Pruebas Bioquímicas para el diagnóstico de Diabetes Tipo I, II y Gestacional.

“UNIVERSIDAD NACIONAL JORGE BASADRE GROHMANN” FACULTAD DE CIENCIAS ESCUELA DE BIOLOGÍA-MICROBIOLOGÍA

MONOGRAFÍA: P r ueb uebas B i oquím uí mi cas cas pa par a el el diagnósti diagnósti co de D i abetes tes Ti T i po I , I I y Ge G estaci stacio onal.

Curso: Análisis Clínico y Biológico I

Profesor: Dr. Blgo. Vicente Freddy Chambilla Quispe

Autores: Anthony Brayan Rivera Prado Diego Renato Vizcarra Gutiérrez Paolo Alejandro Barreda Zegarra

Semestre XIII

TACNA, noviembre de 2018

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Índice general

Capítulo 1. Introduccion Introduccion ..................................................... .................................................................................................... ............................................... 1 1.1. Tipos de diabetes .................................................................................................. 2 Capítulo 2. Diabetes tipo I .................................................................................................. 4 2.1. fisiopatología de la diabetes d iabetes tipo I ................................................... ........................................................................ ..................... 7 2.2. fases de la diabetes tipo I ...................................................................................... 8 2.3. Criterio diagnostico............................................................................................... 12 2.4. Prueba de tolerancia a la glucosa ......................................................................... 12 2.5. Determinacion de glucosa en sangre método enzimático ..................................... 14 2.6. Determinacion de hemoglobina glicosilada ........................................................ ............................................................ 16 Capítulo 3. Diabetes tipo II .................................................. ................................................................................................. ............................................... 20 Capítulo 4. Diabetes gestacional .................................................. ......................................................................................... ....................................... 34 4.1. Problemas de la diabetes gestacional ........................................................................... 34 4.2. Fisiopatología ............................................. ................................................................................................. .................................................................. .............. 36 4.3. Prueba de sobrecarga oral de glucosa .......................................................................... 39 4.4. Prueba de tolerancia toler ancia a la glucosa ................................................................................. 40 Caítulo 5. Bibliografía ........................................................................................................ 42

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Análisis clínico y biológico I Pruebas Bioquímicas para el diagnóstico de Diabetes Tipo I, II y Gestacional. Gestacional.

Capítulo 1. Introducción

La diabetes mellitus (DM) es un síndrome que engloba un gran número de enfermedades cuyo nexo diagnóstico es la hiperglucemia. Como la hormona que tiene la mayor responsabilidad en la regulación del transporte de glucosa a los tejidos es la insulina, la hiperglucemia que define la diabetes refleja en última instancia una falta de dicha hormona o un problema de acción de la misma sobre los tejidos. El nombre de diabetes (que significa "discurrir a través" o "atravesar") procede de la idea griega por la que todo el líquido que entraba al organismo de estos enfermos salía del cuerpo a modo de sifón o tubo, pasando directamente a la orina, lo cual subraya lo llamativo de dos de sus síntomas primordiales: la poliuria y la polidipsia. Aunque la DM ha sido una enfermedad conocida desde d esde la más remota antigüedad, la historia moderna de la DM comienza con Thomas Willis en 1674, que reconoció el sabor dulce de la orina, como de azúcar o miel, comenzando el conocimiento de la diabetes mellitus por su química, además de por su clínica tal como se conocía hasta entonces. El siguiente hito en la Historia fue terapéutico: el descubrimiento de la insulina y de los antidiabéticos orales. Antes del uso de la insulina, la diabetes mellitus era considerada una enfermedad incurable y en la mayoría de los casos mortal en más o menos tiempo. Los pacientes se solían morir por marasmo, consecuencia de la falta de la insulina. Desde que Banting y Best lograron aislar en Toronto en 1921 extractos pancreáticos conteniendo insulina que mejoraron los niveles sanguíneos de glucosa de perros diabéticos, las perspectivas de salud para los pacientes diabéticos cambiaron radicalmente, sobre todo para la DM tipo 1, en la que es características la deficiencia pancreática grave de insulina. 1

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La aparición de los fármacos antidiabéticos orales a partir de la década de los 50 ha ampliado el arsenal terapéutico básico para la DM, en concreto el tipo 2, en la que la deficiencia pancreática de insulina es parcial, al menos inicialmente. A lo largo de los próximos capítulos comprobaremos que la DM es una enfermedad muy frecuente, con el peligro de complicaciones específicas y de complicar otras patologías médicoquirúrgicas. Soporta un gasto sanitario muy importante tanto para tratarla bien como por los problemas que conlleva no tratarla adecuadamente, siendo con mucho mayor estos últimos. El cálculo de la prevalencia de DM varía según los diferentes estudios en función de la metodología y criterios aplicados en la población estudiada. En nuestro país está en torno al 3-4% de la población (Leiva y cols, 1994). Estas cifras aumentan a algo más del 5% si incluimos pacientes diabéticos no conocidos y puede superar el 8% si limitamos el estudio a pacientes mayores de 65 años (Goday y cols, 1994), de forma similar al resto de Europa y Norteamérica. La prevalencia calculada para Asia es cuatro veces menor, lo que puede venir justificado por distintos factores ambientales, sin olvidar que la frecuencia de la DM aumenta con la edad y la obesidad (En los países con nivel socioeconómico más bajo la expectativa de vida es menor, y menor la frecuencia de obesidad).

1.1. Tipos de diabetes

La diabetes tipo 1, llamada también juvenil o insulinodependiente, ocurre cuando el páncreas no produce una cantidad suficiente de insulina (la hormona que procesa la glucosa). A menudo la diabetes tipo1 se presenta en la infancia o la adolescencia y requiere tratamiento con insulina durante toda la vida. 2


La diabetes tipo 2, llamada también la diabetes del adulto es mucho más frecuente (por cada caso de diabetes tipo 1, existen 9 casos de diabetes tipo 2). En el caso de la diabetes tipo 2 existe una reducción en la eficacia de la insulina para procesar la glucosa (esta reducción se denomina insulin-resistencia) debido a la presencia de obesidad abdominal. Por este motivo se está comenzando a ver la aparición de diabetes tipo 2 en adolescentes obesos. Cuando la diabetes tipo 2 está evolucionada (al cabo de 10-15 años), existe también una reducción en la producción de insulina por parte del páncreas. Existen otros tipos de diabetes más infrecuentes, como por ejemplo los defectos genéticos en la producción de insulina, los defectos genéticos en la acción de la insulina o los defectos causados por enfermedades del páncreas ya sea inducida por medicamentos (después de un trasplante) o por una destrucción de las células del páncreas (fibrosis quística o pancreatitis crónica). Finalmente, la diabetes gestacional (diabetes que se diagnostica durante el embarazo) no es claramente una enfermedad persistente, aunque las mujeres embarazadas requieren un buen control de la glucosa para evitar complicaciones durante el embarazo y el parto.

