Buku Penatalaksanaan Luka pada DFU

PENATALAKSANAAN LUKA PADA DIABETIC FOOT ULCER (DFU)

Disusun oleh: Dr. dr. Koernia Swa Oetomo, SpB.(K)Trauma. FINACS.,FICS

ILMU BEDAH SMF BEDAH RSU HAJI SURABAYA 2016

KATA PENGANTAR

Penyusun memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan karunia-Nya sehingga penulis menyelesaikan Buku yang berjudul ― Penatalaksanaan Luka Pada Diabetic Foot Ulcer (DFU)‖.

Selama penyusunan Makalah ini, penulis telah banyak mendapatkan bantuan yang tidak sedikit dari beberapa pihak, sehingga dalam kesempatan ini kami mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan bantuan sehingga buku ini dapat terselesaikan sebagaimana mestinya. Penulis menyadari bahwa selama dalam penyusunan buku ini jauh dari sempurna dan banyak kekurangan dalam penyusunannya. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun guna kesempurnaan dari buku ini. Penulis berharap buku ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang terkait dengan perawatan Diabetic Foot Ulcer (Perawatan Kaki Diabetes).

Surabaya, Juli 2016

Dr.dr. Koernia Swa Oetomo, SpB. (K) Trauma. Trauma . FINACS,FICS

Penatalaksanaan Luka Pada Diabetic Foot Ulcer (DFU)

Page i

DAFTAR ISI Kata Pengantar .......................................... ................................................................ ............................................ ..................................... ............... i Daftar Isi........................................ Isi.............................................................. ............................................. .............................................. ......................... ..ii ii Daftar Figure ............................................. ................................................................... ............................................ ................................... ............. iv Daftar Tabel .......................................... ................................................................. ............................................ ....................................... .................. v Daftar singkatan dan istilah ............................................. .................................................................... ................................... ............ vi Penatalaksanaan Luka ............................................ ................................................................... ............................................ ..................... 1 I. Pendahuluan…………...………………………………………………....1 1. Definisi DFU ........................................... .................................................................. ............................................ ..................... 4 2. Faktor Resiko DFU .......................................... ................................................................. .................................... ............. 4 3. Etiologi DFU ........................................... .................................................................. ............................................ ..................... 5 3.1 Neuropatik ......................................... ............................................................... ............................................ ...................... 5 3.1.1 Neuropati Perifer .............................................................. ................................................................. ... 5 3.2 Iskemik ........................................... .................................................................. ............................................. ........................ .. 5 3.2.1 Penyakit Arteri Perifer ........................................... ........................................................ ............. 5 3.3 Neuroiskemik .......................................... ............................................................... ....................................... .................. 6 II. 1. Penilaian DFU ....................................... ............................................................ ............................................. .......................... .. 7 2. Pemeriksaan Ulkus .................................... .......................................................... ........................................... ..................... 8 3. Mendokumentasikan karakteristik Ulkus ........................................... ............................................. .. 9 4. Tes terhadap Hilangnya Sensasi .......................... ................................................. ................................. .......... 9 III. Tes Status Vaskular ............................................ .................................................................. ..................................... ............... 10 IV. Tanda – tanda terjadinya iskemia vaskular .......................................... .............................................. .... 11 V. Indentifikasi Infeksi ................................................... ......................................................................... .............................. ........ 11 VI. Faktor – factor resiko terjadinya infeksi .......................... .................................................. ........................ 11 VII. Diagnosis klinis dan kultur ............................................ .................................................................. .......................... .... 12 1. Menilai keterlibatan tulang .................................... .......................................................... .............................. ........ 15 2. Pemeriksaan Kelainan Bentuk Kaki ......................... ................................................ ........................... .... 16 VIII. Klasifikasi DFU........................................... DFU.................................................................. ............................................. ...................... 18 1. Mengobati Proses Penyakit yang mendasari me ndasari ...................................... ...................................... 21 2. Memastikan Pasokan Darah yang memadai ...................................... ...................................... 21 IX. 1. Mengoptimalkan Luka-Luka Lokal ............................. .................................................... ........................... .... 21

Penatalaksanaan Luka Pada Diabetic Foot Ulcer(DFU)

Page ii

2. Debridement Jaringan ........................ ............................................... ............................................. .............................. ........ 22 3. Debridement Tajam............................................ ................................................................... ...................................... ............... 23 4. Metode debridement lainnya .......................................... ............................................................... .......................... ..... 24 5. Terapi Larva ............................................ ................................................................... ............................................ .......................... ..... 25 6. Debridement hidrosurgical ............................................. ................................................................... .......................... .... 25 7. Debridement Autolitik ................................................... ......................................................................... .......................... .... 25 X. 1. Pengendalian Inflamasi dan Infeksi .................................. ........................................................ ...................... 26 2. DFU dengan den gan infeksi infek si kulit kuli t (infeksi ringan) .............................................. .............................................. 26 3. Peran antimikroba topikal ............................................. ................................................................... .......................... .... 26 4. Infeksi Jaringan J aringan dalam da lam (infeksi (infek si sedang sampai berat) ............................ ............................ 29 XI. Biofilm dan infeksi persisten kronis ........................................ ........................................................... ................... 31 XII. 1. Keseimbangan kelembaban ............................ .................................................. ...................................... ................ 32 2. Pemilihan pembalut pe mbalut harus dimulai ............................................ ....................................................... ........... 32 3. Pertimbangan Pembalut ................................................ ....................................................................... ....................... 33 4. Kondisi Pembalut ............................ ................................................... ............................................. .............................. ........ 33 5. Pemakaian Pembalut .......................... .................................................. .............................................. .......................... .... 39 6. Cara membebat pembalut ........................................... ................................................................. .......................... .... 40 7. Menangani nyeri saat penggantian ............................................ ....................................................... ........... 41 8. Epitheliaksasi ............................................................ ................................................................................... ........................... .... 41 9. Pressure offloading............................. offl oading..................................................... .............................................. .......................... .... 42 10. Rekomendasi dari IWGDF ...................................................... .................................................................. ............ 45 XIII. Amputasi dan perawatan pasca-amputasi ............................................... ............................................... 46 XIV. Pendekatan Perawatan Terpadu ....................................... ............................................................. ........................ 47 XV. Multidisciplinary Multidiscipli nary Footcare Team .......................................... ............................................................. ................... 47 XVI. Edukasi Perawatan DFU ......................... ................................................ ............................................. .......................... .... 48 XVII.Langkah untuk un tuk menghindari Amputasi ................................................... ................................................... 49 DAFTAR PUSTAKA .......................................... ............................................................... ............................................. ........................ 52


Page iii

DAFTAR FIGURE Figure 1 Relative five-year mortality mortalit y ........................................... ................................................................ ..................... 3 Figure 2 Neuropathic DFU......................................... DFU.............................................................. ....................................... .................. 6 Figure 3 Ischaemic DFU ............................................ .................................................................. ....................................... ................. 6 Figure 4 Neuroischaemic DFU ............................................. ................................................................... ............................ ...... 6 Figure 5 Procedure for carrying out ............................................ ............................................................... ................... 10 Figure 6 Necrotic toe which .......................................... ................................................................. .................................. ........... 14 Figure 7 Areas at risk for DFU D FU ............................................... ..................................................................... .......................... .... 17 Figure 8 Charcot foot .................................................. ......................................................................... ...................................... ............... 18 Figure 9 Neuropathic Ulcer............................................. .................................................................... .................................. ........... 24 Figure 10Neuroischaemic 10Neuroischae mic ulcer ........................................................ ........................................................................ ................ 24 Figure 11 Dry necrotic n ecrotic wound ................................................ ...................................................................... .......................... .... 39 Figure 12 Sloughy wound bed ....................................................... .......................................................................... ................... 39 Figure 13 Infected wound with ....................................... ............................................................. .................................. ............ 39 Figure 14 A Newly Newl y epithelializing e pithelializing .................................. ........................................................ .................................. ............ 39 Figure 15 Removable cast ............................ ................................................... ............................................. .............................. ........ 43 Figure 16 Scotchcast boot ........................................ .............................................................. ......................................... ................... 43


Page iv

DAFTAR TABEL Tabel 1 Tipikal Gambaran DFU ............................ ................................................... ............................................ ..................... 7 Tabel 2 Klasifikasi dan Keparahan Kepara han ............................ .................................................. ...................................... ................ 12 Tabel 3 Gambaran kunci sistem ............................................. ................................................................... .......................... .... 19 Tabel 4 Prinsip Umum .................................... .......................................................... ............................................. ........................... .... 29 Tabel 5 Tipe pembalut luka......................... l uka................................................ ............................................. .............................. ........ 34 Tabel 6 Panduan Pembalut ............................................ ................................................................... .................................. ........... 37 Tabel 7 Perangkat offloading offl oading ............................................. ................................................................... .............................. ........ 44


Page v

DAFTAR SINGKATAN DAN ISTILAH

ABPI

: Ankle-brachial pressure index

Cast walker

: alat bantu jalan

Deep Swabbing

: pemulasan dangkal

DFU

: Diabetic Foot Ulcer

EWMA

: European Wound Wound management Association

IDF

: International Diabetes Federation

IDSA

: Infectious Disease Society of America

IWGDF

: The International Working Group Group on the Diabetic Foot

MDFT

: Multi Disipliner Foot Therapi

MRI

: Magnetic Resonance Imaging

MRSA

: Meticillin-resistant S. aureus

NICE

: National Institute for Health and Care Excellence

Offloading pressure

: pengurangan/penghilangan tekanan beban

PAD

: Penyakit Arteri Perifer

Pain

: nyeri

Parlor

: warna berbintik-bintik berbintik -bintik

Perishing cold

: sangat dingin

Pulselessness

: tanpa denyutan

SIGN

: Scottish Intercollegiate Guidelines Network

TCC

: Total Contact Cast


Page vi

I.

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN LUKA PADA DIABETIC FOOT ULCER (DFU)

Pendahuluan

DFU merupakan luka yang kompleks, kronis yang berdampak jangka panjan pan jang g besar bes ar terhada terh adap p morbidit morb iditas, as, mortalit mort alitas as dan kualita kual itass hidup hid up pasien. pasi en.1,2 Pasien yang terkena DFU berisiko lebih besar untuk terjadi kematian secara dini, infark miokard dan stroke yang fatal dibandingkan pasien yang tidak memiliki riwayat DFU. 3 Tidak seperti luka kronis lainnya, perkembangan dan progresi prog resifit fitas as DFU sering seri ng dipers dip ersuli ulitt oleh berbaga ber bagaii perubah peru bahan an pada penyakit penya kit diabetik, seperti neuropati dan penyakit vaskularnya. Perubahan-perubahan ini akan disertai perubahan fungsi neutrofil, berkurangnya perfusi jaringan dan rusaknya sintesis protein yang sering menyertai diabetes. Hal ini menimbulkan tantangan dalam penatalaksanaan yang spesifik dari DFU.1 DFU relatif banyak ditemui – di di Inggris, 57% dari penderita diabetes saat ini akan terjadi DFU atau pernah DFU. 4,5 Bahkan, sekitar 25% dari pender pen derita ita diabete dia betess akan aka n mengida men gidap p DFU selama sel ama seumur seu mur hidup. hid up.6 Di seluruh dunia sekitar 370 juta orang mengidap diabetes dan jumlah ini akan meningkat di setiap negara.7 Penelitian di Inggris memperkirakan pada tahun 2030 terdapat 552 juta orang di seluruh dunia akan mengidap diabetes.8 DFU berdampak besar terhadap perekonomian. Sebuah penelitian di AS pada tahun 1999 memperkirakan rata-rata biaya rawat jalan untuk mengobati satu episode DFU sebesar $28.000 USD selama periode dua tahun.9 Rata-rata biaya rawat inap untuk komplikasi ekstremitas bawah pada tahun 1997 dilaporkan sebesar $16.580 USD untuk DFU, $25.241 USD untuk amputasi jari kaki atau amputasi jaringan kaki distal lainnya dan $31.436 USD untuk amputasi mayor. (Ekstremitas inferior)10,11 Penelitian EURODIALE tentang biaya langsung atau tidak langsung selama satu tahun di beberapa negara Eropa, rata-rata diperlukan 10.000 Euro untuk biaya rawat inap perpasien dari 821 pasien. Prevalensi pasien yang dirawat di Eropa diperkirakan memerlukan biaya kurang lebih 10 milyar euro per tahun tah un untuk unt uk pengo p engobat batan an DFU. D FU.12

Penatalaksanaan Luka Pada Diabetic Foot Ulcer (DFU)

Page 1

Di Inggris, komplikasi dari DFU mencakup 20% dari total belanja Nationa Nati onall Health Heal th Service Servi ce (Departem (Depa rtemen en Kesehata Keseh atan), n), yang setara seta ra dengan den gan sekitar sek itar £650 juta per tahun (atau setiap pasien memerlukan £150).5 Angka-angka ini tentu saja tidak memperhitungkan biaya tak langsung bagi pasien, seperti akibat pasien tidak bisa bekerja dalam jangka panjang karena luka mereka .6 DFU merupakan kejadian penting dalam kehidupan penderita diabetes dan ini merupakan penyakit serius yang bisa menimbulkan komorbiditas. Tanpa intervensi dini yang optimal luka tersebut bisa cepat memburuk, dan menyebabkan amputasi tungkai yang terkena.5,13 Diperkirakan bahwa setiap 20 detik satu tungkai bawah diamputasi akibat komplikasi diabetes.14 Di Eropa, angka amputasi DFU pertahun berkisar kurang le bih sebesar 0,5 0,8%. Di Amerika Serikat dilaporkan sekitar 85% amputasi ekstremitas bawah bawa h karena ka rena diabete dia betess dimul d imulai ai DFU. D FU.16,17 Mortalitas sesudah amputasi meningkat seiring dengan meningkatnya amputasi kurang lebih antara 50% sampai 68% dalam lima tahun, bias dikatakan sama atau lebih parah dibandingkan keganasan13,19 (Figure 1). Dalam membaca statistik tersebut tidak perlu takut karena dengan penatal pen atalaksa aksanaa naan n yang tepat tep at dan hati-ha hat i-hati ti kita bias bia s menghin men ghindar dari, i, menunda men unda,, komplikasi serius dari DFU. DFU.1 Pendapat lain bahwa hingga 85% dari amputasi ekstremitas bawah bisa dihind dih indari ari bila dilakuk dila kukan an perawata pera watan n yang efekti efe ktiff dan terencan tere ncanaa .20 Sayangnya tidak ada pelatihan yang memadai dan kurang optimalnya asesmen dan pengobatannya. Kelalaian untuk merujuk pasien dengan tepat dan ketidaktahuan pasien ke tempat MDFT (Multi Disipliner Foot Therapi) menghambat proses penyembuhan yang optimal.21,22 Jumlah Operasi DFU di RSU Haji pada tahun 2015 berjumlah 117 tindakan.


Page 2

Keberhasilan diagnosis dan pengobatan pasien DFU harus meliputi: 

Kontrol diabetes yang optimal



Perawatan luka lokal yang efektif



Pengendalian infeksi



Strategi pengurangan tekanan pada luka



Pemulihan aliran darah arteri.

