Semiologia do abdome agudo quar qu arta ta-f -fei eira ra,, 6 de de de deze zemb mbro ro de 20 2017 17
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: Sabiston - Tratado de Cirurgia Cirurgia 18ª edição. : e sensibilidade abdominal que querer . Nota: O diagnóstico às vezes é difícil, pois algumas doenças não intra-abdominais e que não exigem intervenção cirúrgica podem provocar dor e sensibilidade abdominal agudas importante fazer diagnóstico correto para acertar na terapia. (ex: apendicite comum em jovens e dç biliar, obstrução intestinal, intes tinal, isquemia e infarto intestinal são mais comuns em pacientes idosos). →
: : 1) Endócrinas e metabólicas: uremia, crises diabéticas, crises addisonianas, porfiria intermitente aguda, hiperlipoproteinemia aguda e febre mediterrânea hereditária. 2) Distúrbios hematológicos: crises de célula falciforme, leucemia aguda e outras discrasias sanguíneas. 3) Toxinas e drogas: envenenamento por chumbo e outros metais pesados (hidrargirismo = intoxicação por mercúrio), abstinência de narcótico e envenenamento por picada de aranha viúva negra. : - Trauma de órgão órgão sólido sólido
- Aneurisma Aneurisma arterial arterial roto ou com extravasamento extravasamento - Gravidez Gravidez ectópica ectópica rompida rompida - Divertículo Divertículo gastrointestin gastrointestinal al com sangramento sangramento - Malformação arteriovenosa do trato gastrointestinal - Ulceração Ulceração intestina intestinall - Fístula aortoduodenal após enxerto vascular aórtico - Pancreatite Pancreatite hemorrági hemorrágica ca - Síndrome Síndrome de Mallory-Wei Mallory-Weiss ss - Ruptura espontânea espontânea do baço baço
- Apendi Apendicit citee - Coleci Colecistit stitee - Diverticuli Diverticulite te de Meckel Meckel - Abscesso Abscesso hepátic hepáticoo - Abscesso diverticula diverticularr
- Abscesso do psoas - Úlcera gastrointestinal perfurada - Câncer gastrointestinal perfurado - Síndrome de Boerhaave (ruptura espontânea de esôfago) - Divertículo perfurado - Obstrução do intestino delgado ou grosso relacionada a aderência - Volvo do sigmoide - Volvo do ceco - Hérnias encarceradas - DIP - Neoplasia maligna gastrointestinal - Intrussuscepção - Doença de Buerger (Tromboangeíte obliterante) - Trombose ou embolia mesentérica - Torção do ovário - Colite isquêmica - Torção testicular - Hérnias estranguladas
Fazer uma avaliação rápida para diagnóstico do abdome agudo na seguinte ordem: . : Dor abdominal tem 2 componentes: . Além disso, há tbm . A diferença entre dor visceral, parietal e referida em geral é feita pela anamnese. : vaga e imprecisamente localizada em epigástrio, região periumbilical ou hipogastro. Em geral consequência de distensão de uma víscera oca. Dor na parede abdominal tende a ser mais aguda e mais bem localizada. : - Ombro direito: Fígado, vesícula biliar, hemidiafragma D. - Ombro esquerdo: Coração, cauda do pâncreas, baço, hemidiafragma E. - Escroto e testículos: Ureter. : é uma inflamação peritoneal de qlqr causa. No exame físico: intensa sensibilidade à palpação, com ou sem descompressão brusca positiva e retraimento abdominal à compressão. Em geral é secundária a um ataque inflamatório (+ frequente MiOr entéricos gram-negativos ou anaeróbios), mas pode ser não inflamatória (pancreatite). Peritonite primária mais comum em crianças (Pneumococos ou Streptococcus hemolítico); em adultos com ascite e cirrose pode ocorrer peritonite primária (E. coli ou Krebsiella ) : .
