1. INTRODUÇÃO O termo anatomia é derivado do grego antigo e significa “seccionar”. A anatomia pode ser compreendida c ompreendida como uma das
ciências morfológicas onde o enfoque é dado a estruturas funcionais macroscópicas as quais abrangem órgãos, sistemas e articulações, regiões e superfícies corporais, além de elementos de dimensão mais reduzida como os que compõem a microvascularização. À medida que o comprimento e, por conseqüência, a abrangência de certas estruturas mostra-se limitada, os estudos morfológicos do organismo recaem sobre outras caracterizações de estudo como a citologia e a histologia. O estudo anatômico é considerado antigo por não necessitar de grandes aparatos tecnológicos para seu desenvolvimento inicial. Em todas as culturas antigas, há relatos de descrições d escrições dos elementos corporais em diferentes graus de profundidade. Os antigos egípcios realizavam procedimentos cirúrgicos relativamente complexos e dispunham de técnicas apuradas para mumificação de corpos removendo órgãos como cérebro e preservando determinadas regiões como a musculatura. Os romanos já eram capazes de restaurar fraturas ósseas e realizavam suturas improvisadas. Os gregos sistematizaram o conhecimento de diversos órgãos e sistemas. A partir destas formas empíricas de conhecimento, evoluiu a anatomia moderna, um dos ramos fundamentais do conhecimento médico. ARTICULAÇÃO: Uma articulação corresponde a uma junção ordenada de peças ósseas com c om elementos de tecido conjuntivo atuando como componentes auxiliares. A articulação pode permitir movimentação ou ancoragem dos elementos do esqueleto. As
articulações podem conter espaços virtuais preenchidos por líquido sinovial, cápsula, tendões e ligamentos (espessamentos de tecido conjuntivo que estabilizam a cápsula). A cápsula é um componente fibroso que envolve completamente o osso. Ela é formada por duas regiões: uma interna, rica em células denominadas sinoviócitos (produtoras do líquido sinovial); e uma externa composta por tecido conjuntivo fibroso. Antigamente as articulações já foram conhecidas como junturas. TIPOS DE ARTICULAÇÃO:
Articulação sinovial: Nesta articulação em especial, as superfícies articulares são revestidas por cartilagens. A presença de líquido sinovial está relacionada à motilidade deste tipo de articulação. Sob a cartilagem articular encontrase o osso subcondral – porção do osso que corresponde à face articular que perdeu a cartilagem. Geralmente, trata-se de uma região regular e lisa das epífises dos ossos longos. Exemplos desta articulação: Joelho, ombro, cotovelo, quadril, q uadril, dentre outras. Articulação cartilaginosa: Possui menor mobilidade que a articulação sinovial. Há predomínio de material cartilaginoso unindo os ossos. Exemplos desta articulação: Nos ossos do crânio. Articulação fibrosa: Assim como a articulação cartilaginosa não apresenta superfície articular. Os ossos são unidos por material fibroso. Exemplos desta articulação: Na sínfise púbica e nos discos intervertebrais.
articulações podem conter espaços virtuais preenchidos por líquido sinovial, cápsula, tendões e ligamentos (espessamentos de tecido conjuntivo que estabilizam a cápsula). A cápsula é um componente fibroso que envolve completamente o osso. Ela é formada por duas regiões: uma interna, rica em células denominadas sinoviócitos (produtoras do líquido sinovial); e uma externa composta por tecido conjuntivo fibroso. Antigamente as articulações já foram conhecidas como junturas. TIPOS DE ARTICULAÇÃO:
Articulação sinovial: Nesta articulação em especial, as superfícies articulares são revestidas por cartilagens. A presença de líquido sinovial está relacionada à motilidade deste tipo de articulação. Sob a cartilagem articular encontrase o osso subcondral – porção do osso que corresponde à face articular que perdeu a cartilagem. Geralmente, trata-se de uma região regular e lisa das epífises dos ossos longos. Exemplos desta articulação: Joelho, ombro, cotovelo, quadril, q uadril, dentre outras. Articulação cartilaginosa: Possui menor mobilidade que a articulação sinovial. Há predomínio de material cartilaginoso unindo os ossos. Exemplos desta articulação: Nos ossos do crânio. Articulação fibrosa: Assim como a articulação cartilaginosa não apresenta superfície articular. Os ossos são unidos por material fibroso. Exemplos desta articulação: Na sínfise púbica e nos discos intervertebrais.
Os ossos longos são formados por regiões onde o nde ocorre variação do tipo de tecido que o formam e conseqüentemente c onseqüentemente da estrutura do osso. As três regiões que formam o osso são s ão diáfise, epífise e metáfise.
Diáfise: Porção central dos ossos longos compreendida entre as epífises (e metáfises). O osso diafisário é cortical com matriz extracelular rica em cálcio o que lhe confere c onfere maior rigidez. Metáfise: Predomínio de osso esponjoso, mais delicado, e de superfície de contato. Há presença mais acentuada de trabéculas ósseas ricas em osteócitos (ocorre consolidação óssea mais rápida que de outras porções p orções ósseas). Epífise: Continuação da metáfise (com osso esponjoso) faz parte da superfície articular a qual necessita formar uma superfície regular e é revestida por cartilagem. Faturas nas epífises (proximal ou distal) são mais difíceis de tratar.
Determinadas patologias podem ser associadas às articulações:
Luxação: Perda de contato entre duas superfícies articulares; Subluxação: Perda parcial do contato entre duas superfícies; Contusão: Trauma das partes moles (não ósseas) das articulações;
Bursite: Inflamação das bolsas subdeltoidiana ou subacroniana;
Tendinite: Inflamação dos tendões (é mais grave que a bursite); 2. OMBRO
Articulação mais móvel do organismo. Possui maior variedade de movimentos. O encaixe dos ossos do ombro é menos preciso que de outras articulações, ou seja, os ossos do ombro não têm um contato intimamente limitado um em relação ao outro, embora, estejam conectados por múltiplos elementos de tecido conjuntivo os quais envolvem e estabilizam a articulação, como músculos, tendões e ligamentos.