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Capítulo 2. Diabetes tipo I

La diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la edad pediátrica. La diabetes puede ser Causada por una deficiencia absoluta o relativa de insulina. En el caso de la diabetes tipo 1 la deficiencia será absoluta. Al haber destrucción autoinmune de las células beta del páncreas. La incidencia de diabetes tipo 1 varía enormemente entre países, dentro de un mismo país, y entre diferentes etnias. Las grandes diferencias en incidencia entre poblaciones V grupos étnicos. Se pueden deber a diferencias en la distribución de los marcadores de susceptibilidad genética, de determinantes ambientales, o la combinación de ambos factores. Usualmente el diagnóstico de diabetes tipo 1 es claro. Los síntomas clásicos de diabetes son: poliuria, polidipsia y pérdida de peso. Por lo general la evolución de estos síntomas es de 2-6 semanas. En la actualidad la administración de insulina ex6gena es la única opción disponible para el tratamiento de la diabetes tipo 1: siendo también la vía subcutánea la única disponible para su administración. Las preparaciones de insulina actualmente se fabrican por ingeniarla genética, pueden ser idénticas a la insulina humana, o se le realizan modificaciones a la estructura, para alterar su farmacocinética. El manejo nutricional es uno de los puntos cardinales en el control de la diabetes y la educación. El manejo nutricional se basa en recomendaciones saludables, que se apeguen a la realidad del paciente y su familia. El ejercicio es un componente importante en el control de la diabetes, a la par de la terapia insulinica y el manejo nutricional. Los beneficios del ejercicio van 4


más allá de la disminución de \a HbA 1C, ya que contribuye con control del peso, salud c8rdiovascular y mejoría del estado de bienestar del paciente. En la actualidad existen terapias promisorias para el futuro de III diabetes y algunas en experimentaci6n. Sin embargo, aun fa/tan más datos de estudios aleatorizados controlados para poder aprobar estas terapias para todos los pacientes diabéticos tipo 1.

La DM1A, o autoinmunitaria, se debe a una lesión selectiva, mediada por linfocitos T, de las células beta del islote pancreático, que se inicia con una infiltración linfomonocitaria conocida como insulitis. Los principales marcadores de esta destrucción inmune son diferentes autoanticuerpos que pueden detectarse en el suero, entre los que destacan los dirigidos contra potenciales antígenos del citoplasma de las células de los islotes (ICA), la insulina (AAI), la proteína glutamato descarboxilasa (GADA), y 2 frente a moléculas de tirosinfosfatasa (IA2A/IA2B). Al menos uno de los 4 mencionados está presente en la mayoría de los casos cuando se diagnostica la enfermedad. El déficit de insulina puede instaurarse de una forma rápida junto con manifestaciones clínicas con o sin cetosis (generalmente niños y adolescentes) o lenta y oligosintomatica (generalmente adultos) y, aunque los pacientes rara vez presentan obesidad, su presencia no es incompatible con el diagnostico. 5


Desde el inicio de la insulitis hasta el diagnóstico de la DM1A pueden pasar varios anos. La cronología de presentación de los autoanticuerpos es variable; mientras que los IA2 se detectan en suero solo unos meses antes de la aparición de las manifestaciones clínicas, los GADA pueden hacerlo con varios años de antelación. La DM1A aparece en personas genéticamente predispuestas y muestra una fuerte asociación con los genes del complejo mayor de histocompatibilidad (HLA) DQA y DQB; los alelos HLA-DR/DQ pueden desempeñar un papel tanto predisponente al desarrollo de la enfermedad como protector frente a esta. La DM1B o idiopática es muy infrecuente y se debe a supuestos mecanismos lesivos dirigidos contra la célula beta y otros componentes del páncreas endocrino y exocrino; su inicio clínico es abrupto y, probablemente, el tiempo de evolución desde la lesión pancreática inicial hasta la aparición de la hiperglucemia es corto. Los marcadores inmunológicos son negativos y no se asocia a genes HLA. ALGORITMO DIAGNOSTICO DIABETES TIPO 1

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2.1. Fisiopatología de la diabetes tipo I

El punto cardinal en la fisiopatología de la diabetes tipo 1 es la deficiencia absoluta de insulina, que predispone a la cetoacidosis, Esta deficiencia se debe a una destrucción de origen autoinmune de las células beta del páncreas se cree que esta reacción autoinmune es desencadenada por factores ambientales en individuos genéticamente susceptibles. Numerosos agentes virales. Alimentos y tóxicos se han implicado en la fisiopatología de la diabetes tipo 1; sin embargo, a excepción de la infección congénita de rubéola (20% desarrollan diabetes tipo 1), y potencialmente infecciones por enterovirus no se ha demostrado la influencia de ningún otro componente ambiental en su fisiopatología, la destrucción autoinmune de la célula beta es mediada por linfocitos T, y se vuelve clínicamente importante cuando la destrucción ha alcanzado alrededor del 90%. Estudios recientes sugieren que la inmunidad innata y los mediadores inflamatorios tienen un rol más amplio del creído en la patogénesis de la diabetes tipo 1. la inflamación puede contribuir a la inducción temprana y amplificación del insulto inmunológico contra la célula B y en estadios posteriores a la estabilización y mantenimiento de la insulitis. Los mediadores inflamatorios probablemente contribuyen a la supresión de la función de la célula B y su subsecuente apoptosis; también pueden inhibir o estimular la regeneración de la célula B y pueden causar resistencia periférica a insulina, los marcadores serológicos de autoinmunidad que incluyen los anticuerpos anti-islotes, GAD65 (descarboxilasa de ácido glutámico) IA-2 (proteína asociada a insulinoma), IA-213 y anti~ insulina, pueden estar presentes en 85·90% de los individuos cuando se detecta hiperglicemia en ayunas. Y pueden detectarse meses a años antes de que se desarrolle clínicamente la enfermedad. 7


El complejo mayor de histocompatibilidad {HLAI localizado en el cromosoma 6, es el más involucrado en la predisposición genética de los afectados. Dentro del cromosoma 6 los alelas DR3· D02 y DR4- 008 son los que confieren mayor riesgo de diabetes y el alelo DR2- D06 es protector. Debido a este factor genético importante, el riesgo de padecer la enfermedad está aumentado en familiares de pacientes con diabetes tipo 1. A pesar de este riesgo familiar, únicamente 10- 20% de los individuos con diabetes tipo 1, tienen un miembro en su familia afectado. Estudios recientes sugieren un rol de la vitamina D en la predisposición de los individuos a diabetes tipo 1. El receptor de vitamina D (VDRI puede ser considerado como un regulador maestro de la transcripción, y se ha demostrado su presencia de células beta del páncreas. En modelos de ratones deficientes de vitamina D, se ha visto que la célula beta pierde su capacidad de secretar insulina, y este fenómeno se ve revertido cuando se suplementan con vitamina O. En los ratones NOO, un modelo animal para diabetes tipo 1, si se les provoca déficit de vitamina D temprano en la vida, se observa intolerancia a los carbohidratos a los 100 días de vida, con un incremento del doble en la incidencia de diabetes a los 200 días de vida.

2.2. Fases de la diabetes tipo I

2.2.1. Diabetes preclínica Hace referencia a los meses o años que preceden a la presentación clínica. En esta fase ya se producen anticuerpos contra las células beta del páncreas, que pueden detectarse en suero. La continua destrucción de estas células conduce a una pérdida progresiva de la reserva secretora de

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insulina, para finalizar casi con una absoluta deficiencia. Ante la presencia de alteraciones glucémicas en la infancia sin cumplir criterios de diabetes hay que pensar en: – Una fase incipiente de DM1. – Una diabetes mellitus tipo 2 (DM2) (que asocia sobrepeso y datos de

insulinorresistencia, como la acantosis nigricans). – Una diabetes monogénica (que asocia un fuerte componente familiar). – Una hiperglucemia de estrés (en el contexto de estrés por infecciones, por ejemplo).

En la DM1 es excepcional tener que recurrir a una sobrecarga oral de glucosa para el diagnóstico. A pesar del aumento de la incidencia de la DM2 en los niños y adolescentes, la DM1 sigue siendo el tipo de diabetes más frecuente en la infancia. Hasta la fecha no existen medidas que permitan retrasar o prevenir el inicio de la DM11 por lo que, en ausencia de síntomas, rara vez está justificado realizar estudios para detectar anticuerpos o identificar un HLA de riesgo.

