B agi an I lmu lmu Ke K edokter kter an Ji J i wa RSU Anutapura Palu – F akulta ku ltass K edokter okter an Unive Uni verr sita si tass Tad T adulako ulako
REFLEKSI KASUS GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH
DISUSUN OLEH:
Aprilia Aries jamadi N 111 17 053
PEMBIMBING: dr. Andi Soraya Tenri Uleng, M.Kes, Sp. KJ
DIBUAT DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT UMUM ANUTAPURA PALU FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO PALU 2018
0
REFLEKSI KASUS GANGGUANANXIETAS MENYELURUH (F.41.1)
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Tn. A
Umur
: 48 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Alamat
: BTN Tinggede permai NO 44
Pekerjaan
: Swasta
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Sudah Menikah
Warga Negara
: Indonesia
Pendidikan
: S1
Tanggal Pemeriksaan : 18 Januari 2018 Tempat Pemeriksaan : Poliklinik Jiwa RSU Anutapura Palu
A.
Deksripsi
Seorang laki-laki berusia 48 tahun datang ke Poliklinik RSU Anutapura karena ingin megambil obat. Pasien mengeluhkan masih merasa takut, cemas, was-was,sulit tidur yang dirasakan hampir setiap hari selama 1 bulan yang disebabkan karena pasien konsul ke dokter penyakit dalam dan dikatakan bahwa pasien mempunyai penyakit maag. Hal tersebut yang membuat
pasien
masih
merasakan
gejala
sampai
saat
ini,
jika
mengkonsumsi obat, cemasnya mulai berkurang tapi tidak menghilang. Pasien berobat sejak tahun 2007. Tapi tidak rutin. Pasien sempat putus obat, dan mulai berobat kembali pada tanggal 28 desember 2017. Keluhan utama pasien pertama kali yaitu merasa cemas dan khawatir yang berlebihan memikirkan nasibnya sebagai calon legislative (caleg). . Pasien cemas dan khawitir memikirkan nasibnya jika nanti tidak terpilih. 1
Gejala cemas yang dirasa sejak tahun 2004. Gejala di perberat pada saat pasien tidak terpilih. Pada saat itu pasien juga mengeluhkan keluarganya hancur berantakan karena pasien mudah emosi dan merasa stress tidak terpilih sebagai caleg. Karena pasien merasakan cemas yang tidak hilang, rasa was-was dan sulit tidur sehingga membuat pasien pergi ke dokter psikiatri untuk mengobati gejala yang pasien rasakan. Setelah berobat pasien mulai merasakan tenang, cemas dan rasa was-was hilang. Tetapi gejalanya muncul lagi karena ada factor pencetusnya yaitu penyakit maagnya dan sempat putus obat dalam waktu yang lama.
PEMERIKSAAN STATUS MENTAL 1. Deskripsi Umum
-
Penampilan: seorang laki-laki, berpakain rapi
tampak sesuai umur,dan
perawatan diri cukup. -
Kesadaran: compos mentis
-
Perilaku dan aktivitas psikomotor:pasien tampak tenang
-
Pembicaraan: bicara spontan, intonasi sedang dan artikulasi jelas
-
Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif
2. Keadaan Afektif
a. Mood : Normal b. Afek
: Sesuai
c. Keserasian : Serasi d. Empati : Dapat dirabarasakan 3. Fungsi Intelektual
a. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan : sesuai dengan taraf pendidikannya b. Daya konsentrasi
: Baik
c. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik 2
d. Daya ingat
: Baik
e. Pikiran abstrak
: Baik
f. Bakat Kreatif
:-
g. Kemampuan menolong diri sendiri
: Baik
4. Gangguan Persepsi
a. Halusinasi
: Tidak ada
b. Ilusi
: Tidak ada
c. Depersonalisasi
: Tidak ada
d. Derealisasi
: Tidak ada
5. Proses Berpikir
a. Arus Pikiran -
Produktivitas
: lebih ide
-
Kontinuitas
: Relevan
-
Hendaya Berbahasa
: Tidak Ada
b. Isi Pikiran -
Preokupasi
: Tidak ada
-
Gangguan Isi Pikir
: Tidak ada
6. Pengendalian Impuls
: Baik
7. Daya Nilai
a. Normo sosial
: Baik
b. Uji daya nilai
: Baik
c. Penilaian realitas
: Baik
8. Tilikan
Derajat 6 : Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan. 9. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya
3
B.
