UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Prof. Márcio Bacci.
PROPEDÊUTICA ABDOMINAL
Introdução - 70 % dos diagnósticos g a stre n te ro ló g ico s sã o fe ito s co m a h istó ria clín ica - 90 % associando -se ao exame
físico
- Exames subsidiários podem se tornar d e sn e ce ssá rio s o u co n fu n d id o re s
CONSIDERAÇÕES GERAIS üA propedêutica fisica do abdome utiliza os métodos sequencialmente:
qINSPEÇÃO qPALPAÇÃO qPERCUSSÃO qAUSCULTA
ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO ABDOME qA B D O M E A N T E R IO R
ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO ABDOME qA B D O M E A N T E R IO R
ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO ABDOME qA B D O M E PO S T E R IO R 1 – Lin h a d a 1 2 co ste la Pro je ca o re n a l. 2 – Lin h a m e d ia . 3 – B o rd a exte rn a d o m . p a ra ve rte b ra l. 4 – Lin h a d a crista ilia ca . 1 2
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ANATOMIA TOPOGRÁFICA DO ABDOME qA B D O M E PO S T E R IO R
SEMIOTÉCNICA üPrimordial:
qRelaxamento qConforto qCabeça e joelhos apoiados em discreta flexão qMãos devem repousar ao longo do corpo qCobrir áreas que não serão examinadas qPosição do paciente qPosição do medico
INSPEÇÃO Estática
Paciente posições ortostática e decúbito dorsal. Tipos de abdome Abaulamentos, retrações, cicatrizes Pele e anexos Turgência venosa
Dinâmica
Hérnias (importância da expiração e expiração
forçada) Respiração Movimentos peristálticos Pulsações (aortismo x dilatação aneurismática)
INSPEÇÃO A presença de peristaltismos visíveis em região mesogástrica no indivíduo magro com abdome flácido pode ser normal . Abdome rígido + peristaltismo visível (ondas de Kussmaul) = OBSTRUÇÃO !
Síndrome de Koenig ou tumor fantasma
INSPEÇÃO
Existe possibilidade de apenas com inspeção aliada à percussão, determinar se um tumor é intraabdominal e ainda se é ou não retro-peritonial.
INSPEÇÃO
D e p re ssã o e p ig á strica Lin h a m e d ia n a M a ssa s d o re to a b d o m in a l C ica triz u m b ilica l
Pre g a in g u in a l
Pa re d e la te ra l
S u lco s o u Lin h a s d e S p ie g e l
INSPEÇÃO üVariação com o tipo constitucional, sexo e idade: ü qAstênico – retraído. qAtlético – plano. qPícnico – abaulado. qIdade. qSexo.
q
INSPEÇÃO üVariações patológicas: ü qAlterações da forma. qAlterações da pele. qPulsatilidade anormal. qMovimentos peristálticos (distensão rígida).
q q
Circulação Colateral “tipo cava” x “tipo porta”
AUSCULTA q
• Permanência por 2 minutos • Ambiente tranquilo
Recomenda-se executar a ausculta antes da palpação para evitar aumento involuntário do peristaltismo.
AUSCULTA q qRuídos aumentados – 6 ou 7 horas após refeições copiosas, início de quadro obstrutivo, diarréias. qRuídos diminuidos ou ausentes – obstrução em fase adiantada, íleo pós operatório. qSopros – aneurismas.
PERCUSSÃO Técnica Sequência O
que é esperado
PERCUSSÃO Objetividade •Objetividade •Ouvido do examinador < 1m •Até 3 repetições Sequenciais •Sequenciais
PERCUSSÃO S in a ld e Jo b e rt A p re se n ça d e tim p a n ism o n a re g iã o d a lin h a h e m icla vicu la r d ire ita o n d e n o rm a lm e n te se e n co n tra m a cice z h e p á tica , ca ra cte riza p n e u m o p e ritô n io .
T6T12
Traube E sp a ço d e Tra u b e E sp a ço se m ilu n a r d o sexto a o d é cim o p rim e iro e sp a ço s in te rco sta is, te n d o co m o lim ite s: g ra d e a d o co sta l, b a ço , p â n cre a s, có lo n , rim e e stô m a g o . N o rm a lm e n te q u a n d o p e rcu tid o a p re se n ta tim p a n ism o .
