ABDOME Introdução
Abdome: entre o tórax e a pelve. Contenção dos órgãos abdominais e do seu conteúdo: - anterolateral: paredes músculoaponeuróticas; - superior: diafragma; - inferior: músculos da pelve. Fixação das paredes musculoaponeuróticas (dois anéis ósseos): - Superiormente: margem inferior do esqueleto torácico; - Inferiormente: cíngulo do membro inferior. Contração voluntária ou reflexa (músculos do teto, paredes anterolaterais e assoalho): aumenta a pressão intra-abdominal (expulsão de conteúdos fisiológicos da cavidade abdominopélvica ou da cavidade torácica adjacente: ar, urina, vômito, flatos, fezes, feto etc.
Considerações gerais: paredes, cavidades, regiões e planos
- Paredes abdominais musculoaponeuróticas: dinâmicas; se contraem (aumenta a pressão) ou se distendem para acomodar expansões provenientes da ingestão de alimentos, gravidez, doenças, deposição de gordura etc. - Parede abdominal anterolateral e órgãos adjacentes à parede posterior: faces internas recoberta por membrana serosa ou peritônio (serosa). - Cavidade peritoneal: bolsa ou espaço virtual que reveste as paredes e as vísceras (estômago, intestino etc); contém líquido extracelular (parietal) para lubrificar a membrana serosa, entre as paredes e as vísceras (além de conter gordura); as reflexões do peritônio (dobras) dão passagem a vasos sanguíneos, sanguíneos, linfáticos e nervos. Cavidade abdominal:
- parte superior e principal da cavidade abdomino-pélvica (entre o diafragma e o diafragma da pelve); - não tem assoalho próprio: é contínua com a cavidade pélvica no plano da abertura superior da pelve (separação arbitrária); - estende-se até o 4º espaço intercostal da caixa torácica osteocartilagínea (órgãos abdominais mais altos como fígado, baço, parte dos rins e estômago estão na caixa torácica.
- a pelve maior sustenta e protege parcialmente as vísceras abdominais inferiores (parte do íleo, ceco e colo sigmóide); - Contém: a maior parte dos órgãos do sistema digestivo (estômago, intestinos, fígado, pâncreas), parte do sistema urogenital (rins, ureteres), o baço, as glândulas supra-renais e partes dos plexos autônomos, peritônio (grande membrana serosa do sistema digestivo). Regiões da cavidade abdominal:
- são nove: hipocôndrio direito, lateral direita, inguinal direita, epigástrio, umbilical, púbica (hipogástrio), hipocôndrio esquerdo, lateral esquerda, inguinal esquerda; - localização de órgãos, dores ou doenças; - São delimitadas por quatro planos: dois sagitais ou verticais (planos medioclaviculares: do ponto médio das clavículas até 9 cm da linha mediana; e planos medioinguinais: pontos médios das linhas que unem a espinha ilíaca anterossuperior- EIAS- à margem superior da sínfise púbica de cada lado) e dois transversos ou horizontais (plano subcostal: atravessa a margem inferior da 10ª cartilagem costal de cada lado; e, plano intertubercular: atravessa os tubérculos ilíacos 5 cm posteriores à EIAS de cada lado e o corpo da vértebra L5). Os transversos cruzam estruturas palpáveis. Obs: alguns clínicos utilizam o plano transpilórico (entre as margens superiores do manúbrio do esterno e da sínfise púbica, no nível da vértebra L1, cruza o piloro quando o paciente está em decúbito dorsal- situa-se em um nível mais baixo na posição ortostática devido À gravidade- cruza o fundo da vesícula biliar, o colo do pâncreas, as origens das artérias mesentéricas superior-MAS- e da veia porta, a raiz do mesocolo transverso, a junção duodenojejunal e os hilos renais) e o plano interespinal (atravessa as EIAS). Para descrições clínicas mais gerais: - quatro quadrantes: superior, inferior, direito e esquerdo, delimitados por dois planos (plano transumbilical: divide as metades superior e inferior- atravessa o umbigo e o disco intervertebral [IV] entre as vértebras L3 e L4; e plano mediano- divide o corpo em metades direita e esquerda). Parede abdominal anterolateral
