MAKALAH PRESENTASI KASUS PERSALINAN PERVAGINAM SETELAH SEKSIO SESARIA (VBAC) Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter Di bagian Ilmu Obstetrik dan Ginekologi di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun oleh !"MM"D #"RI$D #"!D" %&&'&()&&('
Presentan : Anisah 2!"#"#
)
$ia%&'an Keaa : r* Ba+,an- Bas&'i. S*OG (K) $earte+en I/+& O,stetri Gine'0/0-i 1a'&/tas Ke0'teran an I/+& Kesehatan Uniersitas M&ha++ai3ah 40 40-3a'arta R&+ah Sa'it Pane+,ahan Sen0ati 2#" HALAMAN PENGESAHAN PERSALINAN PERVAGINAM SETELAH SEKSIO SESARIA (VBAC) Diajukan untuk Memenuhi Syarat Mengikuti Program Pendidikan Profesi Dokter Di bagian Ilmu Obstetrik dan Ginekologi di RSUD Panembahan Senopati Bantul
Disusun oleh "nisah %&&*&()&&() +elah +elah dipresentasikan pada %, -o.ember %&)(
Disahkan oleh Dokter Pembimbing
)
dr/Bambang Basuki0 Sp/OG 123
KATA PENGANTAR
"ssalamu4alaikum 5r/ 5b/ Puji syukur penulis panjatkan kehadirat "llah S5+ atas segala limpahan rahmat-ya serta karunia-ya0 sehingga syukur alhamdulillah penulis dapat menyelesaikan Presentasi 2asus dengan judul 6Persalinan Per.aginam Setelah Seksio 7aesaria 18B"739/ Presentasi 2asus ini disusun sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan stase 2o:"ssisten bagian Ilmu 2ebidanan dan 2andungan di RSUD Panembahan Senopati Bantul/ Penulis menyadari bah;a presentasi kasus ini dapat selesai berkat bantuan dan kerjasama dari berbagai pihak0 untuk itu dalam kesempatan ini penulis menghaturkan terimakasih yang sebesar:besarnya kepada yang terhormat )/ dr/ I/5ayan Sudana0M/2es selaku Direktur Rumah Sakit Umum Daerah 5onosari/ %/ Dr/ dr/ !M/ "ny "shari0 Sp/OG 123 selaku 2epala bagian dan Dosen pembimbing SM# Ilmu 2ebidanan dan 2andungan RSUD Panembahan Senopati Bantul yang telah meluangkan ;aktunya untuk membimbing dan
)
mengarahkan penulis dalam melaksanakan stase 2o:assisten dibagian ilmu kebidanan dan kandungan/ (/ dr/ Bambang Basuki0 Sp/OG 123 selaku Dosen penguji yang telah meluangkan ;aktunya untuk membimbing dalam menyusun presentasi kasus yang baik dan benar kepada penulis/
) i.
$A1TAR ISI
)/ %/ (/
'/
?/ @/ */
!alaman judul !alaman pengesahan 2ata Pengantar Daftar Isi B"B I +I->"U"- PUS+"2" "/ Pendahuluan B/ Definisi 7/ $pidemiologi D/ Patofisiologi Parut $/ Ruptur Uterus pada Persalinan Pas=a Bedah 7aesar #/ 2eberhasilan 8B"7 G/ Indikasi dan 2ontraindikasi 8B"7 !/ Manfaat 8B"7 B"B II PR$S$-+"SI 2"SUS I/ Identitas Pasien II/ "namnesis III/ Pemeriksaan #isik I8/ Pemeriksaan Penunjang 8/ Diagnosa 2erja 8I/ Penatalaksanaan 8II/ #ollo; up B"B III P$MB"!"S"B"B I8 2$SIMPUA"B"B 8 D"#+"R PUS+"2"
)
i ii iii . ) ) ( <
BAB I TIN5AUAN PUSTAKA A* PEN$AHULUAN Seorang ;anita yang pernah menjalani operasi sesar jika hamil lagi mempunyai % pilihan persalinan yaitu operasi sesar lagi atau persalinan per.aginam 1vaginal birth after cesarean section atau yang disebut 8B"73/ Selama bertahun:tahun0 uterus yang memiliki jaringan parut dianggap merupakan kontraindikasi untuk melahirkan normal karena kekha;atiran untuk terjadinya ruptura uteri/ Menurut panduan yang dikeluarkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists 0
;anita yang memiliki ri;ayat seksio sesarea
dua kali atau ri;ayat operasi rahim sebelumnya dapat diberikan kesempatan memilih persalinan per.aginam/ Seksio sesarea merupakan salah satu operasi tertua dan terpenting di bidang obstetri/ +indakan ini dilakukan untuk men=egah kematian janin maupun ibu sehubungan dengan adanya bahaya atau komplikasi yang akan terjadi bila persalinan dilakukan per.aginam/ 2emajuan di bidang kedokteran yang demikian pesat dan semakin baiknya kualitas ahli obstetri menjadikan tindakan seksio sesarea lebih aman dan penggunaannya makin meluas/ Perkembangan ini pada akhirnya akan meningkatkan frekuensi seksio sesarea yang pada gilirannya juga akan meningkatkan pula angka bekas seksio sesarea/ 7ragin pada -e; ork Medi=al >ournal tahun )*)' "once a cesarean always a cesarean", bah;a sekali seksio sesarea maka persalinan berikutnya juga
