited on 0( th ugust 0)%0T. vailable from A2'@ http@;;www.who.int;cancer;palliative;definition;en;.

(7.

1ardywinoto, 6etiabudi 3. &anduan erontologi. 3injauan dari $erbagai spek. %444. ramedia &ustaka Atama. *akarta. 1al@4" %%

(8.

3imiras & 6. &hysiological $ asis of ging and eriatrics. 9ourth edition. 0))5. +nforma 1ealthcare. California. &&@ 77("77-

(.

3ollison CD, 6atterthwaite *2, 3ollison *>. &ractical &ain Management 7rded.0))0. 'ippincott >illiams V >ilkins.&hiladelphia. &p@0)4" 7)%

5-

((.

#aplan &<, 3anner
(5.

2oy 2, 3homas M2. ith and >ithout &ain@  Comparative 6tudy. %4-5.Clin * &ain. 7@%)0"%)(

(-.

'avsky"6hulan M. &revalence and 9unctional Correlates of 'ow $ack &ain in 3he
(4.

9errell $2, 9 errell $. & ain i n 3he
5).

'eong +O, 9arrell M*, 1elme 2D, ibsons 6*. 3he 2elationship $etween Medical Comorbidity and 6elf"2ated &ain, Mood Disturbance, and 9unction in ?lder &eople >ith Chronic &ain.0))5.   9ournal of 'erontology (8@. &p @ )"

5%.

Corcione . Day 6urgery in the
50.

'ewis C$. ging. 3he 1ealth"care Challenge.%44(. 9 Davis. &hiladelphia. &p@%)4"%%%!

57.

ibson 6*, 9arrel M.  2eview of ge Differences in the  Neurophysiology of Nociception and the &erceptual
58.

3allis 2 , 9illit 1 , $rocklehurst * C. $ rocklehurstQs 3eEtbook ? f   eriatric Medicine and erontology thed. %44-. Churchill 'ivingstone. 'ondon. &p@%807"%80-

5.

3ollison CD, 6atterthwaite *2, 3ollison *>. &ractical &ain Management 7rd ed.0))5. 'ippincott >illiam.&hiladelphia.

5(.

Michlovitz 6'. 3hermal gent in 2ehabilitation. 7 rd  ed. %44(.9 Davis. &hiladelphia.pp 7) B7%

55.

$onica **. 3he Management of &ain 0 nd ed.%44). 'ea V 9ebiger. &ennsylvania. &&@0-"50

5-.

9elsenthal , arrison 6*, 6teinberg 9A. 2ehabilitation of 3he ging nd illiams V >ilkins. Maryland. &p @ 7)7"7%7

54.

Calandese 9, Caroleo 6, mantea $, 6antagelo <.0))4!. &ostoperative &ain #ontrol in the
-).

1arkins 6>, #wentus *, &rice DD. &ain and 6uffering in 3he
-%.

'ewis C$, $ottomley *M. eriatric 2ehabilitatioh.  Clinical pproach 7thed. 0))-. &rentice 1all. New *rsey. &p@ 74

-0.

McDougall **. &ain and ?. 0))(. * Musculoskelet Neuronal +nteractH (8!@7-"7-(

54