Emosi Terkait
Kasus ini menarik untuk dibahas karena pasien sudah berobat selama sekitar ±2 tahun namun keluhan pasien masih saja muncul sehingga perlu dicari solusinya, sehingga hal ini menjadi hal yang menarik untuk dipelajari lebih lanjut C.
Evaluasi
a.
Pengalaman Baik Pasien dengan terbuka dapat menjelaskan masalahnya sehinggai nformasi yang dibutuhkan terkait dengan masalah pasien dapat diketahui.
b.
Pengalaman Buruk Tidak ada pengalaman buruk
D.
Analisis Diagnosis multiaksial
Aksis I
:
Dari anamnesis didapatkan adanya pola perilaku dan psikologis yang bermakna secara klinis yaitu sering merasa takut, cemas, waswas,gelisah, sulit tidur. Perasaan cemas menimbulkan distres dan disability yang bermakna dalam sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, sehingga dapat dikatakan Gangguan Jiwa
Pada pemeriksaan status mental, tidak ditemukan hendaya berat dalam menilai realitas sehingga digolongkan sebagai Gangguan non-psikotik.
Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna tidak ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapa tmengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnose
gangguan
mental
organic
dapat
disingkirkan
dan
didiagnosa Gangguan Jiwa Non Organik. 4
Berdasarkan riwayat penyakit, anamnesis dan pemeriksaan status mental diatas bahwa pasien didiagnosis sebagai Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1). Karena pasien mengalami gejala ketakutan
sehingga pasien merasakan kecemasan yang berlebihan dan tidak dapat mengendalikan kecemasannya.
Aksis II
: F60.6 Gangguan Kepribadian Cemas
Aksis III
: Tidak ada Diagnosis
Aksis IV
:Masalah dengan “ primary support group” (keluarga) Masalah pekerjaan
Aksis V
:GAF scale 80-71 (Gejala sementara dan dapat diatasi,
disabilitas ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll).
Tinjauan Pustaka
Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistic terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari.Kondisi ini dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Kecemasan yang dirasakan sulit untuk dikendalikan dan berhubungan dengan gejala-gejala somatic seperti ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi social dan pekerjaan. 1 Gangguan kecemasan menyeluruh ditandai dengan disfungsi kognitif pervasive dengan risiko terhadap individu atau lingkungan sekitarnya. Ini ditandai dengan ketegangan, khawatir, nyeri otot, tidur terganggu, dan iritabilitas yang semuanya bersama-sama mengganggu kapasitas kerja, hubungan, dan kegiatan di waktu luang. 2
5
Etiologi
Teori Biologi Area otak yang diduga terlibat pada timbulnya GAD adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepine tertinggi di otak. 1 Teori Psikoanalitik Teori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. 1 Teori Kognitif Perilaku Penderita GAD berespon secara salah terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungan, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi a ncaman.1
Kriteria Diagnosis
Kriteria
diagnosis
DSM-IV-TR
memasukkan
kriteria
yang
membantu klinisi membedakan gangguan ansietas menyeluruh dan ansietas normal. Perbedaan antara gangguan ansietas menyeluruh dan ansietas normal adalah melalui penekanan pada penggunaan kata ”berlebihan” dan “sulit dikendalikan” dalam criteria dan melalui spesifikasi bahwa gejala dapat menyebab kan hendaya atau distress yang signifikan.3 Kriteria
diagnostik
DSM-IV-TR
untuk
gangguan
cemas
menyeluruh adalah sebagai berikut: A. Ansietas
dan
kekhawatiran
yang
berlebihan
(perkiraan
yang
menakutkan), terjadi hampir setiap hari selama setidaknya 6 bulan, mengenai sejumlah kejadian atau aktivitas (seperti bekerja atau bersekolah). B. Orang tersebut merasa sulit mengendalikan kekhawatirannya.
