LAPORAN KASUS GANGGUAN CEMAS MENYELURUH (F41.1)
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny. HN
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 27 tahun
Status Perkawinan
: Menikah
Agama
: Islam
Suku bangsa
: Makassar
Pendidikan
: Tamat S1
Pekerjaan
: Guru
Alamat
: Perumahan Nusa Harapan Permai F6 No.5, Makassar
Tanggal periksa di poli : 3 Juni 2013
KU
: Gelisah
AT
: Dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, memberat 3 minggu terakhir sejak didiagnosis penyakit batu ginjal oleh dokter Penyakit Dalam. Pasien sering merasakan kaki tangan dingin, berkeringat dingin, nyeri tengkuk, nyeri dada kiri dan nyeri perut kiri bawah yang menyebar ke belakang. Pasien kadang mengalami sesak nafas dan kadang merasa mau pingsan tetapi hal itu tidak pernah terjadi. Pasien sering terbangun pada p ada malam hari h ari dan d an sulit untuk tidur kembali. Sebelumnya, pasien telah mengalami hal serupa sebelum didiagnosis penyakit batu ginjal. Pasien merasakan itu karena memikirkan anak-anaknya yang selalu ditinggal suaminya. Suami pasien bekerja di Kota Kendari sebagai kontraktor dan hanya sekali sebulan kembali ke rumah.
1
Riwayat Premorbid :
Lahir normal, cukup bulan dan ditolong oleh bidan
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan anak seusianya
Bersekolah hingga tamat S1dan memiliki banyak teman dan mudah bergaul.
Riwayat Keluarga :
Pasien anak keempat dari 6 bersaudara (♂,♂,♂,♀,♂,♂)
Sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak (♂(7th),♂(5th))
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.
Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Infeksi (-)
Trauma (-)
Merokok (-),
Alkohol (-),
Obat-obatan terlarang (-).
AUTOANAMNESA ( 3 Juni 2013)
DM : Assalamu alaykum Ibu. P
: Wa alaykum salam Dok.
DM : Perkenalkan, nama saya Risma, dokter muda disini. Nama Ibu siapa? P
: Saya HN, Dok.
DM : Bisa saya tahu usianya berapa Bu? P
: 27 tahun Dok.
DM : Kalau alamatnya dimana Bu? P
: Saya tinggal di perumahan Nusa Harapan Permai F6 No.5 Dok.
DM : pekerjaan Ibu apa? P
: Guru
DM : Ada masalah apa bu, sampai ibu datang kesini? P
: iya dok, perasaanku sepertinya cemas.
2
DM : sudah berapa lama ibu merasa cemas? P
: Sebenarnya sudah lama, tetapi baru-baru saja saya didiagnosis penyakit ginjal oleh dokter penyakit dalam 3 minggu yang lalu. Sejak saat itu, hampir setiap hari saya merasa cemas, seperti gelisah begitu.
DM : Sebelum didiagnosis penyakit ginjal, apakah ibu belum merasakan rasa cemas? P
: saya cemas memang dok, karena anak-anak saya.
DM : Apa yang terjadi dengan anak-anaknya ibu? P
: Anak-anak saya dok, suami saya berada di luar kota, Kota Kendari. Saya jadi kepikiran bagaimana kalau anak saya sakit.
DM : Kalau ibu merasa cemas, apa yang ibu rasakan? P
: Saya merasa cemas dok, jantung berdebar-debar. Tangan saya berkeringat, kaki juga dingin.
DM : Selain itu bu, apa lagi yang kita rasakan? P
: Kadang nyeri dibelakang leher dan nyeri di dada kiriku dok.
DM : Itu keluhan-keluhanta bersamaan muncul? P
: Kalau
jantungku
berdebar-debar
bersamaan
dengan
tanganku
yang
berkeringat sama sesak napas. Kalau muncul sesak napasku, kadang saya merasa mau pingsan, tetapi tidak pernah pingsan. DM : Ibu ada lagi yang dikeluhkan? P
: biasa kepala saya sebelah kiri nyeri, itu lagi yang saya khawatirkan.