dengan =ara seksio sesarea/ 2ebijakan ini berasal dari kekha;atiran akan terjadinya ruptura uteri pada bekas luka seksio sesarea sebelumnya/ Memang risiko ruptura ini akan lebih besar terjadi bila jenis operasi yang digunakan adalah seksio sesarea klasik 1irisan .ertikal3/ +etapi apabila jenis operasi se=ara seksio sesarea transperitonealis profunda 1S7+P30 maka kemungkinan ruptura uteri jauh berkurang/ 5anita yang sebelumnya telah melakukan seksio sesarea lebih dari satu kali juga memiliki resiko ruptur rahim yang lebih besar/ 2emungkinan kejadian ruptura uteri dengan irisan klasik adalah )& kali dibanding irisan )
trans.ersal rendah/ Dengan sepertiga dari ruptura parut sayatan klasik terjadi ;aktu kehamilan0 sedang pada irisan trans.ersal rendah umumnya terjadi saat persalinan/ 5anita yang telah melakukan persalinan .agina sebelumnya selain seksio sesarea biasanya memiliki kemungkinan keberhasilan 8B"7 lebih tinggi/ Pengamatan ini mulanya ditemukan se=ara kebetulan pada pasien:pasien dengan ri;ayat seksio sesarea yang datang sudah dalam persalinan0 yang tadinya diren=anakan untuk dilakukan seksio sesarea ulang0 namun ternyata dapat melahirkan
per.aginam
sebelum
operasi
dikerjakan/
2enyataan
juga
menunjukkan bah;a jika ruptura uteri terjadi pada bekas luka seksio sesarea segmen ba;ah rahim0 maka bahaya yang ditimbulkan tidaklah sehebat jika terjadi pada irisan .ertikal 1seksio sesarea klasik3 1Obstetri0 5illiam3/ Sejak tahun )*@&:an banyak artikel maupun tulisan yang menyongsong diusahakannya persalinan per.aginam pas=a seksio sesarea atau "trial of scar" / (vaginal birth after cesarean). The American College of Obstetrician and Gynecologist
se=ara resmi menganjurkan kebijakan "trial of scar" dalam kondisi:
kondisi yang layak/ Pada era akhir abad ke:%& jika tidak ada indikasi yang berulang maka persalinan pada bekas seksio sesarea satu kali tidak lagi harus dikelola dengan seksio sesarea elektif/ Perubahan kebijakan ini dipi=u oleh keinginan untuk menekan tingginya angka seksio sesarea yang =enderung terus meningkat dan pada a;al tahun )**&:an telah men=apai angka (&C/ Di "merika Serikat indikasi dilakukannya seksio sesarea pada multipara terbanyak adalah ri;ayat seksio sesarea sebelumnya0 padahal bukti medis pada ;aktu ini menunjukkan bah;a lebih dari ?&C ;anita hamil dengan ri;ayat seksio sesarea dapat melahirkan per.aginam/ Di samping itu beberapa publikasi melaporkan adanya komplikasi yang terjadi selama pelaksanaan upaya partus per.aginam pas=a seksio sesarea/ Publikasi tersebut mengingatkan bah;a upaya partus per.aginam pada ri;ayat seksio sesarea sebelumnya merupakan prosedur yang relatif aman0 tetapi tidak berarti upaya itu bebas resiko/ Seksio sesarea hendaknya tidak dilakukan atas dasar rutinitas belaka akan tetapi harus berdasarkan pertimbangan klinis yang =ermat/
)
B* $E1INISI 8B"7 1aginal !irth After Cesarean) ialah proses persalinan per .aginam yang dilakukan terhadap pasien yang pernah mengalami seksio sesaria pada kehamilan sebelumnya atau pernah mengalami operasi pada dinding rahim 1misalnya satu ataupun lebih miomektomi intramural3/ Seksio sesaria adalah suatu =ara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui dinding depan perut/
C* EPI$EMIOLOGI 2ejadian persalinan pada pasien pas=a se=tio =aesaria dikemukakan oleh beberapa penulis berbeda:beda/ Di "merika makin lama angka persalinan bedah =aesar bertambah yakni dari ) dalam %& kelahiran hidup di tahun )*?&0 menjadi ) dalam < kelahiran hidup sejak tahun )*@'/ Di "sia sangat ber.ariasi0 berkisar antara
)
$* PATO1ISIOLOGI PARUT Memberi kesempatan persalinan per.aginam pada pasien hamil pas=a bedah =aesar telah banyak dianut0 dan ini memba;a konsekuensi pada keadaan dinding perut dan rahim akibat pembedahan =aesar dahulu/ Problema utama suatu hasil pembedahan adalah mengenai penyembuhan luka/ Sehingga harus pula kita perhatikan berbagai faktor yang mempengaruhi proses penyembuhan luka/ Berapa peneliti0 seperti 5illiams 1)*%)3 menyatakan bah;a uterus sembuh dengan regenerasi serabut:serabut otot0 tidak dengan pembentukan jaringan parut/ Pendapat ini didasarkan hasil pemeriksaan histologik pada tempat insisi dan % pengamatan penting/ Pertama0 bah;a pada pemeriksaan pandang sebelum uterus dibuka pada saat bedah =aesar ulang biasanya tidak ditemukan bekas irisan pertama0 atau paling banyak hanya dijumpai suatu parut berbentuk garis