6
C. Ansietas dan kekhawatiran dikaitkan dengan tiga (atau lebih) dari keenam gejala berikut (dengan beberapa gejala setidaknya muncul hampir setiap hari selama 6 bulan). Perhatikan: hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak. 1. Gelisah atau merasa terperangkap atau terpojok. 2. Mudah merasa lelah 3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong 4. Mudah marah 5. Otot tegang 6. Gangguan tidur (sulit tertidur atau tetap tidur, atau tidur yang gelisah dan tidak puas) D. Fokus dari ansietas dan kekhawatiran tidak terbatas hanya pada gambaran gangguan Aksis I, misalnya, ansietas atau cemas bukan karena mengalami serangan panik (seperti pada gangguan panik), merasa malu berada di keramaian (seperti pada fobia sosial), merasa kotor (seperti pada gangguan obsesif kompulsif), jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada gangguan ansietas perpisahan), bertambah berat badan (seperti pada anoreksia nervosa), mengalami keluhan fisik berganda (seperti pada gangguan somatisasi), atau mengalami penyakit serius (seperti dalam hipokondriasis), juga ansietas dan kekhawatiran tidak hanya terjadi selama gangguan stres pasca t rauma. E. Ansietas, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan distress yang secara klinis bermakna atau hendaya sosial, pekerjaan, atau area penting fungsi lain. F. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, penyalahgunaan obat, pengobatan) atau kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi hanya selama gangguan mood, gangguan psikotik, atau gangguan perkembangan pervasif. 3 7
Berdasarkan PPDGJ III, pedoman diagnosis untuk gangguan cemas menyeluruh (F41.1) adalah: o
Penderita harus menunjukkan anxietas sebagai gejala primer yang berlangsung hampir setiap hari untuk beberapa minggu sampai beberapa bulan, yang tidak terbatas atau hanya menonjol pada keadaan situasi khusus tertentu saja (sifatnya “ free floating ” atau mengambang)
o
Gejala-gejala tersebut biasanya mencakup unsur-unsur sebagai berikut:
kecemasan (khawatir akan nasib buruk, merasa seperti di ujung tanduk, sulit konsentrasi, dsb);
ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai); dan
overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, jantung berdebar-debar, sesak napas, keluhan lambung, pusing kepala, mulut kering, dsb).
o
Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan (reassurance) serta keluhan-keluhan somatik berulang yang menonjol.
o
Adanya gejala-gejala lain yang sifatnya sementara (untuk beberapa hari), khususnya depresi, tidak membatalkan diagnosis utama Gangguan Anxietas Menyeluruh, selama hal tersebut tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32.-), gangguan anxietas fobik (F40.-), gangguan panik (F.41.0), atau gangguan obsesif-kompulsif (F42.-).4 Pada kasusini, pasien memenuh criteria diagnostic untuk gangguan
cemas menyeluruh. Keluhan pasien sudah berlangsung selama ± 3 tahun, hal ini memenuhi criteria pertama yaitu keluhan terjadi hampir selama setidaknya 6 bulan. Pasien sulit mengendalikan kekhawatirannya ditandai dengan
keluhan
terkadang
tetap
muncul
walau
sudah
melakukan
pengobatan, hal ini memenuhi criteria kedua. Kecemasan pasien berkaitan 8
dengan merasa, susah tidur, gelisah mudah emosi, hal ini memenuhi criteria ketiga. Fokus kecemasan pasien tidak terbatas pada hal tertentu saja, hal ini memenuhi criteria keempat. Kecemasan menyebabkan distress yang bermakna, ini ditandai dengan hambatan pada aktivitas pasiensaat keluhan muncul, hal ini memenuhi criteria kelima. Gangguan pada pasien tidak disebabkan oleh efek dari suatu zat, hal ini memenuhi criteria keenam.
Terapi Farmakoterapi
Benzodiazepin Benzodiazepin
merupakan
pilihan
obat
pertama.