Figura 1: Ossos, tendões e ligamentos da articulação do ombro. Fonte de pesquisa www.auladeanatomia.com/artrologia/ombro1.jpg
Os principais ossos do ombro são a escápula e o úmero. Eles se articulam respectivamente pela superfície glenóide e pela cabeça do úmero. O ombro é movimentado por um conjunto de músculos que compõem o manguito rotator. São eles: o músculo subescapular, o músculo supra-espinal, o músculo infra-espinal e o músculo redondo (teres, em nomenclatura mais antiga) menor. Os movimentos realizados pelo ombro são: rotação interna, rotação externa, abdução, adução, flexão, extensão, elevação e circundação. Músculo
Movimentação principal proporcionada:
Supra-espinal Abdução do braço Infra-espinal
Rotação externa
Redondo menor Rotação externa Subescapular Rotação interna EXAME DO OMBRO
O exame do ombro é composto por inspeção, palpação óssea, palpação de partes moles, análise do grau de motilidade, pelo exame neurológico e pelos testes especiais: INSPEÇÃO
A inspeção se inicia à entrada do paciente na sala de exame. Avaliam-se marcha, a simetria e a uniformidade de sua movimentação. Evidentemente, a inspeção do ombro prossegue com esta parte do corpo despida. Enquanto o paciente se despe, é possível analisar se ocorre dificuldade em executar movimentos simples. Alguns pacientes costumam substituir movimentos por outros menos eficientes desde que sejam menos dolorosos. A inspeção inicial deve certamente incluir minuciosa investigação de vesículas, descolorações, abrasões, escaras e outras evidências de patologia atual. Durante a inspeção compara-se cada área bilateralmente, observando-se qualquer indicação suspeita bem como as condições e o contorno da anatomia local. A assimetria em geral é quase sempre óbvia. Posteriormente, analisa-se a clavícula. A clavícula é um osso saliente na região superior e frontal do tórax. Ele é conectado a músculos apenas na região inferior e posterior. A ausência da clavícula é facilmente notada. Em seguida inspecionase o músculo deltóide. O aspecto redondo do ombro é conferido por este músculo, que se insere no acrômio até a grande tuberosidade do úmero. Quando o deltóide está atrofiado, a grande tuberosidade do úmero subjacente se torna mais proeminente. As anormalidades do contorno do ombro podem ser causadas por deslocamento, no caso da grande tuberosidade estar projetada para frente, como é freqüente na perda do contorno lateral. Entre o deltóide e o músculo peitoral maior existe uma pequena região de transição, o sulco deltopeitoral localizado abaixo da concavidade lateral da clavícula. Por último a inspeção prossegue para o aspecto posterior da cintura escapular, cujo osso mais marcante é a escápula. Este osso apresenta formato triangular e repousa sobre a caixa torácica. Em posição de repouso, ele recobre da segunda a sétima costelas e seu bordo medial dista cerca de cinco centímetros do processo
espinhoso central. É importante notar qualquer assimetria nas escápulas. A coluna vertebral também deve estar em posição normal. Escoliose, cifose ou lordose podem ser averiguadas durante a inspeção. PONTOS ÓSSEOS PALPÁVEIS O médico deve posicionar-se por detrás do paciente sentado; pondo suas mãos sobre o deltóide e o acrômio. As conchas oferecem uma posição mais eficiente, permitindo que as pontas dos dedos verifiquem a temperatura da pele. Incisura supra-esternal: Move-se as mãos a partir do deltóide e o acrômio, medialmente, até perceber a incisura supra-esternal. Juntura esterno-clavicular: O esterno e a clavícula apresentam uma articulação rasa. Esta articulação localiza-se imediatamente ao lado da incisura supra-esternal e deve ser palpada bilateralmente. Clavícula: Desliza-se os dedos a partir da juntura esterno-clavicular percorrendo sua superfície ântero-posterior. Primeiramente, palpase ao longo dos dois terços medianos convexos, prossegue-se então do terço lateral côncavo da clavícula, observando qualquer protuberância, crepitação ou perda da continuidade que possam indicar fratura. Processo coracóide: Na porção mais profunda da clavícula, abaixam-se os dedos cerca de dois centímetros da borda anterior da clavícula, e prossegue-se lateral e posteriormente formando uma linha oblíqua até sentir o processo coracóide. O processo está voltado ântero-lateralmente; apenas sua superfície medial e sua
extremidade são palpáveis. Ele se localiza profundamente sob o músculo peitoral maior, mas pode ser percebido caso se pressione firmemente o triângulo deltopeitoral. Articulação acrômio-clavicular: Retorna-se à clavícula e continua-se palpando lateralmente cerca de 2 centímetros em direção à articulação acrômio-clavicular. Torna-se mais fácil palpar a articulação acrômio-clavicular caso ela seja empurrada em direção medial de encontro do terço distal da clavícula. O paciente deve flexionar e estender o ombro várias vezes. Esta articulação acrômio-clavicular pode estar dolorida e com crepitação associada secundária a osteoartrite, ou deslocamento da terminação lateral da clavícula. Acrômio: O retângulo acromial, algumas vezes dito como ápice do ombro, contribui para seu contorno geral. Palpa-se o seu dorso ósseo e a porção anterior. Grande tuberosidade do Úmero: Desde o lábio lateral do acrômio, palpe lateralmente a grande tuberosidade. Incisura bicipital: A incisura bicipital se localiza anterior e medialmente à tuberosidade menor. Sua palpação se torna mais fácil se o braço for rodado externamente. Espinha escapular: A partir do acrômio deve-se seguir posteriormente ao tórax onde ele se adelgaça, alcançando a espinha da escápula. A espinha da escápula então se estende obliquamente através dos quatro quintos superiores do dorso terminando em um triângulo achatado na borda medial da escápula em direção ao seu ângulo medial superior.
Bordo vertebral da escápula: Deve-se seguir tocando o bordo medial da escápula, a partir do ponto extremo da espinha, até o ponto em que a escápula desaparece sob os músculos grade dorsal, redondo maior e redondo menor. PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES: A discussão de cada área engloba as doenças específicas e os significados clínicos próprios. A palpação dessas configurações tem triplo objetivo: (1) estabelecer as relações normais entre os tecidos frouxos e a cintura escapular; (2) detectar variações da anatomia normal e (3) descobrir doenças que possam a vir se manifestar de massas pouco comuns ou aumento de volume localizado. Analisase tônus, consistência, tamanho, contorno e as condições de cada músculo individualmente. Zona I (Manguito rotator): O manguito rotator é composto por 4 músculos, 3 dos quais são palpáveis em suas inserções na grande tuberosidade do ombro: supra-espinal, infra-espinal e redondo menor. O músculo subescapular não é palpável. A degeneração e o estiramento subseqüente do tendão de inserção do manguito rotator limita os movimentos do ombro em especial o de abdução. A extensão passiva do ombro faz com que o manguito rotator seja palpável; o braço do paciente deve ser seguro próximo à articulação do cotovelo e elevado posteriormente. Palpa-se o contorno arredondado do manguito rotator exposto abaixo do bordo anterior do acrômio. Os músculos palpáveis não podem ser individualizados, são palpados como uma unidade contígua às suas inserções na grande tuberosidade do úmero.
Zona II (Bursas subacromial e subdeltoidiana): O movimento de extensão passiva provoca rotação anterior da bursas e do manguito rotator de sua posição inicial, sob o acrômio. Várias porções da bursa são palpáveis em pontos abaixo da terminação do acrômio. Partindo do bordo anterior do acrômio a bursa se estende além da incisura bicipital. Seguindo a borda lateral do acrômio, a bursa se estende sob o músculo deltóide, separando-o da bursa rotatória e permitindo que cada um deles se movimente de forma independente. Ao se palpar a bursa, deve-se procurar espessamentos, massas ou qualquer sensibilidade específica. A bursa é muito sensível, deve ser palpada com cuidado. O espessamento da bursa pode se acompanhar de crepitações durante a movimentação do ombro. Zona III (Axila): A axila é uma estrutura piramidal e quadrilátera através da qual passam vasos e nervos para o membro superior. Para examiná-la é necessário que o paciente fique de pé e que o médico se posicione à sua frente. O braço do paciente deve ser abduzido e inicia-se a palpação do oco axilar. Devem ser procurados aumentos ganglionares pequenos ou não. A consistente parede anterior da axila é formada pelo músculo peitoral maior; a posterior pelo músculo grande dorsal; a parede média é delimitada pela segunda até as sextas costelas e recoberta pelo músculo serrátil anterior, sendo a parede lateral definida pela incisura bicipital do úmero. O ápice desta pirâmide corresponde à articulação glenoumeral, e a base é formada pela fáscia da axila. As paredes anterior e posterior convergem lateralmente para a incisura bicipital do úmero divergindo medialmente da parede torácica. Os principais suprimentos, nervoso (plexo braquial) e sangüíneo (artéria axilar) alcançam o membro superior através do ápice da axila.