yang hampir tak terlihat/ 2edua0 bila uterus diangkat setelah melakukan fiksasi seringkali tak dijumpai parut atau hanya terlihat suatu =ekungan dangkal .ertikal pada permukaan dalam dan luar dinding depan uterus tanpa adanya jaringan parut diantaranya/ S=h;ar dkk 1)*(@3 menyatakan bah;a penyembuhan luka pada uterus hamil terjadi dengan =ara pembentukan jaringan ikat/ Proses ini berjalan sebagai berikut yaitu setelah dilakukan sayatan maka antara kedua sisi luka timbul eksudat0 pembentukan dan deposit fibrin0 proliferasi dan infilrasi fibroblast0 kemudian terbentuklah jaringan parut/ >aringan parut kemudian menarik kedua sisi otot sehingga hampir tidak tampak lagi jaringan parutnya/ Penyembuhan luka pada uterus adalah unik/ Sayatan yang dilakukan adalah sayatan pada suatu dinding organ yang terdiri dari otot halus/ "tau ada pula sayatan pada tempat yang sebagian besar terdiri atas jaringan ikat/ Disini ada faktor mekanik berupa kontraksi dan retraksi yang dapat mempengaruhi penyembuhan luka/ Badan uterus akan menge=il )E<: )E, dari ukuran semula/ Suatu sayatan longitudinal sepanjang )& =m akan =epat menge=il membentuk parut sepanjang % =m/ Sayatan pada segmen ba;ah rahim akan menge=il lebih lambat/ Pada kehamilan berikutnya serabut:serabut otot mengalami pemanjangan )
dan perubahan konsistensi/ Daerah jaringan parut relatif statis0 konsistensi jaringan parut mengalami perubahan menjadi lebih lunak mirip dengan perubahan yang dialami jaringan fibromuskular ser.ik dikala a;al persalinan/ Perubahan tampak nyata pada miometrium tidak pada jaringan fibrous parut/ Perlu diperhatikan juga resiko terjadinya perlengketan/ Ini tampak lebih nyata pada pasien yang dilakukan pengirisan dinding perut se=ara membujur daripada yang melintang 1pfanenstiel3/ Irion 1)**'3 dari penelitiannya menyatakan bah;a tidak ada perbedaan bermakna terjadinya perlengketan0 lama penyembuhan0 serta resiko ileus pas=a bedah antara yang dilakukan penutupan peritoneum .iserale:parietale dengan yang tidak/ Sedangkan Staek 1)**<3 mendapatkan resiko perlengketan yang bermakna pada yang dilakukan penutupan peritoneum .iserale:parietale dibanding yang tidak/ Dan umumnya dianjurkan untuk melakukan omentum di dinding depan uterus untuk mengurangi resiko perlengketan dengan dinding perut/ Beberapa faktor yang mempengaruhi penyembuhan luka adalah kebutuhan oksigen jaringan0 suhu0 adanya proses infeksi0 kerusakan jaringan0 antiseptik0 sirkulasi darah dan limfe0 tempat yang bergerak/ +indakan aseptik bukanlah jaminan untuk men=egah timbulnya infeksi0 tetapi lebih dari itu persiapan tindakan bedah yang baik0 keadaan umum dan imunitas penderita0 pen=egahan perdarahan dan syok0 serta seleksi penderita yang memadai turut memengaruhi keberhasilan/ Pemeriksaan jaringan parut oleh sebagian dokter kebidanan dilakukuan se=ara rutin dengan men=atat integritas jaringan parut lama dengan palpasi setelah persalinan per.aginam0 namun menurut sebagian dokter lain eksplorasi uterus sema=am ini dirasakan tidak diperlukan/ Saat ini0 tidak diketahui apa efek dokumentasi suatu jaringan parut asimptomatik pada reproduksi atau rute persalinan selanjutnya/ -amun0 terdapat kesepakatan umum bah;a harus dilakukan perbaikan bedah terhadap jaringan parut yang terbuka hanya jika dijumpai perdarahan yang signifikan/ Pemisahan asimptomatik umumnya tidak memerlukan laparatomi eksplorasi dan perbaikan/
)
E* RUPTUR UTERUS PA$A PERSALINAN PASCA BE$AH CAESAR Ruptur uterus se=ara anatomis dibedakan menjadi ruptura uteri komplit 1symptomati= rupture3 dan dehisens 1asymptomati= rupture3/ Pada ruptur uteri komplit terjadi diskontinuitas dinding uterus berupa robekan hingga lapisan serosa uterus dan membran khorioamnion/ Sedangkan dehisens terjadi robekan jaringan parut uterus tanpa robekan lapisan serosa uterus dan tidak terjadi perdarahan/ Ruptur uterus menga=u kepada pemisahan insisi uterus lama disertai ruptur membran janin sehingga rongga uterus dan rongga peritoneum berhubungan/ Seluruh atau sebagian dari janin atau plasenta menonjol ke dalam rongga peritoneum/ Pada dehisens uterus0 membran janin utuh dan janin atau plasenta0 atau keduanya0 tidak keluar ke dalam rongga peritoneum ibu/ Ruptur