Banyak penelitian menunjukkan bahwa intervensi terencana yang bertuj ber tujuan uan untuk unt uk penyembu pen yembuhan han DFU sangat san gat efekti efe ktif. f. Dalam Dala m hal ini harus har us dilakukan di pusat perawatan MDFT. Kunci keberhasilan dari penanganan DFU adalah menangani infeksi dengan benar karena ini jauh lebih penting dari luka yang bukan karena Diabetes. Studi penelitian di Eropa menemukan bahwa 58% dari pasien yang datang ke klinik kaki dengan ulkus karena sudah terinfeksi lukanya.23 Demikian pula sebuah penelitian di America bahwa sekitar 56% dari DFU sudah terinfeksi secara klinis.24 Pada Penelitian ini juga ditunjukkan resiko


Page 3

rawat inap ekstremitas bawah karena DFU mengalami amputasi sebesar 56 155 kali lebih besar pada pasien diabetes dengan DFU dibanding DFU tanpa infeksi kaki.24 Untuk itu perlu dilakukan pengobatan secara dini oleh dokter agar bisa mencegah progresifitas infeksi DFU sehingga tidak terjadi proses amputasi.25 Rencana perawatan dan penatalaksanaan luka DFU (lihat halaman 20), yang mencakup serangkaian langkah pencegahan komplikasi, termasuk pengoba pen gobatan tan infeks inf eksii secara sec ara cepat cepa t dan tepat, tepa t, rujuka ruj ukan n ke spesial spe sialis is bedah bed ah vaskula vask ularr untuk menangani iskemia dan perawatan luka yang optimal. Ini harus dikombinasikan dengan edukasi pasien secara tepat dan pendekatan terpadu terhadap perawatan (MDFT). (MDFT).

1. Definisi DFU

DFU adalah terjadinya infeksi, ulserasi atau kerusakan jaringan dalam yang terkait dengan kelainan neurologis dan diikuti kerusakan pembuluh darah perifer ekstremitas ekstremita s bawah (WHO, 1995).112

2. Faktor risiko DFU

Ulkus kaki diabetik diakibatkan banyak faktor, termasuk hilangnya sensasi perlindungan akibat neuropati perifer. Apabila kaki menjadi mati rasa terjadilah cedera kaki tanpa disadari. Juga, insufisiensi arteri mempersulit ulkus neuropati yang menyebabkan terjadinya kegagalan penyembuhan luka. Kelainan bentuk kaki dan kapalan(Clavus) dapat mengakibatkan tekanan plantar meningkat, ini menimbulkan risiko tambahan pada luka. Tekanan mekanik di lokasi luka diduga juga mempengaruhi penyembuhan luka.7 Banyak faktor lain berperan terhadap risiko ulserasi kaki dan infeksi lanjutan pada pasien diabetes. Hiperglikemia yang tidak terkontrol dalam waktu lama pada penderita diabetes dengan trauma atau memakai alas kaki yang tidak tepat, disertai kapalan (Clavus), riwayat ulkus/amputasi, lanjut usia, kebutaan/gangguan penglihatan, penyakit ginjal kronis dan gizi buruk telah terbukti berperan dalam perkembangan terjadinya ulserasi pada kaki diabetik. Bila terjadi infeksi akan memperburuk DFU tadi


Page 4

sehingga terjadi luka kronis yang tidak sembuh. Penelitian terbaru menemukan bahwa resiko infeksi infe ksi kaki Diabetik bisa karena karen a kekurangan Vitamin D. 112

3.

Etiologi DFU

F aktor- fakt or yang ber ber pengaruh pengaruh signi fi kan ter ter hadap hadap pe penatalaksanaan natalaksanaan kl in i s DF U har us dir encanakan se sebel bel um dil akukan ti ndakan per per awatan awatan

Pada kebanyakan pasien, neuropati perifer dan penyakit arteri perifer (PAD) (atau keduanya) berperan sentral. Klasifikasi DFU (Tabel 1):

3.1 Neur 3.1 Neuropa opatik tik 3.1.1 Neuropati Perifer Neuropa Neur opati ti perifer peri fer bisa bis a membuat memb uat kaki kak i mudah muda h mengala men galami mi ulserasi ulse rasi karena kare na pengaru pen garuh h terh t erhada adap p saraf sa raf sensori sen sorik, k, moto m otorik rik dan d an oton o tonom: om: 

Hilangnya sensasi protektif yang dialami oleh pasien dengan neuropati sensorik membuat rentan terhadap trauma fisik, kimia dan termal



Neuropa Neur opati ti motori mot orik k dapat dapa t menyebab men yebabkan kan deformi def ormitas tas kaki (charcot foot dan ), yang dapat mengakibatkan tekanan abnormal terhadap tonjolan claw foot ), tulang



Neuropa Neur opati ti otonom oto nom biasanya bias anya berkai ber kaitan tan dengan den gan kulit kul it kering, ker ing, yang yan g bisa bis a mengakibatkan fisura, retak dan kalus. Gambaran lainnya adalah bounding pulses puls es (nadi kuat), yang sering disalah artikan menunjukkan sirkulasi yang

baik. bai k. Hilangnya sensasi protektif merupakan komponen utama dari hampir semua DFU.29,30 Hal ini mengakibatkan terjadinya resiko ulserasi tujuh kali daripada DFU tanpa neuropati.6 Pasien yang kehilangan sensasi sensorik akan mengalami penurunan rasa sakit akibat ulserasi dan infeksi.31

3.2 Iskemik 3.2.1 Penyakit Arteri Perifer

Pasien dengan diabetes beresiko dua kali lebih banyak dari penderita PAD ( Peripheral Artery Disease) dibanding dengan pasien bukan diabetes.32


Page 5

Ini juga merupakan faktor risiko utama terjadinya amputasi ekstremitas bawah. bawa h. 30 Dilaporkan bahwa pasien DFU dengan kelainan iskemik arteri meningkat hingga 50%. Perlu diingat bahwa tanpa terjadinya mikro-angiopati penderita DFU dengan DFU neuroiskemik penyembuhannya sangat buruk.34 Penurunan perfusi per fusi pada pad a DFU merupa mer upakan kan peristi per istiwa wa yang komp komplek lekss dan ditanda dit andaii dengan denga n terjadinya

beberapa

pengaruh

yang

berhubungan

dengan

disfungsi

mikrovaskular selain PAD.34 DFU biasanya diakibatkan oleh dua atau lebih faktor risiko yang terjadi bersama-sama. Unsur intrinsik seperti neuropati, PAD dan kelainan bentuk kaki (misalnya, oleh perubahan struktural neuropatik), yang disertai dengan trauma eksternal seperti alas kaki yang tidak pas atau ata u cedera ce dera pada pad a kaki ka ki terus te rus meneru men eruss dapat dap at menyebabk menyeb abkan an DFU.7

3.3 Neur 3.3 Neurois oiskem kemik ik (Figure (Figur e 2-4). 2 -4). Gabungan 3.1.1 dan 3.2.1

FIGURE 4: Neuroischaemik DFU

Neurois Neur oiskem kemia ia adalah adal ah terjadin terj adinya ya gabungan gabu ngan neurop neu ropati ati diabeti dia betik k dan iskemia, dimana penyakit makrovaskular dan mikrovaskular pada pembuluh darah dapat merusak DFU.26,27


Page 6

TABEL 1: Tipikal Gambaran DFU sesuai dengan etiologi Gambaran Sensasi

Neuropatik Gangguan sensorik

Iskemik Menyakitkan Menyakitkan

Neuroiskemik Derajat gangguan iskemik

Kalus/nekrosis

Kalus ada dan kadang

Nekrosis umum

tebal Dasar luka

Merah muda dan

Sedikit kalus Cenderung nekrosis

Pucat dan sloughy (Luka

bergranulasi,

dengan eksudat &

dikelilingi oleh kalus

jaringan nekrotik)

Granulasi yang buruk

dengan granulasi yang buruk Suhu dan denyutan

Hangat dengan

kaki

bounding pulses

Dingin tanpa ada denyutan

Dingin tanpa ada denyutan

Lain-lain

Kulit kering dan merekah

Lambat sembuh

Risiko tinggi infeksi

Tipikal lokasi

Area penopang berat

Ujung jari kaki, ujung

Batas kaki dan jari kaki

badan pada kaki,

kuku dan di antara jari

misalnya kepala

kaki dan batas lateral

metatarsal, tumit dan

kaki

di atas dorsum jari kaki bercakar Prevalensi

35%

15%

50%

(berdasarkan35)

II.1 PENILAIAN DFU Pasi Pasi en dengan dengan DF U perl perl u din il ai se secara hol hol istik termasuk termasuk f aktor in tri nsik nsik dan ekstri nsik

Bagi dokter non-spesialis, skill yang diperlukan adalah mengetahui kapan dan bagaimana bagai mana cara merujuk meruju k pasien dengan denga n DFU ke tim perawatan perawat an kaki multidisipliner (MDFT; lihat halaman 47). Pasien segera dinilai oleh tim tersebut tentang keparahan penyakitnya.22,36,37 Tetapi, di banyak tempat Rumah Sakit tidak mempunyai MDFT sehingga banyak dokter merawat DFU sendirian.


Page 7

Pada keadaan seperti ini prognosis pasien tergantung pada pengetahuan dan keseriusan dokter merawat kaki diabetik tersebut. Pasien

dengan

DFU

perlu

dinilai

secara

holistik

untuk

mengidentifikasi faktor-faktor intrinsik dan ekstrinsik. Ini harus mencakup riwayat pasien lengkap termasuk medikasi, penyakit penyerta dan status diabetes.38 Ini juga harus mempertimbangkan riwayat luka, DFU atau amputasi sebelumnya dan gejala yang mengindikasikan neuropati atau PAD.

2. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN ULKUS

Pemeriksaan fisik harus dilakukan untuk menentukan : 

Apakah

lukanya

terutama

bersifat

neuropatik,

iskemik

atau

neuroikemik? 

Jika iskemik, apakah ada iskemia tungkai kritis?



Apakah ada kelainan bentuk muskuloskeletal?



Berapa ukuran/kedalaman/lokasi luka?



Apa warna/status dasar luka?

 Hitam (necrosis)  Kuning, merah, pink 

Apakah ada tulang yang terkena?



Apakah ada nekrosis atau gangrene?



Apakah lukanya terinfeksi? Jika demikian, apakah ada tanda dan gejala sistemik infeksi (seperti demam, menggigil, kaku, ketidakstabilan metabolisme dan bingung)?



Apakah ada bau busuk?



Apakah ada nyeri lokal?



Apakah ada eksudat? Bagaimana tingkat produksi (tinggi, sedang, rendah, tidak ada), warna dan konsistensi eksudat, dan apakah purulen?



Bagaimana status tepi luka (kalus, maserasi, eritema, edema, merusak)?


Page 8

3. Mendokumentasikan Mendokumentasi kan karakteristik karakteristi k ulkus

Mencatat ukuran, kedalaman, tampilan dan lokasi DFU akan membantu menetapkan dasar pengobatan, kemudian menyusun rencana pengobatan dan memantau respons hasil pengobatan. Penting juga untuk menilai daerah sekitar luka: eritema, maserasi karena hal tersebut bias menunjukkan terjadinya komplikasi luka tambahan yang bisa menghambat penyembuhan luka.38 Dokumetasi DFU secara digital pada waktu konsultasi pertama dan konsultasi berkala sangat berguna untuk kemajuan penyembuhan luka.39 Hal ini penting karena dapat memastikan konsistensi perawatan luka antara perawat per awat yang merawat mera wat luka sehari seh ari-har -harii didae di daerah rah asal asa l pasie pa sien. n.

4. TES TERHADAP HILANGNYA SENSASI

Ada dua test sederhana dan efektif untuk neuropati perifer digunakan: 

10g (Semmes-Weinstein) monofilament



Garpu tala 128Hz standar. 10g monofilament dapat dipakai sebagai alat skrining yang paling

sering digunakan, untuk menentukan adanya neuropati diabetik.28 Alat ini diaplikasikan sepanjang aspek plantar kaki. Tempat, jumlah, yang dipakai untuk pengujian plantar kaki secara internasional harus di 3 lokasi ( lihat Figure 5). Hasil positif menunjukkan ketidakmampuan untuk merasakan monofilament saat alat ini ditekan ke kaki dengan kekuatan yang cukup untuk membuatnya bengkok.40 Neuropa Neur opati ti juga ditunj dit unjukk ukkan an oleh ketidak ket idakmam mampuan puan untuk unt uk merasa mer asakan kan getaran dari garpu tala standar. Tersedia beberapa test lain, seperti biothe bio thensio nsiomete meterr dan neurot neu rothen hensiom siometer eter,, yang merupak meru pakan an perangk per angkat at genggam geng gam yang lebih kompleks untuk menilai persepsi terhadap getaran. Jangan menguji neuropati di daerah kalus karena hal ini dapat membuat bias dalam merasakan hasil pengujian alat neuropati dan dapat memberikan hasil positif palsu. Pada penderita dengan kerusakan serabut saraf kecil dan saraf sensorik yang

utuh

akan

terasa

menyakitkan

bila

ditest.

Pasien

harus

bisa

menggambarkan sifat nyeri seperti tipe tajam, tertusuk, terbakar, seperti


Page 9

kejutan listrik, yang biasanya terjadi pada malam hari dan bias juga mengganggu tidur.41 Tidak adanya pembedaan dinginhangat bisa membantu mengidentifikasi pasien dengan kerusakan serabut saraf kecil.

III.

TES STATUS VASKULAR

Palpasi denyutan perifer harus dilakukan rutin pada pemeriksaan fisik termasuk pulsasi arteri femoralis, poplitea, dan pedis (dorsalis pedis dan tibialis posterior). Asesmen denyutan merupakan skill yang harus dimiliki oleh skil l yang dokter agar dapat menilai status vaskularnya karena tidak ada denyutan pada vaskuler tersebut menunjukkan adanya penyakit vaskuler.42 Jika ada keraguan tentang diagnosis PAD, penting untuk merujuk ke spesialis bedah vaskular/ahli bedah bed ah umum u mum.. Jika tersedia, Doppler USG, ankle-brachial ankle-brachial pressure index (ABPI) dan Doppler waveform dapat digunakan sebagai ta mbahan untuk memeriksa pasien DFU. Tekanan jari kaki, pengukuran saturasi (bila peralatannya tersedia), bisa berguna ber guna untuk unt uk mengu m engukur kur perfusi per fusi jaringa jar ingan n lokal lo kal..


Page 10

Kaki iskemik tampak merah muda dan relatif hangat meski terdapat gangguan perfusi karena terjadinya arteriovenous shunting . Perubahan warna (rubor) yang terlambat atau pengisian ulang vena yang lebih dari lima detik saat diperiksa bisa menunjukkan perfusi arteri yang buruk.43

IV. Tanda-tanda terjadinya iskemia vascular adalah :

1.

Klaudikasio: nyeri pada otot-otot kaki dan biasanya akibat latihan (meski hal ini sering tidak ada pada penderita diabetes)

2.

Perbedaan suhu di antara kaki. Jika anda mencurigai terjadinya iskemia berat pada pasien dengan

DFU maka harus segera dirujuk ke MDFT atau ke ahli bedah umum/bedah vaskular. Pada pasien dengan iskemia akut dan berat ditandai dengan 6P ‗P‘ ( pulseles pulse lessnes snesss, pain , parlor parlo r (warna pucat), perishing peri shing cold (sangat dingin), paresthe pares thesia sia dan paralysi paral ysiss) keadaan ini merupakan tanda yang sangat akut bila

tidak ditangani dengan segera bisa beresiko amputasi. 44

V. IDENTIFIKASI IDENTIFIKASI INFEKSI

Cara mengidentifikasi infeksi penderita DFU adalah sangat penting pada pasien dengan DFU. Pada tahap awal peranan peran an dokter dokte r sangat penting penti ng karena harus tahu perjalanan infeksi dari mulai infeksi ringan berlanjut menjadi infeksi yang lebih parah dengan necrosis, gangrene dan ini berakibat harus dilakukan amputasi.45 Sekitar 56% dari penderita DFU dengan infeksi kurang lebih 20% dari penderita tersebut bisa terjadi amputasi tungkai bawah.30

VI. Faktor-faktor risiko terjadinya infeksi

Dokter harus mengetahui faktor-faktor yang meningkatkan kemungkinan infeksi seperti: 1. Probe-to positif Probe -to-bone bone test positif 2.