Pemberian
benzodiazepine dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi. Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu, dilanjutkan dengan masa tapering off selama 1-2 minggu.1
Buspiron Buspiron efektif pada 60-80% penderita GAD.Buspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif disbanding kan gejala somatic pada GAD. Tidak menyebabkan with drawal. Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu.Terdapat bukti bahwa penderita GAD yang sudah menggunakan benzodiazepine tidak akan memberikan respons yang baik dengan buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepine dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepine setelah 2-3 minggu, disaat efek terapibuspiron sudah mencapai maksimal.1 SSRI (Selective Serotonin Re-uptake Inhibitor)
9
Sertraline dan paroxetin merupakan pilihan yang lebih baik dari pada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan ansietas sesaat. SSRI efektif terutama pada pasien dengan riwayat depresi.1 Pada kasus ini, terapi yang diberikan merupakan kombinasi obat antiansietas dan antidepresan. Obat antiansietas yang diberikan berasal dari golongan benzodiazepine yaitu Alprazolam dengan dosis 0,25 mg/hari. Obat antidepresan yang diberikan berasal dari golongan SSRI yaitu Fluoxetin merek dagangnya dalah Kalxetin dengan dosis 20 mg/hari. Mekanisme kerja benzodiazepine merupakan potensiasi inhibisi neuron dengan GABA sebagai mediatornya. 5 Dosis alprazolam yaitu 2-3 x 0,5 – 2 mg.1 Kalxetin bekerja dengan menghambat re-uptake serotonin (5hydroxytryptamine: 5- HT) pada celah sinap pada SSP. Dosis oral awal dewasa untuk ( yang berobat jalan yaitu 20 mg/hari 1x1 kapsul perhari pagi atau malam ).5 Psikoterapi
Terapi Kognitif-Perilaku Pendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik secara langsung. Teknik utama yang digunakan pada pendekatan behavioural adalah relaksasi dan biofeedback .1 Terapi Suportif Pasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digalipotensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi social dan pekerjaannya. 1 Pada pasien ini disaran kan melakukan psikoterapi berupa terapi relaksasi, memotivasi untuk meningkatkan kepercayaan diri bahwa keadaan tidurnya bisa pulih dengan kemampuan dari dalam dirinya, melakukan cara
10
tidur yang alamiah yaitu tidur dan bangun pada jam yang sama setiap harinya, da nminum air hangat sebelum tidur. Ada beberapa hal yang perlu di berikan secara Non psikofarmaka pada pasien ini,yaitu :
-
Terapi Suportif: Ventilasi:
memberikan
kesempatan
pada
pasien
untuk
mengungkapkan isi hati dan keluhannya sehingga pasien merasa lega. Konseling: memberikan nasehat dan pengertian kepada pasien
tentang penyakit nya dan memberikan saran-saran yang dapat membantu dalam menyelesaikan masalah Sosioterapi: memberikan penjelasan kepada keluarga pasien
tentang keadaan pasien dan masalah yang dihadapinya sehingga dapat menciptakan lingkungan yang kondusif untuk menyem buhkan pasien.
KESIMPULAN
Gangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kondisi gangguan yang ditandai dengan kecemasan dan kekhawatiran yang berlebihan dan tidak rasional bahkan terkadang tidak realistic terhadap berbagai peristiwa kehidupan sehari-hari.
Kondisi ini
dialami hampir sepanjang hari, berlangsung sekurang-kurangnya selama 6 bulan. Dikenal beberapa teori dalam menjelaskan etiologi gangguan cemas menyeluruh yaitu teori biologi, teori psikoanalitik dan
teori kognitif
perilaku. Benzodiazepin merupakan pilihan obat pertama. Pada kasus ini, terapi yang diberikan yaitu Alprazolam dan Kalxetin.Psikoterapi yang diberikan melalui terapi kognitif-perilaku dan terapi suportif.
11
DAFTAR PUSTAKA
1. Kusumawardhani, A et al. 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. 2. Allgulander, C. 2012. Generalized Anxiety Disorder: A Review of Recent Findings. Journal of Experimental and Clinical Medicine [cited 2015 Agustus 25];
4(2):
88.
Diakses
dari:
3. Sadock B J, Sadock V A. 2010. Kaplan & Sadock Buku Ajar Psikiatri Klinis Edisi 2. Jakarta: EGC. 4. Maslim, R. 2013. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa Rujukan Ringkas dari PPDGJ-III dan DSM-5. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FKUnika Atmajaya. 5. Gunawan, S. et al. 2011. Farmakologi dan Terapi Edisi Kelima. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
12