- subdivisão com limites indefinidos: anterior, posterior, direita e esquerda; por isso, anterolateral; - é musculoaponeurótica, exceto a parede posterior que inclui a região lombar da coluna vertebral; - estende-se da caixa torácica até a pelve; - limites: superior (cartilagens da 7ª-10ª costelas e o processo xifóide do esterno; inferior: ligamento inguinal e margens superiores das faces anterolaterais do cíngulo do membro inferior (cristas ilíacas, cristas púbicas e sínfise púbica);
- é formada por pele e tecido subcutâneo (tela subcutânea) composto por gordura, músculos, suas aponeuroses e fáscia muscular, gordura extraperitoneal e peritônio parietal; - pele frouxamente fixada à tela subcutânea, exceto no umbigo (firme); - possui três camadas musculotendíneas, estrutura semelhante à dos espaços intercostais no tórax. Fáscia da parede abdominal anterolateral
- tecido subcutâneo com um depósito importante de gordura (anteroinferior nos homens); na obesidade mórbida, camada de gordura com uma ou mais dobras flácidas; - parte mais profunda da tela subcutânea, inferiormente ao umbigo, reforçada por fibras elásticas e colágenas formando duas camadas: o panículo adiposo do abdome (fáscia de Camper) e o estrato membranáceo do abdome (fáscia de Scarpa) que continua na região perineal como estrato membranáceo do períneo (fáscia de Colles); - a fáscia de revestimento (representada pelo epimísio) cobre as faces externas das três camadas musculares da parede abdominal anterolateral e suas aponeuroses (tendões expandidos planos); - a fáscia perietal do abdome (endoabdominal) reveste a face interna da parede abdominal; é denominada de acordo com o músculo ou aponeurose que reveste: fáscia transversal (reveste a superfície profunda do músculo transverso do abdome). Obs: o peritônio parietal (revestimento brilhante da cavidade abdominal) é formado por camada única de células epiteliais e de tecido conjuntivo de sustentação; está situado internamente à fáscia transversal e separado dela por gordura extraperitoneal. Músculos da parede abdominal anterolateral
- cinco pares bilaterais de músculos: três músculos planos (oblíquo externo do abdome, oblíquo interno do abdome, e o transverso do abdome; formam três camadas concêntricas de músculo; fibras diagonais e perpendiculares entre si nas duas camadas externas- nos oblíquose fibras transversais na cama da mais profunda- transverso; suas aponeuroses formam a bainha do músculo reto do abdome – entre a linha medioclavicular, LMC, e a linha medianaque envolve o músculo reto do abdome; as aponeuroses dos três se entrelaçam entre as de lados opostos, entre as das camadas superficial e intermediária e entre as das camadas intermediária e profunda e formam a linha alba- que vai do processo xifóide até a sínfise púbica) e dois músculos verticais (grande reto do abdome e o pequeno piramidal, ambos na bainha do músculo reto do abdome). Músculo oblíquo externo do abdome
- maior e mais superficial dos três músculos planos; as fibras posteriores (parte mais espessa) têm margem livre, que vai de sua origem costal até a crista ilíaca; a parte carnosa do músculo contribui para a parte lateral da parede abdominal, a aponeurose contribui para a
parte anterior; fibras posteriores fixadas na 12ª costela, fibras anteriores abrem-se em leque; as fibras tornam-se aponeuróticas na LMC medialmente e na linha espinoumbilical (do umbigo até a EIAS) inferiormente, formando uma lâmina de fibras tendíneas que se cruzam na linha alba, onde tornam-se contínuas com as fibras tendíneas do músculo oblíquo interno contralateral, formando um músculo digástrico (músculo com dois ventres e um tendão central comum). Obs: rotação do tronco (músculo oblíquo externo do abdome direito + músculo oblíquo interno do abdome esquerdo). - inferiormente, a aponeurose do músculo obliquo externo fixa-se a crista púbica; medialmente, fixa-se ao tubérculo púbico; a margem inferior da aponeurose é espessa, com a margem posterior livre entre o EIAS e o tubérculo púbico, formando o ligamento inguinal (ligamento de Poupart). - o ligamento inguinal é contínuo com a fáscia muscular da coxa; atua como retináculo (faixa de contenção) para as estruturas musculares e neurovasculares que passam profundamente a ele para entrar na coxa. Músculo oblíquo interno do abdome