DFU terjadi lebih dari 30 hari

3.

Riwayat DFU rekuren

4.

Luka kaki traumatik

5.

Adanya PAD pada tungkai yang terkena


Page 11

6.

Amputasi ekstremitas bawah sebelumnya

7.

Hilangnya sensasi protektif

8.

Adanya insufisiensi ginjal

9.

Riwayat berjalan tanpa alas kaki. Bila

terjadi

insufisiensi

arteri,

kerusakan

sistem

imun

(immunocompromised ) dan hilangnya sensasi nyeri berakibat pasien berobat langsung dengan disertai gejala-gejala klasik seperti infeksi, inflamasi, disertai kemerahan, panas dan bengkak.47 Oleh karena itu, dokter harus segera mencari tanda-tanda infeksi ‗sekunder ‘ yang seringkali tidak tampak bahwa telah terjadi proses infeksi

seperti jaringan granulasi yang mudah pecah, luka yang berbau atau banyak eksudat dan jaringan necrosis. 47

VII. Diagnosis klinis dan kultur

Diagnosis infeksi DFU harus dilakukan dengan melihat tanda-tanda dan gejala klinis, bukan hanya membaca hasil mikrobiologi. Semua luka terbuka akan terjadi kolonisasi organisme, sehingga sulit menginterpretasi kultur yang positif posi tif.. IWGDF ( The International Working Group on the Diabetic Foot ) dan Infectio Infe ctious us Disease Dise ase Society Soci ety of America Amer ica (IDSA) telah menyusun kriteria klinis

untuk mengenali dan mengklasifikasikan infeksi DFU46 (Tabel 2). TABEL 2: Klasifikasi dan keparahan infeksi kaki diabetik (diadaptasi dari46)

Kriteria klinis Tidak ada tanda klinis infeksi

Grade/keparahan Grade 1/tidak terinfeksi

Lesi jaringan superfisial dengan adanya tanda-tanda seperti dibawag=h ini:

 Hangat lokal  Eritema > 0,52 cm di sekitar ulkus

Grade 2/ringan

 Tenderness/nyeri lokal  Pembengkakan/indurasi lokal  Discharge Purulent


Page 12

Penyebab lain inflamasi kulit harus dikesampingkan. Eritema > 2 cm dan terdapat salah satu tanda di atas atau dibawah ini:

 Infeksi yang melibatkan struktur di bawah kulit/jaringan subkutan (misalnya abses dalam, limfangitis,

Grade 3/moderat

osteomyelitis, septic arthritis atau fascitis)

 Tidak ada respons inflamasi sistemik (lihat Grade 4) Adanya tanda-tanda sistemik dengan setidaknya terdapat dua dari tanda tersebut dibawah ini:

 Suhu > 39°C atau < 36°C  Denyut > 90 bpm

Grade 4/parah

 Laju pernapasan > 20/menit 

PaCO2 < 32 mmHg

 Jumlah sel darah putih 12.000 mm3 atau < 4.000 mm3  10% leukosit belum matang

Jika dicurigai adanya infeksi, dokter harus mengambil kultur yang sesuai, sebaiknya pada jaringan lunak (atau tulang bila ditengarai ada osteomyelitis), atau aspirasi sekret purulen.46 Beberapa ahli menganjurkan menggunakan teknik deep

swabbing (pemulasan dalam) setelah luka

dibersihkan dan dilakukan debridement . Superficial swabbing (pemulasan dangkal) terbukti tidak akurat karena kultur pulasan cenderung menumbuhkan kontaminasi permukaan dan sering hasil kultur bukan kuman patogen sesungguhnya.38,46,48 Sebagian besar infeksi akut tidak diterapi dengan antimikroba kokus Gram-positif aerob, terutama staphylococcus. Pada Infeksi kronis, atau infeksi yang terjadi setelah terapi antibiotic sering terjadi infeksi polimikrobial yaitu infeski gabungan Gram Negative Aerob dan Gram Positive Aerob. Organisme Abnaerob obligat bisa diisolasi dengan tehnik yang tepat karena biasanya sebagai kopatogen dengan organisme aerob pada luka iskemia atau necrotic.46 Kultur tidak boleh diambil dari luka yang tidak terinfeksi. Inflamasi luas, krepitasi, bula, nekrosis atau gangrene adalah tanda-tanda infeksi yang berat ber at pada kaki. kak i.

50

Rujuk segera pasien ke MDFT bila terjadi infeksi berat a tau


Page 13

infeksi yang mengancam mengancam kerusakan tungkai. Apabila tidak ada ada MDFT, MDFT, harus dirujuk ke Ahli Bedah Umum yang benar-benar ahli menangani DFU. Bisa juga pasien dirujuk ke MDFT yang terdapat Ahli Bedah Vaskular apabila terjadi infeksi akut (Box 1), iskemia tungkai kritis, gangren basah atau neuropati, kaki berwarna merah dengan bengkak yang tidak diketahui penyeba pen yebabnya bnya atau ata u bias bia s juga tidak tid ak ada nyeri. nyer i.37,51 Tanda dan gejala klinis ini berpot ber potensi ensi menganca menga ncam m jiwa ji wa sampa s ampaii terjad te rjadin inya ya amput am putasi asi.. Apabila nekrosis terjadi pada bagian distal dari ekstremitas akibat iskemia dan tanpa adanya infeksi (gangren kering), mumifikasi jari kaki bisa terjadi auto-amputasi. Pada keadaan ini tidak dianjurkan untuk operasi. (Figure 6).


Page 14

VII.1 Menilai keterlibatan keterlibatan tulang

Osteomielitis mungkin sering terjadi pada pasien dengan infeksi kaki diabetik moderat hingga parah. Jika osteomyelitis yang mendasari tidak teridentifikasi dan tidak diobati dengan tepat, maka luka tidak mungkin sembuh.17 Osteomielitis bisa sulit didiagnosis pada stadium awal. Luka yang kronis, besar, dalam atau terletak di atas tonjolan tulang berisiko tinggi menginfeksi tulang yang mendasari. Satu test klinis sederhana untuk infeksi tulang adalah dengan mendeteksi tulang berdasarkan rabaan keras, berpasir saat perlahan-lahan dimasukkan probe logam tumpul steril ke dalam ulkus.54,55 Hal ini dapat membantu mendiagnosis infeksi tulang (bila kemungkinannya tinggi) atau mengecualikannya (bila kemungkinannya rendah).46


Page 15

Sinar-x polos dapat membantu mengkonfirmasi diagnosis, tetapi memiliki sensitivitas relatif rendah (di awal infeksi) dan spesifisitas relatif rendah (di akhir pe rjalanan infeksi) terhadap osteomyelitis.46,56 National Nati onal Institut Inst itutee for Health Heal th and Care Excelle Exc ellence nce (NICE) (NICE ) di Inggris

dan IDSA merekomendasikan jika sinar-x awal tidak mengkonfirmasi adanya osteomielitis dan kecurigaan tetap tinggi, test pencitraan canggih berikutnya yang harus dipertimbangkan adalah magnetic resonance imaging (MRI). (MRI).46 Jika MRI merupakan kontraindikasi atau tidak tersedia, pemindaian sel darah putih yang dikombinasikan dengan radionuclide bone scan dapat dilakukan sebagai gantinya.46 Cara yang paling definitif untuk mendiagnosis osteomielitis adalah berdasa ber dasarka rkan n temuan temu an gabungan gabu ngan kultur kul tur dan histologi hist ologi dari dar i spesime spe simen n tulang. tul ang. Tulang bisa diambil selama deep debridement atau atau melalui biopsi.46

2. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN KELAINAN BENTUK KAKI

Tekanan plantar berlebihan atau abnormal, akibat terbatasnya mobilitas sendi sering bersamaan dengan kelainan bentuk kaki. Ini merupakan penyebab yang mendasari DFU dengan neuropati.6 Pasien - pasien ini juga bisa mengidap pola jalan kaki atipikal (Figure 7). Terjadinya perubahan pembeb pem bebanan anan biomeka biom ekanik nik yang diakiba dia kibatka tkan n pola jalan jala n kaki atipika ati pikall bisa menyebabkan timbulnya kalus, bila terjadi terus menerus tekanan abnormal ini akan mengakibatkan

perdarahan subkutan.7 Karena pasien DFU ini sudah

kehilangan sensasi kulit maka bila berjalan diatas kaki atipikal meningkatkan resiko DFU.


Page 16

Tipe kaki yang bisa menyebabkan tingginya daerah tekanan plantar pada pad a pasie pa sien n dengan de ngan gangguan gang guan neuropa neu ropati ti moto m otorik rik adalah: adal ah:7 

Kaki sangat melengkung



Jari kaki kecil / clow foot



Atropi otot pada lengkung plantar dan pada dorsum di antara poros metatarsal (tampilan ‗berongga‘ )



Perubahan gaya berjalan, seperti kaki ‗menampar ‘ tanah



Hallux valgus, hallux rigidus dan terjadi penipisan dasar lemak kaki. Pada penderita diabetes, trauma minor pun bisa menimbulkan ulkus

kronis.7 Hal ini bisa disebabkan oleh pemakaian alas kaki yang tidak pas atau berjala ber jalan n tanpa tanp a alas ala s kaki, kak i, atau ata u akibat aki bat cedera ced era akut. aku t. Pada suku suku-suku -suku terten ter tentu tu dengan budaya bila berjalan posisi berdoa atau duduk bersila akan menyebabkan ulserasi pada malleolus lateral. Ini terjadi pada dorsum kaki di area mid-tarsal. Permukaan dorsal, plantar dan posterior kedua kaki dan di


Page 17

antara jari kaki harus diperiksa secara menyeluruh untuk mengetahui adatidaknya kulit pecah atau DFU yang baru terbentuk. Charcot joint adalah bentuk neuroartropati yang terjadi paling sering

pada pad a kaki dan pada penderi pen derita ta diabetes. diab etes.57 Kerusakan saraf akibat diabetes menyebabkan penurunan sensasi, atrofi otot dan berikutnya ketidakstabilan sendi, yang diperparah oleh cara berjalan pada sendi yang tidak sensitif. Pada stadium akut terjadi inflamasi dan reabsorpsi tulang, yang melemahkan tulang. Pada stadium lanjut, lengkungan kaki jatuh dan kaki bisa sseperti tampilan ‘ rocker rocker

bottom’ bottom’

(Figure

pengura pen gurangan ngan /penghil /pen ghilanga angan n

8).

tekana tek anan n

Pengobatan beban beba n

(offloading

dini,

terutama

pressure ),

dapat

membantu menghentikan kerusakan tulang dan memacu penyembuhan. Operasi koreksi kaki untuk menghilangkan daerah tekanan bisa dipertimbangkan bila kelainan bentuk dasar kaki tidak dapat untuk diberi alas kaki terapetik.

VIII. KLASIFIKASI KLASIFIKASI DFU

Sistem penggolongan klasifikasi ulcus sesuai dengan adanya, dan luasnya berbagai karakteristik fisik, seperti ukuran, kedalaman, tampilan dan lokasi. Tim MDFT dapat membantu perencanaan dan pemantauan pengobatan serta memprediksi memprediksi outcome. Dan ini juga bisa dipakai untuk penelitian penelitian dan audit.


Page 18

Sistem klasifikasi harus digunakan secara konsisten di seluruh tim perawatan perawat an kesehatan kesehat an dan direkam secara tepat dalam rekam medik pasien. pasie n. Tetapi,

asesmen

lukalah

yang

memberikan

informasi

mengenai

penatalaksa penat alaksanaan naannya. nya. Tabel 3 Rangkuman gambaran kunci dari sistem yang paling sering digunakan untuk DFU. TABEL 3: Gambaran kunci sistem klasifikasi luka umum untuk DFU Sistem klasifikasi

Wagner

Inti

Menilai kedalaman ulkus beserta adanya gangren

Untung-Rugi

Mapan58 Tidak sepenuhnya

dan hilangnya perfusi

mencakup infeksi dan

menggunakan enam

iskemia

Referensi

Wagner 198159

grade (05) University

Menilai kedalaman ulkus,

of Texas

adanya infeksi dan

(Armstrong)

adanya tanda-tanda

infeksi dan iskemia lebih

iskemia ekstremitas

baik dari Wagner dan

bawah menggunakan

bisa membantu

matriks empat grade

memprediksi outcome

dikombinasikan dengan

DFU

Mapan58 Menjelaskan adanya

Lavery et al . 199660 Armstrong et al . 199852

empat stadium PEDIS

Menilai Perfusion, Perfusion, Extent (ukuran), Depth (hilangnya jaringan),

Dikembangkan oleh IWGDF

Lipsky et al . 201246

Ramah pengguna (definisi

Infection dan Infection dan Sensation

yang jelas, sedikit

(neuropati) menggunakan

kategori) untuk dokter

empat grade (1 grade (14)

yang kurang berpengalaman dengan penatalaksanaan kaki diabetik


Page 19

SINBAD

Menilai Site, Site, Ischemia, Ischemia,

Versi sederhana dari

Neuropathy , Bacterial

sistem klasifikasi

Infection dan Infection dan Depth

S(AD)SAD

Menggunakan sistem

Ince et al . 200863

Menyertakan lokasi ulkus

skoring untuk membantu

karena data

memprediksi outcome

menunjukkan ini

dan memungkinkan

mungkin merupakan

perbandingan antar

faktor penting dari

situasi dan negara-negara

outcome

yang berbeda

IX. Penatalaksanaan Luka DFU Dokt er h aru s ber ber usaha usaha un tuk m encega ncegah h D F U ber ber kembang di tempat tempat lai n di kaki atau atau di tungkai kontr alater alater al untuk mempe mempert rt ahankan ekstremitas ekstremitas tetap tetap baik.

64

Tujuan utama dari penatalaksanaan DFU adalah penutupan luka.17 Lebih spesifik lagi, tujuannya untuk mengobati DFU pada stadium awal dan terjadi penyembuhan secara cepat.65 Komponen penting dari penatalaksanaan tersebut adalah: 

Mengobati proses penyakit yang mendasari



Memastikan pasokan darah yang memadai



Perawatan luka lokal, termasuk pengendalian infeksi



Mengurangi/menghilangkan Mengurangi/menghilangkan tekanan beban. Perawatan kaki yang efektif harus ada kemitraan antara pasien,

perawat per awat dan tenaga ten aga kesehat kes ehatan an profesi prof esional onal..1,66 Ini berarti memberikan informasi yang tepat yang memungkinkan pasien dan perawat dapat berpartisipasi dalam pengamb pen gambila ilan n keputu kep utusan san dan memahami memah ami alasan ala san sendiri send iri di balik bal ik beberapa bebe rapa keputusan klinis serta mendukung rawat luka yang baik.


Page 20

1.

MENGOBATI PROSES PENYAKIT YANG MENDASARI

Dokter harus mengidentifikasi penyebab yang mendasari terjadinya DFU dengan membuat asesmen pasien secara teliti dan, jika mungkin memperbaiki atau menghilangkannya penyebabnya sebelum terjadinya DFU. 