2.2.2. Debut diabético La forma de debut puede variar desde una presentación no urgente, hasta la deshidratación severa y el shock . La clínica cardinal consiste en la aparición progresiva de poliuria, polidipsia, polifagia y pérdida de peso, y en el caso de que se desarrolle una cetoacidosis, el paciente sufre dolor abdominal, vómitos, deshidratación, polipnea y puede evolucionar hasta el shock y el coma. Sin embargo, a veces el debut adopta formas atípicas que debemos estar preparados para identificar. Una tira reactiva de orina es un método sencillo, sensible y no invasivo para excluir una diabetes de presentación menos típica. En caso de presentar glucosuria (resultado siempre 9


patológico) y cetonuria (que en presencia de glucosuria, traduce déficit de insulina), una glucemia capilar superior a 200 mg/dl confirma el diagnóstico. Formas de presentación no urgente de diabetes: – Vómitos. – Enuresis en un niño que ya tenía control de esfínteres. – Candidiasis vaginal, sobre todo en chicas prepúberes. – Pérdida de peso o fallo de medro. – Irritabilidad o empeoramiento del rendimiento escolar. – Infecciones cutáneas recurrentes

Situaciones que pueden resultar en un diagnóstico tardío de cetoacidosis diabética (CAD): – Niños muy pequeños, porque la CAD se puede desarrollar rápidamente y es un

diagnóstico que no se suele considerar a esa edad. – La polipnea en CAD se puede confundir con asma o neumonía. – El dolor abdominal, típico de la cetosis, puede confundirse con un abdomen

agudo. – La poliuria y enuresis se pueden interpretar como parte de una infección urinaria. – Los vómitos podrían considerarse en relación con una gastroenteritis o sepsis.

Si se realiza un diagnóstico de diabetes en un niño con síntomas, se debe remitir urgentemente a un centro hospitalario para su estudio y tratamiento.

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2.2.3. Resimision parcial o luna de miel En aproximadamente un 80% de pacientes, los requerimientos de insulina disminuyen transitoriamente tras el inicio de la insulinoterapia. Una definición utilizada en la actualidad es cuando el paciente necesita menos de 0,5 unidades de insulina por kilo (las necesidades de insulina normalmente oscilan entre 0,5 U/kg en niños prepúberes y hasta 1,5 U/kg en adolescentes) y la HbA1c es menor de 7%5. Se suele presentar a los días-semanas de iniciar la insulinoterapia, y habitualmente dura meses (la duración media es de aproximadamente 10-12 meses y puede durar hasta 2 años). En esta etapa es fundamental: – Informar del carácter transitorio de esta fase, que en ningún caso evoluciona a la

remisión total. – Estar atento a la disminución de las necesidades de insulina, que obliga con frecuencia

a reducir las unidades del tratamiento y en ocasiones hasta suspender su administración en algún momento del día.

2.2.4. Fase crónica Se trata de un proceso gradual de agotamiento de las células beta, que puede verse acelerado por un proceso infeccioso. En ocasiones, los pacientes con diabetes y sus familias intentan retrasar el reinicio de la insulinoterapia, por ejemplo, evitando tomar hidratos de carbono en algún momento del día. Como se verá en el apartado de nutrición, esta actitud es claramente desaconsejable y se debe animar al paciente a usar insulina cuando la necesite, al seguir una dieta equilibrada con un 50-55% de aporte calórico en forma de hidratos de carbono. No hay que olvidar que la DM1 es una enfermedad autoinmune, y como tal asocia otros procesos autoinmunes. Desde 11


la consulta de diabetes se procede al cribado sistemático y periódico de otros procesos, como la enfermedad celíaca y la tiroiditis autoinmune.

2.3. Criterio diagnostico

Los criterios de diagnóstico para la diabetes tipo 1 se basan en las cifras de glicemia. 

Glicemia al azar mayor de 200 mg/dl con síntomas asociados



2 glicemias de ayuno mayor de 126 mg/dl



Prueba de tolerancia a la glucosa mayor de 200 mg/dl a las 2 horas

Los elementos clínicos que orientan al diagnóstico son edad menor de 20 años, eutrofia, ausencia de signos de insulino-resistencia y tendencia a rápida descompensación. El diagnóstico en sintomáticos se confirma por el marcado aumento del nivel de glicemia. La HbA1c no es un eximen que este validado para el diagnóstico de DM tipo 1. La PTGO no está indicada en el diagnóstico de DM1 (Nivel de evidencia A).

2.4. Prueba de tolerancia a la glucosa

Toma de muestra: Se indicará al paciente que se le realizarán 4-6 extracciones en 3 hrs. La extracción se realizará como ya se indicó en la primera práctica.

Nota: Procese las muestras en un solo corrimiento. Preparación de la “carga” de glucosa. Pacientes adultos: La disolución de glucosa se

prepara disolviendo 100 gramos de glucosa en 200 ml. de agua aprox. 12


– 1ª muestra (M1): En ayunas (Muestra Basal,) extraer sangre al paciente. darle la

carga oral de Glucosa. – 2ª Muestra (M2): A los 30 minutos de haber ingerido glucosa hacer la 2ª

extracción

M3: A los 60 minutos M4: A los 90 minutos

M5: A los 120 minutos

Procesamiento de muestras 1.- Etiquetar o numerar tantos tubos como muestras a procesar tenga y agregar:

BLANCO (Tubo 1)

CALIBRAD ESTANDA PROBLEM OR R A (Tubo 2) (Tubo 3) (Tubo 4)… Reactivo de color 2.0 ml. 2.0 ml. 2.0 ml. 2.0 ml. Precaliente en baño Maria a 37º C por 5 minutos. Pasado este tiempo agregue a cada tubo lo siguiente. Agua destilada Calibrador Estándar Suero problema

20 ul. ----------

---20 ul. ----

----

----

20 ul. ----

---20 ul.

3.-. Mezcle bien e incube los tubos a 37º C por 10 minutos 4.- Coloque a cero el espectrofotómetro a 500 nm. Con el blanco (Tubo 1) 5.- Leer y registrar las absorbancias en orden: Calibrador, estándar (control) y muestras. 6.- Cálculos de la concentración de glucosa Abs. Probl. ÷ Abs. Estándar x 100 mg/dL = ______ mg/dl 70 – 110 mg/dl VALORES DE REFERENCIA: Suero/plasma

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2.5. Determinación de glucosa en sangre método enzimático



Glucagón Es producida por las células alfa de los islotes de Langerhans en el páncreas endocrino. Es

una hormona hiperglicemial ya que se incrementa en la sangre al disminuir el nivel de glucosa, cuando llega al hígado por la vena porta causa la glucogenólisis (degradación de glucógeno para obtener glucosa). Cuando la necesidad de glucosa es muy grande en nuestro organismo y no se dispone de la suficiente cantidad en la dieta, se puede formar glucosa mediante la gluconeogénesis (obtención de glucosa a partir de vías alternativas como: lactato, aminoácidos glicerol, ácidos grasos, cuerpos cetónicos, etc.). Este proceso tiene lugar en las células hepáticas, células renales, células adiposas y en el tejido muscular. También es importante diferenciar el concepto de glucogénesis, que es la formación de glucosa, en general.



Insulina Hormona secretada por las células beta del páncreas endocrino (islotes de Langerhans). Se

le considera hipoglucemiante, ya que cuando los niveles de glucosa en sangre se incrementan también se incrementa la insulina, esto se conoce como repuesta directa a la hiperglicemia. Su concentración en sangre es similar a la de la glucosa sanguínea.

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1. Fundamento Se basa en que la glucosa es oxidada enzimáticamente por la glucosa oxidasa a ácido glucónico y agua oxigenada.

C6H12O6 + O2 + H2O

ÁcidoGlucónico + H2O2

Esta, en presencia de una peroxidasa produce la copulación oxidativa del fenol con la 4amino fenazona, dando lugar a la formación de un cromógeno rojo cereza que es proporcional a la cantidad de glucosa presente.

H2O2 + Ácido Parahidroxibenzoico

Cromógeno rojo – cereza + H2O

A este proceso se le denomina sistemas de relación acopladas.