DM : Kalau sakit kepalanya bagaimana Bu? P
: Rasa berputar Dok trus di belakang leherku langsung kayak tegang sekali, kadang juga seperti diikat dok. Tapi ini jarang terjadi dok.
DM : Nafsu makan ibu baik? P
: Iya dok biasa saja.
DM : kalau tidur bagaimana? P
: susah tidur dok?
3
DM : susah tidur itu apakah ibu susah untuk memulai tidur atau ibu sulit tidur kembali ketika ibu terbangun pada malam hari? P
: Biasa kalau terbangun dok, susah untuk tidur kembali. Itu karena perutku yang sangat nyeri saya rasa.
DM : Itu nyeri karena penyakit ginjalnya ibu. Menurut dokter yang periksa, ibu terkena penyakit ginjal seperti apa?. P
: katanya dokter penyakit dalam di wahidin, saya menderita batu ginjal. Katanya seperti kristal.
DM : keluhan yang dirasakan oleh ibu, apakah mengganggu pekerjaan ibu sebagai guru saat ini? P
: Tidak dok. Saya bisa bekerja seperti biasa.
DM : Kalau lagi berdebar – debar jantung ta’ apa yang Ibu lakukan? P
: Paling minum air putih dan berdoa
DM : Baik Bu HN saya mengerti dengan keadaan Ibu, terima kasih Ibu sudah mau menceritakan keadaannya sama saya. P
: Iya terima kasih banyak Dok.
A. Laporan Psikiatrik I. Riwayat Penyakit : a. Keluhan utama dan alasan MRSJ / terapi :
Gelisah b. Riwayat gangguan sekarang, perhatikan :
Keluhan dan gejala
Dialami sejak ± 1 tahun yang lalu, memberat 3 minggu terakhir sejak didiagnosis penyakit batu ginjal oleh dokter Penyakit Dalam. Pasien sering merasakan kaki tangan dingin, berkeringat dingin, nyeri tengkuk, nyeri dada kiri dan nyeri perut kiri bawah yang menyebar ke belakang. Pasien kadang mengalami sesak nafas dan kadang merasa mau pingsan
4
tetapi hal itu tidak pernah terjadi. Pasien sering terbangun pada malam hari dan sulit untuk tidur kembali. Sebelumnya, pasien telah mengalami hal serupa sebelum didiagnosis penyakit batu ginjal. Pasien merasakan itu karena memikirkan anak-anaknya yang selalu ditinggal suaminya. Suami pasien bekerja di Kota Kendari sebagai kontraktor dan hanya sekali sebulan kembali ke rumah. Hendaya/disfungsi
- Hendaya dalam pekerjaan (-) - Hendaya dalam bidang sosial (-) - Hendaya dalam waktu senggang (-) Faktor stressor psikososial
-
Pasien memikirkan anak-anaknya
-
Suami pasien bekerja di luar kota
Hubungan gangguan sekarang dengan riwayat penyakit fisik dan
psikis sebelumnya :
-
Riwayat penyakit fisik tertentu (-)
-
Riwayat penggunaan NAPZA (-)
-
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (-)
-
Pasien didiagnosis penyakit batu ginjal 3 minggu yang lalu.
c. Riwayat gangguan sebelumnya :
-
Riwayat penyakit fisik sebelumnya (-)
-
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya (-)
d. Riwayat kehidupan Pribadi :
Riwayat prenatal dan masa kanak-kanak (0-3 tahun) Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong bidan. Selama masa kehamilan ibu pasien dalam keadaan sehat dan mendapat ASI selama 9 bulan. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak sebayanya di Makassar.
5
Riwayat masa kanak-kanak pertengahan (4-11 tahun) Pasien masuk SD saat berusia 6 tahun di Jawa Tengah. Prestasi pasien di sekolah biasa saja. Pasien mudah bergaul dengan teman sebayanya.
Riwayat masa kanak-kanak akhir (12-18 tahun) Pertumbuhan dan perkembangannya sama seperti remaja lain. Pada masa SMP dan SMA, pasien sering mengikuti organisasi-organisasi di sekolah.