PALPAÇÃO
PALPAÇÃO
Superficial
Profunda (técnica deslizante de Haussman)
Manobras especiais
Específicas ( estômago, íleo terminal, ceco, cólon, rim, psoas)
Órgãos que só são palpados em condições patológicas: Bexiga (desde que repleta) Apêndice cecal Vesícula biliar Flexuras do cólon Delgado Baço
Descompressão brusca x Sinal de Blumberg Presença de peritonite provoca dor tanto à compressão quanto à descompressão podendo ser, por vezes, mais desconfortável à descompressão.
Psoas 12a vértebra torácica até trocanter menor do fêmur Flexão da coxa sobre quadril
Psoas
TÉCNICAS DE PALPAÇÃO qMãos espalmadas paralelas com os dedos em garra – palpação da borda do fígado. qMãos estiradas e oblíquas com dedos em garra ou não – palpação da grande curvatura do estômago e do colon transverso. qMãos sobrepostas com a mão superior fazendo compressão na inferior – abdomes resistentes. qBordas radial e ulnar das mãos –
RUÍDOS PROVOCADOS PELA PALPAÇÃO qRoncos – apenas gases. qBorborigmo ou gargarejo – ruídos aéreos agudos. qVascolejo – mais frequente no estômago, também em ceco e colon transverso (mãos do médico nas faces laterais do adome provocando movimentos bruscos de lateralidade de vaivém. qPatinhação – ruído semelhante àquele que se obtém ao se percutir superfície líquida com a mão
Fígado
Percussão (hepatimetria) - Palpação - Técnicas (11 descritas) - Posições
Percussão dígitodigital intensamente dolorosa, localizada e circunscrita consiste o Sinal de Torres Homem, característico de abscesso hepático.
Técnica de Lemos-Torres
Técnica de Mathieu
Baço P e rcu ssã o E sp a ço d e Tra u b e P a lp a çã o P o siçõ e s e sp e cia is
Baço
Baço
Baço
Baço
Importância Para diferenciar à palpação a esplenomegalia de um tumor renal devemos atentar para :
1)
Presença de chanfraduras
2)
Aumento em aspecto de “vírgula ”
3)
Cólon (flexura) permanece profundamente ao baço.
Importância Baço infeccioso agudo ( malária , endocardite ) Volume aumentado (até 3-4 cm), mole, borda cortante e extremamente doloroso Baço “ crônico ” ( esquistossomose , linfomas , malária ) Volume aumentado, duro, borda romba e indolor Baço “ crônico ” ( LMC , mielofibrose , leishmaniose ) Volume muito aumentado (até FID), borda romba, duro, indolor
Superfície: lisa irregular
hipertensivo, inflamatorio linfomas
Rim •Limitação propedêutica devido a posição retroperitonial (pólo inferior) •Palpação pelo método de Israel
Rim Giordano x Punho percussão de Murphy
Aumento unilateral: tumor ou hidronefrose Aumento bilateral: hidronefrose, rins
Pâncreas Propedêutica limitadíssima; Sinal de Grey-Turner e Sinal de Cullen
Pâncreas
Vesícula biliar Palpável quando há grande aumento de volume Sinal de Murphy
Ascite Inspeção Percussão
Toque retal (abaulamento fundo de saco de Douglas) (<300mL) È o método mais precoce para diagnóstico de ascite !!!
Teste da macicez móvel (0,3 a 1L) Semicírculo de Skoda) (1-3L) Teste da onda líquida ( Piparote – Peteleco) (>3L)
Palpação pelo rechaço
Ascite
Aorta abdominal
Na presença de sopro, obrigatória ausculta de ilíacas e femorais.
Aorta abdominal
Sinais propedêuticos S in a ld e M u rp h y S in a ld e G io rd a n o S in a ld e To rre sH om em S in a ld e B lu m b e rg S in a ld e Jo b e rt S in a lG re y -Tu rn e r S in a ld e C u lle n D e sco m p re ssã o B ru sca
Fontes: qSemiotécnica da observação clínica – José Ramos Junior, 6ª ed. qAparelho digestivo – Ernesto Lombardi, Arturo Vitale, Marcelo Royer, 3ª ed. qExame físico do paciente cirúrgico – Dunphy e Botsford, 4ª ed.