2. Procedimiento Preparar la siguiente batería, corriendo solo una vez el Tubo Blanco y el Tubo Estándar.

Tubo M.P.

Tubo Estándar

Tubo Blanco

Suero Diluido (ml.)

0.01

---

---

Estándar de Glucosa (ml.)

---

0.01

---

Reactivo de Trabajo (ml.)

1

1

1

Incubar en baño maría a 37ºC durante 10 minutos. Retirar del baño maría y luego agregar, según la tabla: Agua Destilada (ml.)

Tubo M.P. 2

Tubo Estándar 2

Tubo Blanco 2

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Mezclar bien la solución. Leer las ABSs para cada uno de los tubos en el espectrofotómetro a 505 nm. Encontrar la [Glucosa] en mg/dL de las muestras de suero.

2.6. Determinación de hemoglobina glicosilada

1. Fundamento El valor hemoglobina glucosilada o HbA1c, es decir, la concentración de HbA1c en la sangre, sirve para poder llevar un seguimiento del metabolismo glucémico durante un periodo de tiempo largo. Desempeña un papel importante para controlar el nivel de glucosa en sangre en pacientes con diabetes mellitus. El nivel de hemoglobina glucosilada (HbA1c) se determina mediante un análisis de sangre. El resultado aporta información sobre los niveles medios de glucosa entre las últimas ocho a doce semanas por esta razón, al valor HbA1c a veces también se le llama la memoria del azúcar en sangre. A diferencia de la medición de la glucosa en la sangre que se realiza a diario (antes o después de la comida), el valor HbA1c no refleja la concentración momentánea de azúcar en sangre. Sino más bien, permite al paciente valorar cómo ha controlado su azúcar en sangre en las últimas semanas. La Hb A1c es el resultado de la glucosilación de la hemoglobina normal (Hb A), como consecuencia de la reacción no enzimática entre la glucosa presente en el plasma y los grupos amino de la hemoglobina, como se muestra en la figura. La unión de glucosa a la valina N--‐ terminal de las cadenas β de la HbA da lugar a la Hb A1c, que es la más a bundante de las HbA1 (aproximadamente el 80%). La cantidad de hemoglobina glucosilada es proporcional a la concentración de glucosa en sangre, por lo que en la diabetes hay mayor proporción de Hb A1c de lo normal. Los valores de 16


referencia en humanos oscilan de 5,5--‐8,5 % en individuos sanos y del 12--‐20 % en diabéticos no controlados. Entre los factores que condicionan la intensidad de la glucosilación podemos destacar: la concentración de glucosa sanguínea, el tiempo que se mantiene esa cantidad de glucosa y la vida media de la proteína. En el caso de la hemoglobina, y teniendo en cuenta que la vida media del glóbulo rojo es aproximadamente de 120 días, su determinación nos servirá para evaluar el control de las cifras medias de glucosa en sangre que ha mantenido un diabético durante los 2 a 3 meses precedentes. Cuanto menor sea el nivel de hemoglobina glucosilada, mejor es el control del diabético, y mejor se podrán prevenir las posibles complicaciones a largo plazo de la diabetes. Además los valores de hemoglobina glucosilada no están influidos por las fluctuaciones diarias de glucosa sanguínea ni tampoco por el ejercicio ni por la ingesta reciente de alimentos.

2. Preparación del hemolisado Agitar y dejar a temperatura ambiente durante 10--‐15 minutos para que se produzca la lisis. Este hemolizado se pasará por una microcolumna en donde las hemoglobinas son reteni--‐ das por una resina de intercambio catiónico. SANGRE

DISOLUCIÓN HEMOLIZANTE

50 ml sangre normal 50 ml sangre de diabético

200 ml 200ml

3. Preparacion y empaquetamiento de las columnas de cromatografia 

Dar vuelta a las columnas y mantenerlas con el tapón hacia abajo durante 10 minutos.



Colocar la columna sobre un tubo largo de vidrio.



Retirar los tapones superior e inferior de la columna. Bajar el disco superior hasta el nivel de la resina, evitando comprimirla, con ayuda del extremo plano de una pipeta. 17

Análisis clínico y biológico I Pruebas Bioquímicas para el diagnóstico de Diabetes Tipo I, II y Gestacional. 

Dejar gotear justo hasta que se vea desaparecer el líquido en la parte superior de la columna (alcanza la superficie de la resina) desechando el eluido.



No dejar que se seque la columna.

4. Fraccionamiento de las hemoglobinas 

Aplicar cuidadosamente sobre la columna 50 L del hemolizado y dejar que el líquido sea absorbido completamente (desaparece por la parte superior).



Añadir a la columna 200 ml de la solución de lavado para arrastrar los posibles restos del hemolizado y dejar que penetren en la columna (desaparece, por la parte superior).



Desechar el eluído.



Se necesitan 2 tubos de vidrio para recoger la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y la normal (HbA). Rotular convenientemente los tubos para no confundirlos como tubo1 y tubo 2.



Colocar bajo la columna el tubo de vidrio rotulado como tubo 1 para recoger la fracción de HbA1c.



Añadir a la columna 2 ml de solución de lavado (tampón fosfato) y dejar que todo el líquido salga de la columna. Una vez que desaparezca el líquido por la parte superior, retirar el tubo 1.



Colocar bajo la columna el tubo de vidrio rotulado como tubo 2 para recoger la fracción de HbA.



Añadir a la columna 2 mL de la solución de elución (NaCl) y recoger todo el líquido eluído de la columna, hasta que desaparezca por la parte superior.

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5. Determinacion cuantitativa de las hemoglobinas (Absorbancia a 415 nm, pico de absorción de la hemoglobina) •

Preparar tres tubos de ensayo limpios.

•

En un tubo de ensayo añadir 3 ml de agua destilada (blanco).

•

Pasar el contenido del TUBO 1 a un tubo de ensayo.

•

Medir su absorbancia a 415 nm frente al agua destilada. (Fracción de hemoglobinas glucosiladas, HbA1c). La absorbancia del TUBO 2 es muy alta, por lo que hay que diluir,

•

Dilución de la muestra: ·

Pasar 1 ml del eluido a un tubo de ensayo; añadir 2 ml de agua destilada (dilución 1:3).

·

·

Agitar. Medir la absorbancia frente a agua destilada (Tubo blanco) a 415 nm. Ésta es la fracción de hemoglobinas no glucosiladas, HbA)

Multiplicar el valor de absorbancia obtenida por tres.

6. Resultados

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Capítulo 3. Diabetes tipo II

La diabetes tipo 2, el tipo más común de diabetes, es una enfermedad que ocurre cuando el nivel de glucosa en la sangre, también llamado azúcar en la sangre, es demasiado alto. La glucosa en la sangre es la principal fuente de energía y proviene principalmente de los alimentos que se consumen. La insulina, que es una hormona producida por el páncreas, ayuda a que la glucosa entre a las células para que se utilice como energía. En la diabetes tipo 2, el cuerpo no produce suficiente insulina o no la usa bien. Por lo tanto, se queda demasiada glucosa en la sangre y no llega lo suficiente a las células. Millones de personas han recibido un diagnóstico de diabetes tipo 2, y muchos más desconocen que tienen un alto riesgo de tenerla. Algunos grupos tienen mayor riesgo de tener diabetes tipo 2. Este tipo es más común en afroamericanos, latinos/hispanos, indígenas americ anos, estadounidenses de origen asiático, nativos de Hawái y otros isleños del Pacífico, como también entre las personas mayores. Con la diabetes tipo 2 el cuerpo no produce suficiente insulina o las células no hacen uso de la insulina. La insulina es necesaria para que el cuerpo pueda usar la glucosa como fuente de energía. Cuando usted come, el cuerpo procesa todos los almidones y azúcares, y los convierte en glucosa, que es el combustible básico para las células del cuerpo. La insulina lleva la glucosa a las células. Cuando la glucosa se acumula en la sangre en vez de ingresar a las células, puede producir complicaciones de diabetes. La diabetes tipo 2 se puede presentar a cualquier edad, incluso durante la infancia. Sin embargo, la diabetes tipo 2 ocurre con mayor frecuencia en personas de mediana edad y en 20


personas mayores. La probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 es mayor si se tiene 45 años o más, tiene antecedentes familiares de diabetes o sobrepeso u obesidad. La diabetes es más común en personas afroamericanas, hispanas o latinas, indígenas estadounidenses, estadounidenses de origen asiático o nativas de las islas del Pacífico.

