BAB I STATUS PEMERIKSAAN PASIEN
I. IDENTITAS
Nama
: Ny.S Ny.S
Usia
: 66 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Pekerjaan
: Pensiun
Alamat
: Jakarta
Agama
: Islam
Status Marital
: Menikah
II. ANAMNESIS
(Auto dan Alloanamnesis tanggal 20 April 2012) Keluhan utama
: Nyeri pada telapak kaki kanan
Keluhan tambahan
:-
Riwayat Riwayat Penya Penyakit kit Sekara Sekarang ng :
Pasien datang ke RSPAD RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan nyeri pada telapak kaki kanan keluar darah dari bercak hitam seperti tahi lalat yang mulanya kecil dan akhirnya semakin lama semakin membesar dan pecah. Awalnya berupa tahi lalat kecil yang timbul sejak ± 1 tahun yang lalu. Pasien mengeluh gatal dan nyeri dan akhirnya pasien berobat ke dokter umum terdekat, tetapi gatal dan nyeri tak kunjung hilang pasien sudah berulang
1
kali memeriksakan diri ke dokter umum. Pada akhirnya pasien dibawa oleh keluarganya ke RSGS pada tanggal 10 April 2012 dan dilakukan pemeriksaan lab dan lain-lain, dan akhirnya pasien kontrol ulang pada tanggal 20 April 2012 untuk memeriksakan diri lebih lanjut. lanjut. Pasien Pasien mempun mempunyai yai riwaya riwayatt sering sering tidak tidak memaka memakaii alas kaki ke sawah sawah karena karena pekerjaan pekerjaan pasien pasien adalah petani.
Riw Riwayat yat Pen Penya yaki kitt Da Dahulu
:
Riwayat Hipertensi + Riwayat Riwayat Penyakit Penyakit Keluarga Keluarga :
Tidak Ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
Vital sign
: -TD
: 140/90 mmhg
- Nadi : 88 88x/menit
- RR
: 20x/menit
- Suhu :3 :36,5 ºC
Status Generalis
Kepala
: Simetris, mesocepal
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
THT
: tidak tampak deformitas, tidak teraba perbesaran KGB pre dan post auricula, terpasang alat bantu dengar
Leher
: ti tidak te teraba pe perbesaran KG KGB da dan ti tiroid, tr trakea di di te tengah
Thor horaks aks
: Simet imetri riss dalam lam keadaan aan stat tatis dinam inamis is
2
Cor
: bu bunyi ja jantung I da dan II normal, reguler, ti tidak terdapat mu mur-mur ma maupun gallop
Pulmo
: vesikuler di seluruh lapang paru, tidak terdapat rhonki ataupun wheezing
Abdo Abdome men n
: bisi bising ng usus usus norm normal, al, tidak tidak terd terdapa apatt nyer nyerii tekan tekan,, tida tidak k tera teraba ba mas massa sa
Ekstr kstrem emit itas as
: Liha Lihatt Stat Status us lok lokal alis is
Status Lokalis
Pada Pada regio plantar plantar pedis dekstra dekstra terdapat terdapat luka luka beruku berukuran ran ± 3 x 1 cm berwar berwarna na putih dengan batas kehitaman dan berbatas tidak tegas, berbentuk asimetris dengan permukaan tidak rata, tepi meninggi dengan bagian tengah menjorok ke dalam, konsistensi lunak, dikelilingi dengan daerah berwarna kehitaman disertai ulkus yang mengeluarkan cairan dan darah dengan dasar jaringan bawah kulit.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium Klinik 10
10 April 2012 Darah Rutin
Hemoglobin
: 11,4 g/dl*
Hematokrit
: 36 % *
Eritrosit
: 4,2 juta/uL
Leukosit
: 9800/uL
Trombosit
: 320.000/uL
3
Bleeding Time
: 2’00”
Clotting Time
: 5’00”
MCV
: 95 fl
MCH
: 30 pg
MCHC
: 32 g/dl
LED
: 20 mm/1jam*
Kimia Darah
Protein Total
: 7,4 g/dl
Albumin
: 4,3 g/dl
Globulin
: 3,1 g/dl
SGPT (ALT)
: 16 U/L
SGOT (AST)
: 17 U/L
Ureum
: 54 mg/dL
Kreatinin
: 0,9 mg/dL
Glukosa Puasa
: 94 mg/dL
Glukosa 2 jam PP
:102 mg/dL
Alkali Fosfatase
: 84 U/L