- músculo intermediário dos três músculos planos; - lâmina que se abre em leque anteromedialmente; - suas fibras inferiores se originam da metade lateral do ligamento inguinal; suas fibras carnosas seguem perpendiculares às fibras do oblíquo externo; suas fibras se tornam aponeuróticas na LMC e participam da formação da bainha do músculo reto do abdome. Músculo transverso do abdome
- o mais interno dos três músculos planos; - fibras inferiores, paralelas as do músculo oblíquo interno; as demais, seguem transversais; formam uma orientação circunferencial e transversal, ideal para comprimir o conteúdo abdominal, aumentando a pressão interna; as fibras terminam em aponeurose e formam a bainha do músculo reto do abdome; - plano neurovascular (entre os músculos oblíquo interno e transverso): entre as camadas média e profunda; contém os nervos e artérias que suprem a parede abdominal anterolateral (na parte anterior da parede abdominal, deixam o plano neurovascular e situamse na tela subcutânea. Músculo reto do abdome
- longo, largo e semelhante a uma tira; principal músculo vertical da parede abdominal anterior; - os dois músculos retos , separados pela linha alba, aproximam-se na parte inferior;
- é três vezes mais largo na parte superior que na inferior; - a maior parte está contida na bainha do músculo reto do abdome; - fixa-se transversalmente à lâmina anterior da bainha do músculo reto do abdome em três ou mais intersecções tendíneas (no nível do processo xifóide, umbigo e, a meio caminho entre essas estruturas). Músculo piramidal
- músculo triangular pequeno, ausente em 20% das pessoas; - situa-se anteriormente à parte inferior do músculo reto do abdome e se fixa à face anterior do púbis e ao ligamento púbico anterior; termina na linha alba (o local de fixação é referência para a incisão abdominal mediana); tensiona a linha alba. Bainha do músculo reto do abdome, linha alba e umbigo
- bainha do músculo reto do abdome: compartimento fibroso incompleto e forte dos músculos reto do abdome e piramidal; apresenta artérias e veias epigástricas superiores e inferiores e partes distais dos nervos toracoabdominais (partes abdominais dos ramos anteriores dos nervos espinais T7-T12); é formada pela decussação e entrelaçamento das aponeuroses dos músculos planos do abdome; - linha arqueada: formato de crescente; demarca a transição entre a parede posterior aponeurótica da bainha que reveste os três quartos superiores do músculo reto do abdome e a fáscia transversal que reveste o quarto inferior. - linha alba: segue verticalmente por toda a extensão da parede abdominal anterior e separa as bainhas do músculo reto do abdome bilateralmente; superiormente, possui a largura do processo xifóide, anteriormente, estreita-se desde o umbigo até à sínfise púbica; dá passagem a pequenos vasos e nervos para a pele; em sua porção média, subjacente ao umbigo, contém o anel umbilical (local por onde os vasos umbilicais fetais entravam e saíam do cordão umbilical e da placenta); - umbigo: todas as camadas da parede abdominal anterolateral se fundem no umbigo; a gordura se acumula na tela subcutânea no período pós-natal, a pele se eleva ao redor do anel umbilical e o umbigo torna-se deprimido (7-14 dias após o nascimento), depois que o cordão atrofia e cai. Funções e ações dos músculos da parede abdominal anterolateral
Formam uma sustentação forte e expansível para a parede abdominal anterolateral; Sustentam e protegem a s vísceras abdominais contra lesões; Comprimem o conteúdo abdominal para manter ou aumentar a pressão intraabdominal; fazem oposição ao diafragma (o aumento da pressão facilita a expulsão);
Movem o tronco e ajudam a manter a postura.