uterus umumnya bermanifestasi sebagai deselerasi memanjang denyut jantung janin0 bradikardi0 atau dapat hilang sama sekali/ 2urang dari )& C ;anita yang mengalami ruptur uterus mengalami nyeri dan perdarahan sebagai temuan utama/ +emuan klinis lain yang berkaitan dengan ruptur uterus adalah iritasi diafragma akibat hemoperitoneum dan tidak diketahuinya tinggi janin yang terdeteksi se;aktu pemeriksaan dalam/ Beberapa ;anita mengalami penghentian kontraksi setelah ruptur/ Penatalaksanaan ruptur uterus antara lain adalah sesar darurat atas indikasi ga;at janian0 terapi pendarahan ibu0 dan perbaikan defek uterus atau histerektomi jika perbaikan dianggap tidak mungkin/ "ngka ruptur uterus pada ;anita dengan ri;ayat insisi .ertikal yang tidak meluas hingga ke fundus masih diperdebatkan/ American College of Obstetricians and Gynecologists
1)***3 menyimpulkan bah;a bukti ilmah masih inkonsisten
atau terbatas0 ;anita dengan insisi .ertikal di segmen ba;ah uterus yang tidak meluas ke fundus dapat menjadi kandidat untuk 8B"7/ Sebaliknya0 ri;ayat insisi uterus klasik atau berbentuk + dianggap kontraindikasi untuk 8B"7/ -amun0 berdasarkan indikasi insisi .erti=al saat ini0 hanya sedikit insisi yang tidak meluas hingga ke segmen aktif/ Dalam mempersiapkan laporan operasi setelah insisi uterus .erti=al jenis apapun0 perlu didokumentasikan se=ara pasti luas jaringan parut dengan suatu =ara yang tidak dapat disalahartikan oleh dokter berikutnya/ )
+anda:tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut 17aughey "B0 et al0 %&&)3 )/ -yeri akut abdomen %/ Sensasi oing 1seperti akan pe=ah3 (/ +eraba bagian:bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Aeopold enis dan Aokasi Insisi Uterus Sebelumnya Tie insisi &ter&s 2lasik Bentuk + 8ertikal rendah +ran.ersal rendah
Per'iraan r&t&r (6) <:* <:* ):? &/%:&/, American College of Obstetricians and Gynecologists 8aginal birth after pre.ious =aesarean deli.ery/ Se=ara umum0 angka terendah kejadian ruptur dilaporkan untuk insisi tran.ersal rendah dan tertinggi untuk insisi yang meluas hingga ke fundus:insisi klasik/ !al ini disebabkan oleh karena luka pada segmen ba;ah uterus yang menyerupai daerah uterus yang lebih tenang dalam masa nifas dapat sembuh dengan baik0 sehingga parut lebih kuat/ "ngka ruptur uterus juga dilaporkan tinggi 1sekitar @C3 pada ;anita dengan ri;ayat sesar dan malformasi uterus unikornuata0 bikornuata0 didelfis0 dan septata/
5anita
yang pernah mangalami ruptur uterus lebih besar kemungkinannya mengalami kekambuhan/ Mereka yag rupturnya tebatas di segmen ba;ah memiliki resiko kekambuhan sekitar 'C pada persalinan selanjutnya0 sedangkan mereka yang rupturnya men=akup uterus atas memiliki resiko kekambuhan sekitar ) dalam (/ Ruptur uteri pada luka bekas seksio sering sukar sekali didiagnosis/ +idak ada )
gejala:gejala yang khas seperti ruptura pada rahim yang utuh/ Mungkin hanya ada perdarahan yang lebih dari perdarahan pembukaan atau ada perasaan nyeri pada daerah bekas luka/ Oleh karena itu0 ruptura sema=am ini disebut #silent r$t$re% 1ruptura yang tenang atau tidak terjadi robekan se=ara mendadak3/ Gambaran klinisnya sangat berbeda dengan gambaran klinis ruptura uteri pada uterus yang utuh/ !al ini disebabkan oleh ruptura yang biasanya pada luka bekas seksio terjadi sedikit demi sedikit penipisan jaringan di sekitar bekas luka untuk akhirnya terpisah sama sekali dan terjadilah ruptur uteri0 lagi pula perdarahan pada ruptur bekas luka seksio sesarea profunda terjadi retroperitoneal hingga tidak menyebabkan gejala perangsangan peritoneum/ Ruptura uteri merupakan komplikasi langsung yang dapat terjadi pada 8B"70 meskipun kejadiannya ke=il0 tapi dapat menyebabkan morbiditas dan mortalitas bagi ibu dan janin/ Untuk menghindari terjadinya komplikasi ini0 kita harus dapat mengenali faktor risiko yang terdapat pada pasien sebelum dilakukannya 8B"7/ "dapun faktor risiko itu adalah Ri7a3at Persa/inan 0 meliputi a/ >enis parut 1tipe insisi operasi sebelumnya3
The incision made in the uterine wall for a cesarean birth may be low transverse, low vertical, or high vertical. The type of incision made in the skin may not be the same type of incision made in the uterus.