V. DIAGNOSIS KERJA
Melanoma Maligna
4
VI. DIAGNOSIS BANDING •
Karsinoma Sel Basal
VII. TATALAKASANA TATALAKASANA •
Bedah Eksisi luas
VIII. PROGNOSIS •
Quo Ad vitam
: Dubia
•
Quo Ad Ad Fu Functionam
: Du Dubia
•
Quo Ad Sanationam
: Dubia
5
BAB II PENDAHULUAN
Melano Melanoma ma maligna maligna adalah tumor tumor ganas ganas kulit kulit yang yang berasa berasall dari dari sel melanos melanosit it dengan dengan gambara gambaran n berupa berupa lesi kehitam kehitam-hita -hitaman man
pada pada kulit kulit atau mukosa. mukosa. Melanoma Melanoma
sebagian sebagian besar ditemukan ditemukan di kulit, namun kemungkinan kemungkinan juga dapat terjadi pada tempat lain, dimana melanosit ditemukan. Di Amerika Serikat melanoma maligna merupakan tumor ganas nomor 6 atau 7 terbanyak. Melanoma maligna dapat terjadi pada semua usia dan paling banyak pada usia 35-55 tahun, insidensi pada pria sama dengan wanita. Menurut WHO, jumlah jumlah kasus melanoma yang terjadi di dunia meningkat dengan cepat dibanding dengan kasus keganasan lainnya Metastase melanoma melanoma maligna dapat terjadi secara limfogen dan hematogen. Faktor risiko yang diketahui untuk terjadinya melanoma antara lain : Congenital nevi>5% dari luas permukaan tubuh, riwayat melanoma sebelumnya, faktor keturunan, dysp dysplas lastic tic nevi nevi synd syndro rome me,, terda terdapat pat 5 nevi nevi berdi berdiam amete eterr >5mm >5mm,, terd terdapa apatt 50 nevi nevi berdiameter berdiameter >2mm, >2mm, riwayat paparan/terbakar paparan/terbakar sinar matahari matahari terutama pada masa anakanak, ras kulit putih, rambut berwarna merah, mata berwarna biru, frecles/bintik-bintik kuli kulit, t, ting tingga gall
di daer daerah ah trop tropis is,,
psor psoral alen en suns sunscr cree een, n, xero xerode derm rmaa
pig pigment mentos osum um..
Melanoma termasuk kanker kulit yang sangat ganas, bisa terjadi metastasis luas dalam waktu singkat melalui aliran limfe dan darah ke alat-alat dalam. Peme Pemerik riksa saan an klini kliniss saja saja tidak tidak dapa dapatt menu menunja njang ng diag diagno nosa sa yang yang tepat tepat pada pada melanoma maligna tanpa dilakukan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan penunjang harus segera dilakukan apabila telah dicurigai adanya melanoma.
6
BAB II Tinjauan Pustaka
2.1. Definisi
Melanoma maligna adalah tumor ganas kulit yang berasal dari sel melanosit dengan gambara gambaran n berupa berupa lesi kehitam kehitam-hit -hitama aman n
pada pada kulit kulit atau mukosa. mukosa. Melanoma Melanoma sebagia sebagian n
besar ditemuka ditemukan n di kulit, kulit, namun namun kemungkina kemungkinan n juga dapat dapat terjadi terjadi pada tempat tempat lain, dimana dimana melanosit ditemukan. 2.2. Epidemiologi
Insidensi Insidensi melanoma melanoma telah meningkat meningkat dalam beberapa tahun terakhir. terakhir. Pada tahun 1999, di Amerika Serikat 44.200 orang didapati mengalami melanoma invasif, dan 7.300 diantaranya meninggal akibat penyakit tersebut. Melanoma menempati urutan keenam dalam kejadian kanker pada pria dan ketujuh pada wanita. Melano Melanoma ma diangg dianggap ap sebagai sebagai kanker kanker epidemik epidemik karena karena inside insidensin nsinya ya mening meningkat kat sampai 697 % antara tahun 1950-2000, lebih cepat dari proses keganasan lain. Sekitar 1020 % kelainan ini terjadi pada daerah kepala dan leher.
