BAB I PENDAHULUAN Sensasi penglihatan, pendengaran, bau, rasa, sentuhan, dan nyeri merupakan hasil stimulasi reseptor sensorik. Nyeri adalah sensasi yang penting bagi tubuh. Provokasi saraf-saraf sensorik nyeri menghasilkan reaksi ketidaknyamanan, distress, atau penderitaan. Menurut IASP (International Association of the Study of Pain) nyeri didefinisikan sebagai “an “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage”.
Nyeri adalah rasa indrawi dan pengalaman emosional yang tidak
menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau berpotensi rusak atau tergambarkan seperti itu.1,2 Kontrol nyeri tetap merupakan problem signifikan pada pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Penanganan nyeri yang efektif tergantung pada pemeriksaan dan penilaian nyeri yang seksama baik berdasarkan informasi subjektif maupun objektif. Teknik pemeriksaan/ penilaian oleh tenaga kesehatan dan keengganan pasien untuk melaporkan nyeri merupakan dua masalah utama. Nyeri dibedakan antara nyeri nosiseptif (somatic pain) dan nyeri non nosiseptif (neuropatic pain), dimana nyeri nosiseptif berhubungan dengan kerusakan jaringan perifer. Sedangkan nyeri non nosiseptif tidak berhubungan dengan kerusakan jaringan perifer, rangsangan timbul pada disfungsi atau kerusakan pada neuron nosiseptif itu sendiri.1, 3 Penanganan nyeri adalah upaya mengatasi nyeri yang dialami pada pasien bayi, anak, dewasa, dan pasien tersedasi dengan pemberian obat ataupun tanpa pemberian obat sesuai tingkat nyeri yang dirasakan pasien. Pendekatan untuk memperoleh riwayat detail dari seorang pasien nyeri sebaiknya menggunakan kombinasi pertanyaan terbuka dan tertutup untuk memperoleh informasi yang diperlukan untuk mengetahui masalah pasien. Selain itu, perhatikan juga factor-faktor
seperti menentukan tempat ketika melakukan wawancara, menunjukkan sikap yang suportif dan tidak menghakimi, memperhatikan tanda-tanda verbal dan nonverbal, dan meluangkan waktu yang cukup untuk melakukan wawancara. Adapun tingkat keparahan dan intensitas dari nyeri dapat dinilai menggunakan derajat nyeri dengan menggunakan skala assessment nyeri tunggal atau multidimensi.1, 4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
II.1 DEFINISI NYERI 2,3,5,6 Menurut IASP (International Association of the Study of Pain) nyeri didefinisikan sebagai “an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage or described in term of such damage”. Nyeri adalah rasa indrawi dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau berpotensi rusak atau tergambarkan seperti itu. Dari sini dapat ditarik beberapa kesimpulan antara lain : 1. Nyeri merupakan rasa inderawi yang tidak menyenangkan. Keluhan tanpa unsur tidak menyenangkan, tidak dapat dikategorikan sebagai nyeri. 2. Nyeri selain merupakan rasa indrawi juga merupakan pengalaman emosional yang melibatkan afeksi atau motivasi. Jadi nyeri memiliki dua dimensi yakni dimensi inderawi dan dimensi afeksi. 3. Nyeri terjadi sebagai akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata, disebut sebagai nyeri akut. 4. Nyeri juga dapat timbul akibat adanya rangsangan yang berpotensi merusak jaringan, hal ini disebut sebagai nyeri fisiologis, yang fungsinya untuk membangkitkan refleks penghindar. 5. Selain itu nyeri dapat juga terjadi tanpa adanya kerusakan jaringan yang nyata, tapi penderita menggambarkannya sebagai suatu pengalaman seperti itu, hal ini disebut sebagai nyeri kronik.