Zona IV (Músculos proeminentes da cintura escapular): O esternocleidomastóideo tem 3 importâncias clínicas – (1) é freqüente sede de hematomas que impedem a rotação do pescoço (torcicolo), (2) gânglios linfáticos situados nos bordos anterior e posterior do músculo não raramente aumentam de volume em virtude de infecções, (3) habitualmente é traumatizado durante lesões em que ocorre a hiperextensão do pescoço. Apresenta uma dupla origem, uma medial ao manúbrio e outra lateral ao terço médio da clavícula. O esternocleidomastóideo se faz mais saliente quando o paciente gira a cabeça para o lado oposto ao do músculo que se quer examinar. A porção distal do músculo é mais facilmente palpada quando o paciente move a cabeça. O peitoral maior é o músculo mais freqüentemente ausente congenitamente, quer em sua totalidade, quer parcialmente. As duas porções do peitoral maior têm uma origem que forma quase um arco contínuo compreendido por todo o esterno e os dois terços mediais da clavícula, onde se define o bordo medial do sulco deltopeitoral. Após formar a parede anterior da axila, o peitoral maior se insere no lábio lateral do sulco bicipital. As articulações costocondrais repousam lateralmente ao esterno, sendo palpáveis através do peitoral maior, podendo estar sensíveis ou aumentadas de volume devido a trauma ou outras síndromes. O tecido mamário que recobre o peitoral maior se funde à sua fáscia anterior. O bíceps se torna mais saliente quando o cotovelo é fletido. O músculo se torna tendinoso em sua porção distal que cruza a articulação do cotovelo a caminho de sua inserção na tuberosidade bicipital no rádio. A inserção proximal do bíceps ocasionalmente se desloca para fora do sulco bicipital por onde passa sua porção longa até sua origem no tubérculo supraglenóide da escápula, já a porção curta se origina no processo coracóide da escápula.
O deltóide em conjunto com o manguito rotator e com a bolsa subdeltoidiana tem importância clínica associada à ocorrência de bursite. O deltóide origina-se na concavidade lateral da clavícula onde termina o peitoral maior, cruza a juntura acrômio-clavicular, ganha a espinha da escápula até a porção média do úmero, onde se insere na tuberosidade deltóide; a sua massa muscular contribui para o contorno cheio do ombro. O deltóide é formado por três regiões: anterior, lateral e posterior. O trapézio é um músculo extenso encontrado na superfície do dorso. Sua porção superior é comumente acometida pelas lesões do pescoço devida a acidentes automobilísticos ou por contusões que resultem em hematomas. O trapézio se confunde com o deltóide ao longo da maioria de suas inserções no acrômio, na clavícula e na espinha da escápula, sendo difícil sua distinção entre estes dois músculos nestes pontos. É um músculo superficial posterior, que se origina superiormente na região occipital, inserindo-se na clavícula anteriormente e posteriormente na espinha da escápula. Os músculos rombóides são músculos posturais que retraem a escápula e trazem os ombros para a posição de “atenção”. Os
rombóides se originam ao longo da coluna, se estendem obliquamente para baixo e lateralmente vindo a se inserir na borda medial da escápula. Os rombóides menor e maior não são facilmente distinguíveis. O músculo grande dorsal é dotado de uma extensa origem na crista ilíaca, vai daí se adelgaçando, quando se torce sobre si mesmo antes de se inserir no assoalho do sulco bicipital do úmero. A abdução do braço faz com que o grande dorsal se torne mais saliente ao longo da prega axilar a nível do flanco.
O músculo serrátil anterior é serrilhado ao longo da primeira a oitava costelas como o fio de uma faca. O serrátil anterior impede que a escápula penda, pois ancora a borda vertebral da escápula à caixa torácica. MOVIMENTAÇÃO DA ARTICULAÇÃO: Tanto os testes ativos quanto os passivos servem para determinar a existência de limitação do grau de mobilidade do paciente. Nos testes ativos, o paciente se utiliza de seus próprios músculos para atingir o alcance necessário de movimentação, enquanto nos passivos, o examinador movimenta os membros do paciente testando o grau de mobilidade. Os testes passivos são indicados nas situações em que o paciente apresente alguma dificuldade de executar os testes ativos. O alcance da cintura escapular compreende seis movimentos: (1) abdução; (2) adução; (3) extensão; (4) flexão; (5) rotação interna; (6) rotação externa. A combinação destes movimentos específicos dá ao ombro um grande alcance de mobilidade. Abaixo uma descrição destes movimentos e seus músculos responsáveis com suas respectivas inervações. FLEXÃO
Flexores Primários: Porção anterior do deltóide (nervo axilar e C5) e coracobraquial (nervo musculocutâneo, C5-C6). Flexores Secundários: Peitoral maior (cabeça da clavícula), bíceps, porção anterior do deltóide.
EXTENSÃO
Extensores Primários: Grande dorsal (nervo toracodorsal, C6, C7, C8), redondo maior (nervo infra-escapular, C5, C6) e porção posterior do deltóide (nervo axilar, C5, C6). Extensores secundários: Redondo menor (nervo axilar) e o tríceps (porção longa).
ABDUÇÃO
Abdutores Primários: Porção média do deltóide (nervo axilar, C5, C6), supra-espinhal (nervo supra-escapular, C5, C6). Abdutores Secundários: Porções anterior e posterior do deltóide, e serrátil anterior (ação direta sobre a escápula).
ADUÇÃO
Adutores Primários: Peitoral maior (nervo torácico medial e ântero-lateral, C5, C6, C7, C8, T1) e o grande dorsal (nervo toracodorsal C6, C7, C8). Adutores Secundários: Redondo maior (nervo infraescapular), porção anterior do deltóide.
ROTAÇÃO EXTENA
Rotadores Externos Primários: Infra-espinhal (nervo supraescapular, C5, C6) e o músculo redondo menor (ramo do nervo axilar, C5).
Rotadores Externos Secundários: Porção posterior do deltóide.
ROTAÇÃO INTERNA
Rotadores Internos Primários: Subescapular (nervos subescapulares superior e inferior, C5, C6), Peitoral maior (nervo torácico medial e ântero-lateral, C5, C6, C7, C8, T1), grande dorsal (nervo toracodorsal C6, C7, C8) e o redondo maior (nervo subescapular inferior C5, C6). Rotadores Internos Secundários: Porção anterior do deltóide.
ELEVAÇÃO DA ESCÁPULA (encolhimento dos ombros)
Elevadores primários: Trapézio (nervo espinhal acessório ou 10º par craniano) e elevador da escápula (C3, C4 e freqüentemente, ramos do nervo dorsal da escápula, C5). Elevadores Secundários: Rombóide maior e rombóide menor.
RETRAÇÃO DA ESCÁPULA (Posição de atenção):
Retratores primários: Rombóide maior (nervo escapular dorsal, C5) e rombóide menor (nervo escapular dorsal C5). Retrator secundário: Trapézio.
EXTENSÃO DA ESCÁPULA (Alcance):
Extensores primários da escápula: Serrátil anterior (nervo torácico longo, C5, C6, C7).
