DIABETES MELLITUS TIPO 2 •
Es un trastorno endocrino metabólico caracterizado por, alteración de la secreción de insulina, Resistencia a dicha hormona y Producción hepática excesiva de glucosa.
CONSIDERACIONES GENÉTICAS • •
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La DM de tipo 2 posee un fuerte componente genético. Aunque todavía no se han identificado los genes principales que predisponen a este trastorno, está claro que se trata de una enfermedad poligénica y multifactorial. La concordancia de la DM de tipo 2 en gemelos idénticos se sitúa entre 70 y 90%. Los individuos con un progenitor con DM de tipo 2 tienen más riesgo de diabetes; si ambos progenitores tienen DM de tipo 2, el riesgo en la descendencia puede alcanzar el 40%. En muchos familiares en primer grado no diabéticos de sujetos con DM de tipo 2 existe resistencia a la insulina, demostrada por una menor utilización de glucosa por el músculo esquelético.
Sin embargo, la definición de las alteraciones genéticas de la DM de tipo 2 continúa siendo un reto, porque el defecto genético de la secreción o la acción de la insulina puede no manifestarse a menos que se superponga a un suceso ambiental u otro defecto genético, como la obesidad.
FISIOPATOLOGÍA La Diabetes tipo 2 entoncs esta caracterizada por 3 alteraciones FISIOPATOLOGICAS.
Trastorno de la secreción de insulina. Resistencia periférica a esta. Producción hepática excesiva de glucosa.
La obesidad, en especial la visceral o central (como es evidente en el índice cinturacadera), es muy frecuente en esta forma de diabetes.
La resistencia a la insulina que acompaña a la obesidad aumenta la resistencia a la insulina determinada genéticamente de la DM de tipo 2. Los adipocitos secretan cierto número de productos biológicos (leptina, factor de necrosis tumoral alfa, ácidos grasos libres, resistina y adiponectina) que modulan la secreción de insulina, la acción de la insulina y el peso corporal, y pueden
contribuir a la resistencia a la insulina.
ANORMALIDADES METABOLICAS RESISTENCIA A LA INSULINA La capacidad disminuida de la insulina para actuar con eficacia sobre tejidos diana periféricos (en particular muscular y hepático) es un aspecto sobresaliente de la DM de tipo 2 y es resultado de una combinación de susceptibilidad genética y obesidad.
La resistencia a la acción de la insulina altera la utilización de glucosa por los tejidos sensibles a insulina y aumenta la producción hepática de glucosa; ambos efectos contribuyen a la hiperglucemia de la diabetes .
En el músculo esquelético existe un trastorno mayor del uso no oxidativo de la glucosa (formación de glucógeno) que del metabolismo oxidativo de la glucosa por la glucólisis. La utilización de la glucosa por los tejidos independientes de la insulina no está alterada en la DM de tipo 2.
Todavía no se ha desentrañado el mecanismo molecular preciso de la resistencia a la insulina en la diabetes de tipo 2.
Los niveles de receptor de insulina y de actividad de cinasa de tirosina están disminuidos, pero lo más probable es que estas alteraciones sean secundarias a la hiperinsulinemia y no un defecto primario. Por tanto, se cree que en la resistencia a la insulina el factor predominante son los defectos posteriores al receptor.
En la actualidad la patogénesis de la resistencia a la insulina se investiga centrándose en un defecto de la señalización de la cinasa de PI-3, que reduce la transposición de GLUT4 a la membrana plasmática, entre otras anormalidades. Cabe insistir en que no todas las vías de transducción de las señales de la insulina son resistentes a los efectos de esta hormona [p. ej., las que controlan la multiplicación y la diferenciación celulares y emplean la vía de la cinasa de proteína activada por mitógenos. Como consecuencia, la hiperinsulinemia puede incrementar la acción de la insulina a través de estas vías, lo que aceleraría en potencia los trastornos relacionados con la diabetes, como la ateroesclerosis.
Otra teoría planteada recientemente propone que pueden contribuir a la patogénesis de la DM de tipo 2 las concentraciones elevadas de ácidos grasos libres, aspecto frecuente en la obesidad. Los ácidos grasos libres pueden obstaculizar el empleo de glucosa por el músculo esquelético, promover la producción de este azúcar por el hígado y trastornar la función de la célula beta.