II. 2 MEKANISME NYERI2, 5,7 Nyeri dibedakan antara nyeri nosiseptif (somatic pain) dan nyeri non nosiseptif (neuropatic pain), dimana nyeri nosiseptif berhubungan dengan kerusakan jaringan perifer. Rangsangan nosiseptif ditimbulkan oleh mediator nyeri yang dilepas pada kerusakan jaringan perifer, misalnya nyeri pasca bedah karena sayatan operasi, luka bakar, luka kecelakaan, dll. Sedangkan nyeri non nosiseptif tidak berhubungan dengan kerusakan jaringan perifer, rangsangan timbul pada disfungsi atau kerusakan pada neuron nosiseptif itu sendiri, misalnya nyeri pada kerusakan jaringan saraf perifer, misalnya neuropathia diabetic atau herpes zoster. Yang
dimaksud
dengan
nosisepsi
adalah
rangkaian
peristiwa
elektrofisiologik yang berawal dari kerusakan jaringan (sumber rangsangan nyeri) sampai ke persepsi nyeri. Peristiwa ini melibatkan 4 tahap, yaitu: 1. Proses Transduksi (transduction), merupakan proses di mana suatu rangsang nyeri (noxious stimuli) diubah menjadi suatu aktifitas listrik, yang akan diterima oleh ujung-ujung saraf (nerve endings). Konversi stimuslus yang intens apakah itu stimulus kimiawi seperti PH rendah yang terjadi pada jaringan yang meradang, stimulus panas diatas 42C, atau kekuatan mekanis. 2. Proses Transmisi (transmission), dimaksudkan sebagai perambatan rangsang melalui saraf sensoris menyusul proses transduksi. 3. Proses Modulasi (modulation), adalah proses dimana terjadi interaksi antara sistem analgesik endogen dengan asupan nyeri yang masuk ke kornuposterior. Jadi merupakan proses desendern yang dikontrol oleh otak seseorang. Analgesik endogen ini meliputi endorfin, serotonin, dan noradrenalin yang memiliki kemampuan menekan asupan nyeri pada kornu posterior. Kornu posterior ini dapat diibaratkan sebagai pintu gerbang yang dapat tertutup atau terbuka dalam menyalurkan asupan nyeri. Peristiwa terbuka dan tertutupnya pintu gerbang tersebut diperankan oleh sistem analgesik endogen di atas. P roses
modulasi inilah yang menyebabkan persepsi nyeri menjadi sangat pribadi dan subjektif pada setiap orang. Hal ini sangat dipengaruhi oleh latar belakang budaya, pendidikan, atensi, serta makna atau arti dari suatu rangsang. 4. Persepsi (perception), adalah hasil akhir dari proses interaksi yang kompleks dan unik yang dimulai dari proses transduksi, transmisi, dan modulasi yang pada gilirannya menghasilkan suatu perasaan yang subjektif yang dikenal sebagai persepsi nyeri.
II.3 KLASIFIKASI NYERI3,5,8 1. Nyeri Akut Menurut Federation of State Medical Boards of the United States; acute pain is the normal, predicted physiological response to an adverse chemical, thermal or mechanical stimulus, associated with surgery trauma and acute illness. (Nyeri akut adalah respon fisiologik normal yang diramalkan terhadap rangsang kimiawi, panas atau mekanik menyusul suatu pembedahan, trauma, dan penyakit akut). Ciri khas suatu nyeri akut adalah nyeri yang diakibatkan oleh adanya kerusakan jaringan yang nyata dan akan hilang seirama dengan proses penyembuhannya. Dikenal 3 macam nyeri akut yaitu : a. Nyeri somatik luar / cutaneus/ superfisial, yaitu nyeri yang mengenai kulit, subkutis, mukosa. Biasanya bersifat burning (seperti terbakar), contoh : terkena ujung pisau atau gunting b. Nyeri somatik dalam / deep somatic/ nyeri dalam, yaitu nyeri yang muncul dari otot rangka,tulang, sendi, jaringan ikat, pembuluh darah, tendon dan syaraf. Nyeri menyebar dan lebih lama dari pada nyeri somatik luar, contoh : sprain sendi
c. Nyeri visceral, yaitu nyeri karena penyakit atau disfungsi alat dalam, stimulasi reseptor nyeri dalam rongga abdomen, cranium dan thorak. Biasanya terjadi karena spasme otot, iskemia, regangan jaringan. Prototipe dari nyeri akut adalah nyeri pascabedah. Analgesia balans merupakan teknik penanganan nyeri pasca bedah yang sangat ideal dan efektif sebab dapat menghasilkan pain free dan stress free. Analgesia balans adalah suatu teknik pengelolaan nyeri pascabedah yang menggunakan pendekatan multimodal di mana, mekanisme nyeri dihambat atau ditekan pada setiap tahap pada proses nosisepsi (transduksi, transmisi dan modulasi). Jadi nyeri dihambat pada tiga tempat secara bersamaan, sehingga terjadi hambatan yang bersifat sinergik.