3. COTOVELO
O cotovelo é formado por uma tripla articulação, relativamente estável e com firme suporte ósseo. As articulações que o compõe são: (1) Articulação úmero-ulnar, (2) Articulação úmero-radial e (3) Articul ação rádioulnar. Figura 2: Ossos (úmero, rádio e ulna) e ligamento s da articulaçã o do cotovelo. Fonte de pesquisa www.fm.usp.br/fofito/fisio/pessoal/isabel/biomecanicaonline/articulac. php
Exame do Cotovelo
O exame do cotovelo compreende: inspeção do cotovelo, palpação óssea e dos tecidos moles, avaliação do grau de mobilidade, exame neurológico, testes especiais e exame das áreas referidas. INSPEÇÃO Primeiramente avalia-se o ângulo de carregamento formado entre os eixos longitudinais do braço e antebraço estando em posição anatômica, de aproximadamente 5º no homem e de 10-15º nas mulheres. Anormalidades devem ser notadas quando há uma diminuição da angulação (Cubitus Varus) ou um aumento para além de 5-15° (Cubitus Valgus), ou ausência de simetria bilateral. Devese observar também se há presença de intumescências localizadas ou difusas que podem apresentar-se como abaulamento ou pequena massa sob a pele. Avaliar a presença de cicatrizes que podem restringir os movimentos do cotovelo. PALPAÇÃO ÓSSEA Para realização do exame o médico posiciona o paciente em pé ou sentado, abduz e estende o seu braço até que o processo olecrano esteja visível, com o cotovelo fletido a 90º. Observar se durante os movimentos há crepitação, além de buscar áreas doloridas, intumescências e aumento da temperatura local. Epicôndilo Medial: processo ósseo localizado na face média da porção distal do úmero, sendo grande e subcutâneo. Linha Supracondiliana Média: está acima do epicôndilo medial, recoberta pelos delgados músculos flexores do punho. Procure por
excrescências ósseas ao longo desta superfície que podem surgir comprimindo o nervo medial. Olecrano: é o maior processo da porção terminal da ulna, recoberto por tecido frouxo e maleável que permite grande mobilidade de flexão ao cotovelo, movimento que promove a saída do olecrano da profundidade da fossa olecraniana tornando-o palpável. O olecrano é recoberto pela bolsa olecraniana, tendão e aponeurose do Bíceps. Borda Ulnar: localizada abaixo do olecrano na porção proximal da ulna. Fossa Olecraniana: fica na porção distal da face posterior do úmero e recebe o olecrano durante a extensão do cotovelo. É preenchida por tecido adiposo e recoberta pelo músculo e aponeurose do Tríceps, sendo de difícil palpação. Epicôndilo Lateral: é um processo proeminente na face lateral da porção distal do úmero, menor e menos definido que o medial. Linha Supracondiliana Lateral do Úmero: é uma linha maior e melhor definida que a medial que se inicia superiormente ao epicôndilo lateral estendendo-se até quase a tuberosidade do Deltóide. Cabeça do Rádio: apresenta-se como uma depressão visível na pele a cerca de 2,5 cm inferiormente ao epicôndilo lateral na região póstero-medial aos músculos extensores do punho, onde repousa a cabeça do rádio. A porção proximal do rádio se articula com o côndilo umeral e a porção distal do rádio com o entalhe ulnar radial.
PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES O exame é realizado com o cotovelo do paciente fletido a 90º e ombro abduzido e se orienta por zonas de investigação das estruturas. Zona I(Face Medial): O Nervo Ulnar situa-se no sulco do nervo ulnar entre o epicôndilo medial e o processo olecraniano, apresentandose flexível e cilíndrico em todo o trajeto em que ascende ao braço. Uma compressão desse nervo leva à sensação de formigamento nos dedos mínimo e anular, os quais este inerva. Os músculos pronadores do punho (grupo muscular flexor) originam-se de um tendão comum no epicôndilo medial do úmero e dividem-se ao longo do antebraço em: (1) Pronador Redondo, (2) Flexor Radial do Carpo, (3) Longo Palmar e (4) Flexor Ulnar do Carpo. O músculo Pronador Redondo que se origina na crista do úmero e na crista pronadora da ulna, inserindo-se na lateral do rádio, cuja função o nome já indica- pronação do antebraço- é recoberto por outros músculos, não sendo palpável; já o músculo Flexor Radial do Carpo é facilmente palpável com o paciente mantendo os punhos cerrados e vai até a superfície palmar do II E III metacarpiano. O M. palmar longo estende-se até a aponeurose palmar, enquanto que o músculo Flexor Ulnar do Carpo é menos proeminente, mas palpável e se insere anteriormente nos ossos psiforme e hamato. O ligamento colateral medial estabiliza a articulação úmero-ulnar, originando-se no epicôndilo medial e estendendo-se até a face medial do encaixe troclear ulnar. Durante o exame da linha supracondiliana média examina-se também à procura de aumento
dos gânglios epicondilianos, que se apresentam móveis e escorregadios. Zona II (Face Posterior): A Bolsa Olecraniana recobre o olecrano, e quando inflamada fica espessa e aumenta de volume (bursite). O músculo Tríceps braquial é formado por 3 porções: longa, lateral e medial, sendo inervado pelo Nervo Radial que passa anteriormente a este pelo sulco radial no úmero, inserindo-se na face posterior do olecrano da ulna, sua principal função é de extensor do braço e antebraço. A porção longa se origina na escápula no tubérculo infraglenoidal e cruza a articulação glenoumeral e a do cotovelo (músculo biarticular), é subcutâneo e localizado na porção pósteromedial do braço. A porção lateral do tríceps fica na face pósterolateral do braço, partindo acima do sulco do nervo radial, enquanto que a porção medial ou profunda repousa abaixo da porção longa e tem origem abaixo do sulco do nervo radial. Zona III (Face Lateral): Os músculos extensores do punho originamse no epicôndilo lateral e na linha supracondiliana lateral no úmero, composto por 3 músculos (chumaço triplo): (1)M. bráquio-radial, (2) M. extensor radial longo do carpo e (3) M. extensor radial curto. É um conjunto de músculos maleáveis sob a pele, facilmente apreensíveis, e ocasionalmente envolvidos no processo patológico chamado de “cotovelo de tenista”. O M. bráquio -radial parte da crista supracondiliana lateral do úmero até a porção distal no processo estilóide do rádio, apresenta uma função de flexor do cotovelo. O M. extensor radial longo e curto do carpo insere-se respectivamente no II e III metacarpiano. O ligamento colateral-lateral é responsável por estabilizar a articulação úmero-radial, estendendo-se desde o epicôndilo lateral
ao lado do ligamento radial que envolve o rádio proximalmente. O ligamento Anular está ligado ao ligamento colateral-lateral e situa-se ao redor da cabeça e colo do rádio fixando-os na posição da articulação rádio-ulnar. Zona IV (Face Anterior): A fossa cubital é um espaço delimitado pelo M. bráquio-radial lateralmente e pelo M. Pronador redondo medialmente, pelo qual passam estruturas como o tendão do Bíceps, a artéria braquial, o nervo mediano e o nervo músculocutâneo. O tendão do Bíceps é uma estrutura longa e estirada medial ao M. bráquio-radial que se insere na tuberosidade bicipital do rádio onde se unem a porção longa e curta desse músculo. A artéria braquial pode ser palpada medialmente ao tendão do Bíceps. O nervo mediano, de forma roliça, tubular, é medial à artéria braquial e sai do cotovelo para inervar o M. Pronador redondo, enquanto que o nervo músculo-cutâneo passa pelo tendão bicipital distalmente, o qual confere sensibilidade à parte ântero-lateral do antebraço, estando profundamente ao M. bráquio-radial, inervando os músculos bíceps, braquial e coracobraquial. GRAU DE MOBILIDADE: Este exame analisa o alcance da movimentação da articulação do cotovelo em 4 movimentos: (1) flexão do cotovelo, (2) extensão, (3) supinação do antebraço e (4) pronação do antebraço. A flexão e extensão são movimentos principalmente realizados pelas articulações úmero-radial e úmeroulnar, enquanto que a pronação e supinação devem-se à articulação rádio-ulnar do cotovelo e punho. O exame deve ser feito com o paciente em pé ou sentado, estando o examinador á frente ou ao lado, e pode ser ativo ou passivo, este último apenas quando o paciente não for capaz de completar qualquer um dos movimentos a seguir:
FLEXÃO (135º) O paciente deve flexionar o cotovelo e tocar a face anterior do ombro com a mão. Flexores primários: M. Braquial (nervo musculocutâneo, C5, C6) e M. Bíceps (nervo musculocutâneo, C5, C6) Flexores secundários: M. Bráquio-radial (nervo musculocutâneo) e os músculos supinadores (extensores do punho) – M. Bráquioradial, M. Extensor Radial Longo e Curto do Carpo- (nervo radial e nervo musculocutâneo) EXTENSÃO (0º/5º) A extensão do cotovelo é comandada pelo M. Tríceps, movimento limitado ao encontro do olecrano na ulna com a fossa olecraniana no úmero. Os pacientes geralmente alcançam uma extensão de 0º, mas muitas mulheres conseguem uma hiperextensão de 5º além da posição retificada do braço. Extensor primário: M. Tríceps (nervo radial, C7) Extensor secundário: M. Ancôneo (nervo radial) SUPINAÇÃO (90º) Esse movimento é limitado pelo grau de rotação do rádio no encaixe com a ulna.