Insisi trans.ersal rendah risikonya0 &0%:)0,C 0 insisi .ertikal rendah resikonya ):?C dapat dipertimbangkan untuk 8B"70 sedangkan insisi klasik 1.ertikal tinggi3 resikonya sebesa <:*C dan tidak direkomendasikan untuk 8B"70 T&shaed resikonya <:@C tidak direkomendasikan untuk 8B"7/
b/ 7ara penjahitan uterus pada operasi sebelumnya
)
Memang masih menjadi kontro.ersi tersendiri0 beberapa penelitian mengatakan tidak ada perbedaan risiko ruptur uteri pada penjahitan se=ara single atau double layer0 tetapi ada pula yang mengatakan bah;a penjahitan single layer berisiko < kali lipat mengalami ruptur uteri pada kehamilan berikutnya dibandingkan double layer/ =/ >umlah S7 sebelumnya Risiko ruptur uterus meningkat seiring dengan jumlah insisi sebelumnya/ Se=ara spesifik0 terjadi peningkatan sekitar tiga kali lipat resiko ruptur uterus pada ;anita yang men=oba melahirkan per .aginam dengan ri;ayat dua kali sesar dibandingkan dengan ri;ayat satu kali sesar/ American College of Obstetricians and Gynecologists mengambil
posisi bah;a ;anita dengan ri;ayat dua kali sesar
trans.ersal:rendah dapat dijadikan kandidat untuk 8B"7/ d/ Ri;ayat persalinan per.aginam Suatu penelitian yang sangat besar menunjukkan efek protektif yang signifikan dari ri;ayat persalinan per.aginam pada bekas seksio sesarea satu kali0 dan mungkin merupakan faktor protektif juga pada bekas seksio sesarea dua kali/ Penelitian kohort yang besar oleh Felop dkk/ menemukan bah;a ri;ayat persalinan per.aginam pada bekas seksio sesarea menurunkan resiko terjadinya ruptur uterus/ Ruptur )0)C terjadi pada ;anita tanpa ri;ayat persalinan per.aginam dan hanya &0%C pada ;anita yang pernah mengalami persalinan per.aginam setelah seksio sesarea/ e/ Inter.al persalinan Shipp dkk/ menyatakan bah;a ;aktu yang pendek antara seksio sesarea dan per=obaan persalinan per.aginam berikutnya dapat meningkatkan resiko )
terjadinya ruptur uterus karena tidak tersedia ;aktu yang adekuat untuk penyembuhan luka/ 5anita dengan inter.al persalinan kurang dari )@ bulan0 mempunyai resiko %0(C dibandingkan dengan yang inter.alnya lebih dari )@ bulan yaitu )C/ f/ Indikasi Sesar Sebelumnya "ngka keberhasilan untuk per=obaan persalinan sedikit banyak bergantung pada indikasi sesar sebelumnya/ "ngka keberhasilan agak meningkat jika sesar sebelumnya dilakukan atas indikasi presentasi bokong atau distress janin dibandingkan jika indikasinya adalah distosia/ #aktor prognostik yang paling mendukung adalah ri;ayat pelahiran per.aginam/ g/ Ukuran >anin Belum dibuktikan bah;a peningkatan ukuran janin meningkatkan resiko ruptur uterus pada 8B"7/ Felop dkk/0 1%&&)3 membandingkan prognosis pada hampir %/?,& ;anita yang menjalani per=obaan persalinan dan )0) persennya mengalami ruptur uterus/ Meskipun tidak bermakna0 angk tersebut meningkat seiring dengan peningkatan berat janin:)0& persen untuk berat <&&& g0 )0' persen untuk berat H<&&& g0 dan %0< persen untuk berat H<%,& g/ $lkousy dkk/ 1%&&(3 juga melaporkan bah;a pada ;anita yang menjalani 8B"7 tanpa ri;ayat pelahiran per .agina0 risiko relatif rupturnya uterus menjadi dua kali lipat jika berat lahir H <&&& g/ ang terakhir0 ;anita yang men=oba persalinan dengan janin kurang bulan memiliki angka kejadian ruptur uterus yang lebih rendah dengan angka keberhasilan pelahiran per .agina yang sama atau lebih tinggi dari kondisi: kondisi lain yang telah dibahas 1Durn;ald dkk0/ %&&' Juinones dkk/0 %&&,3/ 1a't0r I,& a/ Umur Suatu studi oleh Shipp dkk menyatakan bah;a usia diatas (& tahun mungkin berhubungan dengan kejadian ruptur yang lebih tinggi/
)