2. Nyeri Kronik The International Association for Study of Pain (IASP) mendefinisikan nyeri kronik sebagai “pain that persists beyond normal tissue healing time, which isassumed to be three months” (nyeri kronik adalah nyeri yang menetap melampaui waktu penyembuhan normal yakni 3 bulan). Dari definisi ini dapat disimpulkan bahwa yang dimaksud dengan nyeri kronik adalah nyeri yang timbul setelah penyembuhan usai atau nyeri yang berlangsung lebih dari tiga bulan tanpa adanya malignitas. Oleh karena itu nyeri kronik biasa disebut sebagai chronic non malignant pain. Dikenal 3 macam bentuk nyeri kronik yakni: a. Nyeri yang timbul setelah penyembuhan usai, misalnya complex regional
pain
syndrom
yang
dahulu dikenal
sebagai
reflex
symphathetic dystrophy, post herpetic neuralgia, phantom pain, neurophatic pain, dan lain-lain. b. Nyeri yang timbul tanpa penyebab yang jelas, misalnya nyeri pinggang bawah (low back pain), sakit kepala, dan lain-lain.
c. Nyeri yang didasari atas kondisi kronik, misalnya osteoarthiritis atau reumathoid arthritis, dll. Sangat subjektif dan dipengaruhi oleh kelakuan, kebiasaan, dll.
3. Nyeri Kanker Dibandingkan dengan nyeri akut atau nyeri kronik, maka masalah nyeri kanker jauh lebih rumit. Hal itu disebabkan karena nyeri kanker tidak saja bersumber dari faktor fisik akibat adanya kerusakan jaringan, tetapi juga diperberat oleh faktor non fisik berupa faktor psikologis, sosial budaya dan spiritual, yang secara keseluruhan disebut NYERI TOTAL. Dengan kata lain, NYERI TOTAL dibentuk oleh berbagai unsur yakni, biopsikososio-kulturospiritual. Oleh karena itu, pengelolaan nyeri kanker yang baik membutuhkan pendekatan multidisiplin yang melibatkan sernua disiplin ilmu yang terkait. Bahkan lebih dari itu, anggota keluarga penderita pun harus dilibatkan utamanya dalam perawatan yang tidak kurang pentingnya. Nyeri kanker dapat dibagi atas 2 kategori : a. Nyeri Organik:
Nyeri nosiseptif :
Nyeri somatik (kulit, otot, tulang dan jaringan
lunak) dan Nyeri visceral (organ thoraks dan abdomen)
Nyeri non nosiseptif : Nyeri neuropatik (deafferentiation pain) akibat adanya penekanan dan kerusakan jaringan saraf.
b. Nyeri Pysikologik. Menurut WHO, dikenal sebagai three step ladder , yang pemberiannya harus : by the mouth, by the clock, by the ladder . Dimulai dari step ladder I, diikuti step II dan III
NYERI NEUROPATI5,9,10 Klasifikasi Berdasarkan Letak Nyeri 1. Nyeri Neuropatik Perifer . Pada nyeri neuropatik perifer letak lesi di sistem perifer, mulai dari saraf tepi, ganglion radiks dorsalis sampai ke radiks dorsalis. Contoh: Diabetik Periferal Neuropati (DPN), Post Herpetik Neuralgia (PHN), Trigeminal neuralgia, CRPS tipe I, CRPS tipe II. 2. Nyeri Neuropatik Sentral . Letak lesi dari medula spinalis sampai ke korteks. Contoh: Nyeri post stroke, Multiple Sclerosis, Nyeri post trauma medula spinalis.