Mengobati setiap iskemia berat sangatlah penting untuk penyembuhan luka, terlepas dari intervensi lainnya.17 Semua pasien dengan iskemia tungkai kritis, termasuk nyeri saat istirahat, ulserasi dan hilangnya jaringa jar ingan, n, direko dir ekomend mendasi asikan kan harus haru s diruju dir ujuk k ke Team MDFT dengan den gan pertim per timbang bangan an rekonst rek onstruks ruksii arteri ar teri..31



Tercapai pengendalian diabetes yang optimal. Ini harus melibatkan pengend pen gendali alian an glikemik glik emik yang ketat ket at dan menanga men angani ni faktor fakt or risiko risi ko seperti sep erti tekanan darah tinggi, hiperlipidemia dan merokok.67 Kekurangan gizi juga harus ditangani.7



Mengatasi penyebab fisik dari trauma. Selain memeriksa kaki, dokter harus memeriksa alas kaki pasien apakah sudah pas, aus dan adanya setiap benda ben da asing asi ng (seper (se perti ti batu-b bat u-batu atu kecil, kec il, pecaha pec ahan n kaca, kaca , pin gambar, gamb ar, rambut ramb ut hewan peliharaan) yang mungkin melukai kaki.1 Dokter harus memeriksa alas kaki lainnya yang dikenakan di rumah dan di tempat kerja (misalnya sandal dan sepatu bot).

2. MEMASTIKAN PASOKAN DARAH YANG MEMADAI

Pasien dengan iskemia tungkai akut (Figure 2-4) merupakan keadaan darurat klinis dan bisa beresiko besar jika tidak ditangani secara tepat waktu dan efektif. Penting untuk dipahami bahwa, selain iskemia tungkai yang kritis, penuru pen urunan nan perfusi per fusi atau gangguan gang guan sirkula sirk ulasi si bisa menjadi men jadi indikat ind ikator or perlunya perl unya revaskularisasi sehingga bisa terjadi penyembuhan dan menghindari terjadinya amputasi. 34

IX.1 MENGOPTIMALKAN MENGOPTIMALKAN LUKA LUKA LOKAL

Europe an Wound Management Manage ment Assoc iation iati on (EWMA) mengatakan bahwa

perawat per awatan an luka luk a pada pad a DFU harusl har uslah ah dilaku dil akukan kan debridement radikal dan


Page 21

berula ber ulang-ul ng-ulang ang,, dan harus har us sering seri ng dilaku dil akukan kan pemerik pem eriksaa saan n dan pengend pen gendalia alian n sumber infeksi, serta adanya keseimbangan tentang kelembaban kulit untuk mencegah maserasi.49 Perawatan DFU sesuai Box 2:



jaringan Debrideme Debri dement nt jaringan



Pengendalian inflamasi dan infeksi



Keseimbangan kelembaban (pemilihan pembalut yang optimal)



Kemajuan granulasi tepi epithel.

2. Debridement Debridement jaringan

Ada

banyak

metode

debridement

yang

digunakan

dalam

penatal pen atalaksa aksanaa naan n DFU D FU termas te rmasuk uk operasi ope rasi bedah/ bed ah/taj tajam, am, larva, lar va, autoli aut olitik tik dan, barubaru baru bar u ini, in i, hydros h ydrosurg urgery ery dan ultraso ult rasonik nik..68,69 Debrideme Debri dement nt mungkin merupakan prosedur sekali saja atau mungkin

perlu per lu terus-m ter us-mene enerus rus untuk unt uk pemeli pem eliharaa haraan n dasar das ar luka. luk a.69 Tindakan untuk debridement lebih lanjut harus ditentukan pada setiap penggantian pembalut.

Jika lukanya tidak mengalami penyembuhan lukanya, dokter harus mengkaji


Page 22

ulang rencana pengobatan saat ini dan mencari penyebab yang mendasari terlambatnya penyembuhan (seperti iskemia, infeksi atau inflamasi) dan mempertimbangkan kesesuaian pasien dengan rejimen pengobatan yang direkomendasikan (seperti tidak memakai perangkat pengurangan bebat atau tidak minum obat anti-diabetes).

3.

Debridement tajam

Tidak ada satu metode debridement yang terbukti lebih efektif dalam proses pros es penyembu pen yembuhan han ulkus ulk us diabet dia betikum ikum.. Tetapi, Teta pi, dalam dala m praktik pra ktiknya, nya, teknik tek nik standar yang terbaik untuk penatalaksanaan DFU adalah debridement secara tajam, reguler, lokal, menggunakan pisau bedah, dan gunting. Manfaat debridement dapat: 

Mengangkat jaringan nekrotik/ sloughy sloug hy dan kalus



Mengurangi tekanan



Memungkinkan pemeriksaan lengkap jaringan di bawahnya



Membantu drainase sekret atau nanah



Membantu mengoptimalkan sediaan topikal



Menstimulasi penyembuhan.

Debridement tajam harus dilakukan oleh dokter yang berpengalaman (ahli Bedah atau perawat) dengan pelatihan khusus.22,69 Dokter harus mampu membedakan tipe jaringan dan memahami anatomi untuk menghindari kerusakan pada pembuluh darah, saraf dan tendon.69 Mereka juga harus menunjukkan skill pengambilan keputusan klinis ski ll pengambilan dalam menilai tingkat debridement yang aman dan efektif. Prosedur ini dapat dilakukan di klinik atau di samping tempat tidur. Ulkus

bisa

dikaburkan

oleh

adanya

kalus.

Debridement

harus

mengangkat semua jaringan mati, kalus dan benda asing sampai ke jaringan yang vaskularisasinya vaskularisasin ya baik (Gambar 9 dan 10). Penting Penting untuk melakukan debridement terhadap tepi luka serta dasar luka untuk mencegah epitel gagal bermigrasi melintasi dasar granulasi sampai ke tepi luka yang lain.73,74


Page 23

Debridement tajam merupakan prosedur invasif dan bisa cukup radikal. Dokter harus menjelaskan kepada pasien tentang risiko dan manfaat dari debridement. Untuk itu diperlukan persetujuan tindakan medis.68 Status vaskular harus selalu ditentukan sebelum debridement secara tajam. Pasien yang memerlukan revaskularisasi tidak boleh menjalani debridement secara tajam dan luas karena risiko trauma pada jaringan pembul pem buluh uh darah. dara h. Tetapi, Teta pi, tes dengan den gan pen prick pric k test tes t untuk menilai sensitivitas kalus harus dikerjakan untuk dapat mengangkat kalus.45 Bila ragu-ragu konsul pada pad a Ahli Ahl i Neuro Ne urologi logi dan Dokter Dokt er Bedah. Beda h.

4.

Metode debridement lainnya

Meski debridement tajam merupakan teknik standar terbaik, metode yang lain bisa juga dilakukan pada situasi tertentu: 

Sebagai contoh (misalnya dokter yang tidak memiliki skill untuk debridement tajam bisa menggunakan metode penggunaan monofilament pad atau ata u terapi te rapi larva) larv a)


Page 24



Pada pasien dimana kontraindikasi debridement secara tajam karena takut sakit bisa diberikan metode lain dengan dibius secara General Anesthesia sebelum Debridement.



Apabila

keputusan

klinisnya

teknik

debridement

tajam

tidak

memungkinkan bisa dipakai metode romovac/redon drainage.

5. Terapi larva .

Dengan memakai Larva lalat/lalat hijau (greenbottle) dapat terjadi pengangk pen gangkata atan n secara sec ara cepat dan atraumat atra umatik ik terhada ter hadap p ulcus ulcu s yang berlen ber lendir dir,, 69 slough sloug h, dan mampu menelan organisme patogen yang ada dalam luka.

Keputusan untuk menggunakan debridement larva harus diambil oleh seorang dokter spesialis yang tepat, tetapi teknik itu sendiri kemudian bisa dilakukan oleh dokter umum atau dokter spesialis dengan pelatihan.69 Terapi larva terbukti aman dan efektif dalam pengobatan DFU.75 Tetapi, terapi ini tidak dianjurkan sebagai metode tunggal debridement untuk DFU neuropatik karena larva tidak mampu mengangkat kalus.76 Penelitian terbaru mengenai metode debridement ditemukan beberapa bukti buk ti yang menunj men unjukk ukkan an bahwa bah wa terap t erapii larva la rva dapat dap at meningka meni ngkatka tkan n penyembuh penye mbuhan an bila bil a diban d ibandin dingkan gkan dengan den gan debrid deb ridemen ementt autol aut olitik itik dengan den gan hidroge hid rogel. l.72

6.

Debridement Debridement hidrosurgikal

Ini merupakan metode alternatif debridement luka, atau bisa juga memakai alat semprot berisi NaCl 0,9 %. Hal ini memungkinkan visualisasi yang tepat dan terjadi pengangkatan jaringan yang mati di dasar luka/bias juga memakai disposable syringe 20cc untuk disemprotkan kearah luka.77

7.

Debridement Debridement autolitik

Ini adalah proses alami yang menggunakan pembalut luka lembab untuk melembutkan dan menghilangkan jaringan mati. Kehati-hatian harus dilakukan untuk tidak menggunakan pembalut yang lembab karena hal ini dapat menyebabkan kerentanan terhadap maserasi. Selain itu, pemakaian


Page 25

pembal pem balut ut yang lembab lem bab pada pad a iskemia iske mia dan/ata dan /atau u gangren gang renee kering ker ing tidak tid ak dianjurkan.38,76 Metode ini tidak memerlukan debridement luka sehingga sering pasien tidak dirujuk ke dokter bedah untuk dilakukan debridement luka, sehingga metode ini merupakan metode yang salah karena dapat menyebabkan luka memburuk dengan cepat dan merugikan pasien.

X. 1 Pengendalian inflamasi dan infeksi

Tingginya morbiditas dan mortalitas yang terkait dengan dengan infeksi pada pad a DFU diperl dip erluka ukan n pengoba pen gobatan tan dini din i dan agresif agre sif – meski dengan adanya tanda-tanda infeksi yang ringan (pengecualian pasien yang mengalami kerusakan sistem imun) (Tabel 4, halaman 29).38 Dalam sebuah penelitian, hampir setengah dari pasien yang dirawat di klinik Diabetic Foot Ulcer di Perancis sering terjadi tindakan amputasi tungkai bawah.78 IDSA46

maupun

International

Diabetes

Federation

(IDF)

merekomendasikan klasifikasi DFU yang terinfeksi berdasarkan keparahannya. Dan ini menjadi dasar pemberian terapi antibiotik yang tepat.27 Luka yang secara klinis tidak infeksi tidak boleh diberikan antibiotik sistemik. Tetapi, hampir semua luka yang terinfeksi harus diberi terapi antibiotik.46

2. DF U denga dengan n inf eksi ksi kul it (i nf eksi ksi r in gan) gan)

Untuk infeksi ringan pada pasien yang belum mendapat pengobatan antibiotik: 

Mulailah

terapi

antibiotik

oral

empirik

yang

sesuai

dengan

Staphylococcus aureus dan ß-hemolyt ß-he molytic ic Strept St reptococc ococc us. 

Ganti dengan antibiotik sesuai dengan hasil kultur bila kultur sudah jadi.



Ambil spesimen kultur lagi jika luka tidak a da respon terhadap antibiotik sebelumnya.

3. Peran antimikroba topikal .

Peningkatan prevalensi resistensi antimikroba (misalnya meticillin resistant S. aureus [MRSA]) atau komplikasi lainnya (misalnya infeksi


Page 26

Clostridium

difficile )

menyebabkan

peningkatan

penggunaan

terapi

antimikroba topikal, hal ini menimbulkan peningkatan bioburden luka.73 (box 3). Antimikroba yang digunakan secara topikal memiliki keuntungan yakni tidak menimbulkan resistensi. Obat tersebut memberikan konsentrasi lokal yang tinggi, tetapi tidak menembus kulit secara utuh atau ke jaringan lunak yang lebih dalam.80 Antimikroba topikal bisa bermanfaat dalam keadaan tertentu: 

Bila ada kekhawatiran tentang banyaknya penetrasi antibiotik ke jaringan misalnya bila pasien memiliki vaskularisasi yang jelek maka antibiotik tidak bisa penetrasi ke vascular.



Pada luka yang tak sembuh disertai tidak adanya gejala infeksi tapi secara klinis ditengarai ada peningkatan bioburden bakteri. Dalam keadaan ini antimikroba topikal (baik dipakai seagai single

Terapi untuk membantu terapi sistemik sehingga efektivitas terhadap bakteri menjadi lebih baik dan bisa melindungi luka dari kontaminasi lebih lanjut.79 Selain itu, pengobatan pada tahap awal dapat mencegah penyebaran infeksi ke jaringa jar ingan n yang ya ng lebi l ebih h dalam da lam..82 Pada luka yang terinfeksi ringan dan adanya kolonisasi kuman yang berat ber at bisa diberika dibe rikan n antibio ant ibiotic tic topikal top ikal . Konsens Kons ensus us baru-b bar u-baru aru ini memberik memb erikan an rekomendasi pada penggunaan pembalut perak.83 Jika setelah dua minggu: 

Ada perbaikan luka, tapi ada tanda-tanda infeksi, secara klinis dibenarkan untuk melanjutkan pengobatan regular lebih lanjut.



Luka yang telah membaik dengan tanda-tanda dengan gejala infeksi luka tidak ada, antimikroba harus dihentikan dan pembalut non-antimikroba dibalutkan untuk menutup luka yang terbuka.



Bila tidak ada perbaikan, pertimbangkan menghentikan pengobatan antimikroba dan lakukan kultur luka kembali kemudian menilai kembali apakah dibutuhkan terapi bedah atau revaskularisasi.


Page 27

Jika ada tanda-tanda klinis infeksi saat penggantian pembalut, terapi antibiotik sistemik harus dimulai. Antimikroba topikal tidak diindikasikan sebagai satu-satunya pengobatan anti-infeksi untuk infeksi sedang atau berat pada pad a jarin j aringan gan yang dala d alam m atau at au tulang. tula ng.38,46


Page 28

TABEL 4: Prinsip umum penatalaksanaan bakteri 49 

Pada awal infeksi, penting untuk menilai tingkat keparahannya, mengambil kultur yang tepat dan mempertimbangkan kebutuhan akan prosedur bedah



Spesimen yang optimal untuk kultur harus diambil setelah pembersihan awal dan debridement bahan nekrotik



Pasien dengan infeksi berat memerlukan terapi antibiotik spektrum luas empirik, sambil menunggu hasil kultur. Pasien dengan infeksi ringan (dan banyak pasien dengan infeksi moderat) dapat diobati dengan antibiotik yang lebih terfokus dan spektrum sempit



Pasien diabetes mengalami gangguan imunologi; oleh karena itu, bakteri yang dianggap sebagai komensal kulit pun bisa menyebabkan kerusakan jaringan yang parah dan harus dianggap sebagai patogen saat diisolasi dari spesimen jaringan yang diperoleh dengan benar



Bakteri gram-negatif, terutama bila diisolasi dari pulasan ulkus, sering merupakan organisme pengkoloni yang tidak memerlukan terapi tepat sasaran kecuali pasien berisiko terinfeksi organisme tersebut



Kultur darah harus dikirim jika ada demam dan toksisitas sistemik



Meski diobati dengan tepat, luka harus diperiksa secara teratur untuk mengetahui adatidaknya tanda-tanda awal infeksi atau penyebaran infeksi



Ahli mikrobiologi klinik/spesialis penyakit menular berperan penting; hasil laboratorium harus digunakan bersama presentasi klinis dan riwayat untuk memandu pemilihan antibiotik



Intervensi bedah tepat waktu sangat penting untuk abses dalam, jaringan nekrotik dan untuk beberapa infeksi tulang

Pasien juga mungkin memerlukan debridement untuk mengangkat jaringa jar ingan n yang ya ng teri t erinfe nfeksi ksi.. Selain Sel ain itu, itu , luka lu ka yang ya ng teri t erinfe nfeksi ksi harus har us dibe d ibersih rsihkan kan pada setiap penggantian pembalut dengan NaCl 0,9% atau dengan antiseptic yang lain.

4.