Supinadores primários: M. Bíceps (nervo musculocutâneo) e M. Supinador (nervo radial, C6) Supinador secundário: M. Bráquio-radial (nervo musculocutâneo) PRONAÇÃO (90º) Pronadores primários: M. Pronador Redondo (nervo mediano) e M. Quadrado Pronador (ramo interósseo anterior do nervo mediano) Pronador Secundário: M. Flexor Radial do Carpo (nervo mediano) 4. QUADRIL
A cintura pélvica se compõe de três articulações, a saber: (1) articulação do quadril (articulação acetábulo-femoral ou coxofemoral), (2) articulação sacro-ilíaca e (3) sínfise púbica. As três funcionam em uníssono, de forma a prover a mobilidade e o equilíbrio do corpo. A configuração esfera-receptáculo do quadril é particularmente desenhada para desempenhar estas funções. Para todos os fins, considera-se a articulação sacro-ilíaca e a sínfise púbica como praticamente imóveis e, embora possam ser acometidas por patologias, raramente causam dor ou restrição funcional. Por outro lado, a articulação do quadril é móvel e, quando acometida por patologias, a dor e a limitação da marcha tornam-se imediatamente perceptíveis. OSSO ILÍACO: A bacia corresponde à região abaixo do abdome formada pelas articulações dos ossos ilíacos e sacral. Os ossos
ilíacos são similares a orelhas e lateralmente possuem uma fossa acetabular na qual reside a cabeça do fêmur. A sínfise púbica é a articulação cartilaginosa (pouco móvel) formada pela união dos dois ossos ilíacos em suas porções anteriores. Posteriormente, os ossos ilíacos estão articulados com o sacro.
Figura 3: Visão geral da bacia. Articulação dos ossos ilíacos e o sacro.
Fonte da ilustração: www.fisiogestante.com/imagens/14_imagem_sobre_voce1.jpg
O sacro é formado por um conjunto de vértebras que se fundem durante o desenvolvimento embrionário do ser humano. Considerase que o osso ilíaco seja constituído por três outros ossos fundidos: o íleo, ísquio, e o púbis. Durante a puberdade, entre os 15 e 17 anos de idade, as porções do osso ilíaco estão separadas por cartilagens. A partir dos 23 anos, as cartilagens regridem até que o osso ilíaco esteja plenamente formado. O íleo está situado na porção superior do osso ilíaco e possui a maior quantidade de sua massa óssea. Por sua vez o púbis é o trecho do osso ilíaco na posição mais anterior. O púbis forma metade do forame obturado (uma grande abertura mais abaixo do osso ilíaco) e a outra metade é formada pela porção isquiática do osso ilíaco, o ísquio. O osso
ilíaco possui diversos acidentes e tuberosidades que devem ser destacadas. Acompanhando a gravura abaixo temos:
Espinha ilíaca ântero-superior: proeminência do íleo que delimita anteriormente a crista ilíaca. Crista ilíaca: borda superior do íleo forma uma linha curva da crista ilíaca ântero-superior à espinha ilíaca póstero-inferior. Espinha ilíaca posterior superior: Proeminência na crista ilíaca em sua porção posterior. Espinha ilíaca posterior inferior: Limite inferior da crista ilíaca. Fossa ilíaca: Grande espaço levemente côncavo formado pelo osso íleo, apresenta superfície lisa. Face auricular: Superfície do íleo onde o osso se articula com o sacro. Tuberosidade ilíaca: Região “enrugada” do íleo por sobre a
face auricular.
Tubérculo ilíaco: região palpável crista ilíaca em sua porção externa a cerca de 5 cm atrás da espinha ilíaca ânteroposterior. Espinha isquiática: Projeta-se em sentido medial e separa a incisura isquiática maior acima e a incisura isquiática menor abaixo.
O púbis é formado por três partes: um corpo e dois ramos. O ramo superior do osso púbico próximo segue seu sentido superolateral até o acetábulo onde se funde com o ísquio e o ílio.
O ramo inferior do osso púbis segue para trás para baixo e lateralmente para se unir ao ramo do ísquio e formar a metade do arco púbico. O corpo do púbis une-se ao lado oposto, no plano mediano, em uma bifurcação fibrocartilaginosa denominada sínfise púbica. A borda superior do corpo do púbis se espessa para formar uma crista púbica. Na extremidade lateral da crista púbica, há uma proeminência de projeção anterior, conhecida como tubérculo púbico que provê a principal fixação púbica para o ligamento inguinal. O tubérculo púbico pode ser palpado a cerca de 2,5 cm do plano mediano. O forame obturado corresponde a uma grande abertura redonda (masculina) e oval (feminina) é circundada pelos corpos e ramos do púbis e ísquio. Situa-se inferomedialmente ao acetábulo e é quase inteiramente fechada pela membrana obturatória fibrosa, que está fixada em suas bordas.
Figura 4: Osso ilíaco suas porções, acidentes e pontos importantes. Fonte da ilustração: www.geocities.com/osteologia2003/iliacolateral.jpg
FÊMUR: O fêmur é o maior osso do organismo e como os demais ossos longos é composto pelas regiões epifisária, diafisária e metafisária. A epífise do fêmur também é recoberta por uma espessa cartilagem que permite a articulação com o acetábulo – uma espécie de fossa esférica encontrada na parte lateral externa do osso ilíaco. Diferentemente da articulação do ombro, fêmur e osso ilíaco apresentam um encaixe rígido. Esta forma de junção torna os movimentos da articulação mais limitados e reduz a incidência de luxações. Em contrapartida, as fraturas são mais comuns associadas às luxações menos freqüentes. As fraturas costumam ser mais comuns na região seguinte: a metafisária, ou região intertrocanteriana. O fêmur apresenta na região mais distal à epífise proximal (também conhecida como cabeça do fêmur) o colo do fêmur, formada ainda por osso do tipo epifisário. Os trocânteres são duas projeções localizadas nas extremidades do fêmur, em lados mais ou menos opostos. São conhecidos como trocânter
maior e menor. Contudo, como as metáfises são ricas em tecido ósseo do tipo esponjoso, a recuperação desta região também ocorre de forma mais rápida.
Figura 5: Regiões e acidentes importantes do fêmur. Notar a descrição da cabeça ( head ) e o detalhe da fóvea, o colo (neck) e os trocânteres maior e menor ( greater trochanter e lesser trochanter ) Fonte de
pesquisa: http://media-2.web.britannica.com/eb-media/92/99192-004-
234CDC7F.jpg.