Berdasarkan waktu terjadinya 1. Nyeri Neuropatik Akut . Nyeri yang dialami kurang dari 3 bulan. Contoh Neuralgia herpetika, Acute Inflammatory Demyelinating Neurophaty. 2. Nyeri Neuropatik Kronik . Nyeri yang dialami lebih dari 3 bulan. Nyeri neuropatik kronis juga dibedakan menjadi : a. Malignan (nyeri keganasan,post operasi, post radioterapi, post chemoterapi) b. Non Malignan (neuropati diabetika, Carpal Tunnel Syndrome, neuropati toksis, avulsi pleksus, trauma medula spinalis, neuralgia post herpes)
Berdasarkan Etiologi 1. Saraf Perifer • Trauma: neuropati jebakan, kausalgia, nyeri perut, nyeri post torakotomi • Mononeuropati: Diabetes, invasi saraf/ pleksus oleh keganasan, Iradiasi pleksus, penyakit jaringan ikat (Systemic Lupus Erytematosus, poliartritis nodusa) • Polineuropati: Diabetes, alkohol, nutrisi, amiloid, penyakit Fabry, isoniasid, idiopatik. 2. Radiks dan ganglion : Diskus (prolaps) arakhnoiditis, avulsi radiks, rizotomi operatif, neuralgia post herpes, trigeminal neuralgia, kompresi tumor.
3. Medula Spinalis : Transeksi total, hemiseksi, kontusio atau kompresio, hematomieli,
pembedahan,
syringomieli,
multiple
sclerosis,
Arteri-Vena
Malformasi, Defisiensi Vit B12, mielitis sifilik. 4. Batang Otak : Sindroma Wallenberg, Tumor, Syringobulbi, Multiple Sclerosis, Tuberkuloma. 5. Talamus Infark : hemoragik, tumor, lesi bedah pada nukleus sensorik utama. 6. Korteks / Sub korteks Infark : Arteri-Vena Malformasi, Truma dan tumor.
Penatalaksanaan5,11 Hampir sebagian besar nyeri neuropatik tidak berespon terhadap NSAID dan analgesik opioid. Terapi utamanya adalah the tricyclic antidepressants (TCA's), antikonvulsan dan systemic local anesthetics. Agen farmakologi yang lain: corticosteroids, topical therapy dengan substance P depletors, autonomic drugs dan NMDA receptor antagonist. Obat-obatan yang banyak digunakan sebagai terapi nyeri neuropati adalah anti depresan trisiklik dan anti konvulsan karbamasepin. Terapi Farmakologi 1. Anti depresan Dari berbagai jenis anti depresan, yang paling sering digunakan untuk terapi nyeri neuropati adalah golongan trisiklik, seperti amitriptilin, imipramin, maprotilin, desipramin. Mekanisme kerja anti depresan trisiklik (TCA) terutama mampu memodulasi transmisi dari serotonin dan norepinefrin (NE). Anti depresan trisiklik menghambat pengambilan kembali serotonin (5-HT) dan noradrenalin oleh reseptor presineptik. Disamping itu, anti depresan trisiklik juga menurunkan jumlah reseptor 5-HT (autoreseptor), sehingga secara keseluruhan mampu meningkatkan konsentrasi 5-HT dicelah sinaptik. Hambatan reuptake norepinefrin juga meningkatkan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik. Peningkatan konsentrasi norepinefrin dicelah sinaptik menyebabkan penurunan jumlah reseptor adrenalin beta yang akan mengurangi aktivitas adenilsiklasi. Penurunan aktivitas adenilsiklasi ini akan mengurangi siklik adenosum monofosfat dan mengurangi
pembukaan Si-Na. Penurunan Si-Na yang membuka berarti depolarisasi menurun dan nyeri berkurang.