TRASTORNO DE LA SECRECIÓN DE INSULINA En la DM de tipo 2
La secreción de insulina aumenta inicialmente en respuesta a la insulinorresistencia, con el fin de mantener una tolerancia normal a la glucosa. Al principio el defecto de la secreción de insulina es leve y afecta de manera selectiva la secreción de insulina estimulada por glucosa La respuesta a otros secretagogos diferentes de la glucosa, como la arginina, está intacta. Finalmente, el defecto de la secreción de insulina avanza a un estado de secreción de insulina visiblemente inadecuada.
AUMENTO DE LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA
En la DM de tipo 2, la resistencia hepática a la insulina refleja la incapacid ad de la hiperinsulinemia de suprimir la gluconeogénesis, lo que produce hiperglucemia en ayunas y disminución del almacenamiento de glucosa en el hígado en el período posprandial. El aumento de la producción hepática de glucosa ocurre en una fase temprana de la evolución de la diabetes, aunque probablemente es posterior al inicio de las alteraciones de la secreción insulínica y a la resistencia a la insulina en el músculo esquelético.
SÍNDROMES DE RESISTENCIA A LA INSULINA La resistencia a la insulina caracteriza a un espectro de trastornos, y entre ellos la hiperglucemia representa una de las características que se diagnostican con más facilidad.
Síndrome metabólico,síndrome de resistencia a la insulina Síndrome X
Son términos empleados para describir una constelación de trastornos del metabolismo que incluye resistencia a la insulina, hipertensión, dislipidemia [concentración baja de lipoproteínas de alta densidad (high-density lipoprotein, HDL) y elevación de los triglicéridos], obesidad central o visceral, diabetes de tipo 2 o IGT con IFG, y enfermedad cardiovascular acelerada.
El síndrome de ovario poliquístico (polycistic ovary syndrome, PCOS) es un trastorno frecuente que afecta a mujeres premenopáusicas y que se caracteriza por anovulación crónica e hiperandrogenismo
FACTORES DE RIESGO •
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Antecedentes familiares de diabetes. Obesidad IMC ≥ 25 kg Sedentarismo ITG o GBA previamente identificada Antecedente de diabetes gestacional o de bebe macrosomico ≥ 4kg HTA . PA ≥ 140/90 mmHg HDL < 35mg/dl SOP o acantosis nigricans
CUADRO CLINICO •
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Hiperglicemia. Poliuria. Polifagia. Polidipsia. Fatiga, nauseas, vómitos. Perdida inexplicable de peso.
DIAGNOSTICO Según la ADA y OMS 1. Síntomas de diabetes (poliuria, polidipsia, perdida inexplicable de peso) + glicemia plasmática ≥ 200mg/dl ( en una prueba al azar). 2. Glucosa plasmática en ayuna ≥ 126mg/dl ( en 2 oportunidades). 3. Glucosa plasmática a las 2 horas PTOG ≥ 200mg/dl.
OTRO TRASTORNO DEL METABOLISMO DE LOS HIDRATOS DE CARBONO Tolerancia a la glucosa (tomando en cuenta la cifra de glucosa plasmática en ayuno) Normal < 100mg/dl Pre- diabetes o GBA 100 – 126 mg/dl Diabetes mellitus ≥ 126 mg/dl Se dice que existe intolerancia a la glucosa (ITG). Cuando al realizar la PTOG, con 75g de glucosa a las 2 horas : glicemia 140199 mg/dl y Diabetes Mellitus glicemia ≥ 200mg /dl
TRATAMIENTO NO FARMACOLOGICO •
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Cambios en el estilo de vida Alimentación adecuada. Realizar actividad física al menos 30 min diarios.
Nutricion adecuadas GRASAS Debe constituir del 20-35% de la ingesta calórica total. • • • •
Las grasas saturadas deben aportar < 7 % de calorías totales. Consumo de ácidos grasos poliinsaturados omega 3 (2 o 3 raciones de pescado). < 200 mg/ día de colesterol de alimentos. Consumo mínimo de grasas trans
CARBOHIDRATOS •
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Deben aportar 45-65% de la ingesta calórica total. Proteínas Deben aportar 10-35% de la ingesta calórica total. Otros componentes Consumir alimentos con abundante fibra vegetal Edulcorantes
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Antihiperglicemiantes Biguanidas (metformina) Tiazolidimedionas (Rosglitazona, Pioglitazona) Hipoglicemiantes orales Sulfonilureas (2da generacion) Glimepirida Glicazida Glinidas Repaglinida Nateglinida Inhibidores de la α glucosidasa Acarbosa Incretinas Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP4) Sitagliptina o Analogos de la GLP-1 o Exenatida
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ANTIHIPERGLICEMIANTES Biguanidas (metformina) Anivel hepático: Disminución de la síntesis de VLDL. Disminución de la gluconeogenesis. Oxidación de acidos grasos. Aumento de la sensibilidad hepática de insulina. • • • • •
A nivel del musculo esquelético: •
Aumento de la captación de glucosa.