Na cabeça do fêmur existe uma depressão de formato mais ou menos circular, a fóvea do fêmur. Na fóvea conecta-se o ligamento redondo o qual une o fêmur à fossa do acetábulo. A maior porção do fêmur é formada por osso diafisário. Neste trecho é perceptível uma linha com pequenas projeções que percorre quase que completamente a extensão da região diafisária, formando a linha
áspera. Na extremidade proximal, a linha áspera sofre uma bifurcação originando a tuberosidade glútea e a linha espiral. Em sua porção distal o fêmur possui projeções que correspondem aos côndilos e epicôndilos laterais e mediais. Os côndilos são pontos onde podem ocorrer articulações, os epicôndilos são regiões “livres” e mais facilmente palpáveis (eles podem ser vistos na
gravura acima pelos nomes de medial e lateral condyle ). Entre os trocânteres existem irregularidades na superfície óssea que parecem uni-los, anteriormente estas irregularidades são chamadas de linha intertrocantérica, posteriormente, de crista intertrocantérica. A porção de metáfise entre os trocânteres é denominada de região transtrocanteriana. A região do fêmur que fica em contato com o osso patelar é conhecida como sulco troclear. Na sua porção mais posterior existe uma espécie de vale, a fossa intercondilar que se conecta com a fossa poplítea. Lateralmente a fossa poplítea tem-se o tubérculo adutor, um ponto de superfície modificado onde se une o músculo adutor magno.
Figura 6: Articulação entre o osso ilíaco e o fêmur. Fonte da imagem: www.clinicalage.com.br/artigos/images/art_artroscopiaQ_08.jpg
Os músculos do quadril estão relacionados com os ossos da bacia, do fêmur e da patela. Alguns destes músculos podem originar-se das vértebras torácicas e lombares mais baixas seguindo distalmente em direção aos membros inferiores. MÚSCULOS DA COXA: São músculos potentes e volumosos organizados em três grupos principais (anterior, medial e posterior) com base em suas localizações, ações e inervação. Esses grupos musculares são separados por três septos intermusculares de fáscia que se originam da face profunda da fáscia lata e estão fixados à linha áspera do fêmur. O septo intermuscular lateral é forte; os outros dois são relativamente fracos. Os músculos anteriores da coxa são os músculos iliopsoas, tensor da fáscia lata, sartório e quadríceps femoral. O músculo iliopsoas é formado pelos músculos psoas maior e ilíaco. O músculo psoas maior é longo e espesso, segue do abdome até a coxa, profundamente pelo ligamento inguinal. O músculo ilíaco pode ter forma triangular ou de leque, situa-se ao longo da face lateral do músculo psoas maior na pelve. O músculo tensor da fáscia lata tem formato fusiforme e está localizado na face lateral da coxa, entre duas lâminas da fáscia lata, que formam sua bainha. Ele tensiona a fáscia lata possibilitando assim que os músculos da coxa atuem com maior força. Ele também tensiona o trato iliotibial, possibilitando ao músculo glúteo máximo manter a articulação do joelho estendida. Além disso, quando na posição sentada, estabiliza o tronco sobre a coxa e equilibra a tração posterior do músculo glúteo máximo sobre o trato iliotibial. O músculo sartório é estreito e alongado semelhante a uma fita (é o músculo mais longo do corpo e o mais superficial na face anterior
da coxa). Atua através de duas articulações. Na maior parte de seu trajeto, o músculo sartório recobre a artéria femoral à medida que segue o canal adutor. Durante a posição de cócoras, flete, abduz e roda lateralmente a coxa, na articulação do quadril e flete a perna na articulação do joelho. O músculo quadríceps femoral é o grande músculo extensor da perna (é o maior músculo do corpo), recobre toda a face anterior e as laterais do fêmur. É divido em quatro porções: reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio. O reto femoral possui fibras profundas que seguem em trajetória retilínea pela coxa, o vasto lateral situa-se sobre a coxa e vasto intermédio está localizado entre o vasto medial e o vasto lateral. Os tendões de todas as quatro partes do músculo unem-se para formar o tendão do músculo quadríceps . Esse tendão largo insere-se na patela e a envolve e a seguir continua como ligamento patelar, que se insere na tuberosidade da tíbia. Todas as partes do músculo quadríceps atuam através do ligamento patelar e estendem a perna na articulação do joelho e através das ações do músculo reto da coxa fletem a articulação do quadril. As quatro partes deste músculo são usadas durante os atos de escalar, correr, pular e levantar uma cadeira. Os músculos mediais da coxa têm como principal ação a adução da coxa. Eles formam o grupo adutor de músculos , incluindo os músculos pectíneo, grácil e adutor magno curto e longo. Todos os músculos adutores da coxa, exceto o pectíneo, são supridos pelo nervo obturatório. O músculo pectíneo é suprido pelo nervo femoral. Parte do músculo adutor magno é suprida pelo nervo isquiático.
O músculo pectíneo é curto, plano e quadrangular forma parte do assoalho do trígono femoral. O músculo adutor longo é triangular e o mais anterior do grupo dos adutores. O músculo adutor curto situa-se profundamente aos músculos pectíneo e adutor longo e anteriormente ao adutor magno. O músculo adutor magno é o maior do grupo dos músculos adutores; é composto pelas porções adutora e do jarrete, apresentando formato triangular. As duas porções diferem em suas inserções, inervação e principais ações. Há um hiato na inserção aponeurótica do adutor magno na linha supracondilar, denominado hiato adutor. Ele se localiza na junção do canal adutor com a fossa poplítea, a cerca de quatro dedos acima do tubérculo adutor do fêmur. Esta abertura possibilita aos vasos femorais seguirem até a fossa poplítea. O músculo grácil semelhante a uma fita situa-se ao longo da face medial da coxa e do joelho. O músculo grácil é o mais superficial do grupo de músculos adutores e o mais fraco. É o único do grupo que cruza a articulação do joelho. O músculo obturador externo é relativamente pequeno e em forma de leque, está situado profundamente na parte superomedial da coxa. Seu tendão cruza a face posterior do colo do fêmur. O grupamento abdutor se compõe primariamente dos músculos médio e mínimo. O glúteo mínimo situa-se abaixo do médio. O glúteo médio é o principal abdutor do quadril. Sua origem é abaixo da crista ilíaca e se insere nas faces anterior e lateral do trocânter maior. O músculo grande glúteo juntamente com os músculos da coxa forma o grupamento extensor. Trata-se de um músculo consistente e fibroso, é o extensor primário do quadril. Uma linha imaginária que passe pelo cóccix indo até a tuberosidade isquiática representa o limite inferior do músculo; outra linha que vai da espinha ilíaca
póstero-superior até logo acima do trocânter maior, delimita o bordo superior do músculo; uma terceira linha que passe no intervalo entre a espinha ilíaca póstero-superior e o cóccix acaba de definir o contorno do músculo. A seguir uma descrição dos principais músculos do quadril, sua ações e inervações: FLEXORES
Flexor Primário: Iliopsoa (nervo femoral, L1, L2, L3); Flexor Secundário: Retofemoral;
EXTENSORES
Extensor Primário: Grande glúteo (nervo glúteo inferior, S1); Extensor Secundário: Músculos tendinosos da coxa.
ABDUTORES
Abdutor Primário: Glúteo médio (nervo glúteo superior, L5); Abdutor Secundário: Pequeno glúteo.
ADUTORES
Adutor Primário: Adutor longo (nervo obturador, L2, L3, L4);
Adutores secundários: Adutor curto, grande adutor, pectíneo e grácil.