- músculos oblíquo e transverso: formam um cinturão muscular que exerce pressão sobre as vísceras e elevam o diafragma para expelir o ar durante a respiração e com mais força para tossir, espirrar, gritar etc. -quando o diafragma se contrai (inspiração), a parede abdominal anterolateral se expande e seus músculos relaxam para dar espaço aos órgão que são empurrados para baixo (fígado, baço etc); também produzem a força necessária para a defecação, micção, parto etc. - participam dos movimentos do tronco nas vértebras lombares e do controle da inclinação da pelve na posição de pé para manter a postura (resistência à lordose lombar); o fortalecimento dessa musculatura melhora a postura, tanto na posição de pé, quanto na sentada; - músculo reto do abdome: flexor da região torácica e da região lombar (aproxima a margem costal anterior da crista púbica; - músculos oblíquos: auxiliam o movimento do tronco (flexão lateral e rotação da coluna vertebral lombar e torácica inferior. Vasos da parede abdominal anterolateral
-Na pele e na tela subcutânea: * drenagem superior: veia torácica interna (medialmente) e veia torácica lateral (lateralmente); * drenagem inferior: veias epigástrica superficial e epigástrica inferior (tributárias das veias femoral e ilíaca externa, respectivamente); - anastomoses (garantem a circulação colateral durante a obstrução de uma das veias cavas):
veias cutâneas que circundam o umbigo + as veias paraumbilicais (tributárias da veia porta) paralelas à veia umbilical obliterada (ligamento redondo do fígado); veia epigástrica superficial (tributária da veia femoral) + veia torácica lateral (tributária da veia axilar), formam a veia toracoepigástrica; veia epigástrica inferior (tributária da veia ilíaca externa) + veias epigástrica superior/ torácica interna (tributárias da veia subclávia).
- as veias profundas da parede abdominal anterolateral acompanham as artérias e recebem o mesmo nome. - vasos sanguíneos primários (artérias e veias) da parede abdominal anterolateral:
vasos epigástricos superiores e ramos dos vasos musculofrênicos dos vasos torácicos internos;
vasos epigástricos inferiores e circunflexos ilíacos profundos dos vasos ilíacos externos; vasos circunflexos ilíacos superficiais e epigástricos superficiais da artéria femoral e veia safena magna, respectivamente; vasos intercostais posteriores do 11º espaço intercostal e os ramos anteriores dos vasos subcostais.
- a distribuição dos vasos sanguíneos abdominais profundos reflete a disposição dos músculos: os vasos da parede anterolateral têm padrão circunferencial, oblíquo, semelhante aos vasos intercostais; os vasos da parede anterior têm orientação vertical. - Artéria epigástrica superior: continuação da artéria torácica interna; entra, superiormente, na bainha do músculo reto; supre a parte superior desse músculo; anastomosase com a artéria epigástrica inferior na região umbilical; - Artéria epigástrica inferior: origina-se da artéria ilíaca externa, superior ao ligamento inguinal; entra na bainha do músculo reto do abdome abaixo da linha arqueada, entra na parte inferior do músculo reto e anastomosa-se com a artéria epigástrica superior. - Drenagem linfática da parede anterolateral do abdome:
Vasos linfáticos superficiais (acompanham as veias subclávias): vasos linfáticos superiores ao plano transumbilical drenam para os linfonodos axiliares, alguns para os linfonodos paraesternais; os vasos linfáticos superficiais inferiores ao plano transumbilical drenam para os linfonodos inguinais superficiais; Vasos linfáticos profundos (acompanham as veias profundas): drenam para os linfonodos ilíacos externos, ilíacos comuns e lombares direito e esquerdo (cavais e aórticos). Face interna (posterior) da parede abdominal anterolateral
- coberta por fáscia transversal, gordura extraperitoneal e peritônio parietal; - a parte infraumbilical apresenta cinco pregas peritoneais umbilicais que seguem em direção ao umbigo (uma no plano mediano e duas de cada lado):
Prega umbilical mediana: do ápice da bexiga até o umbigo; cobre o ligamento umbilical mediano (remanescente do úraco, que unia o ápice da bexiga ao umbigo). Pregas umbilicais mediais (duas): laterais à prega umbilical mediana, cobrem os ligamentos umbilicais mediais (partes ocluídas das artérias umbilicais); Pregas umbilicais laterais (duas): lateralmente às pregas umbilicais mediais; cobrem os vasos epigástricos inferiores (sangram se forem seccionadas).