I nf eksi ksi j ari ngan dalam (i nf eksi ksi sedang sampa sampaii ber ber at)

Untuk terapi infeksi jaringan dalam (selulitis, limfangitis, septic arthritis, fasciitis):


Page 29



Mulailah dengan segera memberi pasien antibiotik spektrum luas (empiris), sesuai dengan riwayat klinis dan protokol terapi yang ada di Rumah sakit setempat37



Ambil spesimen jaringan dalam atau aspirat sekret purulen untuk kultur pada pad a awal pengobat pengo batan an untuk unt uk mengiden meng identif tifika ikasi si organism orga nismee spesifi spe sifik k pada luka, tapi jangan menunggu hasilnya sebelum memulai terapi1,37





Ganti dengan antibiotik alternatif jika:



Ada hasil kultur mikrobiologi



Tanda-tanda inflamasi tidak membaik

Berikan antibiotik secara parenteral untuk semua infeksi berat dan infeksi sedang, dan ganti ke rute oral bila kondisi pasien tidak ada gejala-gejala infeksi sistemik.ini harus sesuai hasil Kultur.



Lanjutkan terapi antibiotik sampai infeksi hilang, tetapi tidak sampai sembuh sepenuhnya.46 Kebanyakan terapi diberikan sampai 13 minggu terapi sudah cukup untuk infeksi jaringan lunak.



Pertimbangkan memberikan terapi empiris terhadap MRSA: pad a pasien pa sien dengan den gan riwayat riwa yat infe i nfeksi ksi MRSA  pada jik a preva p revalen lensi si lokal lo kal koloni kol onisasi sasi atau ata u infeksi in feksi MRSA ting t inggi gi  jika



Jika infeksi secara klinis parah. Perhatikan bahwa durasi optimal pengobatan antibiotik belum

ditentukan secara jelas dan akan bergantung pada keparahan infeksi dan respons terhadap pengobatan.84 Infeksi pada kaki neuroiskemik lebih berat dibanding pada kaki neuropatik (yang memiliki pasokan darah yang baik), dan ini seharusnya mempengaruhi pemberian antibiotik.49 Terapi antibiotik tidak boleh diberikan sebagai tindakan pencegahan tanpa adanya tanda-tanda infeksi (lihat Box 4). Ini menyebabkan terjadinya resistensi kuman patogen. Konsultasi segera dengan ahli bedah pada bedah pada pasien pas ien yang memili mem iliki ki luka cepat memburuk yang tidak merespons terapi antibiotik. Infeksi dengan abses yang dalam, meliputi tulang, sendi yang luas, krepitus, nekrosis atau gangrene substansial, atau necrotising fasciitis, perlu intervensi bedah yang segera


Page 30

disertai terapi antibiotik yang tepat, hal ini untuk mengurangi risiko amputasi mayor.51,85

XI. Biofilm Biofil m dan infeksi persisten kronis kronis

Pada infeksi Diabetik kaki yang berat banyak terdapat polimikroba sehingga menimbulkan luka kronis, seperti yang terjadi pada DFU bisa menjadi infeksi kronis.86,87 Biofilm adalah komunitas polimikroba kompleks yang berkembang pada permukaan luka kronis, yang mungkin tidak memiliki tanda-tanda klinis infeksi yang jelas.34 Hal ini tidak terlihat dengan mata telanjang dan tidak dapat dideteksi dengan kultur rutin.88 Mikroba memproduksi zat ekstra-polimer yang menyebabkan struktur biofilm. biofil m. Matriks Matrik s ini bertindak berti ndak sebagai sebaga i penghalang pengha lang/pelind /pelindung ung tebal berlendir berlen dir sehingga sangat sulit antimikroba untuk menembusnya.89 Dampak dari biofilm mungkin tergantung pada spesies kuman yang ada dan bukan bioburden.34 Tujuan Pengobatan untuk: 

Tindakan

Debridement

Reguler

dan

berulang-ulang

serta

disertai

pember pem bersiha sihan n luka luk a yang yan g adeku ad ekuat at dapat dap at m erusak eru sak biofilm bio film yang ada. ada .


Page 31



Dengan pemberian pembalut atimiroba dapat mencegah pembentukan kembali biofilm setelah debridement.

Gold standar pembersihan dasar luka yang tepat adalah mengangkat biofilm.

XII. 1. Keseimbangan kelembaban (pemilihan pembalut yang optimal)

Sebagian besar pembalut dirancang untuk menciptakan keseimbangan kelembaban luka sehingga mendukung proses penyembuhan luka. Pembalut bukanl buk anlah ah pengganti pengga nti debrid deb rideme ement nt tajam, taj am, untuk unt uk terapi tera pi infeksi infe ksi sistemik sist emik,, atau ata u perangk per angkat at dalam dala m pengen pe ngendali dalian an diabetes diab etes.. Penyembuhan luka yang lembab berpotensi mengatasi beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka. Ini meliputi memelihara lingkungan luka yang seimbang tidak terlalu lembab dan juga tidak terlalu kering. Pembalut yang dapat membantu menangani eksudat luka secara optimal dan memacu lingkungan kelembaban yang seimbang adalah kunci untuk meningkatkan penyembuhan.91 Pemakaian Pemakaian pembalut yang ideal untuk etiologi luka DFU yang belum jelas harus dipilih pembalut yang memiliki efek penyembu pen yembuhan han yang baik. bai k. Oleh karena kar ena kom komple pleksit ksitas as yang bervari ber variasi asi dari dar i DFU, tidak ada satupun pembalut yang memenuhi syarat ini. Banyak dokter bingung dengan begitu beragamnya pembalut yang tersedia. Klaim yang mengesankan jarang didukung oleh penelitian ilmiah dan sering

terjadi

kurangnya

bukti

berkualitas

tinggi

untuk

mendukung

pengamb pen gambila ilan n keputu kep utusan san.. Salah Sala h satu sat u masalah masa lah yang terjad ter jadii pada pad a luka yang telah tel ah dibebat tidak memenuhi syarat ternyata bebat tersebut tidak sesuai dengan karakteristik lukanya.92 Banyak pembalut dirancang untuk membalut daerah bukan buk an kaki kak i sehingga sehi ngga sulit suli t untuk unt uk dibalu dib alutkan tkan diantar dia ntaraa atau diatas diat as jari jar i kaki atau ata u permuka per mukaan an plantar pla ntar pedis. pedi s. Selain Selai n itu, sebagian seba gian besar bes ar dokter dokt er biasanya bias anya kurang kur ang memahami panduan spesifik dan praktis dalam memilih pembalut . Dokter Bedah harus mempunyai pengetahuan yang baik tentang efektivitas klinis atau biaya yang harus dikeluarkan pasien untuk membeli pembal pem balut ut yan g paling pal ing sesua s esuaii dengan de ngan tampil tam pilan an klinis klin is dan d an lo l o kasi luka.. luk a..1 2. Pemilihan pembalut harus dimulai dengan asesmen luka pasien secara menyeluruh.


Page 32

Faktor-faktor yang perlu dipertimbangkan untuk diberikan pembalut : 1. Lokasi luka 2. Luas (ukuran/kedalaman) luka 3. Jumlah dan tipe eksudat 4. Tipe jaringan yang dominan pada permukaan luka 5. Kondisi kulit di sekitar luka 6. Kompatibilitas dengan terapi lain (misalnya contact casts) 7. Bioburden luka dan risiko infeksi 8. Menghindari nyeri dan trauma saat pergantian pembalut 9. Kualitas hidup dan kesejahteraan pasien.

Keadaan luka DFU bisa berubah sangat cepat, terutama jika infeksi belum bel um ditangan dita nganii dengan den gan tepat. tepa t. Pemeriksa Pemeri ksaan an dan assessme asse ssment nt rutin rut in harus har us dilakukan tiap hari sehingga pemberian pembalut yang dibiarkan in situ selama lebih dari lima hari biasanya banyak yang tidak sesuai dengan Standar penatal pen atalaksa aksanaa naan n DFU. D FU. Dokter juga harus mempertimbangkan beberapa pertanyaan pertanyaan berikut.93 3. Apakah pembalut:

1.

Tetap utuh dan tetap di tempatnya sepanjang waktu pakai?

2.

Dapat mencegah kebocoran di antara pergantian pembalut?

3.

Sebagai penyebab maserasi/alergi atau sensitivitas?

4.

Dapat mengurangi nyeri?

5.

Dapat mengurangi bau?

6.

Dapat Menahan cairan?

7.

Dapat menangkap komponen eksudat? 4. Apakah pembalut:

Nyaman, Nyama n, sesuai sesu ai bentuk ben tuk,, fleksibe flek sibell dan mempunyai memp unyai massa/b mas sa/bera eratt yang dapat dap at diakomodasi dalam perangkat offloading (pengurang tekanan beban)/alas kaki? 1. Cocok untuk ditinggalkan di tempat selama durasi yang diperlukan? 2. Dapat mudah dilepaskan (tidak melukai kulit di sekitarnya/dasar luka)? 3. Dapat mudah dibalutkan? 4. Efektif biaya?


Page 33

5. Cenderung menyebabkan lesi iatrogenik? Tabel 5 dan 6 (halaman 34) memberikan saran mengenai tipe pembalut dan cara memilih sesuai dengan tipe jaringan (lihat juga Hal. 39). TABEL 5: Tipe pembalut luka yang tersedia

Tipe

Al gina gi na t/CM t/ CMC* C*

Kerja

Menyerap cairan Memacu debridement autolitik Pengendalian kelembaban Kesesuaian bentuk dengan dasar luka

Indikasi/penggunaan

Luka yang mengeluarkan eksudat moderat hingga tinggi Presentasi tongga khusus dalam bentuk tali atau pita Presentasi gabungan dengan perak untuk aktivitas antimikroba

Tindakan pencegahan/ kontraindikasi Jangan gunakan pada luka kering/nekrotik Gunakan dengan hati-hati pada jaringan yang mudah pecah (bisa menyebabkan perdarahan) Jangan balut luka berrongga secara ketat

Busa

Menyerap cairan Pengendalian kelembaban Kesesuaian bentuk dengan dasar luka

Luka bereksudat moderat hingga tinggi Presentasi tongga khusus

Jangan gunakan pada luka kering/nekrotik atau luka dengan sedikit eksudat

dalam bentuk tali atau pita Versi low-adherent tersedia tersedia untuk pasien dengan kulit yang rapuh Presentasi gabungan dengan perak untuk aktivitas antimikroba

Madu

Me-rehidrasi dasar luka Memacu debridement autolitik

Hidrokoloid

Luka sloughy, mengeluarkan

Bisa menyebabkan nyeri

eksudat rendah sampai

‘drawing [penutupan

moderat

luka]’ (efek osmotik)*

Luka terkolonisasi kritis atau

Sensitivitas diketahui

Kerja antimikroba

tanda-tanda klinis infeksi

Menyerap cairan

Luka bersih, mengeluarkan

Jangan gunakan pada


luka kering/nekrotik

moderat

atau mengeluarkan

Memacu debridement autolitik


Page 34

Presentasi gabungan dengan perak untuk aktivitas antimikroba

eksudat tinggi Bisa mendorong overgranulasi Bisa menyebabkan maserasi

Hidrogel

Me-rehidrasi dasar luka Pengendalian kelembaban Memacu debridement autolitik

Luka kering/mengeluarkan kering/mengeluarkan eksudat rendah hingga

yang mengeluarkan

moderat

banyak eksudat atau bila

Presentasi gabungan dengan perak untuk aktivitas antimikroba

Kerja antimikroba

ditengarai ada infeksi anaerob Bisa menyebabkan maserasi

Pendinginan Yodium

Jangan gunakan pada luka

Luka terkolonisasi kritis atau tanda-tanda klinis infeksi Luka yang mengeluarkan eksudat rendah sampai tinggi

Jangan gunakan pada jaringan nekrotik kering Sensitivitas diketahui terhadap yodium Penggunaan jangka pendek direkomendasikan (risiko absorpsi sistemik)

Low-adherent

Melindungi

Luka yang mengeluarkan

Bisa mengering jika

wound contact

pertumbuhan


dibiarkan di tempat

layer (silikon)

jaringan baru

tinggi

terlalu lama

Atraumatik terhadap kulit di sekitar luka Sesuai dengan kontur tubuh PHMB

Kerja antimikroba

Gunakan sebagai lapisan kontak pada luka dangkal

Sensitivitas diketahui terhadap silikon

yang mengeluarkan eksudat rendah Luka yang mengeluarkan eksudat rendah sampai tinggi

Jangan gunakan pada luka kering/nekrotik Sensitivitas diketahui

Luka terkolonisasi kritis atau tanda-tanda klinis infeksi Bisa memerlukan pembalut sekunder Pengendalian

Absorpsi bau

Luka berbau busuk (karena (karena


Jangan gunakan pada luka luka

Page 35

bau (misalnya,

eksudat berlebihan)

arang aktif)

kering

Bisa memerlukan antimikroba jika karena meningkatnya bioburden

Modulator protease

Pengendalian aktif

Luka bersih yang tidak


atau pasif kadar

mengalami kemajuan

kering atau luka dengan

protease luka

meskipun dilakukan

eschar kasar

koreksi terhadap penyebab yang mendasari, eksklusi infeksi dan perawatan luka yang optimal Perak

Kerja antimikroba

Luka terkolonisasi kritis atau tanda-tanda klinis infeksi Luka yang mengeluarkan

Beberapa diantaranya bisa menyebabkan perubahan warna


Sensitivitas diketahui

tinggi

Hentikan setelah 2 minggu

Presentasi gabungan dengan

jika tidak ada pembaikan

busa dan alginat/CMC

dan lakukan re-evaluasi

untuk meningkatkan absorensi. Juga dalam bentuk pasta Polyurethane film

Pengendalian kelembaban Penghalang bakteri yang tembus udara Transparan

Pembalut primer pada luka

Jangan gunakan pada

dangkal yang

pasien dengan kulit di

mengeluarkan eksudat

sekitar luka yang

rendah

rapuh/terancam

Pembalut sekunder di atas


(memungkinkan

alginat atau hidrogel untuk

yang mengeluarkan

visualisasi luka)

rehidrasi dasar luka

eksudat moderat sampai tinggi

Pembalut lainnya yang lebih canggih (misalnya kolagen dan produk jaringan buatan) bisa dipertimbangkan untuk luka yang sulit sembuh.94 * Pembalut luka bisa mengandung alginat atau CMC saja; alginat juga bisa dikombinasikan dengan CMC.