INDICACIONES Resulta inexcusable su prescripción, salvo que exista alguna contraindicación. - DM tipo 2 con sobrepeso / obeso.
CONTRAINDICACIONES - Consumo de alcohol (>50 g/ día) -Insuficiencia renal, hepática, cardiaca. - Embarazo y lactancia
EFECTOS ADVERSOS: Gastrointestinales: • •
Diarrea. Nauseas y vomitos.
TIAZOLIDIMEDIONAS 1.- Ellas actúan uniéndose a la molécula de Receptor activado por el proliferador de los peroxisomas gamma PPARγ.
2.-Un grupo de receptores intracelulares dentro del núcleo. 3.-El ligando normal para estos receptores son los ácidos grasos libres y eicosanoides . 4.-Activando la transcripción genética de un número específico de genes. INDICACIONES Se inician con dosis bajas, aumentan cada 3 -4 semanas. - Puede utilizarse en Insuficiencia renal moderada
CONTRAINDICACIONES - DM tipo 1 -Diabetes por enfermedad pancreática - Embarazo y lactancia - Enfermedad hepática
EFECTOS ADVERSOS: •
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Hepatotoxicidad Riesgo aumentado de fracturas en mujeres
HIPOGLICEMIANTES ORALES
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Sulfonilurias (2da Generación) Glimepirida.
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Glicazid.
Estimulan la secreción de insulina preformada en el pancreas. Reducen el riesgo de complicaciones cardiovasculares y a largo plazo tambien las macrovasculares.
INDICACIONES - Uso limitado de pacientes con DM t ipo 2
CONTRAINDICACIONES - DM tipo 1 - Embarazo y lactancia - Alergia a las sulfonamidas - Insuficiencia renal y hepática
EFECTOS ADVERSOS
Hipoglicemia (en pacientes alcoholicos, ancianos, nutrición deficiente)
HIPOGLICEMIANTES ORALES •
Glinidas.
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Repaglinida.
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Nateglinida
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La diferencia principal entre ambos radica en la rapidez de la acción. las Glinidas empiezan a hacer efecto a los treinta minutos de su toma y actúan sobre la fase precoz de secreción de insulina, lo que explica que sean ideales para el cont rol de los picos postprandiales de glucemia
INDICACIONES •
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Se puede indicar en pacientes con insuficiencia renal. Debe administrase 15 min antes de las comidas (en caso de que el paciente suprima una comida, omitirla)
INHIBIDORES DE LA Α GLUCOSIDASA •
Acarbosa.
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Miglitol.
Actúan retardando la reabsorción de hidratos de car bono a nivel intestinal.
INDICACIONES Opción terapéutica tras el fracaso de la dieta. DM tipo 2 en obesos que no toleran metformina. CONTRAINDICACIONES • •
Enfermedades intestinales crónicas Embarazo y lactancia EFECTOS ADVERSOS: • •
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Flatulencia, diarrea
INCRETINAS • • •
Inhibidores de la dipeptidil-peptidasa 4 (DPP4). Sitagliptina. Vidagliptina.
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Actúan inhibiendo a la enzima DPP-4
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La cual tiene como función degradar al peptido intestinal GLP-1
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El cual se libera en el intestino ante la llegada de los alimentos
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Produciendo: Liberación de insulina pancreática e inhibiendo la del guagón
INDICACIONES •
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Se administra en dosis única diaria ( Sitagliptina), o en dos dosis (Vidagliptina). Están indicados en tratamiento combinado con metformina, Sulfonilurias y pioglitazona.
CONTRAINDICACIONES •
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DM tipo 1 Diabetes secundaria a enfermedad pancreatica Embarazo o lactancia Insuficiencia renal moderada o grave.
INCRETINAS
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Analogode la GLP-1. Exenatida.
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La exenatida, incrementa la secreción de insulina Glucosa-dependiente por la célula beta
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De manera que deja de estimular su liberación, y la glicemia se normaliza.
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