Riwayat masa dewasa Setelah tamat SMA, pasien tidak melanjutkan pendidikannya ke jenjang
kuliah.
Pasien
menyelesaikan
pendidikan
hingga
S1
pendidikan guru. Pasien bekerja sebagai seorang guru dan saat ini mengajar di salah satu SLB di Makassar. Pasien menikah dan tinggal dengan suaminya. Pasien mempunyai 2 orang anak yang saat ini berumur 7 dan 5 tahun. e. Riwayat kehidupan keluarga
Pasien anak keempat dari 6 bersaudara (♂,♂,♂,♀,♂,♂)
Sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak (♂ (7th),♂(5th))
Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga.
f. Riwayat sekarang
Pasien seorang guru. Pasien tinggal bersama kedua orang anak. g. Persepsi pasien terhadap penyakitnya :
Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan.
II. Status Mental A. Deskripsi Umum 1. Penampilan : tampak seorang wanita wajah sesuai umur, perawakan tinggi
dan agak gemuk, kulit cokelat muda, memakai kudung berwarna coklat,
6
berpakaian dinas PNS, cara berjalan dan sikap tubuh biasa. Perawatan pasien cukup. 2. Kesadaran : baik 3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : tenang 4. Pembicaraan : lancar, spontan, intonasi sedang 5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif B. Keadaan Efektif (mood) perasaan, ekspresi aktifitas (hidup emosi), serta empati, perhatian: 1. Mood
: cemas
2. Afek
: appropriate
3. Empati
: dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (kognitif) : 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai pendidikan . 2. Daya konsentrasi : Baik. 3. Orientasi (waktu, tempat dan orang) : Baik. 4. Daya ingat : daya ingat jangka panjang, jangka pendek, dan segera Baik. 5. Pikiran abstrak : Baik. 6. Bakat kreatif : Tidak ditemukan. 7. Kemampuan menolong diri sendiri : cukup. D. Gangguan Persepsi 1. Halusinasi dan ilusi
: Tidak ada.
2. Ilusi
: Tidak ada.
3. Depersonalisasi
: Tidak ada.
4. Derealisasi
: Tidak ada.
E. Proses Berpikir 1. Arus pikiran :
a. Produktivitas
: Cukup.
b.
: Relevan.
Kontinuitas
c. Hendaya berbahasa
: Tidak ada.
7
2. Isi Pikiran :
a. Preokupasi
: Tidak ada.
b. Gangguan pikiran
: Tidak ada.
F. Pengendalian implus : Baik . G. Daya Nilai 1. Norma sosial
: Baik.
2. Uji Daya Nilai
: Baik.
3. Penilaian Realitas
: Baik.
H. Tilikan (insight) : Pasien sadar dirinya sakit dan butuh pengobatan.
(Derajat 6) I. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya. III.Pemeriksaan diagnsotik lebih lanjut :
Pemeriksaan fisik 0
Status Internus : T= 120/80 mmHg, N = 84, S = 36,5 C, P = 20
Tuliskan pula hal-hal bermakna lainnya yang anda temukan pada pemeriksaan fisik, pem. Lab dan penunjang lainnya : KU: sakit sedang/GCS E4M6V5/ Gizi cukup Status Neurologis : Kaku kuduk (-) Kernig sign (-) Pupil bulat, isokor Thorax : Paru-paru: dalam batas normal Jantung : BJ I/II murni regular, bising (-) Abdomen: dalam batas normal
IV. Ikhtisar Penemuan Bermakna
Seorang wanita 27 tahun datang ke Poliklinik Jiwa dengan keluhan utama cemas dan gelisah yang dirasakan ±1 tahun yang lalu. Akan tetapi, keluhan itu memberat sejak 3 minggu terakhir sejak didiagnosis penyakit batu ginjal oleh
8
dokter Penyakit Dalam. Juga didapatkan keluhan lain yang menyertai seperti kaki tangan dingin, berkeringat dingin, nyeri tengkuk, sakit kepala, dan nyeri perut bagian bawah kiri , kadang-kadang sesak napas serta merasa ingin pingsan. Karena keluhan ini pasien sering merasa takut dan cemas. Pasien takut apabila tiba – tiba ia sakit dan mengkhawatirkan nasib anak-anaknya. Pola tidur pasien terganggu karena keluhan- keluhan yang dialami sedangkan pola makannya baik. Dari status mental didapatkan seorang wanita wajah sesuai umur, perawakan tinggi dan agak gemuk, kulit cokelat muda, memakai kudung berwarna coklat, berpakaian dinas PNS, cara berjalan dan sikap tubuh biasa. Perawatan pasien cukup. Pasien tampak sehat dan cara berjalan biasa, kesadaran tidak berubah, perilaku dan aktivitas motorik tenang, pembicaraan spontan, jelas, intonasi sedang dan kooperatif. Mood tampak cemas, afek appropriate, dan empati dapat dirabarasakan.