La falta de actividad física y ciertos problemas de salud como la presión arterial alta afectan la probabilidad de tener diabetes tipo 2. También es más probable que desarrolle diabetes tipo 2 si tiene prediabetes o diabetes gestacional durante el embarazo. Aprenda más sobre los factores de riesgo para la diabetes tipo 2. La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad progresiva, en la cual el riesgo de infarto miocárdico, enfermedad cerebrovascular, eventos microvasculares y mortalidad, están fuertemente asociados con la hiperglucemia. El curso de la enfermedad se caracteriza primariamente por la declinación en la función de las células β y el empeoramiento de la resistencia

insulínica; el proceso se manifiesta clínicamente por el deterioro de múltiples parámetros: HbA1c, glucosa alterada en ayunas y los niveles de glucemia posprandiales. Con el tiempo, la concentración de glucosa en sangre aumenta, al principio sólo después de ingerir alimentos, y años después aun en estado de ayuno. El conocimiento de esta secuencia permite identificar a los sujetos en riesgo para pronosticar el posible daño microangiopático (retinopatía, nefropatía, y neuropatía periférica) y macroangiopático (coronariopatía y vasculopatía periférica). Su historia natural se establece en varias etapas, probablemente comienza diez a veinte años antes de su aparición clínica. En los primeros años predomina la resistencia a la insulina de largo periodo preclínico en el cual el páncreas para compensar esta alteración aumenta progresivamente 21


la secreción de insulina produciendo una hiperinsulinemia, que mantiene las glucemias normales en ayunas y posprandiales, asociado además a lipotoxicidad en el paciente con obesidad e insulinoresistencia. En una segunda etapa, existe una respuesta aguda en la que se mantiene la respuesta resistencia a la insulina, pero la capacidad secretora de las células β comienza a disminuir, incrementando las glucemias y manifestándose con el hallazgo en el laboratorio de la glucemia alterada en ayunas y las cifras de la intolerancia a la glucosa. En esta etapa la glucotoxicidad juega un papel importante para el daño insular, mantenimiento de la resistencia a la insulina y aumentando los niveles de glucemia en forma progresiva provocando finalmente la manifestación clínica de la enfermedad. Finalmente, en una tercera etapa, el estado de resistencia a la insulina se mantiene; sin embargo, la capacidad secretora de insulina va declinando paulatinamente por lo que se hace necesario instaurarla como terapia. Por ello, los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) requieren de cuidado médico continuo, pero, además, necesitan de una adecuada educación para manejar la enfermedad, prevenir complicaciones agudas, reducir el riesgo de complicaciones crónicas y, finalmente, aumentar la calidad de vida. A pesar de ello, la baja adherencia terapéutica observada en los pacientes diabéticos es bastante frecuente y se explica, en parte, por la complejidad del régimen de tratamiento, creencias erróneas sobre la salud y enfermedad que los pacientes tienen y por el estilo pasivo y paternalista de la atención médica tradicional, que, en conjunto, le impiden al paciente tomar control sobre su conducta.

22


3.1. Fisiopatología de la diabetes tipo II

La diabetes mellitus tipo 2 está relacionada casi que necesariamente a la condición de obesidad y, por lo tanto, con la resistencia a la insulina (RI), pero se requiere adicionalmente de un deterioro de la función de la célula b pancreática. Para vencer la RI, la célula b inicia un proceso que termina en el aumento de la masa celular, produciendo mayor cantidad de insulina (hiperinsulinismo), que inicialmente logra compensar la RI, y mantener los niveles de glucemia normales; sin embargo, con el tiempo, la célula b pierde su capacidad para mantener la hiperinsulinemia compensatoria, produciéndose un déficit relativo de insulina con respecto a la RI. Aparece finalmente la hiperglucemia, inicialmente en los estados post-prandiales y luego en ayunas, a partir de lo cual se establece el diagnóstico de DM2. La RI es un fenómeno fisiopatológico en el cual, para una concentración dada de insulina, no se logra una reducción adecuada de los niveles de glucemia. Debido a su relación con la obesidad, por definición todo obeso debería tener RI, salvo que sea “metabólicamente sano”, como

puede suceder en aquellos pacientes que realizan ejercicio con frecuencia. El índice HOMA-IR (Homeostatic model assesment, por sus iniciales en inglés) nos permite calcular de una manera simplificada la RI: HOMA-IR= [Insulina µUI/mL * Glucemia mg/dL]/405 Aun cuando no existe un valor normal para el HOMA-IR, en un estudio chileno se estableció como punto de corte 3,5, por encima del cual identificaban los pacientes con factores de riesgo asociados a RI, básicamente aquellos con síndrome metabólico. El adipocito parece orquestar todo el proceso; ésta es una célula que básicamente acumula ácidos grasos (AG) en forma de triglicéridos (TG) pero que además, a través de múltiples señales, conocidas como adipocinas, puede influenciar otros órganos. Su capacidad de almacenamiento se ve limitada por su tamaño; al alcanzar ocho veces el mismo, no 23


puede seguir almacenando AG, generando migración de éstos a órganos que en condiciones normales no lo hacen, como son el músculo esquelético (ME) y el hígado. El ME es el principal órgano blanco de la insulina, ya que allí se deposita por efecto de la insulina el 80% de la glucosa circulante; la llegada de los AG bloquea las señales de la insulina, lo que lleva a RI en el tejido muscular esquelético. Las neuropatías diabéticas son un conjunto de trastornos nerviosos causados por la diabetes. Con el tiempo, las personas con diabetes pueden desarrollar daño de los nervios en todo el cuerpo. Algunas personas con daño nervioso no presentan síntomas, mientras que otras pueden presentar síntomas tales como dolor, hormigueo o adormecimiento — pérdida de sensación — en las manos, brazos, piernas y pies. Los problemas de los nervios pueden presentarse en cualquier sistema de órganos, incluidos el tracto digestivo, el corazón y los órganos sexuales. Cerca de un 60 a 70 por ciento de personas con diabetes sufren algún tipo de neuropatía. Las personas con diabetes pueden desarrollar trastornos nerviosos en cualquier momento, pero el riesgo aumenta con la edad y con una diabetes más prolongada. Las tasas más altas de neuropatía se encuentran en personas que tienen diabetes por al menos durante 25 años. Las neuropatías diabéticas también parecen ser más comunes en personas que tienen problemas en controlar la glucosa en la sangre, también llamado azúcar en la sangre, así como en aquellas personas con niveles elevados de grasa corporal y presión arterial, y en aquellas que tienen sobrepeso. Se estudiaron 24 pacientes (13 hombres, 11 mujeres) con edades entre 30 y 70 años. El diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 se obtuvo en 2 pacientes por los síntomas (polidipsia, poliuria e hiperglucemia), ambos presentaban el síndrome metadiabético de retinopatía grave con hemorragia vítrea unilateral. En los 22 pacientes restantes se llegó al diagnóstico por la glucemia de rutina. Motivos estos de su derivación al servicio de Diabetología. 24


Se encontraron factores de riesgo en el 100 % de los pacientes con la siguiente distribución: 

Hipertensión arterial: 13 (54 %).