O trígono femoral: Espaço subfascial triangular, clinicamente importante, no terço superomedial da coxa. Apresenta-se como uma depressão abaixo do ligamento inguinal quando a coxa é fletida ativamente na articulação do quadril. Seu principal conteúdo é representado pelos vasos femorais e ramos do nervo femoral. O trígono femoral é limitado acima pelo ligamento inguinal, medialmente pela borda medial do músculo adutor longo e lateralmente pela borda medial do músculo sartório. A base do trígono femoral é formada pelo ligamento inguinal. O limite inferior, ápice do trígono femoral, está localizado onde as bordas mediais dos músculos sartório e adutor longo se encontram. O assoalho do trígono femoral, que não é plano, mas em forma de sulco, é formado, no sentido medial para lateral, pelos músculos adutor longo, pectíneo e iliopsoas. O teto do trígono femoral é formado pela fáscia lata. Ligamento inguinal: O ligamento inguinal localiza-se entre as espinhas ilíacas ântero-superiores e os tubérculos púbicos. Qualquer abaulamento anormal do trajeto deste ligamento pode ser indicativo de hérnia. Artéria femoral: Passa por baixo do ligamento inguinal em seu ponto médio. O pulso femoral é palpável imediatamente abaixo do ligamento inguinal, em um ponto a meia distância entre a espinha ilíaca ântero-superior e o tubérculo púbico. Normalmente, o pulso tem grande amplitude, mas em vigência da oclusão parcial da ilíaca comum ou da artéria ilíaca externa, o pulso poderá ser diminuído. A cabeça do fêmur repousa profundamente abaixo da artéria femoral,
mas por ser recoberta pela espessa cápsula articular anterior (ligamento ílio-femoral) tendão e fibras do psoas, não é palpável. Nervo femoral: O nervo femoral localiza-se lateralmente à artéria femoral e não é palpável. Veia femoral: A veia femoral situada medialmente à artéria é um sítio de venopunctura. Em circunstâncias normais não é palpável. Bolsa trocanteriana: Os tecidos moles que cruzam a porção óssea posterior do trocânter maior são protegidos pela bolsa trocanteriana. A bolsa em seu estado normal não é palpável, mas se torna, quando distendida ou inflamada. Em vigência de inflamação, a área a seu redor se apresenta tumefeita, podendo estar sensível a palpação. Músculo glúteo médio: Este músculo se insere na porção lateral superior do trocânter. Ocasionalmente quando o quadril está fletido, aduzido e suportando peso, a grande fáscia tensora se desloca anteriormente por sobre o trocânter maior; quando a fáscia retorna à posição de neutralidade, um estalido pode ser ouvido e palpado. Este estalido em geral se faz presente durante atividades tais como subir escadas. Embora esta condição possa gerar uma sensação de dolorimento ou uma bursite trocanteriana, o estalido do quadril raramente é problema grave. Nervo ciático: O nervo ciático se localiza a meio caminho entre o trocanter maior e a tuberosidade isquiática. Quando o quadril está estendido, o nervo se acha recoberto pelo grande glúteo, mas ao fletir o quadril, o músculo se desloca deixando o nervo descoberto. A dor ciática pode ser facilmente confundida com dor da bursite
isquiática, sendo necessário isolar as duas estruturas de modo a limitar a área dolorosa, para que se possa assegurar a etiologia do desconforto. Nervos cluneais: Os nervos cluneais suprem a sensibilidade da pele que recobre a crista ilíaca, entre as espinhas ilíacas pósterosuperiores e os tubérculos ilíacos. Quando é necessário retirar enxertos ósseos da crista ilíaca, estes nervos são freqüentemente seccionados. 5. JOELHO
O joelho é a maior articulação do corpo, que se localiza entre os ossos longos da tíbia e fêmur. É uma região constantemente exposta a esforço, além de não ser protegida por músculos nem tecido adiposo, o que contribui para grande suscetibilidade a lesões.
Figura 7: Articulação entre o fêmur e a tíbia e entre a tíbia e a fíbula. Fonte da imagem: www.belavista.info/?pg=185
INSPEÇÃO Ao entrar na sala o paciente já deve ser examinado em relação à marcha, observando se esta é rítmica e uniforme, e se a movimentação segue o seguinte mecanismo: flexão do joelho durante a fase de oscilação para acelerar o membro, em seguida a contração dos músculos da coxa desacelerando para que o calcanhar se apóie e o joelho se estenda e depois flexione. Peça ao paciente que retire a roupa da cintura para baixo, enquanto isso observe se há anormalidades em seus movimentos. Procure por intumescências do joelho localizadas ou generalizadas. Intumescências localizadas costumam aparecer sobre a rótula, sobre o tubérculo tibial ou a nível da fossa poplítea. Hemorragia intra-articular e sinovite que estimulam secreção de líquido sinovial resultam em intumescência generalizada. Essas intumescências levam à perda da nitidez do contorno do joelho, que fica levemente fletido para acomodá-la. Inspecione a simetria do contorno dos músculos acima do joelho, principalmente o M. vasto medial do quadríceps, caso haja atrofias. Ao analisar a face anterior do joelho, posicione o paciente em pé com o joelho estendido. As rótulas devem estar niveladas e deve-se observar a angulação valga entre a tíbia e o fêmur, que nas mulheres é aumentada, e se há excesso de angulação valgo (joelhos em X) ou varo (joelhos arqueados). Lateralmente, com os joelhos estendidos, notar se há flexão a qual indica patologia ou
hiperextensão, maior em mulheres e portadores de ligamentos frouxos. PALPAÇÃO ÓSSEA Peça ao paciente que sente na borda da mesa de exame e posicione-se ao nível dos joelhos deste. Pacientes impossibilitados de sentar deverão estar deitados em decúbito dorsal com os joelhos fletidos a 90º. A articulação deve estar flexionada para o exame, salientando os marcos ósseos e relaxando os músculos, tendões e ligamentos para facilitar a palpação do joelho. -Face Medial Com o polegar sobre as depressões na porção anterior do joelho, laterais ao tendão infrapatelar, comprima essa região que corresponde a linha articular entre o fêmur e a tíbia, tendo-a como ponto de orientação para a palpação da face medial do joelho. Platô Tibial Medial: é um dos pontos de ligação do menisco médio, situado inferiormente às depressões. Pode ser palpado no seu bordo superior, posteriormente à junção do platô tibial com o côndilo femoral, e anteriormente ao tendão infrapatelar. Tubérculo Tibial: é o local de inserção do tendão infrapatelar. Medialmente ao tubérculo localiza-se a superfície subcutânea da tíbia, abaixo do platô tibial medial, onde está a pata de ganso e a bolsa.
Côndilo Femoral Medial: situado na porção distal do fêmur, pode ser palpado medial à rótula ou no seu bordo medial mais agudo proximalmente à porção superior da patela e distalmente à junção da tíbia com o fêmur. Tubérculo Adutor: siga com o polegar posteriormente ao epicôndilo medial femoral até encontrar uma depressão entre o M. vasto medial e os músculos tendinosos da coxa, que corresponde ao tubérculo adutor. -Face Lateral Usa-se a depressão ao lado do tendão infrapatelar como ponto de referência para a palpação. Platô Tibial Lateral: pressione a depressão lateral até sentir a ponta superior do platô tibial lateral e palpe em seguida a linha articular lateral até a junção da tíbia com o fêmur. Tubérculo Lateral: é uma grande estrutura óssea anterior que fica abaixo do platô tibial lateral. Côndilo Femoral Lateral: partindo da depressão lateral, mova o polegar para cima e para o lado palpando a borda aguda desse acidente ósseo que é em grande parte recoberto pela patela. É palpável distalmente à junção do fêmur com a tíbia. Epicôndilo Femoral Lateral: está ao lado do côndilo femoral lateral, acima da junção lateral da tíbia com o fêmur.