b/ "nomali uterus +erdapat kejadian ruptur yang lebih tinggi pada ;anita dengan anomali uterus/ Kara'teristi' 'eha+i/an saat ini a/ Makrosomia Risiko ruptura uteri akan meningkat dengan meningkatnya berat badan janin karena terjadinya distensi uterus/ b/ 2ehamilan ganda !anya satu penelitian mengenai hal ini dan ternyata dari *% ;anita0 tidak terjadi ruptura uteri/ =/ 2etebalan segmen ba;ah uterus 1SBU3 2etebalan SBU dapat diperiksa dengan USG/ Risiko terjadinya ruptur &C bila ketebalan SBU H <0, mm &0'C bila %0':(0, mm dan *0@C bila tebalnya %0, mm d/ Malpresentasi #lamm dkk/ melaporkan tidak terjadi ruptur pada ,' pasien yang dilakukan .ersi luar pada presentasi bokong saat hamil aterm0 namun karena tidak ada data yang definitif0 prosedur ini mungkin bisa berhubungan dengan terjadinya ruptur uterus/ 1* KEBERHASILAN VBAC "ngka keberhasilan partus per.aginam sekitar '& K @& C0 dengan komplikasi yang dapat terjadi adalah ruptura uteri 1rahim robek3 sekitar &0, K )0, C0 histerektomi 1operasi pengangkatan rahim30 =edera operasi0 dan infeksi sehingga dapat menyebabkan meningkatnya angka kesakitan dan kematian ibu dan janin/ "ngka keberhasilan 8B"7 bergantung pada indikasi seksio sesarea sebelumnya/ >ika indikasi operasi sebelumnya karena faktor menetap seperti panggul sempit0 jelas tidak boleh melakukan 8B"7/ +etapi 8B"7 sering berhasil )
jika indikasi operasi sebelumnya adalah presentasi bokong0 fetal distress0 partus tak maju atau partus ma=et/ Pada partus tak maju0 8B"7 akan mempunyai keberhasilan lebih tinggi jika operasi sebelumnya dilakukan pada pembukaan lebih dari , =m/ !oskins dan Gome 1)**?3 menganalisis angka kejadian 8B"7 pada )*)? ;anita dalam kaitannya dengan besar pembukaan ser.iks yang di=apai sebelum dilakukan seksio sesarea sebelumnya atas indikasi distosia/ "ngka keberhasilan 8B"7 adalah '?C untuk yang seksio sesarea pada pembukaan ser.ik , =m atau kurang0 dan ?(C untuk pembukaan ':* =m/ "ngka keberhasilan 8B"7 turun menjadi )(C apabila distosia didiagnosis pada kala dua persalinan/ -o/ 2riteria -ilai ) Usia diba;ah <& tahun % % Ri;ayat persalinan per.aginam : sebelum dan setelah seksio sesarea < : setelah seksio sesarea pertama % : sebelum seksio pertama ) : Belum pernah & Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan ( ) persalinan < Pendataran ser.iks pada saat masuk rumah sakit : H ?,C % : %, K ?, C ) : %,C & , Pembukaan ser.iks pada saat masuk rumah sakit < =m ) +otal ' Skor 8B"7 menurut #lamm dan Geiger
"ngka keberhasilan 8B"7 menurut #lamm dan Geiger
)
2eterangan 8 : L : L L
: L : :
Skor 8B"7 menurut 5einstein
"ngka keberhasilan 8B"7 menurut 5einstein
)
G* IN$IKASI $AN KONTRAIN$IKASI VBAC Rekomendasi "meri=an 7ollege of Obstetri=ians and Gyne=ologists 1)***3 untuk Pemilihan 2andidat Persalinan per 8aginam Setelah Sesar 18B"73 2riteria seleksi )/ Ri;ayat satu atau dua seksio sesarea dengan insisi trans.ersal rendah %/ Panggul se=ara klinis lapang (/ +idak ada jaringan parut uterus lain atau ri;ayat ruptur
)
anin dalam keadaan sejahtera dengan pemeriksaan Doppler atau -S+/ 2ontraindikasi Mutlak )/ Seksio sesarea terdahulu adalah seksio korporal 1 klasik 3/ %/ "danya "PB 1 "nte Partum Bleeding 3 oleh sebab apapun/ (/ +erbukti bah;a seksio sebelumnya adalah karena 7PD 1 7ephalo Pel.i= Dysproportion3/
)
2ontraindikasi Relatif )/ 2ehamilan kembar E gemeli %/ !ipertensi dalam kehamilan0 termasuk preeklamsia/ (/ Seksio terdahulu pasien dira;at lebih dari ke;ajaran 1 H ? hari 3
Menghindari bekas luka lain pada rahim0 mengingat jika ibu ingin hamil lagi maka resiko masalah pada kehamilan berikutnya lebih sedikit/
%/
Aebih sedikit kehilangan darah dan lebih sedikit memerlukan tranfusi darah/
(/
Resiko infeksi pada ibu dan bayi lebih ke=il/
Biaya yang dibutuhkan lebih sedikit sedikit/
,/