: Início súbito da dor excruciante sugere perfuração intestinal ou embolização arterial com isquemia. Cólica biliar às vezes. Dor progressiva (inicia e piora ao longo de várias horas) inflamação progressiva ou infecção (colecistite, colite ou obstrução intestinal). Dor espasmódica cólica associada à obstrução intestinal, cólica biliar consequente à obstrução do ducto cístico ou obstrução genitourinária. →
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: Relaciona-se com a lesão do tecido subjacente, assim como a gravidade. : Indicação da dor com um dedo dor localizada e típica de inervação parietal ou inflamação peritoneal. Indicação da dor com a palma da mão dor visceral do intestino ou dç de órgão sólido. A dor de órgão sólido visceral no abdome é generalizada no quadrante do órgão envolvido. A dor no intestino delgado é percebida como dor periumbilical pouco localizada. Dor do cólon é centralizada entre umbigo e a sínfise púbica. Nota: conforme a inflamação se expande e envolve a superfície peritoneal a sensação se torna focal e intensa. Por isso que na apendicite inicial ocorre dor periumbilical difusa clássica que depois se transforma em dor focal intensa no abdome inferior direito, no ponto de McBurney. →
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: Fígado dor referida no ombro D (raízes C3 a C5). Dor geniturinária dor referida nos flancos (nervos esplâncnicos de T11 a L1) e a dor se irradia para o escroto e lábios (plexo hipogástrico de S2-S4). →
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: obstrução intestinal, cólica biliar, pancreatite, diverticulite ou perfuração
Comer piora a dor intestinal. Comer melhora a dor úlcera péptica não perfurada ou gastrite. Atividade que estique ou empurre o abdome e movimento súbito do corpo piora dor da inflamação peritoneal. Flexão de joelhos melhora dor da inflamação peritoneal (permite menor distensão do abdome e alívio da dor). →
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: (Náuseas, vômito, constipação, diarreia, prurido, melena, hematoquezia ou hematúria). Vômito consequência da dor abdominal intensa ou devido à obstrução intestinal mecânica ou íleo. Normalmente precede o início da dor abdominal significativa em muitas condições clínicas, mas a dor no abdome agudo cirúrgico manifesta-se primeiro e estimula o vômito pelas fibras eferentes medulares que são deflagradas pelas fibras aferentes da dor visceral. Constipação ou obstipação obstrução mecânica ou redução da peristalse. Parada de eliminação de gases e fezes pelo reto obstrução completa (maior probabilidade de associar-se a isquemia intestinal subsequente ou perfuração, devido à distensão maciça que pode ocorrer). Diarreia enterite infecciosa, DIP e contaminação parasitária por exemplo. →
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: Doenças prévias Pct pode relatar que a dor atual é semelhante a alguma doença que vivenciara no passado. É importante considerar todas as cicatrizes no abdome. Medicamentos em uso (pode levar a dor aguda ou mascarar sintomas) para: narcóticos (em alta dosagem constipação e obstrução intestinal; espasmo do esfíncter de Oddi piorando a dor biliar ou pancreática; pode suprimir a sensação de dor e alterar o estado mental); antinflamatórios não esteroires (risco de inflamação gastrointestinal superior e perfuração) e esteroides (reduz reação inflamatória à infecção, incluindo peritonite avançada); imunossupressores (aumenta o risco para doenças bacterianas/virais e disfançam a dor); anticoagulantes (sangramentos gastrointestinais, hemorragias retroperitoneais ou hematomas →
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do revestimento do reto). Drogas recreacionais como alcoolismo crônico (coagulopatia e hipertensão porta proveniente de dç hepática), cocaína e metanfetamina (reação vasoespástica gerando hipertensão com risco de vida e tbm isquemia cardíaca ou intestinal). Relato ginecológico de mulheres (história menstrual, gravidez ectópica, DIP, dor entre as menstruações ou endometriose grave). : : pacientes mais imóveis tendem a flexionar os joelhos e quadris para melhora da dor (irritação peritoneal). Mudança contínua de posição no leito tentando reduzir o desconforto (dor sem irritação peritoneal: intestino isquêmico e cólica biliar e ureteral). Presença de palidez, cianose e diaforese. : contorno do abdome (distendido ou escafoide ou se um efeito de massa localizada), cicatrizes presentes (se cirúrgicas correlacionar com HPP), eritema ou edema de pele (sugere celulite da parede abdominal), equimoses (infecções necrosantes mais profundas da fáscia ou estruturas abdominais como o pâncreas). : quantidade e qualidade dos ruídos hidroaéreos - Silencioso (sugere íleo) e hiperativos (enterite e intestino isquêmico precoce). Altura e padrão dos ruídos - ruídos metálicos em tom alto, em salvas e associados à dor (obstrução mecânica); distantes em sons de eco (distensão luminal). Sopros (fluxo sanguíneo turbulento) - estenose arterial de alto grau na maior parte dos casos ou fístula arteriovenosa. : avalia distensão gasosa, ar livre intra-abdominal, grau de ascite ou presença de inflamação peritoneal. Hiperessonância (= timpanismo à percussão) quando alças intestinais cheias de gás; em casos de obstrução intestinal ou íleo o timpanismo é ouvido em todos os quadrantes, exceto no superior direito (fígado). Macicez em outra região que não o quadrante superior D considera-se massa abdominal deslocando o intestino. Ascite é pesquisada procurando-se flutuação da cavidade abdominal. Para pesquisa de peritonite fazer a tapotagem firme da crista ilíaco, do flanco ou do calcanhar com uma perna estendida que sacudirá a víscera abdominal provocando dor. : Revela a gravidade e a localização exata da dor abdominal. Confirma peritonite (retraimento involuntário ou espasmo muscular da parede abdominal - para diferenciar o retraimento involuntário do voluntário é só observar ao aplicar uma pressão consistente na parede abdominal distante do ponto de dor máxima, enquanto pede ao paciente que inspire lenta e profundamente, no caso de retraimento voluntário os músculos abdominais relaxarão durante a inspiração, enquanto que no involuntário eles permanecerão espásticos e tensos) e identifica organomegalia ou uma lesão de massa anormal. Suspeita e confirmação de hérnias fasciais. Dor focal à palpação sugere dç inicial ou processo bem localizado. Dor difusa a palpação sugere inflamação extensa e ou em apresentação tardia. Se difusa pesquisar local em que a dor é maior (este local aponta a fonte subjacente). : O exame digital do reto precisa ser realizado em todos os pcts com dor abdominal aguda, procurando-se verificar a presença de massa, dor pélvica ou sangue intraluminal. O exame pélvico é incluído na avaliação de todas as mulheres com quadro de dor localizada abaixo do umbigo.
: : - Hemoglobina - Contagem de leucócitos com diferencial (maioria com leucocitose ou bandemia) - Eletrólitos, ureia sanguínea, creatinina (avaliação de fatores como vômito ou perdas de
fluido para o terceiro espaço; podem sugerir diagnóstico endócrino ou metabólico) - Urinálise (diagnóstico de cistite bacteriana, pielonefrite e determinadas alterações endócrinas como diabetes e dç parenquimatosa renal) - βHCG
- Amilase e lipase (sugerem pancreatite - mas tbm elevadas em infarto do intestino delgado
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ou perfuração de úlcera duodenal. IMPORTANTE: essas enzimas normais não excluem diagnóstico de pancreatite - processo de ajustamento) Bb total e direta (trato biliar) Fosfatase alcalina (trato biliar) Aminotransferase sérica (trato biliar) Níveis séricos de lactato (diagnóstico de isquemia ou infarto intestinal) Fezes para ovos e parasitas (útil em casos de diarreia) Cultura de C. difficile e ensaio de toxina (útil em casos de diarreia) :
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: Presença de ar na cavidade abdominal - pneumoperitônio (posição ortostática ou decúbito lateral). Logo, útil em caso de suspeita de úlcera duodenal perfurada. Isso permite a laparotomia com pouca demora. Presença de calcificações anormais: 5% dos fecalitos, 10% dos cálculos biliares e 90% dos cálculos renais aparecem radiopacos. Calcificações pancreáticas (pancreatite crônica), calcificações de aneurismas da aorta abdominal, aneurismas de artéria visceral e aterosclerose nos vasos viscerais. Obstrução da saída gástrica e obstrução do intestino delgado proximal, médio ou distal (posição em pé e supina) - Se obstrução do intestino delgado é completa ou parcial pela presença ou ausência de gás no cólon: o gás colônico pode ser diferenciado do gás do intestino delgado pela presença de marcas das haustrações devidas à presença da taenia coli na parede colônica. Volvo do ceco ou do cólon sigmoide: volvo cecal - alça distendida do cólon em forma de vírgula, com a concavidade voltada inferiormente e para a direita. Volvo do sigmoide aparência de um tubo interno encurvado, com seu ápice no quadrante superior direito.