Page 36

TABEL 6: Panduan pembalut dalam penatalakasanaan luka Opsi pengobatan Tipe jaringan pada luka

Nekrotik, hitam, kering

Tujuan terapi

Menghilangkan jaringan mati Jangan coba

Peran pembalut

Hidrasi dasar luka memacu

debridement jika

debridement

ditengarai ada

autolitik

Persiapan

Pembalut

Pembalut

dasar luka

primer

sekunder

Debridement bedah atau

Hidrogel Madu

mekanis

Pembalut polyurethane film

insufisiensi insufisiensi vaskular jaga tetap tetap kering dan dan rujuk untuk asesmen vaskular Sloughy , kuning,

Membersihkan slough

coklat, hitam atau

Menyediakan dasar luka

abu-abu

yang bersih untuk

Eksudat kering

jaringan granulasi

sampai rendah

Me-rehidrasi

Debridement

dasar luka

bedah atau

Mengendalikan

mekanis jika

keseimbangan kelembaban Memacu

Hidrogel Madu

Pembalut low-

Pembrsihan

adherent

luka (pertimbang-

autolitik

kan larutan

polyurethane film

tepat

debridement

Pembalut

(silicon)

pembersih antiseptik Sloughy , kuning,

Membersihkan slough

coklat, hitam atau


Menyerap cairan berlebih

abu-abu

yang bersih untuk

Melindungi kulit

Eksudat moderat

jaringan granulasi

di sekitar luka

sampai tinggi

Penalaksanaan eksudat

untuk

Debridement

Pembalut

bedah atau

penyerap

atau

mekanis jika

(alginat /

pembalut

tepat

CMC /

polyureth-

busa)

ane film

Pembersihan

mencegah

luka

maserasi

(pertimbang-

dalam,

kan larutan

gunakan

debridement

pembersih

strip

autolitik

luka

rongga,

antiseptik)

versi tali

Pertimbangkan

atau pita

Memacu

Perban retensi

Untuk luka

produk penghalang Granulasi, bersih,

Memacu granulasi

Menjaga

Pembersihan


Hidrogel

Pad dan/ atau

Page 37

merah


eksudat kering

yang sehat untuk

sampai rendah

epitelialisasi

Granulasi, bersih, merah eksudat moderat sampai tinggi

Penatalaksanaan eksudat Menyediakan dasar luka yang sehat untuk epitelialisasi

keseimbangan

luka

kelembaban

Pembalut

perban

low-

retensi.

adherent

Melindungi pertumbuhan

(silikon)

jaringan baru

Untuk luka

Menjaga keseimbangan kelembaban Melindungi pertumbuhan

Pembersihan

Hindari perban yang dapat

dalam,

menyebab-

gunakan

kan oklusi

strip

dan

rongga,

maserasi.

versi tali

Plester harus

atau pita

digunakan

Pembalut

dengan hati-

penyerap

hati karena

(alginat /

potensi

produk

CMC /

alergi dan

penghalang

busa)

komplikasi

luka Pertimbangkan

jaringan baru

Pembalut

sekunder

lowadherent (silikon Untuk luka dalam, gunakan strip rongga, versi tali atau pita Epitelialisasi, merah, pink,

Memacu epitelialisasi

Melindungi

Pembersihan

dan pematangan luka

pertumbuhan

luka

(kontraksi)

jaringan baru

(pertimbang-

Tanpa hingga eksudat tinggi

Hidrokoloid (tipis) Pembalut

kan larutan

polyureth-

pembersih

ane film

luka antiseptik) Pembalut Pertimbangkan produk penghalang

Terinfeksi

Mengurangi beban bakteri

lowadherent (silikon)

Kerja antimikroba

Eksudat rendah Penatalaksanaan

Penyembuhan


Page 38

ampai tinggi

eksudat Pengendalian Bau

luka lembab Absorpsi bau bau

Tujuan dari tabel ini adalah untuk memberikan panduan tentang pembalut yang tepat dan harus digunakan dalam hubungannya dengan penilaian klinis dan protokol lokal. Bila luka mengandung tipe jaringan campuran, penting untuk mempertimbangkan faktor-faktor dominan yang mempengaruhi penyembuhan dan mengatasinya sesuai dengan ini. Bila ditengarai ada infeksi, penting untuk memeriksa luka secara teratur dan untuk sering mengganti pembalut. Pembalut luka harus digunakan dalam kombinasi dengan persiapan dasar luka yang tepat, terapi antibiotik sistemik, pengurangan beban tekanan dan pengendalian diabetes

5. Pemakaian Pembalut dan evaluasi luka.

Secara teratur harus diperiksa luka dengan pembalutnya karena ini sangatlah penting. Untuk luka yang terinfeksi atau luka yang mengeluarkan


Page 39

banyak ban yak eksuda eks udat, t, Dokter Dokt er Bedah Beda h harus har us memeriksa memer iksa luka dan menggant men ggantii pembalut pemb alut setiap hari, dan kemudian bila membaik lukanya dapat dilakukan pemeriksaan setiap dua atau tiga hari sekali untuk itu diperlukan type pembalut yang berbed ber bedaa karen ka renaa statu st atuss lukan lu kanya ya sudah sud ah beruba ber ubah. h. Beberapa pasien, terutama pasien dengan masalah mobilitas atau karena kesibukan kerjanya mungkin lebih memilih mengganti pembalut sendiri, atau meminta kerabat atau perawat untuk melakukannya. Pada pasien ini harus diberi nasihat tentang penggunaan teknik aseptik dan secara berkala pasien pasi en harus har us control cont rol ke tim MDFT atauke ata uke Ahli Bedah. Beda h. Pasien Pasi en harus har us diajari dia jari untuk

mencari

tanda-tanda

luka

yang

memburuk,

seperti

terjadinya

peningk pen ingkata atan n nyeri, nyer i, pemben pem bengkak gkakan, an, bau, purule pur ulensi nsi atau ata u gejala geja la septik sep tik.. Dalam Dala m bebera beb erapa pa kasus. kas us. (misal (mi salnya nya pada pad a beberap beb erapaa kasus kas us ada baiknya bai knya luka luk a yang sudah suda h di debridement dan dibalut serta dirawat sendiri harus diberi penanda yang tidak mudah dihapus (spidol permanent). Pasien harus segera berobat ke MDFT atau dokter bedah apabila terjadi tanda kemerahan yang melewati garis tanda spidol.

6.

Cara membebat pembalut:



Hindari membalut di atas jari kaki karena hal ini bisa menyebabkan efek tourniquet (sebaliknya, lapiskan kasa di atas jari kaki dan kencangkan dengan perban dari kepala metatarsal ke titik yang sesuai pada kaki)



Gunakan teknik yang sesuai (misalnya menghindari lipatan dan terlalu tebal) dan berhati-hatilah saat membebat area penahan beban



Hindari plester perekat kuat pada kulit yang rapuh



Hindari pembebatan ketat pada jari kaki kelima dan kepala metatarsal kelima (potong perban kembali)



Pastikan menghilangkan dead space (misalnya gunakan pembalut yang sesuai dengan kontur dasar luka)



Ingat alas kaki harus bisa mengakomodasi pembalut apapun. Luka harus dibersihkan pada setiap pergantian pembalut dan setelah

debridement dengan larutan pembersih luka NaCl 0,9%. Dan menyeimbangkan kembali anatar bioburden kuman dan eksudat sehingga dapat membantu


Page 40

pember pem bersiha sihan n

dasar dasa r

luka luk a

yang

baik bai k

untuk unt uk

penyembu pen yembuhan han .98 Hal

ini

mengakibatkan biofilm tidak tumbuh.

7.

Menangani nyeri saat penggantian pembalut

Banyak pada pasien dengan neuropati atau neuroiskemia bisa merasakan nyeri karena luka mereka.99 Sehingga penting membuat strategi mencegah trauma dan meminimalkan nyeri selama penggantian pembalut.100 Ini bisa memakai pembalut silikon yang lembut sehingga dapat menghindari manipulasi luka yang tidak perlu.99 Ingat pada pasien yang telah kehilangan sensasi sensasi nyeri protektif lebih berisiko trauma saat penggantian pembal pem balut. ut. 99 Agar tepat, gunakan pembalut low-adherent atau non-adherent. Jika pembal pem balut ut sudah suda h mengera meng erass (encrusted) atau sulit dilepas, penting untuk merendam dulu pembalut dengan NaCl 0,9% atau larutan irigasi luka agar luka bisa dibuka dib uka secara sec ara mudah muda h sehingga seh ingga dapat dap at diketahu dike tahuii ada tidakn tid aknya ya trauma, tra uma, infeksi saat pelepasan pembalut.99

8.

Epitheliaksasi

Penting untuk melakukan debridement terhadap tepi ulkus untuk menghilangkan potensi penghalang fisik terhadap pertumbuhan epitel pada dasar ulkus.74 Garis batas antara setiap jaringan nekrotik atau gangrene dan jaringa jar ingan n sehat se hat bisa menjadi menj adi lokasi loka si infek i nfeksi. si.48 Sebaliknya dapat terjadi ‘ die-back die-back ’ ’ yaitu respons abnormal terhadap debridement tajam yang terlalu over-agresif. Sehingga dapat terjadi nekrosis pada pad a tepi t epi luka luk a dan da n meluas mel uas sampai sampa i jaring ja ringan an yang sebelum sebe lumnya nya sehat se hat..50 Jika luka tidak merespons terhadap intervensi penatalaksanaan luka standar meski telah dilakukan terapi pengobatan standart tentang penyebab yang mendasari infeksi perlu dipertimbangkan terapi yang lebih advant (Hal. 42).


Page 41

9.

(pengurangan beban tekanan) (pengurangan Press Pressur e of of fl oadi oadi ng

Pada pasien dengan neuropati perifer, penting untuk mengurangi beban pada pad a area yang yan g berisik ber isiko o di kaki kak i dengan den gan mendist men distrib ribusik usikan an tekanan teka nan kaki secara seca ra merata.101 pengurangan beban yang tidak merata menyebabkan kerusakan jaringa jar ingan n dan ulseras ulse rasi. i. Gold Standar Stan dar adalah adal ah total contact cast (TCC) yaitu pemakai pem akaian an Gyps kaki kak i dan tungkai tun gkai bawah yang diceta dic etak k sesuai sesu ai permuka per mukaan an kaki, berala ber alass minim m inimal al yang dapat dap at mendis men distri tribusik busikan an tekana tek anan n secara seca ra merata mera ta di seluruh sel uruh permuk per mukaan aan plantar plan tar kaki. kak i. Hal ini membuat membu at pasien pasi en tidak tid ak mudah muda h melepask mele paskan an Gyps kaki dan tungkai bawah. 74 Menggunakan TCC pada pasien dengan ulkus planta pla ntarr unilater unil ateral al tanpa tanp a penyulit pen yulit bisa mengura men gurangi ngi waktu wakt u penyembu pen yembuhan han sekitar seki tar enam minggu.37 Kelemahan TCC meliputi: 

Harus dilakukan oleh dokter Bedah dan berpengalaman



Bisa menyebabkan iritasi kulit dan ulkus lebih lanjut jika diterapkan secara tidak tepat



Menghalangi

pemeriksaan

harian

(tanda-tanda

penyebaran

infeksi

mungkin tidak diketahui) 

Bisa mengganggu tidur


Page 42



Mempersulit mandi



Pasien mungkin tidak mentolerirnya (terutama di iklim hangat)



Dapat mencegah kemampuan pasien untuk bekerja



Biaya relatif tinggi/rendahnya ketersediaan. Pada pasien dengan ulkus iskemik atau neuroiskemik, prioritasnya

adalah melindungi tepi kaki (misalnya menggunakan sepatu Scotchcast atau sandal penyembuhan). TCC Kontraindikasi pada pasien dengan iskemia karena risiko menimbulkan DFU lebih lanjut.102 TCC juga tidak sesuai untuk pasien dengan DFU yang yang terinfeksi atau atau osteomyelitis osteomyelitis karena perangkat perangkat ini dilepas,

Tidak

memungkinkan

pemeriksaan

luka.74

tidak mudah

sehingga

tidak

memungkinkan pemeriksaan luka. Perangkat lepasan (seperti cast walker (alat (alat bantu ban tu jalan) jala n) lepasa lep asan, n, sepatu sepa tu Scotchca Scot chcast st (Gambar (Gamb ar 15 dan 16), sandal san dal penyembu pen yembuhan han dan kruk, kru k, alat ala t bantu bant u jalan jala n dan kursi kur si roda) rod a) harus haru s dipilih dip ilih pada pasien-p pasi en-pasi asien en yang meme m emerlu rlukan kan (lihat (lih at Tabel Ta bel 7).

Perangkat lepasan juga bisa menjadi pilihan yang lebih pragmatis untuk

pasien

yang

kurang

termotivasi

karena

perangkat

lepasan

memungkinkan pasien untuk mandi dan tidur lebih nyaman. Pada Penelitian


Page 43

didapatkan pemakai perangkat off loading lepasan kurang lebih 30% seharihari untuk aktivitasnya. 103 Harus dilakukan pemeriksaan alas kaki secara menyeluruh pada semua pasien pasi en disetia dise tiap p kunjunga kunj ungan n Klinis. Klini s. Tujuann Tuju annya ya agar bisa bis a disediak dise diakan an perangka pera ngkatt pembeb pem bebas as

tekanan teka nan

yang

sesuai sesu ai

dengan den gan

alas ala s

kaki

dan

agar

dapat dapa t

mengakomodasi tekanan.

TABEL 7: Perangkat offloading – alternatif untuk TCC (diadaptasi dari73) Tipe

Inti

 Penurunan tekanan yang sama dengan TCC  Lebih bisa diterima oleh pasien, tetapi tingkat penyembuhan berkurang dibandingkan dengan TCC (Armstrong 2001)

Cast walker lepasan lepasan

 Dapat digunakan pada luka yang terinfeksi dan iskemik  Mudah dilepas  Alternatif yang ebih ringan dan kuat untuk plaster-of-Paris cast

Sepatu Scotchcast



Gips beralas yang meliputi kaki hingga pergelangan kaki



Pengalaman praktik yang luas, tetapi tidak ada data pembanding dengan TCC



Bisa dibuat non-lepasan



Dirancang untuk membatasi dorsofleksi sendi metatarsophalangeal



Peningkatan distribusi tekanan kepala metatarsal

Sandal



Ringan, stabil, dapat digunakan kembali

penyembuhan



Dapat meningkatkan risiko jatuh untuk pasien dengan keseimbangan yang buruk



Membutuhkan waktu dan keahlian untuk memproduksi dan memodifikasi

Kruk, walker and kursi roda



Mengurangi beban kaki secara keseluruhan



Pasien perlu kekuatan tubuh bagian atas yang baik



Pasien yang tidak merasakan keterbatasan fungsi anggota tubuh


Page 44

yang terdampak harus memahami tujuan dari perangkat ini dan termotivasi untuk menggunakannya



Kursi Roda mungkin sulit digunakan di rumah yang tidak dimodifikasi

Di banyak negara beberapa item yang tercantum di atas tidak tersedia, tapi kita bisa menemukan orang yang terinspirasi yang menyesuaikan sumber daya lokal untuk membantu pasien104

10. Rekomendasi dari IWGDF26 mengenai penggunaan intervensi offloading dalam dalam mengobati ulkus kaki neuropatik tanpa komplikasi adalah sebagai berikut: 

Bebas tekanan harus selalu menjadi bagian dari rencana pengobatan untuk ulkus yang ada



TCC dan alat bantu jalan non-lepasan adalah intervensi yang lebih dipilih



Sepatu off loading kaki depan atau sepatu gips dapat digunakan apabila ada kontraindikasi perangkat pergelangan kaki.



Alas kaki terapi konvensional atau standar tidak boleh digunakan. Tetapi, di banyak negara, perangkat yang direkomendasikan tidak

tersedia dan yang dapat ditawarkan hanyalah bantalan yang dibangun dari item dari toko-toko lokal (misalnya, spons dapur, busa pelapis, dan lain-lain). Di banyak ban yak daerah dae rah di dun dunia, ia, berjalan berj alan tanpa tan pa alas ala s kaki kak i atau ata u dengan den gan sandal san dal yang kurang melindungi adalah sesuatu yang biasa. Mengganti ini dengan menganjurkan memakai sepatu mungkin tidak dapat diterima secara budaya atau menimbulkan masalah lainnya di kaki.105 Penggunaan trainer atau atau sepatu olahraga yang dianjurkan oleh beberapa dokter, dapat memberikan opsi lain untuk alas kaki yang dibuat sesuai pesanan.106 Pasien juga harus disarankan untuk membatasi berdiri dan berjalan dan dianjurkan untuk beristirahat dengan kaki diangkat.7


Page 45

XIII. Amputasi dan perawatan pasca-amputasi Amputasi ekstr ekstr emi tas bawah bawah ser i ng mengaki mengaki batkan di sabilit abil it as dan hi lan gnya 25

kemandi kemandiri ri an; amputasi amputasi seri ng l ebih mahal dari pada pada penye penyell amatan ekstre ekstremi mi tas

Menurut pedoman IDF,Amputasi tidak dapat dilakukan assessment vascular yang rinci oleh Dokter Bedah:27 Indikasi Amputasi :

1. Nyeri iskemik iske mik saat istirah ist irahat at yang tidak tid ak dapat dapa t ditangan dita nganii dengan denga n analgesia atau revaskularisasi 2. Infeksi kaki yang mengancam jiwa yang tidak dapat ditangani dengan tindakan lain 3. Ulkus tak sembuh disertai penyakit penyerta yang lebih berat daripada yang diakibatkan oleh amputasi. Dalam beberapa kasus, misalnya, komplikasi DFU yang membuat kaki tidak berguna secara fungsional dan amputasi merupakan alternative terbaik bagi pasien.