2. Anti konvulsan Seperti diketahui nyeri neuropati timbul karena adanya aktifitas abnormal dari sistem saraf dan antikonvulsan mempunyai kemampuan untuk menekan kepekaan abnormal dari neuron-neuron di sistem saraf sentral. Nyeri neuropati dipicu oleh hipereksitabilitas sistem saraf sentral yang dapat menyebabkan nyeri spontan dan paroksismal. Reseptor NMDA dalam influks Ca2+ sangat berperan dalam proses kejadian wind-up pada nyeri neuropati. Prinsip pengobatan yaitu penghentian proses hiperaktivitas terutama dengan blok Si-Na atau pencegahan sensitisasi sentral dan peningkatan inhibisi.
Karbamasepin Mekanisme kerja utama adalah memblok voltage-sensitive sodium channels (VSSC). Efek ini mampu mengurangi cetusan dengan frekuensi tinggi dari neuron.
Gabapentin Akhir-akhir ini, penggunaan gabapentin untuk nyeri neuropati cukup populer mengingat efek yang cukup baik dengan efek samping minimal. Khusus mengenai gabapentin, telah banyak publikasi mengenai obat ini diantaranya untuk nyeri neuropati diabetika, nyeri pasca herpes, nyeri neuropati sehubungan dengan infeksi HIV, nyeri neuropati sehubungan dengan kanker dan nyeri neuropati deafferentasi. Gabapentin mempunyai kemampuan untuk masuk kedalam sel untuk berinteraksi dengan reseptor α2β yang merupakan subunit dari Ca2+-channel.
Terapi Blok Transmisi 1. Irreversibel, yaitu operasi dan destruksi saraf. 2. Reversibel, yaitu injeksi anestesi lokal
Terapi Alternatif 1.
Stimulator
2.
Akupuntur
3.
Hipnosis
4.
Psikologi
II. 4 PENILAIAN NYERI4,5 Tingkat keparahan dan intensitas dari nyeri dapat dinilai menggunakan derajat nyeri. Skala yang paling sering digunakan adalah Numeric Pain Intensity Scale (0-10). Pada skala ini, 0 mewakili tidak ada nyeri dan 10 mewakili nyeri yang paling parah. Untuk pasien yang mengalami kesulitan dalam memilih nomer antara 0 sampai 10, bisa digunakan skema yang sama dengan menggunakan penggaris, mungkin ini akan lebih mudah karena pasien dapat menunjuk nomer di sepanjang garis. Alternatif yang lain, beberapa pasien merasa lebih mudah untuk menunjukkan tingkat nyeri dengan menggunakan kata ringan, moderat atau parah. Untuk yang lainnya, Visual Analog Scale (VAS) lebih berguna. Dengan VAS pasien mendapatkan kesempatan untuk menunjukkan nyeri yang dirasakan disepanjang garis mulai dari tidak nyeri sampai nyeri yang paling parah. Skala nyeri terakhir yang biasa dipakai adalah Wong Baker FACES Scales. Skala ini menunjukkan 6 mimik muka yang menggambarkan tingkat penderitaan yang diakibatkan nyeri. Skala assessment nyeri
Visual Analog Scale (VAS) Skala analong visual (VAS) adalah cara yang paling banyak digunakan untuk menilai nyeri. Skala linier ini menggambarkan secara visual gradasi tingkat nyeri yang mungkin dialami seorang
pasien. Rentang nyeri diwakili sebagai garis sepanjang 10 cm, dengan atau tanpa tanda pada tiap sentimeter (gambar ). Tanda pada kedua ujung garis ini dapat berupa angka atau pernyataan deskriptif. Ujung yang satu mewakili tidak ada nyeri, sedangkan ujung yang lain mewakili rasa nyeri terparah yang mungkin terjadi. Skala dapat dibuat vertical atau horizontal. VAS juga dapat diadaptasi menjadi skala hilangnya/ reda rasa nyeri. Digunakan pada pasien anak >8 tahun dan dewasa. Manfaat utama VAS adalah penggunaan sangat mudah dan sederhana. Namun untuk periode pascabedah, VAS tidak banyak bermanfaat karena VAS
memerlukan
koordinasi
visual
dan
motorik
serta
kemampuan konsentrasi.