Cardiopatía: 13 (54 %).



Retinopatía: 6 (25 %).



Neuropatía: 5 (20,83 %).



Nefropatía: 3 (12,5 %).



Obesidad: 3 (12,5 %).



Hipercolesterolemia: 14 (58 %).



Hipertrigliceridemia: 7 (29,7 %).



LDLc elevado: 12 (50 %).



HDLc bajo: 10 (41,6 %).



HbAIC elevada: 18 (75 %).



Viscosidad sanguínea elevada: 6 (25 %).

Dentro de los factores de riesgo de mayor importancia en la actualidad para el desarrollo de la DM2 se encuentran la obesidad, el sobrepeso y el índice cintura-cadera, esto debido a que la obesidad abdominal causa alteración en el metabolismo de los lípidos y resistencia a la insulina. La obesidad es una “enfermedad sistémica, crónica, progresiva y multifactorial” 16 y se define

como un exceso en la acumulación de grasa. El exceso del tejido adiposo se puede distribuir por todo el cuerpo o localizarse en determinadas regiones, de tal manera que cuando se acumula en la cavidad abdominal se conoce como obesidad abdominal u obesidad central17. La obesidad central está implicada en la disfunción del adipocito, la cual produce factores aterogénicos.

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La disfunción del adipocito no sólo se considera un factor de riesgo para desarrollar DM2, sino también un factor de riesgo cardiovascular y de desarrollo del síndrome metabólico18; además, la presencia de la grasa abdominal causa que el “tejido muscular se haga resistente a la

insulina por la aumentada liberación de ácidos grasos libres propios de la insulinorresistencia”. La disfunción del adipocito altera el metabolismo de los lípidos debido a una resistencia a la insulina, lo que genera el aumento en el hígado de la “producción de las lipoproteínas de muy baja

densidad (VLDL) y los remanentes de quilomicrones con la consecuente lipemia postprandial, factores marcadamente aterogénicos”

La DM es una patología que ha tenido gran incremento a nivel mundial. La implementación de campañas para la detección del riesgo para desarrollar DM permitirá ahorrar recursos económicos, materiales, humanos y de infraestructura en el tratamiento de enfermos de diabetes. Como ya se mencionó, una gran cantidad de personas pueden padecer esta enfermedad y aún lo desconocen, motivo por el cual se retrasa el tratamiento. Las investigaciones en torno a esta patología en jóvenes universitarios han permitido identificar factores de riesgo para el desarrollo de la diabetes, lo que permite llevar a cabo acciones preventivas mediante la modificación de estilos de vida e implementación de entornos saludables para retrasar la aparición de esta enfermedad. Uno de los principales factores de riesgo prevalentes en la población mexicana es la obesidad central; basta saber que México ocupa el primer lugar a nivel mundial de obesidad infantil, con lo que podemos esperar que, en un futuro, estos niños se conviertan en jóvenes obesos y, como consecuencia de ello, padezcan enfermedades crónicodegenerativas a temprana edad. Por tal motivo, es necesario el trabajo multidisciplinario del equipo de salud, tanto de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, para la implementación 26


de medidas estratégicas enfocadas en disminuir la obesidad a nivel nacional y que logren aminorar el riesgo de padecer diabetes u otras patologías relacionadas. La investigación será la base para poder llevar a cabo estrategias específicas para la población. EXAMENES DE LABORATORIO DIABETES MELLITUS TIPO 2 4.7.1Criterios diagnósticos

Los criterios diagnósticos aprobados por la Asociación de Diabetes Americana (ADA) en 1997 (48) y por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1999 (6) pretenden evitar el retraso en el diagnóstico mediante tres vías posibles; cada una, en ausencia de una hiperglucemia inequívoca, debe ser confirmada en los días siguientes Es importante señalar que los actuales umbrales diagnósticos para definir diabetes están basados especialmente en el aumento de riesgo de padecer complicaciones microvasculares (fundamentalmente retinopatía) . Los umbrales de glucemia para definir un aumento en la mortalidad y enfermedades cardiovasculares no están claros (49-51). Tampoco existen suficientes datos para definir los niveles de glucemia normales. 4.6.2Métodos diagnósticos Glucemia basal en plasma ve noso (GBP)

Es el método recomendado para el diagnóstico de diabetes y la realización de estudios poblacionales. Es un test preciso, de bajo coste, reproducible y de fácil aplicación. La medición de glucosa en plasma es aproximadamente un 11% mayor que la glucosa medida en sangre total en situación de ayuno o basal. En los estados no basales (posprandiales), ambas determinaciones son prácticamente iguales. 4.6.3Test de tolerancia oral a la glucosa (TTOG)

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Consiste en la determinación de la glucemia en plasma venoso a las dos horas de una ingesta de 75 g de glucosa en los adultos. Aunque es un método váliHan transcurrido más de 5 años desde la publicación de esta Guía de Práctica Clínica y está pendiente su actualización. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS do para el diagnóstico de diabetes, las recomendaciones sobre su uso difieren. La ADA no la recomienda en la práctica habitual, a diferencia de la OMS, que propone su empleo en el diagnóstico de diabetes asintomática. La prueba es poco reproducible (por la dificultad del cumplimiento en la preparación), más costosa e incómoda (ver tabla 2). No obstante, se deben tener en cuenta las siguientes consideraciones que la pueden hacer válida en algunas situaciones. Con la GBP únicamente, no se diagnostica al 30% de la población diabética (diabetes desconocida) (52). Esta cifra es superior si se trata de población anciana y mayor aún si es del sexo femenino (53). Según varios estudios, el diagnóstico mediante la glucemia a las dos horas de TTOG se relaciona con mayor morbimortalidad cardiovascular y complicaciones microvasculares de diabetes que la GBP (54). El estadio de intolerancia a la glucosa (TAG) solamente puede ser diagnosticado por glucemia a las dos horas de TTOG. Por tanto, se recomienda utilizar la prueba de TTOG en los siguientes casos: • Cuando exista fuerte sospecha de diabetes (complicaciones microvasculares, síntomas,

resultados contradictorios o dudosos, etc.) y existan glucemias basales normales. • En pacientes con glucemias basales alteradas (GBA) (110-125 mg/dl) repetidas, para

comprobar el diagnóstico de diabetes, o con TAG, sobre todo en población mayor y del sexo femenino. Condiciones para la realización del Test de Tolerancia Oral a la Glucosa (TTOG)

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4.6.4.Hemoglobina glicosilada (HbA1 c)

Refleja la media de las determinaciones de glucemia en los últimos dos-tres meses en una sola medición y puede realizarse en cualquier momento del día, sin preparación previa ni ayuno. Es la prueba recomendada para el control de la diabetes. Se ha planteado que la HbA1 c podría ser útil para diagnosticar una diabetes en los pacientes con glucemia basal alterada (110-125 mg/dl), ya que si existiera un resultado positivo en presencia de una especificidad elevada, o negativo con una sensibilidad elevada, podría evitar la realización de la curva. De esta forma se podrían individualizar mejor las intervenciones en este grupo de pacientes.