Sekitar setengah dari pasien yang menjalani amputasi akan terkena DFU lebih lanjut pada tungkai kontralateral dalam waktu 18 bulan bul an sejak seja k amputasi. Angka kematian tiga tahun setelah amputasi pertama adalah 20 50%.107 Dalam sebuah studi follow-up enam tahun, hampir 50% dari pasien pasi en terke t erkena na iskemia iske mia tungkai tun gkai kritis kri tis pada tungkai tun gkai kontral kont ralater ateral, al, tapi keparah kep arahan an DFU dan tingkat amputasi secara signifikan lebih rendah dibanding pada ekstremitas unilateral. Hal ini mungkin karena intervensi cepat yang dimungkinkan oleh peningkatan kesadaran pasien.108 Pasien yang berisiko tinggi untuk terjadinya ulserasi (seperti pasien yang telah menjalani amputasi untuk DFU) harus diperiksa setiap 13 bulan oleh tim MDFT. 1 Pada setiap pemeriksaan kaki harus diperiksa dan harus dilakukan asesmen vaskular. Kemudian harus diberikan edukasi intensif tentang perawatan kaki, alas kaki dan sol khusus, perawatan kulit dan kuku. Menurut

Scottish

Intercollegiate

Guidelines

Network

(SIGN)

direkomendasikan masukan dari ahli Bedah dan spesialis Penyakit Dalam untuk merawat pasien post amputasi dengan ulserasi.37


Page 46

XIV. PENDEKATAN PERAWATAN TERPADU DF U adalah k ondisi ondisi mul ti fase faset dan ti dak dak ada satu satu spe spesial i sasi asi in divi dual atau kl i ni s dapat dapat menangani semu semua a aspe aspek k penatal penatal aksaan aksaan jadi har us terj adi.

XV. MULTIDISCIPLINARY MULTIDISCIPLINARY FOOTCARE FOOTCARE TEAM (MDFT)

Telah terbukti manfaat dari MDFT bahwa total amputasi turun menjadi 70% setelah dilakukan pelayanan perawatan kaki.109 Di Inggris seperlima Rumah Sakit-nya menyediakan rawat inap pender pen derita ita DFU tapi tap i tidak tid ak mempuny mem punyai ai MDFT bahkan bah kan dibanyak diba nyak Negara Nega ra termasuk Indonesia tidak ada kejelasan mengenai rujukan pasien yang resiko tinggi terkena DFU sehingga terjadi peningkatan resiko amputasi seharusnya pasien pasi en yang didiagn did iagnosa osa DFU harus har us diruju dir ujuk k ke tem pat ahli bedah bed ah yang menangani DFU dengan MDFT.5 IDF merekomendasikan agar tim spesialis perawatan kaki adalah ahli bedah bed ah dengan den gan minat mina t khu khusus sus diabet dia betes es dibantu diba ntu perawa per awatt yang telah tel ah mempunyai memp unyai skill rawat luka Diabetes. Tim ini dibantu pula oleh ahli bedah vaskular, ahli bedah bed ah orthopa ort hopaedi edi,, ahli mikrobi mik robiolo ologi, gi, ahli pembuat pemb uat kaki palsu, pals u, dok dokter ter umu umum, m, Ahli penyakit dalam, psikolog, dan pekerja social (Box. 6) .1,4,7,26,27,37,110 .


Page 47

Untuk itu diperlukan SOP dan pembiayaan sehingga terjadi team work yang baik untuk perawatan DFU. Kuncinya adalah perawatan DFU dikerjakan oleh tenaga professional. Sementara MDFT secara terus menerus akan menangani perawatan DFU akan tetapi dokter non spesialis juga mempunyai perana per anan n penting pen ting dalam dal am deteks det eksii dini din i DFU sehing seh ingga ga bias bia s diruju dir ujuk k secara sec ara cepat cep at ke tim MDFT.

XVI. EDUKASI PERAWATAN DFU

Edukasi pasien menjadi bagian integral dari penatalaksanaan dan perawat per awatan an DFU. Hasil pengoba pen gobatan tan langsung langsu ng dipenga dip engaruh ruhii oleh ole h pengeta pen getahuan huan pasien pasi en tentang tent ang status sta tus kesehata kese hatannya nnya sendiri send iri,, kemampua kema mpuan n merawat mera wat lukanya luk anya dan kesesuaian cara pengobatannya.13,38 Sangat penting bahwa pasien harus tahu siapa yang harus dihubungi jika DFU-nya kambuh termasuk tahu nomer darurat MDFT dan kontak personnya diluar jam kerja.37 Perkembangan ulkus merupakan peristiwa yang besar bila penyakitnya menjadi progresif. Pasien harus mengerti dampak dari DFU terhadap harapan hidupnya.

Edukasi

harus

diberikan

tentang

bagaimana

pasien

dapat

mengganggu meningkatkan status kesehatannya dengan melakukan perubahan dalam hidup (berhenti merokok) dan harus bekerjasama dengan dokter untuk mengurangi resiko kekambuhan dan terjadinya komplikasi yang mengancam jiwa. jiwa .13 Cochrane menemukan bahwa memberikan edukasi kepada penderita diabetes

tentang

perlunya

merawat

kaki

mereka

akan

meningkatkan

pengeta pen getahua huan n dan perila pe rilaku ku perawata pera watan n kaki kak i mereka mere ka dalam dala m jangka jan gka pendek. pen dek. Terbukti tidak cukup hanya edukasi saja, tetapi tanpa disertai tindakan pencega pen cegahan han tambaha tamb ahan n secara seca ra efektif efek tif untuk untu k mengura men gurangi ngi terjad ter jadinya inya ulkus ulk us dan amputasi.111 Menurut IWGDF, edukasi pasien harus diberikan dalam beberapa sesi menggunakan berbagai metode berdasarkan teknik komunikasi efektif standar. Penting untuk mengevaluasi apakah pasien telah memahami pesan dan termotivasi untuk bertindak dalam melakukan perawatan luka diri sendiri.7


Page 48

Ingat bahwa pasien tua dan cacat mungkin perlu dilakukan perawatan di rumah/tempat yang khusus. Dokter harus memastikan bahwa pasien telah memahami tujuan pengoba pen gobatan tan,, dan cara mengenal menge nalii serta sert a melapo mel aporkan rkan bila terjadi terj adi infeksi infe ksi

atau ata u

terjadinya luka-luka baru dan pasien juga mengerti bahwa itu diperlukan pengoba pen gobatan tan lagi .7,17

XVII. Langkah untuk menghindari amputasi: melaksanakan rencana perawatan luka Global A. Diagnosis diabetes (+/_ neuropati sensorik perifer) TUJUAN: Mencegah perkembangan DFU

1. Laksanakan DFU rencana perawatan pencegahan yang meliputi pengobatan penyakit penyerta, penyerta , kontrol glikemik yang baik dan pengurangan beban b eban tekanan 2.

Setiap tahun lakukan pemeriksaan kaki secara umum:

 Gunakan 10g monofilament untuk menilai status sensorik  Pemeriksaan kaki untuk mengetahui ada-tidaknya kelainan bentuk  Pemeriksaan alas kaki untuk mengetahui ada-tidaknya aus dan sobekan dan benda asing yang mungkin melukai kaki

 Jaga hidrasi kulit (pertimbangkan terapi emolien) untuk kesehatan kulit  Tawaran edukasi pasien mengenai pemeriksaan trauma kaki 3. Pastikan tinjauan rutin dan berikan edukasi pasien

B. Perkembangan DFU TUJUAN: Mengobati ulkus dan mencegah infeksi

1. Tentukan penyebab ulkus 2. Sepakati tujuan pengobatan dengan pasien dan laksanakan rencana


Page 49

perawatan luka:

 Lakukan debridement dan bersihkan luka secara teratur  Ambil sampel jaringan yang tepat untuk kultur jika ditengarai ada infeksi

 Pilih pembalut untuk menjaga lingkungan luka yang lembab dan tangani eksudat secara efektif 3. Mulailah pengobatan antibiotik jika ditengarai ada infeksi dan pertimbangkan terapi te rapi antimikroba topikal topi kal jika diduga ada peningkatan penin gkatan bioburden 4. Tinjau perangkat offloading dan dan pastikan alas kaki mengakomodasi pembalut 5. Optimalkan kontrol glikemik untuk penatalaksanaan diabetes 6. Rujuk untuk asesmen vaskular jika ditengarai ada iskemia tungkai yang signifikan secara klinis 7. Tawarkan edukasi pasien tentang cara penatalaksanaan mandiri dan kapan harus khawatir

C. Perkembangan Perkembangan penyakit penyakit vaskular TUJUAN: Mencegah komplikasi yang terkait dengan iskemia

1. Pastikan rujukan dini ke spesialis vaskular untuk rekonstruksi arteri untuk memperbaiki aliran darah pada pasien dengan ulkus iskemik atau neuroiskemik 2. Optimalkan kontrol diabetes D. Ulkus terinfeksi TUJUAN: Mencegah komplikasi yang mengancam jiwa atau tungkai

1. Untuk infeksi dangkal (ringan) – obati dengan antibiotik sistemik dan pertimbangkan antimikroba anti mikroba topikal pada kasus tertentu tert entu 2. Untuk infeksi dalam (moderat atau berat) – obati obati dengan antibiotik sistemik


Page 50

empirik yang dipilih dengan tepat, dimodifikasi oleh hasil kultur dan laporan sensitivitas 3. Kurangi beban tekanan dengan benar dan optimalkan kontrol glikemik untuk penatalaksanaan diabetes 4. Pertimbangkan terapi yang diarahkan pada biofilm pada luka yang lambat sembuh

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN AKTIF ULKUS DAN PENYAKIT PEN YAKIT PENYERTA HARUS DIMAKSUDKAN UNTUK MENCEGAH AMPUTASI

Apabila amputasi tidak dapat dihindari: 1. Laksanakan rencana perawatan kulit dan luka untuk menangani luka bedah dan mengoptimalkan penyembuhan 2. Tinjau secara teratur dan laksanakan rencana perawatan pencegahan untuk mengurangi risiko rekurensi atau DFU lebih lanjut pada tungkai kontralateral


Page 51

DAFTAR PUSTAKA

1. National Institute Instit ute for Health and Clinical Excellence. Ex cellence. Diabetic foot problems: inpatient management of diabetic foot problems. Clinical guideline 119 .

London: NICE, 2011. Available at: http://publications.nice.org.uk/diabeticfoot-problems-cg119. Accessed March 2013 2.

Abetz L, Sutton M, Brady L, et al. The diabetic foot ulcer scale: a quality of life instrument for use in clinical trials. Pract Diab Int 2002; 19:167-75.

3.

Brownrigg JR, Davey J, Holt et al. The association of ulceration of the foot with cardiovascular and all-cause mortality in patients with diabetes: a metaanalysis. Diabetologia 2012; 55(11): 2906-12.

4.

Diabetes UK. Putting feet first: national minimum skills framework. Joint initiative from the Diabetes UK, Foot in Diabetes UK, NHS Diabetes, the Association of British Clinical Diabetologists, the Primary Care Diabetes Society, the Society of Chiropodists and Podiatrists. London: Diabetes UK, 2011. Available at: http://diabetes.org.uk/putting-feetfirst. Accessed March 2013.. 2013

5.

Kerr M. Foot care for people with diabetes: the economic case for change. NHS

Diabetes,

Newcastle-upon-Tyne,

2012.

Available

at:

http://bit.ly/xjY7FS. Accessed March 2013. 6.

Singh N, Armstrong DA, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005; 293: 217-28.

7.

Bakker K, Apelqvist J, Schaper NC on behalf of the International Working Group on the Diabetic Foot Editorial Board. Practical guidelines on the management and prevention of the diabetic foot 2011 . Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 225-31.

8.

Diabetes UK . State of the nation 2012 – England . London: Diabetes UK, 2012. Available at: http://bit.ly/Kcg0TU. Accessed March 2013.

9.

Ramsay SD, Newton K, Blough D, et al. Incidence, outcomes, and cost of foot ulcers in patients with diabetes. Diabetes Care 1999; 22:382-87.

10. Assal JP, Mehnert H, Tritschler HS, et al. ‗On your feet‘ workshop on the diabetic foot. J Diabet Comp 2002; 16: 183-94.


Page 52

11. Rathur HM, Boulton AJM. The diabetic foot. Clin Dermatol 2007; 25:10920. 12. Prompers L, Huijberts M, Schaper N, et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the EURODIALE Study. Diabetologia 2008; 51: 1826-34. 13. Young MJ, McCardle JE, Randall LE, et al. Improved survival of diabetic foot ulcer patients 1995-2008: possible impact of aggressive cardiovascular risk management. Diabetes Care 2008; 31: 2143-47. 14. Hinchcliffe RJ, Andros G, Apelqvist J, et al. A systematic review of the effectiveness of revascularisation of the ulcerated foot in patients with diabetes and peripheral arterial disease. Diabetes Metab Res Rev 2012; 28(Suppl 1): 179-217. 15. Muller IS, Bartelink ML, Wim JC, et al. Foot ulceration and lower limb amputation in type 2 diabetic patients in Dutch Primary Health Care. Diabetes Care 2002; 25(3): 570-74.

16. Boulton AJ, Vileikyte L, Ragnarson-Tennvall G, et al. The global burden of diabetic foot disease. Lancet 2005; 366: 1719-1724. 17. Frykberg RG. Diabetic foot ulcers: pathogenesis and management. Am Fam Physician 2002; 66(9): 1655-62.

18. Berthel M, Ehrler S. Aspects épidémiologiques de l'amputation de membre inférieur en france. Kinesitherapie Scientifique 2010; 7(512): 5-8. 19. Armstrong DG, Wrobel J, Robbins JM. Guest editorial: are diabetes related wounds and amputations worse than cancer? Int Wound J 2007;4: 286-87. 20. Pecoraro RE, Reiber GE, Burgess EM. Pathways to diabetic limb amputation. Basis for prevention. Diabetes Care 1990; 13(5): 513-21. 21. Chadwick P, Jeffcoate W, McIntosh C. How can we improve the care of the diabetic foot? Wounds UK 2008; 4(4): 144-48. 22. TRIEPodD-UK. Podiatry competency c ompetency framework for integrated diabetic foot care — care — a a user’s guide. London: TRIEpodD-UK, 2012.

23. Prompers L, Schaper N, Apelqvist J, et al. Prediction of outcome in individuals with diabetic foot ulcers: focus on the differences between


Page 53

individuals with and without peripheral arterial disease. The EURODIALE Study. Diabetologia 2008; 51(5): 747-55. 24. Lavery LA, Armstrong DA, Wunderlich RP, et al. Risk factors for foot infections in individuals with diabetes. Diabetes Care 2006; 29(6):1288-93. 25. Rogers LC. LC. Preventing amputation in patients patients with diabetes. Podiatry Today 2008; 21(3): 44-50. 26. International Working Group on the Diabetic Foot. International consensus on the diabetic foot and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot . Amsterdam, the Netherlands, 2011.