- Precisa na detecção de cálculos biliares (pequena utilidade para detecção de cálculos do
ducto biliar comum) e na avaliação de espessamento da parede da vesícula biliar, e de presença de líquido em torno da vesícula. - Determina os diâmetros dos ductos biliares extra e intra-hepáticos. - Anormalidades dos ovários, anexos e útero - USG transvaginal e abdominal. - Detecção de líquido intraperitoneal Nota: Capacidade limitada de avaliar pâncreas ou outros órgãos abdominais por causa de quantidades anormais de ar intestinal no abdome agudo de mts pcts. As imagens da USG são mais difíceis para o cirurgião interpretar do que RX simples e TC - logo TC está se tornando a segunda modalidade de escolha para obtenção de imagem no abdome agudo, depois da radiografia simples. : Alta utilidade na avaliação do abdome agudo. Alta capacidade de diagnosticar apendicite (principalmente TC com contraste oral, retal e intravenoso), obstrução mecânica do intestino delgado de íleo paralítico e pode em geral
identificar o ponto de transição na obstrução mecânica. É capaz de diagnosticar outros diagnósticos mais difíceis como a isquemia intestinal aguda.
: Vantagens: alta sensibilidade e especificidade; capacidade de tratar laparoscopicamente várias condições; menor morbidade e mortalidade; menor duração da permanência hospitalar e menores custos hospitalares. Pode ser útil na assistência intensiva. :
: No caso de o paciente estar instável para se submeter a avaliações abrangentes que exigem encaminhamentos para outros setores, a pode auxiliar a concluir a necessidade ou não cirúrgica (auxilia a identificar infecção, hemorragia, lesão em órgão sólido ou oco). Feita com anestesia local, à beira do leito, insere-se um cateter ou tubo de infusão intravenosa e 1000 mL de solução salina são infundidos e uma amostra do fluido é deixada refluir para a bolsa salina vazia e as anormalidades celulares e bioquímicas são analisadas:
Já os pacientes com dç cirúrgica de emergência, ou que ameaça a vida, são levados para laparotomia imediata. Os outros grupos de pacientes com abdome agudo são: aqueles com condições cirúrgicas que algumas vzs exigem operação; aqueles com dçs clínicas; e aqueles sem diagnóstico definitivo. : Um diagnóstico claro não ocorre para todos os pacientes. : - Acesso IV - Correção de anormalidades de volemia e de eletrólitos (hipocalemia é comum) - Infusões de antibióticos para a maioria (MiOr entéricos gram-negativos e anaeróbios + -
comuns) após realização de diagnóstico provável Sonda nasogástrica para reduzir risco de vômito e aspiração em pcts com íleo paralítico generalizado. Sondagem vesical com cateter de Foley para avaliação do débito urinário Cateter venoso central em casos de hipocalemia e necessidade de reposição de potássio. Transfusões de sangue em casos de anemia (comum)
: Às vezes a natureza da doença exige uma interferência mais rápida do que o tempo para realizar todo o preparo pré-cirúrgico que nesse caso deve ser interrompido. :
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