Pengetahuan
umum
dan
kecerdasan
sesuai
dengan
taraf
pendidikan. Daya konsentrasi baik, orientasi waktu, tempat dan orang baik, daya ingat baik, pikiran abstrak baik dan kemampuan menolong diri sendiri cukup. Tidak ditemukan adanya gangguan persepsi, produktivitas dan kontinuitas cukup dan relevan serta tidak ada hendaya berbahasa dan pengendalian impuls cukup. Daya nilai norma sosial dan penilaian realitas baik. Pasien sadar kalau dirinya sakit dan perlu pengobatan.
V. Evaluasi Multiaksial
Aksis I :
Berdasarkan autoanamnesis didapatkan gejala yang bermakna berupa perasaan cemas sejak didiagnosis penyakit ginjal. Keadaan ini mengakibatkan pasien merasa terganggu (distress), dan sulit melakukan pekerjaannya (disability). Oleh karena itu pasien digolongkan sebagai gangguan jiwa . Dari pemeriksaan fisik, tanda-tanda disfungsi otak sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-organik . Pasien tidak mengalami hendaya berat dalam
menilai realita sehingga digolongkan sebagai gangguan jiwa non-psikotik .
9
Dari autoanamnesis dan pemeriksaan status mental didapatkan gejala anxietas berupa ketakutan dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien karena penyakitnya, ketegangan motorik berupa kegelisahan dan sakit kepala, overaktivitas otonomik berupa tangan dan kaki berkeringat, jantung berdebardebar, dan sesak napas. Gejala – gejala tersebut hampir dialami setiap hari selama kurang lebih 3 bulan terakhir yang tidak menonjol pada situasi tertentu
saja (“free floating” atau “mengambang”) , maka berdasarkan PPDGJ III, pasien ini digolongkan sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1) .
Aksis II :
Pasien merupakan anak keempat dari enam bersaudara. Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak seusianya. Pasien bersekolah hingga tamat S1 dan dapat bergaul dengan teman sebayanya. Dari kepribadian pasien digolongkan ciri kepribadian tidak khas.
Aksis III :
Pasien menderita penyakit batu ginjal.
Aksis IV :
-
Suami yang jarang di rumah karena bekerja diluar kota
-
Pasien didiagnosis penyakit batu ginjal
Aksis V :
GAF scale (70-61) berupa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan, secara umum masih baik.
VI. Daftar Problem
Organobiologik
: ditemukan adanya batu ginjal dan ketidakseimbangan
neurotransmitter sehingga pasien diberikan farmakoterapi.
Psikologik
: ditemukan adanya gejala anxietas berupa ketakutan
dan kecemasan jika terjadi sesuatu pada diri pasien karena penyakitnya, ketegangan motorik berupa kegelisahan dan sakit kepala, overaktivitas
10
otonomik berupa tangan dan kaki berkeringat, jantung berdebar-debar, dan sesak napas.sehingga pasien membutuhkan psikoterapi.