Cabeça da Fíbula: descendo posteriormente a partir do epicôndilo lateral femoral encontra-se a cabeça da fíbula, quase ao mesmo nível do tubérculo tibial. Sulco Troclear e Patela: o sulco troclear é o espaço fundo entre os côndilos femorais recoberto por cartilagens articulares por onde a patela desliza durante a flexão-extensão. Mova os polegares até o ponto mais alto dos côndilos femorais acima da patela e depois palpe em direção à linha medial até encontrar a depressão do sulco troclear, onde a patela se fixa com o joelho em extensão e quando é possível palpar sua face lateral e medial. PALPAÇÃO DOS TECIDOS MOLES Zona I (Face Anterior): O quadríceps é um grupo muscular anterior da coxa formado por 4 porções (reto femoral, vasto lateral, vasto medial e vasto intermédio) que se insere nas bordas superior e medial da patela, e na tuberosidade tibial anterior onde forma o tendão infrapatelar ao cruzar a patela. O vasto medial e lateral formam protuberâncias palpáveis na face lateral e medial do joelho; o vasto intermédio e o reto femoral são envoltos por uma fáscia comum e palpados em conjunto. O M. Reto femoral origina-se da espinha ilíaca ântero-inferior, sendo o mais anterior dos demais; o M. vasto intermédio situa-se posterior a este, e começa na face ântero-lateral da diáfise proximal do fêmur. A porção lateral do quadríceps inicia no trocânter maior, na linha áspera e na linha glútea do fêmur proximal, enquanto que o M. vasto medial parte da linha áspera e linha intertrocantérica do fêmur. O quadríceps é totalmente inervado pelo nervo femoral, agindo principalmente na extensão do joelho. Durante a palpação bilateral e simultânea das coxas procura-se por anormalidades como rupturas, distensões,
assimetrias e atrofias, podendo mensurar a circunferência da coxa no nível de 8 cm acima do platô tibial medial. O tendão infrapatelar se origina na borda inferior da patela até se inserir no tubérculo tibial. Posterior a este tendão está o coxim adiposo infrapatelar, ao nível da linha articular. Como a bursite é a doença mais comum ao redor do joelho, devese saber localizar as bolsas que geralmente são afetadas e inflamadas: -Bolsa Infrapatelar Superficial: está à frente do tendão infrapatelar; inflama-se com o ajoelhar excessivo. -Bolsa Pré-patelar: recobre a porção anterior da patela, e inflama-se pelo ajoelhar excessivo com inclinação para frente (joelho da empregada doméstica). - Bolsa da Pata de Ganso: situa-se entre os tendões dos músculos sartório, grácil e semitendinoso que se inserem na pata de ganso e na face súpero-medial da tíbia, medial ao tubérculo tibial anterior. Zona II (Face Medial): O menisco é uma cartilagem presente na articulação do joelho entre os côndilos do fêmur e da tíbia, cuja função é diminuir o impacto e promover a adaptação entre as faces articulares do fêmur e da tíbia. Os meniscos possuem um formato em meia lua dividido em 3 porções (corno anterior, corpo e corno posterior) e possuem alguma mobilidade. O menisco medial se liga à borda superior do platô por pequenos ligamentos coronários.
O ligamento colateral medial se liga ao epicôndilo medial do fêmur e à tíbia, possuindo 2 porções – superficial e profunda. A porção profunda insere-se na borda do platô tibial e no menisco medial e a superficial se insere mais distalmente na tíbia. O ligamento colateral medial faz parte da cápsula articular e pode ser rompido devido a excesso de esforço valgo. Os tendões dos músculos sartório, grácil e semitendinoso cruzam a articulação do joelho e se inserem na porção inferior do platô tibial medial, região denominada pata de ganso. Estes músculos ajudam a sustentar a face medial do joelho e têm função de flexores do joelho. O M. semitendinoso é o mais posterior e inferior, originandose na tuberosidade isquiática do osso ilíaco e sendo inervado pelo nervo ciático. O M. grácil repousa anterior e medial ao semitendinoso, origina-se na metade inferior da sínfise púbica e na borda interna do arco púbico, inervado pelo nervo obturatório, enquanto que o M. sartório é amplo e espesso e fica abaixo do tendão do grácil, partindo da espinha ilíaca ântero-superior, inervado pelo nervo femoral. O M. semimembranoso é posterior ao grupo tendinoso, fica na face posterior da tíbia, originando-se na tuberosidade isquiática até o côndilo medial da tíbia, inervado pelo nervo ciático. Zona III (Face Lateral): O menisco lateral é preso à borda do platô tibial pelos ligamentos coronários e liga-se também ao M. poplíteo, sendo mais móvel que o menisco medial. O ligamento colateral lateral é unido ao epicôndilo lateral do fêmur até a cabeça da fíbula, situando-se lateral e posteriormente ao longo da linha articular. Esse ligamento pode estar ausente congenitamente. Para palpá-lo o paciente deve cruzar as pernas com o tornozelo repousando sobre o joelho fletido a 90º e o quadril abduzido e rodado externamente. O ligamento tibiofibular ântero-superior está no
espaço que une a tíbia à cabeça da fíbula, cruzando a articulação tibiofibular. O M. Bíceps femoral possui 2 porções com origens distintas: porção longa na tuberosidade isquiática e porção curta na região lateral da linha áspera do fêmur, embora se insira na forma de tendão único na região lateral da cabeça da fíbula e côndilo lateral da tíbia, cruzando a articulação do joelho. O M. bíceps femoral é inervado pelo nervo ciático (nervo tibial na porção longa e nervo fibular na porção curta) e age como flexor do joelho. O trato iliotibial situa-se anteriormente na face lateral do joelho, sendo mais acessível na face anterior ao lado do pólo superior da patela. O trato iliotibial é uma longa e espessa faixa de fáscia que se insere no tubérculo lateral da tíbia. O nervo fibular comum é palpável no ponto que cruza o colo da fíbula, um pouco abaixo da inserção do Bíceps femoral. A pressão sobre esse nervo pode levar a dor e pé eqüino. O nervo fibular comum é um ramo do nervo ciático ao estender-se da superfície lateral e anterior da perna, dividindo-se em superficial e profundo. Na região posterior da coxa, por onde passam o nervo tibial posterior, a veia poplítea e a artéria poplítea, situa-se a fossa poplítea. Súpero-lateralmente à fossa está o tendão do Bíceps femoral, na face súpero-medial os tendões dos músculos semimembranoso e semitendinoso delimitam essa região e inferiormente esta é delimitada pelas porções do M. gastrocnêmico. O nervo tibial posterior é um ramo do nervo ciático e inerva os músculos gastrocnêmicos, plantares, sóleo e poplíteo a nível da fossa poplítea, sendo a estrutura mais superficial dessa região. A
veia poplítea localiza-se posteriormente ao nervo tibial posterior, enquanto que a artéria apresenta-se como a estrutura mais profunda que cruza a fossa poplítea, oposta à cúpula articular, o que dificulta a aferição do seu pulso. O M. gastrocnêmico possui 2 porções – medial e lateral- que são palpáveis na sua origem abaixo dos côndilos medial e lateral, respectivamente, na superfície posterior do fêmur. Ambos são inervados pelo nervo ciático e auxiliam na flexão do joelho. MOBILIDADE ARTICULAR DO JOELHO O joelho realiza 4 movimentos básicos: os movimentos de flexão e extensão resultante da articulação entre a tíbia e o fêmur e movimentos de rotação interna e externa devido ao deslocamento dos meniscos sob a tíbia, juntamente com a articulação entre a tíbia e o fêmur. O quadríceps é o principal extensor e os músculos tendinosos da coxa, bem como a gravidade, atuam na flexão. Os movimentos rotatórios são feitos pelos músculos semitendinoso, semimembranoso, grácil, sartório e bíceps femoral. Para medir a mobilidade das articulações do joelho existem testes ativos e passivos que analisam os seguintes movimentos: FLEXÃO (135º) Flexor primário: músculos tendinosos da coxa: 1- M. semitendinoso (porção tibial do nervo ciático, L5); 2- M. semimembranoso (porção tibial do nervo ciático, L5); 3- M. bíceps femoral (porção longanervo tibial e porção curta – nervo fibular).