- fossas peritoneais (superficiais): depressões laterais às pregas umbilicais; cada uma é local de possível hérnia; a depender da fossa, classifica-se a hérnia. As fossas superficiais são:
Fossas supravesicais: entre as pregas umbilicais medianas e mediais; é o peritônio refletido da parede abdominal anterior sobre a bexiga urinária; o nível dessa fossa sobe e desce com o enchimento ou esvaziamento da bexiga; Fossas inguinais mediais: entre as pregas umbilicais mediais e laterais; chamadas trígonos inguinais (triângulo de Hasselbach), possíveis locais de hérnias inguinais diretas (menos comuns); Fossas inguinais laterais: laterais as fossas umbilicais laterais; incluem os anéis inguinais profundos; possíveis locais do tipo mais comum de hérnia na parede abdominal inferior, a hérnia inguinal indireta.
- ligamento falciforme: reflexão peritoneal com orientação sagital na parte supraumbilical da face interna da parede abdominal anterior; entre a parede anterossuperior e o fígado; em sua margem livre inferior estão o ligamento redondo (remanescente fibroso da veia umbilical, que se estendia do umbigo até o fígado no período pré-natal) e veias paraumbilicais. Região inguinal ou virilha
- estende-se entre a EIAS e o tubérculo púbico; - importante área do ponto de vista anatômico (região onde as estruturas entram e saem da cavidade abdominal) e clínico (as vias de saída e de entrada são possíveis locais de herniação); - embora o testículo esteja no períneo após o nascimento, a gônada masculina se forma no abdome; sua migração se dá pelo canal inguinal, processo responsável por muitas das características da região. Ligamento inguinal e trato iliopúbico - se estendem da EIAS até o tubérculo púbico; - o ligamento inguinal e o trato iliopúbico constituem um retináculo anterior (flexor) da articulação do quadril; cobre o espaço subinguinal (por onde passam os músculos flexores do quadril e as estruturas neurovasculares que servem ao membro inferior); são as partes espessas, inferolaterais, do músculo oblíquo externo do abdome e a aponeurose e a margem inferior da fáscia transversal - retináculos: faixas fibrosas espessas relacionadas a articulações com grande amplitude de movimento; - Ligamento inguinal: faixa densa que constitui a parte inferior extrema da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome; a maioria das fibras inserem-se no tubérculo púbico; algumas seguem outros trajetos:
Algumas fibras profundas se fixam ao ramo superior do púbis, formando o ligamento lacunar (de Gimbernat), limite medial do espaço subinguinal; as fibras
laterais continuam ao longo da linha pectínea do púbis como o ligamento pectíneo. Algumas fibras superiores se abrem e leque para cima, desviando-se do tubérculo púbico e cruzando a linha alba para se confundirem com as fibras inferiores da aponeurose do músculo oblíquo externo do abdome contralateral. Essas fibras formam o ligamento (inguinal) reflexo.
- Trato iliopúbico: margem inferior espessa da fáscia transversal; segue paralela e posteriormente (profundamente) ao ligamento inguinal; reforça a parede posterior e o assoalho do canal inguinal enquanto une as estruturas que atravessam o espaço subinguinal; é observado no lugar do ligamento inguinal quando a região inguinal é vista a partir de sua face interna (posterior); - O ligamento inguinal e o trato ileopúbico cobrem uma área de fraqueza inata na parede da região inguinal, o orifício miopectíneo; essa estrutura é local de hérnias inguinais diretas e indiretas, bem como de hérnias femorais.