5aktu pemulihan pas=a melahirkan lebih =epat pada ibu/
BAB II KASUS I* I$ENTITAS -ama
-y/ ""
Umur
(& +ahun
)
Paritas
G(P)")
"gama
Islam
Pendidikan
SD
Pekerjaan
Ibu Rumah +angga
"lamat
Semail0 Bangunharjo0 Se;on0 Bantul
+anggal masuk
%( -o.ember %&)(0 pukul &@/&&
-o/RM
,)??@&
II* ANAMNESIS a* Ke/&han &ta+a : 2en=eng:ken=eng teratur sejak %(:)):%&)( pukul &&/&&0 keluar lendir darah %(:)):%&)( &(/&&/ ,* Ri7a3at Pen3a'it Se'aran- : Pasien kiriman dari bidan masuk le;at IGD dengan keterangan G(P)") hamil (@ minggu0 ri;ayat S7 ? tahun yang lalu dengan ken=eng:ken=eng/ Pasien merasa hamil * bulan dan mengeluh ken=eng:ken=eng sering dan teratur0 keluar lendir darah0 air ka;ah belum pe=ah/ Ri;ayat S7 ? tahun yang lalu atas indikasi oligohidramnion/ 9* Ri7a3at Pen3a'it $ah&/& : Penyakit "sthma0 >antung0 !ipertensi0 Diabetes Melitus disangkal pasien/ * Ri7a3at Pen3a'it Ke/&ar-a : +idak ada anggota keluarga yang menderita penyakit "sthma0 >antung0 !ipertensi0 dan Diabetes Mellitus e* Ri7a3at Hai : !ari Pertama !aid +erakhir
%?:&%:%&)(
!ari Perkiraan Aahir
&<:)%:%&)(
Umur 2ehamilan
(@N( minggu
* Ri7a3at O,stetri : !amil I
"bortus0 ( bulan0 kuretase/
!amil II 5anita0 ? tahun0 BBA (@&& gr0 S7 aEi oligohidramnion0 di RSPS/ !amil III hamil ini/ )
-* Ri7a3at Ke/&ar-a Beren9ana ( KB ) belum pernah/ III* PEMERIKSAAN 1ISIK a/ Keaaan U+&+ Baik0 =ompos mentis0 tidak anemis/ +inggi badan
),, =m
Berat badan
,* kg
b/ Vita/ Si-n +ekanan Darah
)%&E?& mm!g
-adi
*% Emenit
Suhu
('0(& 7
Respirasi
%& Emenit
=/ Stat&s Genera/is 2epala
=onjun=ti.a anemis 1:E:30 pupil isokor0 lidah kering 1:3/
Aeher
tidak ada pembesaran kelenjar limfonodi dan kelenjar tiroid/
+hora
pernapasan kanan dan kiri simetris0 retraksi 1:3
"bdomen
>antung
S):S% reguler0 bising 1:3
Paru
.esikuler NEN0 ;heeing 1:30 ronkhi 1:3
terdapat luka bekas operasi0 perut membesar sesuai umur kehamilan/
$kstremitas +idak ada gangguan gerak dan oedema/ * Stat&s O,stetri' Pemeriksaan Auar Inspeksi
abdomen membun=it sesuai umur kehamilan0 tampak luka bekas operasi S7 irisan pfaneinsteil/
Palpasi
janin tunggal0 memanjang0 preskep/ Aeopold I bokong di fundus uteri/ +#U %? =m/ Aeopold II
memanjang0 punggung di kiri/
Aeopold III teraba kepala tidak bisa digerakkan0 sudah ada engagement/ Aeopold I8 Di.ergen )
"uskultasi
D>> 1N3 ),,Emenit
Aain:lain
!IS 1N3 (:<4E%,:(&9Es
Pemeriksaan Dalam 8aginal +ou=her E 8+ 8ul.a E Urethrae tenang0 Dinding .agina li=in0 Ser.ik tebal lunak ditengah terbuka < =m0 selket 1N30 S+AD 1N30 "21:30 preskep0 kepala di !%:( IV* PEMERIKSAAN PENUN5ANG Golongan Darah O !B
)(/& gC
"A
@/)% ribuEul
"+
)?, ribuEul
!M+
('0* C
PP+
)%0? detik
"P++
()0' detik
7ontrol P++
)(0' detik
7ontrol "P++ ()/@ detik !bs"g
negatif
USG janin tunggal0 memanjang0 preskep0 gerakan 1N30 D>> 1N30 Plasenta di fundus gr III0 "2 =ukup/ V* $IAGNOSA Multigra.ida hamil aterm dalam persalinan kala I fase laten dengan ri;ayat S7 ? tahun yang lalu VI* TERAPI ;
Ren=ana 8B"7
:
obser.asi !IS dan D>>
:
obser.asi kemajuan persalinan
:
e.aluasi < jam
VII* 1OLLO< UP 5a+ #=*>
)
Ibu ingin mengejan0 !IS meningkat teratur <:,4E <&:<,9E0 D>> 1N3 )<,Emenit P$ .Eu tenang0 dinding .agina li=in0 ser.ik tak teraba0 pembukaan lengkap0 selket1:30 S+AD1N30 "21:30 preskep0 kepala turun di !(:
: pimpin persalinan :persiapan 8B"7 : siapkan resusitasi bayi
5a+ #=*#> +elah lahir bayi se=ara spontan jenis kelamin perempuan0 BB)*&&gr0 PB<% =m0 A2%* =m0 AD%? =m0 Aila@ =m0 "ES ,E?/ Injeksi oyto=in )& IU se=ara IM 5a+ #=*2 Plasenta lahir spontan lengkap/ Perineum ruptur0 dilakukan jahit dalam se=ara jelujur terkun=i0 jahit luar intrakutan =atgut/ Injeksi Methyl$rgometrin )& IU se=ara IM $? 8B"7 pada P(") !o dg ri;ayat S7 ? tahun yang lalu/ T?