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4.6.5. Cribado de la DM 2

No existe evidencia que apoye el cribado universal de la DM 2. Es conveniente recordar que la mejor evidencia para apoyar el cribado la proporcionan los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) en los que la intervención es el cribado y las variables de resultado son la disminución de la morbimortalidad atribuida a la condición que se quiere cribar. En ausencia de éstos, se puede justificar el cribado basándose en la evidencia indirecta que demuestra la existencia de intervenciones efectivas para la enfermedad que se quiere cribar. Con un nivel de evidencia inferior, el aumento de riesgo de desarrollar la enfermedad en diferentes grupos de riesgo puede justificar el cribado. 30


Las RS consideradas recomiendan el cribado en grupos de riesgo, pero difieren en la definición de estos grupos. La US Preventive Services Task Force recomienda el cribado en pacientes hipertensos y con dislipemia. Una actualización reciente realizada en Gran Bretaña amplía las indicaciones del cribado a la obesidad . Diferentes iniciativas nacionales coinciden en la recomendación de realizar el cribado en otros grupos de riesgo además de los anteriores: adultos a partir de 45 años, dentro de un programa estructurado de actividades preventivas cardiovasculares; antecedentes de diabetes en familiares de primer grado; diagnóstico previo de TAG o GBA, y determinados grupos étnicos (asiáticos, centroamericanos, etc.) . La frecuencia de cribado se determina mediante consenso; se aconseja un cribado cada tres años en personas mayores de 45 años y una frecuencia anual para otros factores de riesgo (hipertensión, dislipemia, estados prediabéticos, etc.) . RS de ECA 1+ GPC y Opinión de expertos 4 En cuanto a la técnica de cribado, las revisiones y GPC consultadas recomiendan la glucemia plasmática en ayunas. La determinación mediante la glucemia capilar en sangre total podría simplificar el diagnóstico. Aunque son múltiples los estudios publicados sobre la glucemia capilar en el diagnóstico de la diabetes , ninguno de ellos cumple los criterios de calidad exigibles a un estudio sobre pruebas diagnósticas, por lo que la evidencia localizada no permite recomendarla con este propósito.

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4.6.6 El test de FINDRISC Se trata de un instrumento sencillo, útil y válido para detectar riesgo de desarrollar Diabetes tipo2, y de identificar personas con diabetes no conocidos. De igual manera, puede conducir a una intervención educativa y refuerzo de conductas preventivas para las personas en riesgo para el cuidado de su salud. Se basa en un cuestionario de 8 preguntas sencillas, fácil de responder. En Europa están en marcha estrategias y proyectos, algunos de ellos financiados con fondos de la Unión Europea (UE), para iniciar programas nacionales de prevención de la Diabetes tipo 2 que utilizan el FINDRISC como herramienta para identificar individuos en riesgo. Según el Dr., ciertos antecedentes familiares dan lugar a una predisposición genética de una persona, junto a quiénes son nuestros ancestros, al margen de otras variables de riesgo que harían que lleguemos a padecer DM2, y con este test podemos conocer la predisposición genética de poder desarrollar DM2, para intervenir de manera preventiva cambiando nuestros hábitos 32


alimenticios y el ejercicio físico. En resumen, este test es una de las herramientas más eficaces para prevenir la DM2. Este test desarrollado inicialmente en Finlandia, ante el alto índice de personas que padecen DM2, se ha puesto en marcha en la Unión Europea, en forma de programas con los que prevenir a individuos potenciales de padecer la enfermedad, algunos financiados incluso por fondos de la propia U.E. El test no es más que un cuestionario de 8 preguntas sencillas de responder, con las que se puede identificar a potenciales personas con riesgo de padecer DM2, incluso de estarla padeciendo y que al no controlarla puede llegar a graves e incluso muy graves consecuencias. Las preguntas que se hacen en el desarrollo del test hacen referencia a 8 factores de riesgo, tales como: edad, peso corporal, perímetro abdominal, actividad física, hábitos alimenticios, medicación (sobre todo por hipertensión), glucosa alta durante el embarazo y por último antecedentes familiares.

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Capítulo 4. Diabetes Gestacional

La diabetes gestacional es un tipo de diabetes que aparece por primera vez durante el embarazo en mujeres embarazadas que nunca antes padecieron esta enfermedad. En algunas mujeres, la diabetes gestacional puede afectarles en más de un embarazo. La diabetes gestacional por lo general aparece a la mitad del embarazo. Los médicos suelen realizar estudios entre las 24 y 28 semanas del embarazo. La diabetes gestacional se puede controlar a menudo con una alimentación saludable y ejercicio regular, pero algunas veces la madre también necesitará insulina.

4.1. Problemas de la diabetes gestacional

Un bebé demasiado grande. La diabetes que no se controla bien causa un aumento en el azúcar de la sangre del bebé. El bebé está “sobrealimentado” y crece demasiado. Además de c ausar incomodidades a la madre en los últimos meses del embarazo, un bebé extra grande puede originar problemas durante el parto tanto para ella como para él. Puede que la madre necesite una cesárea para poder dar a luz. El bebé puede nacer con daño en los nervios debido a la presión en los hombros durante el parto.

Cesárea. La cesárea es una operación para sacar al bebé a través del vientre de la madre. Una mujer con diabetes mal controlada tiene una probabilidad más alta de requerir una cesárea. Cuando el bebé nace por cesárea, a la madre le toma más tiempo recuperarse del parto.

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Presión arterial alta (preeclampsia). Cuando una mujer embarazada presenta presión arterial alta, proteína en la orina y una inflamación frecuente en los dedos de las manos y los pies que no se alivia, puede ser que tenga preeclampsia. Este es un problema grave que amerita ser vigilado muy de cerca por el médico. La presión arterial alta puede causar daños tanto a la madre como a su bebé en gestación. Puede provocar un nacimiento prematuro del bebé y también convulsiones o accidentes cerebrovasculares (un coágulo sanguíneo o sangrado en el cerebro con posible daño cerebral) en la mujer durante el trabajo de parto y el alumbramiento. Las mujeres con diabetes tienen presión arterial alta con más frecuencia que las mujeres que no la tienen.

Bajo nivel de azúcar en la sangre (hipoglucemia). Las personas con diabetes que toman insulina u otros medicamentos para la diabetes puede que sufran una baja en su nivel de azúcar en la sangre. El bajo nivel de azúcar en la sangre puede ser grave y hasta mortal si no se atiende rápidamente. Las mujeres pueden evitar una disminución peligrosa de su azúcar en la sangre si vigilan cuidadosamente sus niveles y se tratan en forma oportuna. Si la madre no se ha controlado su diabetes durante el embarazo, puede que los niveles de azúcar en la sangre del bebé disminuyan rápidamente después de que nace. Los niveles de azúcar del bebé se deberán mantener bajo observación durante varias horas después de su nacimiento. A través de la historia, la diabetes mellitus gestacional la describió Apolonio de Menfis, quien dio la primera definición de diabetes, estado de debilidad de intensa sed. Pablo de Egina refinó más el diagnostico de diabetes: dypsacus, o debilidad de los riñones. Hipócrates dijo que era el mal de la orina dulce como miel de abejas; Galeno la describió como la diarrea urinosa. Jean de Meyer dio el nombre de “insulina”, como sustancia procedente de los islotes (latín islote-

ínsula). 35


La prevalencia de la diabetes gestacional en todo el mundo varía de 1 a 14%, de acuerdo con la población analizada. En Perú, la diabetes mellitus gestacional complica 4 a 7% de los embarazos. Esta cifra sigue en aumento y este problema se asocia con resultados maternos y neonatales adversos. Las pacientes con diabetes mellitus gestacional tienen, además, mayor riesgo de padecer diabetes tipo 2 en los años siguientes a su embarazo y sus hijos tienen mayor riesgo de padecer obesidad y diabetes.