27. International Diabetes Federation Clinical Guidelines Taskforce. Global guideline for type 2 diabetes. Brussels: IDF, 2012. Available at: http://

www.idf.org. Accessed March 2013. 28. Boulton AJ, Armstrong DG, Albert SF, et al. Comprehensive foot examination and risk assessment. Diabetes Care 2008; 31: 1679-85. 29. Reiber GE, Vileikyte L, Boyko EJ, et al. Causal pathways for incident lowerextremity ulcers in patients with diabetes from two settings. Diabetes Care 1999; 22: 157 – 62. 62. 30. Wu S, Driver VR, Wrobel JS, et al. Foot ulcers in the diabetic patient, prevention and treatment. t reatment. Vasc Health Risk Manag 2007; 3(1): 65 – 76. 76. 31. Boulton AJM. What you can‘t feel can hurt you. J Am Pod Med Assoc 2010; 100(5): 349-52. 32. Gregg EW, Sorlie P, Paulose-Ram R, et al. Prevalence of lower-extremity disease in the US adult population !40 years of age with and without diabetes: 1999-2000 national health and nutrition examination survey. Diabetes Care 2004; 27: 1591 – 97. 97. 33. Huijberts MS, Schaper NC, Schalkwijk CG. Advanced glycation end products and diabetic foot disease. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1): S19-S24. 34. Apelqvist J. Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine 2012; 41(3): 384-97.


Page 54

35. Armstrong DG, Cohen K, Courric S, et al. Diabetic foot ulcers and vascular insufficiency: our population has changed, but our methods have not. J Diabetes Sci Technol 2011; 5(6): 1591-95.

36. AWMF [ National National clinical practice guideline Type 2 diabetes: prevention and treatment strategies for foot complications ] Guideline in German. AWMF

online 2011. Available from: www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-001c.html Accessed April 2013. 37. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of diabetes. A national clinical guideline . Guideline no 116. Edinburgh: SIGN, 2010.

Available at: http:// http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/116/index.html. Accessed March 2013. 38. Mulder G, Armstrong D, Seaman S. Standard, appropriate, and advanced care and medical-legal considerations: part one — diabetic foot ulcerations. Wounds 2003; 15(4): 92-106.

39. Ousey K, Cook L. Wound assessment Made Easy. Wounds UK 2012; 8(2). Available

at:

http://www.wounds-uk.com/made-easy/woundassessment-

made-easy. Accessed April 2013. 40. Clayton W, Elasy TA. A review of the pathophysiology, classification, and treatment of foot ulcers in diabetic patients. Clin Diabetes 2009;27(2): 52-58. 41. Malik R, Baker N, Bartlett K, et al. Diabetic Foot J 2010; 13(4): S1-S7. 42. Armstrong DW, Tobin C, Matangi MF. The accuracy of the physical examination for the detection of lower extremity peripheral arterial disease. Can J Cardiol 2010; 26(10): e346-50.

43. LoGerfo FW, Coffman JD. Vascular and microvascular disease of the foot in diabetes. N Engl J Med 1984; 311: 1615-19. 44. Hirsch AT, Haskal ZJ, Hertzer NR, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with peripheral arterial disease (lower extremity, renal, mesenteric, and abdominal aortic): a collaborative report from the American Association for Vascular Surgery/Society for Vascular Surgery, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiology, Society for Vascular Medicine and Biology, and


Page 55

the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2006;47(6): 1239-1312. 45. Edmonds ME, Foster AVM. Managing the t he diabetic foot . Oxford: Blackwell Science, 2005. 46. Lipsky B, Berendt A, Cornia PB. Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. IDSA guidelines. Clin Infect Dis 2012; 54(12): 132-73. 47. Edmonds M, Foster AVM, Vowden P. Wound bed preparation for diabetic foot ulcers. In: EWMA Position Document. Wound bed preparation in practice.

London:

MEP

Ltd,

2004.

Available

at:

http://www.woundsinternational.com Accessed April 2013. 48. O‘Meara S, Nelson EA, Golder S, et al. Diabetic al. Diabetic Med 2006; 23(4): 341-47.

49. European Wound Management Association (EWMA). Position document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd, 2004. Available at

http://woundsinternational.com Accessed March 2013 50. Lipsky BA. Medical treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis 2004; 39: S104-S114. 51. Faglia E, Clerici G, Caminiti M, et al. The role of early surgical debridement and revascularization in patients with diabetes and deep foot space abscess: retrospective review of 106 patients with diabetes. J Foot Ankle Surg 2006; 45(4): 220-26. 52. Armstrong DG, Lavery LA, Harkless LB. Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation. Diabetes Care 1998; 21(5): 855-9. 53. Faglia E, Clerici G, Caminiti M. Influence of osteomyelitis location in the foot of diabetic patients with transtibial amputation. Foot Ankle Int 2013; 34(2): 222-27. Epub 2013 Jan 10. 54. Grayson ML, Gibbons GW, Balogh K, et al. Probing to bone in infected pedal ulcers: a clinical sign of underlying osteomyelitis in diabetic patients. JAMA 1995; 273: 721-23.


Page 56

55. Lozano RM, Fernandes ML, Hernandez D, et al. Validating the probe to bone test and other tests for diagnosing chronic osteomyelitis in the diabetic foot. Diabetes Care 2010; 33(10): 2140-45.

56. Aragón-Sánchez J, Lipsky BA, Lázaro-Martínez J. Diagnosing diabetic foot osteomyelitis: is the combination of probe-to-bone test and plain radiography sufficient for high-risk inpatients? Diabet Med 2011; 28:191 – 94. 94. 57. Frykberg RG, Belczyk R. Epidemiology of the Charcot foot. Clin Podiatr Med Surg 2008; 25(1): 17-28.

58. Oyibo SO, Jude EB, Tarawneh I, et al. A comparison of two diabetic foot ulcer classification systems. Diabetes Care 2001; 24(1): 84-88. 59. Wagner FW. The dysvascular foot: a system of diagnosis and treatment. Foot Ankle 1981; 2: 64-122.

60. Lavery LA, Armstrong DG, Harkless LB. Classification of diabetic foot wounds. J Foot Ankle Surg 1996; 35: 528-31. 61. Treece KA, Macfarlane RM, Pound P, et al. Validation of a system of foot ulcer classification in diabetes mellitus. Diabet Med 2004; 21: 987 – 91. 91. 62. Ince P, Kendrick D, Game F, Jeffcoate W. The association between baseline characteristics and the outcome of foot lesions in a UK population with diabetes. Diabet Med 2007; 24: 977 – 81. 81. 63. Ince P, Abbas ZG, Lutale JK, et al. Use of the SINBAD classification system and score in comparing outcome of foot ulcer management on three continents. Diabetes Care 2008; 31(5): 964-67. 64. Jeffcoate WJ, Harding KG. Diabetic foot ulcers. Lancet 2003; 361: 1545-51. 65. Vuorisalo S, Venermo M, Lepantälo M. Treatment of diabetic foot ulcers. J Cardiovasc Surg 2009; 50(3): 275-91.

66. Graffy J, Eaton S, Sturt J, Chadwick P. Personalized care planning for diabetes: policy lessons from systematic reviews of consultation and selfmanagement interventions. Primary Health Care Res Dev 2009;10(3): 21022. 67. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. BMJ 1997; 317: 703-13.


Page 57

68. Haycocks S, Chadwick P. Sharp debridement of diabetic foot ulcers and the importance of meaningful informed consent. Wounds UK 2008; 4(1): 51-56. 69. Wounds UK. Effective debridement in a changing NHS: a UK consensus. London: Wounds UK , 2013. Available from: www.wounds-uk.com. from: www.wounds-uk.com. Accessed Accessed March 2013. 70. National Institute for Health and Care Excellence. NHS Evidence. Diabetic foot problems: evidence update March 2013 . Available at: http://www.

evidence.nhs.uk. Accessed April 2013. 71. Steed DL, Donohoe D, Webster MW, et al. Effect of extensive debridement and treatment on healing of diabetic foot ulcers. J Am Coll Surg 1996; 183: 61-64. 72. Edwards J, Stapley S. Debridement of diabetic foot ulcers. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD003556. doi:10.1002/14651858.

73. Armstrong DG, Athanasiou KA. The edge effect: how and why wounds grow in size and depth. Clin Podiatr Med Surg 1998; 15(1): 105-08. 74. Armstrong DG, Lavery LA, Nixon BP, et al. It‘s not what you put on, but what you take off: techniques for debriding and off-loading the diabetic foot wound. Clin Infect Dis 2004; 39(Suppl 2): S92-S99. 75. Gottrup F, Jorgensen B. Maggot debridement: an alternative method for debridement. Eplasty 2011; 11: e33. 76. Game F. The advantages and disadvantages of non-surgical management of the diabetic foot. Diabetes Metab Res Rev 2008; 24(Suppl 1);S72-S75. 77. Haycock S, Chadwick P. Debridement of diabetic foot wounds. Nursing Standard 2012; 26, 24, 51-58.

78. Richards JL, Lavigne JP, Got I, et al. Management of patients hospitalized for diabetic foot infection: results of the French OPIDIA study. Diabetes Metab 2011; 37(3): 208-15. 79. Chadwick P. International case series: using Askina® Calgitrol® Paste in the treatment of diabetic foot infection: case studies. London: Wounds International , 2013. Available at: http://www.woundsinternational.com.

Accessed March 2013.


Page 58

80. Lipsky BA, Holroyd KJ, Zasloff M. Topical antimicrobial therapy for treating chronic wounds. Clin Infect Dis 2009; 49(10): 1541-49. 81. Chadwick P. International case series: using Askina® Calgitrol® Paste in the treatment of diabetic foot infection: case studies. London: Wounds International , 2013. Available at: http://www.woundsinternational.com.

Accessed March 2013. 82. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Wound infection in clinical practice. An international consensus. London: MEP Ltd, 2008.

Available at http://woundsinternational.com Accessed March 2013 83. International Consensus. Appropriate use of silver dressings in wounds. An expert working group review. Wounds International 2012. Available at:

http://www.woundsinternational.com Accessed March 2013. 84. Richards JL, Sotto A, Lavigne JP. New insights in diabetic foot infection. World J Diabetes 2011; 2(2): 24-32.

85. Lepantalo M, Apelqvist J, Stacci C et al. Diabetic Foot. Eur J Vasc Endo Surg 2011; 42(S2): S60-74. 86. James GA, Swogger E, Wolcott R, et al. Biofilms in chronic wounds. Wound Repair Regen 2008; 16(1): 37-44.

87. Neut D, Tijdens-Creusen EJA, Bulstra SK, et al. Biofilms in chronic diabetic foot ulcers — a a study of two cases. Acta Orthop 2011; 82(3):383-85. 88. Phillips PL, Wolcott RD, Fletcher J, et al. Biofilms Made Easy. Wounds International 2010; 1(3): Available at: http://www.woundsinternational.com.

Accessed March 2013. 89. Davis SC, Martinez L, Kirsner R. The diabetic foot: the importance of biofilms and wound bed be d preparation. Curr Diab Rep 2006; 6(6): 439-45. 90. Kim S, Rahman M, Seol SY, et al. Pseudomonas aeruginosa bacteriophage PA1Ø requires type-IV pili for infection and shows broad bacterial

and

biofilm-removal activity. acti vity. Appl Environ Microbiol 2012; 78(17): 6380-85. 91. Bishop SM, Walker M, Rogers AA, Chen WYJ. Importance of moisture balance at the wound-dressing wound -dressing interface. interface . J Wound Care Care 2993; 12(4):125-28. 92. Timmons J, Chadwick P. Right product, right wound, right time? Diabetic Foot J 2010; 13(2): 62-66.


Page 59

93. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Principles of best practice: wound exudate and the role of dressings . A consensus document.

London: MEP Ltd, 2007. Available at http://woundsinternational.com http://woundsinternational.com.. Accessed March 2013. 94. International Consensus. Acellular matrices for the treatment of wounds. An expert working group review. Wounds International 2010. Available at

http://woundsinternational.com Accessed March 2013 95. Greer N, Foman N, Dorrian J, et al. Advanced wound care c are therapies for nonhealing diabetic, venous, and arterial ulcers: A systematic review.

Washington (DC): Department of Veterans Affairs, 2012. 96. Game FL, Hinchliffe RJ, Apelqvist J et al. (2012) A systematic review of interventions to enhance the healing of chronic ulcers of the foot in diabetes. 41. Diabetes/Metabolism Research and Reviews 28(Suppl 1):119 – 41. 97. Rycerz A, Vowden K, Warner V, et al. V.A.C.Ulta® NPWT System Made Easy.

Wounds

International

2012;

3(3).

Available

at

http://woundsinternational.com. Accessed March 2013. 98. Wolcott RD, Kennedy JP, Dowd SE. Regular debridement is the main tool for maintaining a healthy wound bed in most chronic wounds. J Wound Care 2009; 18(2): 54-56. 99. Baker N. Implications of dressing-related trauma and pain in patients with diabetes. Diabetic Foot J 2012; 15(Suppl): S1-S8. 100. World Union of Wound Healing Societies (WUWHS). Minimising pain at dressing-related procedures. Implementation of pain relieving strategies .

WoundPedia Inc, 2007. 101. Cavanagh PR, Bus SA. Offloading the diabetic foot for ulcer prevention and healing. J Vasc Surg 2010; 52: 37S-43S. 102.National Institute for Health and Clinical Excellence. Type 2 diabetes prevention and management of foot problems . Clinical guideline 10. London:

NICE, 2004. Available at: http://publications.nice.org.uk/type http://publica tions.nice.org.uk/type -2-diabetesfoot-problems-cg10. Accessed March 2013.


Page 60

103. Armstrong DG, Lavery LA, Kimbriel HR,et al. Activity patterns of patients with diabetic foot ulceration: patients with active ulceration may not adhere to a standard pressure offloading regimen. Diabetes Care 2003; 26: 12595-97. 104.Shankhdhar K, Shankhdhar U, Shankhdhar S. Improving diabetic foot outcomes in India. Wounds International 2010; 1(2). Available at http://woundsinternational.com. Accessed March 2013. 105.Tulley S. Appropriate footwear: sandals or shoes? Diabetes Voice 2005; 50(Special issue): 35. 106. Cavanagh P. Footwear for people with diabetes: where are we now? Diabet Foot J 2007; 10(4): 193-94.

107.Reiber GE, Boyko EJ, Smith DG. Lower-extremity foot ulcers and amputations in diabetes. In: Diabetes in America. Second edition. Bethesda, MD: Institutes of Health, 1995: 409-28. 108. Faglia E, Clerici G, Mantero M, et al. Incidence of critical limb ischaemia and amputation outcome in contralateral limb in diabetes patients hospitalized for unilateral critical limb ischemia during 1999-2003 and followed-up until 2005. Diabetes Res Clin Pract 2007; 77(3): 445-50. 109. Krishnan S, Nash F, Baker N, et al. Reduction in diabetic amputations over 11 years in a defined UK population: benefits of multidisciplinary team work and continuous prospective audit. Diabetes Care 2008;31(1): 99-101. 110.Canadian

Diabetes

Association

Clinical

Practice

Guidelines

Expert

Committee. Canadian Diabetes Association 2008 clinical practice guidelines for the prevention and management of diabetes in Canada. Can J Diabetes 2008; 32(Suppl 1): S1-S201. 111. Dorresteijn JA, Kriegsman DM, Assendelft WJ, et al. Patient education for preventing diabetic foot ulceration. Cochrane Database Syst Rev 2012; 10: CD001488. doi: 10.1002/14651858.CD001488.pub4. 112. Kavitha, KV, et al. Choice of wound care in diabetic foot ulcer: A practical approach. World Journal of Diabetes 2014; 15; 5(4): 546-556.

BOBNITKIFF BOBNI TKIFFAKAYBONA AKAYBONA YUJUNNIN YUJUNNI N


Page 61

Buku Penatalaksanaan Luka pada DFU

Recommend Documents