: Obser.asi 2UE8S : "moi=illin tab (,&&mg : "sam Mefenamat tab (,&&mg : S#E B/7ompE 8it 7 tab ))
BAB III PEMBAHASAN Pada kasus ini pasien datang dengan G(P)") hamil (@ minggu0 janin tunggal0 presentasi kepala0 +B> %<@& gr0 D>> )(*Emenit sedang dalam persalinan kala ) fase laten/ -ilai keberhasilan 8B"7 menurut #lamming
)
-o/ 2riteria -ilai ) Usia diba;ah <& tahun % % Ri;ayat persalinan per.aginam : sebelum dan setelah seksio sesarea < : setelah seksio sesarea pertama % : sebelum seksio pertama ) : Belum pernah & Indikasi seksio sesarea pertama bukan kegagalan kemajuan ( ) persalinan < Pendataran ser.iks pada saat masuk rumah sakit : H ?,C % : %, K ?, C ) : %,C & , Pembukaan ser.iks pada saat masuk rumah sakit < =m ) +otal '
2eterangan 8 : L : L L
: L : :
Intrepretasi Perkiraan angka keberhasilan 8B"7 pada pasien ini adalah ,&:*ika dilihat dari taksiran berat janin yaitu %<@& gr dapat diartikan sebagai janin ke=il sehingga diusulkan dilakukan persalinan per.aginam/ Pasien dan keluarga sebelumnya dijelaskan terlebih dahulu tentang resiko kemungkinan yang dapat terjadi0 kemudian diberikan pilihan keputusan untuk memilih persalinan normal atau re s=/ Sehingga pilihan dilakukan 8B"7 pada pasien ini sudah tepat/
)
BAB IV KESIMPULAN Pengambilan keputusan =ara persalinan pada pasien ini dengan ri;ayat seksio sesarea ? tahun yang lalu0 apakah per.aginam atau perabdominam harus memperhatikan ri;ayat persalinan sebelumnya0 jumlah seksio sesarea sebelumnya0 indikasi seksio sesarea0 jenis sayatan uterus0 jahitan segmen ba;ah uterus0 ri;ayat melahirkan per.aginam0 jarak antar kelahiran0 ri;ayat demam atau penyembuhan luka operasi seksio sesarea pada ibu0 ketebalan segmen ba;ah uterus0 taksiran berat janin0 kapasitas panggul0 presentasi janin dan kesejahteraan
)
janin sebelum keputusan untuk persalinan per.aginam diambil/ !al ini dilakukan untuk memperkirakan resiko terjadinya ruptura uteri pada persalinan per.aginam dengan ri;ayat seksio sesarea sebelumnya 18B"73/
$A1TAR PUSTAKA )/ "7OG Pra=ti=e Bulletin Q,< vaginal birth after revio$s cesarean/ Obstet Gyne=ol %&&< )&<%&(/ %/ "meri=an 7ollege of Obstetri=ians and Gyne=ologists/)***/ aginal birth after revio$s cesaean delivery/
"7OG Pra=ti=e Bulletin Q,0 "meri=an
7ollege of Obstetri=ians and Gyne=ologists0 5ashington D7 (/ 7unningham0 M=donald0 Gant0 %&&,/ Obstetry 'illiams/ $G7 >akarta/
)
,/ Ma=ones0 G"0 Peipert0 >0 -elson0 DB0 et al/ *aternal comlications with vaginal birth after cesarean delivery a m$lticenter st$dy/
"m > Obstet
Gyne=ol %&&,)*()','/ '/ Rustam Mo=htar/ )**@/ Sinopsis Obstetri Obstetri #isiologi dan Patologi/ $G7 >akarta/ ?/ 5inknjosastro0 !/ )***/ +lm$ ebidanan -$t$ra teri ada ar$t ter$s. '?&:'?%/ ayasan Bina Pustaka Sar;ono Pra;irohardjo
)
>akarta/