Verbal Rating Scale (VRS) Skala ini menggunakan angka-angka 0 sampai10 untuk menggambarkan tingkat nyeri. Dua ujung ekstrem juga digunakan pada skalaini, sama seperti pada VAS atau skala reda nyeri (Gambar 2). Skala numerik verbal inilebih bermanfaat pada periode ascabedah,
karena secara alami verbal/kata-kata tidak terlalu mengandalkan koordinasi
visual
danmotorik.
Skala
verbal
menggunakan
katakatadan bukan garis atau angka untuk menggambarkan tingkat nyeri. Skala yangdigunakan dapat berupa tidak ada nyeri,sedang, parah. Hilang/redanya nyeri dapat dinyatakan sebagai sama sekali tidak hilang,sedikit berkurang, cukup berkurang, baik/nyeri hilang sama sekali. Karena skala inimembatasi pilihan kata pasien, skala ini tidakdapat membedakan berbagai tipe nyeri.
Numeric Rating Scale (NRS) Dianggap sederhana dan mudah dimengerti,sensitif terhadap dosis, jenis kelamin, dan perbedaan etnis. Lebih baik daripada VASterutama untuk menilai nyeri akut. Namun, kekurangannya adalah keterbatasan pilihankata untuk menggambarkan rasa nyeri, tidak memungkinkan untuk membedakantingkat nyeri dengan lebih teliti dan dianggap terdapat jarak yang sama antar kata yang menggambarkan efek analgesik.
Wong Baker Pain Rating Scale Digunakan pada pasien dewasa dan anak >3 tahun yang tidak dapat menggambarkan intensitas nyerinya dengan angka (Gambar 4).
BAB III KESIMPULAN
Nyeri adalah rasa indrawi dan pengalaman emosional yang tidak menyenangkan akibat adanya kerusakan jaringan yang nyata atau berpotensi rusak atau tergambarkan seperti itu.
Nyeri dibedakan antara nyeri nosiseptif (somatic pain) dan nyeri non nosiseptif (neuropatic pain)
Diagnosis nyeri didasarkan pada keluhan pasien dan gambaran pasien tentang gejala yang telah dialaminya
Penanganan nyeri merupakan upaya mengatasi nyeri yang dialami pada pasien bayi, anak, dewasa, dan pasien tersedasi dengan pemberian obat ataupun tanpa pemberian obat sesuai tingkat nyeri yang dirasakan pasien..
DAFTAR PUSTAKA 1. Yudiyanta, novita, khoirunnisa, novitasariRW. Assessment of Pain. Departemen Neurologi. Fakultas Kedokteran Universitas Gadja Mada. Yogyakarta. Indonesia. 2015. Vol 42 No.3. P: 214 2. Singal
PHY. Pedoman Penatalaksanaan Nyeri Akut. Anestesi Fakultas Kedokteran
Universitas Hasanuddin Makassar. Hal: 1-4. 3. Tanra AH. Nyeri suatu rahmat sekaligus tantangan. Vol 26 No.3. 4. Singal PHY. Penilaian nyeri dan Sindrom Nyeri yang Umum. Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar. Hal: 11-2 5. Singal PHY. Nyeri dan Penatalaksanaannya. Anestesi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar. 1-14. 6. Hadinoto H, Setiawan, Soetedjo. Nyeri : Pengenalan dan Tatalaksana. Badan penerbit Universitas Diponegoro. Semarang. 1996. Hal: 1-20 7. Citrawati TN. Makalah: Patofisiologi nyeri dan Penatalaksanaannya. Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Jakarta. 2011 8. Latief SA. Petunjuk Praktis Anestesiologi. 2 ed. Bagian Anestesi FKUI. 2007. Hal: 24-83 9. Meliala L, Pinzo R. Breakthrough in Management of Acute Pain. Available from : URL:http://www.dexamedica.com 10. Nicholson B. Differential Diagnosis: Nociceptive and Neuropathic Pain. The American Journal of Managed Care. 2006. P: 256-61 11. Argoff CE. Managing Neuropathic Pain: New Approaches for Todays Clinical Practice. 2002. Available from: URL:http://www.medscape.com