Sosiologik
: ditemukan adanya hendaya ringan dalam bidang sosial
dan pekerjaan sehingga pasien membutuhkan sosioterapi. VII. Prognosis :
Dari hasil autoanamnesis didapatkan keadaan keadaan berikut: Faktor pendukung: 1. Usia 27 tahun 2. Pasien mendapat dukungan penuh dari keluarga 3. Pasien cepat mencari pengobatan 4. Tidak ada riwayat dalam keluarga dengan keluhan sama Faktor penghambat: 1. Perjalanan penyakit yang kronis 2. Situasi keluarga dengan keberadaan suami di luar kota 3. Tidak teratur minum obat Dari faktor-faktor tersebut dapat disimpulkan bahwa prognosis pasien adalah dubia et bonam.
VIII. Diskusi Pembahasan
Berdasarkan alloanamnesis dan autoanamnesis dan pemeriksaan psikiatri didapatkan gejala – gejala anxietas yakni berupa jantung berdebardebar, kaki dan tangan berkeringat, sakit kepala, sesak napas, serta perasaan takut dan cemas apabila ia pingsan atau terjadi hal yang buruk pada diri pasien karena penyakitnya. Gejala – gejala ini berlangsung hampir setiap hari dan tidak terbatas pada situasi tertentu saja. Untuk dapat menegakkan diagnosis anxietas menyeluruh berdasarkan PPDGJ III, maka pasien harus memiliki gejala – gejala berupa :
11
Penderita harus menunujukkan anxietas sebagai gejala primer yang harus berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu hingga beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus
tertentu saja (sifatnya “free floating” atau “mengambang”). Gejala – gejala tersebut umumnya menyangkut unsur – unsur berikut :
Kecemasan (kekhawatiran akan nasib buruk, merasa seperti diujung tanduk, sulit konsentrasi dan sebagainya).
Ketegangan motorik (gelisah sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai) dan
Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar – debar, sesak napas keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb) Pada pasien ini ditemukan sifat gejala anxietas yang sama yakni berlangsung seharian dan hampir tiap hari sehingga dapat diagnosis sebagai gangguan cemas menyeluruh. Prognosis pasien dikatakan baik karena penyakit ini sifatnya akut di usia pasien yang masih muda. Pasien mendapat dukungan penuh dari keluarga, keinginan untuk sembuh dari pasien dan tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga. Pasien diberi 3 jenis terapi yakni farmakoterapi, psikoterapi dan sosioterapi.
Untuk
farmakoterapi
diberi
antianxietas
golongan
benzodiazepin jenis alprazolam, karena efek terapi yang cepat dan pada pasien ditemukan gejala sulit tidur maka efek samping yakni sedasi dimanfaatkan. Pada pagi hari tidak diberikan agar efek sedasi tidak mengganggu aktifitas pasien. Psikoterapi dan sosioterapi bagi pasien bermanfaat untuk meringankan beban psikis yang dimiliki oleh pasien sehingga dapat mempercepat penyembuhan.
12
IX. Rencana Terapi
Farmakoterapi
: Alprazolam 0,5 mg 0-1/2-1
Psikoterapi
:
a. Cognitive therapy; dimana penderita diajarkan untuk mengenali dan menilai pikiran-pikiran cemasnya dengan tujuan untuk mencari alternative dan pikiran-pikiran yang bisa membantu meng alihkan fokusanya, yang kemudian dinilai secara praktikal. b. Tehnik relaksasi; berdasarkan asumsi bahwa relaksasi mental diikuti oleh relaksasi fisik. c. Anxiety management training ; berdasarkan rasionalisasi bahwa cemas dapat dikendalikan dengan mengendalikan lingkaran kecemasan yang membuat masalah akan terus berlanjut. Cara ini dilakukan dengan memberikan penjelasan tentang anxietas, yang diakibatkannya dan konsekuensinya. Latihan relaksasi, latihan napas bila perlu, dapat disertakan dengan terapi ini. Sosioterapi
: Memberi penjelasan kepada keluarga pasien khususnya
suami pasien agar dapat memberi perhatian lebih kepada istri untuk mempercepat pemulihannya. X. Follow Up :
Memantau keadaan pasien dan perkembangan penyakitnya, efektifitas terapi serta tanda-tanda munculnya efek samping dari obat yang diberikan.
13