4.2. Fisiopatología

Durante el embarazo se producen cambios importantes en el metabolismo materno para crear un ambiente que permita la embriogénesis, el crecimiento del feto, la maduración y la supervivencia del mismo; de manera que se favorece una reserva nutricional al inicio de la gestación para satisfacer el incremento de las demandas materno-fetales en las etapas más avanzadas del embarazo y la lactancia. Un embarazo normal se caracteriza por ser un estado

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diabetogénico, debido al aumento progresivo de las concentraciones de glucosa postprandiales y la disminución de la sensibilización de las células a la insulina en las etapas tardías de la gestación. La resistencia a la insulina y el daño en la función de las células beta son los principales mecanismos participantes en la generación de la diabetes mellitus gestacional. Está documentado que las mujeres con diabetes gestacional tienen, durante el embarazo y el posparto, un alto grado de resistencia a la insulina, disfunción de las células beta, índice de masa corporal incrementado, con predominio de obesidad central, e hiperlipidemia, entre otras características, que en conjunto pueden provocar, además de diabetes mellitus gestacional transitoria, alteraciones metabólicas permanentes. Se ha propuesto que la resistencia a la insulina ocurre como respuesta a las hormonas placentarias. La placenta está implicada en la fisiopatología de la diabetes mellitus gestacional a través de hormonas como lactogeno humano placentario, progesterona, cortisol, hormona del crecimiento y prolactina; el papel de estas hormonas durante el embarazo normal es incrementar el tamaño de la placenta, pero en la diabetes mellitus gestacional se han relacionado con el empeoramiento del estado metabólico de la paciente a través del curso del embarazo y porque se ha observado una remisión rápida de la diabetes mellitus gestacional posterior al alumbramiento placentario. La resistencia a la insulina empeora a medida que el embarazo progresa. Se postula que la resistencia a la insulina en el embarazo se relaciona con el tratamiento posreceptor de la glucosa. Varios aspectos del embarazo contribuyen a esta manipulación alterada de la glucosa que incluye alteración de la actividad tirosina cinasa, que de manera normal es responsable de la fosforilación de sustratos celulares, disminución de la expresión del receptor de insulina sustrato,

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una proteína citosólica que se une fosforilada a los sustratos intracelulares y trasmite señales y disminución de la expresión de la proteína de transporte de glucosa GLUT4 en el tejido adiposo. De manera adicional, se observa que el embarazo está marcado, en la zona del páncreas, por hipertrofia de células B e hiperplasia, con el fin de compensar la disminución de la insulina, la sensibilidad a ésta y el aumento de las necesidades de insulina. En la diabetes experimental en ratas modelo, el páncreas endocrino, y en particular las Bcélulas productoras de insulina, tienen una alteración de la capacidad para compensar durante el embarazo. La producción de glucosa hepática en ayunas aumenta 30% a medida que avanza el embarazo; también se incrementa de manera importante el tejido adiposo (especialmente en mujeres que sobrepasan los valores normales de ganancia de peso o en las que ya tenían un índice de masa corporal mayor o igual a 30), lo que resulta en aumento de las demandas en insulina. En las células de los tejidos diana (sistema musculo esquelético y hepático, primordialmente) se han descrito defectos posreceptor en la cascada de señales, desencadenada por la insulina, lo que favorece la intolerancia a la glucosa o resistencia insulínica; esto en mujeres con factores de riesgo. En estudios publicados en la revista Diabetes Care, como Inflammation and Glucose Inteolerance, en 2004, se describe que otro proceso fisiopatológico relacionado con la evolución de la diabetes mellitus gestacional es que estas pacientes, principalmente las que tienen obesidad, resultaran como consecuencia de las citosinas proinflamatorias tipo factor de necrosis tumoral (TNF) en interleucina 6 (IL-6) que a su vez inducen en resistencia insulínica. La resistencia a la insulina y el daño en la función de las células beta son los principales mecanismos participantes en la generación de la diabetes mellitus gestacional. 38


4.3. Prueba de sobrecarga oral de glucosa (Test de O ‘Sullivan)

Generalmente se hace la prueba para detectar la diabetes gestacional entre las 24 y las 28 semanas de embarazo. Es posible que primero le hagan la prueba de sobrecarga oral de glucosa. Otro nombre para este examen es la prueba de detección de la glucosa (prueba de detección de la diabetes gestacional). En esta prueba, un profesional de la salud le tomará una muestra de sangre una hora después de haber tomado un líquido dulce que contiene glucosa. No es necesario estar en ayunas para esta prueba. Estar en ayunas significa no haber comido ni bebido nada, excepto agua. Si su nivel de glucosa en la sangre es demasiado alto, de 140 o más, es posible que deba regresar para una prueba de tolerancia oral a la glucosa en ayunas. Si su nivel de glucosa en la sangre es de 200 o más, es posible que tenga diabetes tipo 2. Esta prueba no da un diagnóstico exacto, se realiza para identificar a las mujeres en riesgo de tener diabetes gestacional. En aquellos casos en los que la glucemia plasmática al cabo de una hora es igual o superior a 140 mg/dl se considera el test de O'Sullivan positivo, algo que ocurre entre el 15 y el 23% de las veces. En estos casos se deberá realizar otra prueba: un Test de Tolerancia a la glucosa (TTOG), para confirmar el diagnóstico de diabetes gestacional. El test de O´Sullivan no está exento de falsos positivos, es decir que puede resultar positivo cuando en realidad la paciente no tiene diabetes gestacional al realizarse el TTOG, que es una prueba mucho más específica.

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4.3.1. Valores de referencia:

Niveles de glucosa en sangre (Glucemia) Menor a 140 mg/dL Entre 140 y 200 mg/dL Mayor a 200 mg/dL

Diagnóstico Normal. Prediabetes, intolerancia a la glucosa o resistencia a la insulina. Signos de diabetes mellitus.

4.4.Prueba de tolerancia oral a la glucosa

La prueba de tolerancia oral a la glucosa mide la glucosa en la sangre después de haber estado en ayunas durante por lo menos 8 horas. Primero, un profesional de la salud le tomará una muestra de sangre en ayunas y luego le dará a beber un líquido que contiene glucosa. Para hacer el diagnóstico de la diabetes gestacional le tendrán que volver a tomar una muestra de sangre cada hora durante 2 o 3 horas. Si sus niveles de glucosa en la sangre están elevados en dos o más de las muestras de sangre que le tomaron – sea en ayunas, a la hora, a las 2 horas o a las 3 horas – significa que usted tiene diabetes gestacional. Su equipo de atención médica le explicará los resultados de la prueba. Es posible que su doctor u otro profesional de la salud le recomiende la prueba de tolerancia oral a la glucosa sin que se haya hecho primero la prueba de la sobrecarga oral de glucosa. El test de tolerancia a la glucosa (TTOG) o curva de glucosa, se realiza tras detectarse un Test de O’Sullivan patológico. Requiere una mínima preparación antes de la prueba por parte de la embarazada, siguiendo una dieta o la recomendación de tomar unos 150 gramos extra de hidratos de carbono en la dieta habitual tres días antes de la realización del TTOG. El día de la prueba se deberá de acudir en ayunas al laboratorio y se extraerá inicialmente una muestra de 40


sangre. A continuación, se administrará a la gestante una solución de glucosa (75 gr de glucosa) y posteriormente se extraerán nuevas muestras sanguíneas cada hora, durante tres horas. Si una de las cifras no es normal, es posible que la embarazada deba realizarse otra prueba más adelante; o bien que el ginecólogo le pida hacer algunos cambios en su dieta y en su nivel de ejercicio. Si hay dos o más cifras del test de toleracia oral a la glucosa, entonces el médico diagnostica diabetes del embarazo, y la embarazada tendrá que hablar con su ginecólogo acerca del seguimiento y del tratamiento. La diabetes gestacional es la complicación más frecuente en gestantes, afectando en torno al 10% de los embarazos. Su importancia radica en que la diabetes gestacional aumenta el riesgo de diversas complicaciones

obstétricas

como

son:

la

macrosomía,

el

aumento

del líquido

amniótico (polihidramnios), partos por cesárea, problemas del metabolismo de la glucosa en el recién nacido y muerte intrauterina. No aumenta la incidencia de malformaciones congénitas. También se ha relacionado la diabetes gestacional con consecuencias a largo plazo para el niño, como el desarrollo de obesidad, diabetes, inatención o hiperactividad en la infancia.

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Pruebas Bioquímicas para el diagnóstico de Diabetes Tipo I, II y Gestacional.

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