2.3. Etiologi
Berikut adalah faktor-faktor resiko yang membuat seseorang lebih rentan terhadap melanoma, yaitu: a)
Sinar Matahari
7
Paparan sinar matahari, terutama radiasi ultraviolet (UV) merupakan merupakan faktor resiko utama terjadin terjadinya ya melanom melanoma. a. Resiko Resiko terjadin terjadinya ya melanom melanomaa akan akan mening meningkat kat seiring seiring dengan dengan terjadinya sunburn. sunburn. Diduga insidensi melanoma lebih sering dijumpai pada penduduk atau populasi di daerah sekitar ekuator. Paparan sinar matahari mungkin merupakan faktor risiko lingkungan yang paling relevan untuk melanoma. Ambang paparan sinar UVA UVA dan UVB yang diperlukan untuk meningkatkan resiko melanoma masih belum diketahui. Kerentanan genetik untuk radiasi UV sangat bervariasi antar individu dan ini tidak sepenuhnya berkorelasi dengan jenis kulit, karena itu, faktor genetik lain yang berperan perlu diperhatikan.
b) Jenis dan Tipe Kulit
Jenis kulit dan respon terhadap paparan sinar matahari mempunyai peran penting dalam terjadinya melanoma.
Tabel 1.Tipe jenis kulit menurut Fitzpatrick
8
Resiko terbesar melanoma terjadi pada tipe kulit 1 dan 2, yaitu pada jenis kulit putih, sedangkan, pada tipe kulit gelap yaitu tipe 5 dan 6 jarang ditemui melanoma maligna. 6 Nevi Nevi adalah adalah tumor tumor jinak melanosit melanosit yang yang mulai mulai muncul muncul di masa kecil, kecil, terus berkemb berkembang ang di masa dewasa awal, dan menurun secara bertahap pada usia 40-50 tahun dan seterusnya. Nevi dipengaruhi oleh jenis kelamin. Pada anak perempuan, nevi lebih banyak banyak ditemukan ditemukan di anggota anggota badan sedangkan sedangkan pada anak laki-laki laki-laki sering ditemukan ditemukan pada batang badan. Alasan mengapa mengapa gender gender mempengaru mempengaruhi hi distribusi distribusi pada melanoma melanoma belum diketahui. diketahui. Nevi merupakan merupakan faktor risiko terkuat untuk melano melanoma, ma, jauh lebih lebih besar besar daripad daripadaa resiko resiko relatif relatif yang yang berhub berhubung ungan an dengan dengan paparan sinar matahari. matahari.4,6 c)
Anak-anak, Keluarga, dan Kehamilan
Melano Melanoma ma jarang jarang terjadi terjadi pada pada anak yang yang belum belum pubert pubertas. as. Riwaya Riwayatt keluarg keluargaa terhada terhadap p mela melano noma ma akan akan menin meningk gkatk atkan an resik resiko o terja terjadi dinya nya melan melanom omaa terhad terhadap ap sese seseor orang ang.. Melanoma yang terjadi pada wanita hamil mempunyai ukuran ketebalan yang lebih besar daripada melanoma yang terjadi pada wanita yang tidak hamil. 4,6
d)
Faktor Biologis
Trauma Trauma mekanis mekanis yang berkep berkepanja anjanga ngan n merupa merupakan kan resiko resiko terjadiny terjadinyaa keganas keganasan an ini, misalnya iritasi akibat pemakaian gigi tiruan yang tidak pas. Selain itu juga dilaporkan adanya hubungan antara oral melanoma maligna dengan merokok konsumsi alkohol dan iritasi iritasi karena karena oral oral applianc appliances es lain. lain. Kead Keadaan aan lainn lainnya ya yang yang memp mempen enga garu ruhi hi adala adalah h
9
berkurangnya berkurangnya ketahanan ketahanan imunologik imunologik,, misalnya misalnya pada penderita penderita pengangkata pengangkatan n ginjal dan juga M. Hodgkin Hodgkin akan meningkatkan meningkatkan kejadian melanoma melanoma maligna. maligna. Perubahan Perubahan keadaan hormonal juga meningkatkan meningkatkan kejadian dan tingkat kekambuhan kekambuhan melanoma maligna. 4,6
e)
Faktor Genotip
Faktor Faktor resiko resiko melanoma melanoma oleh karena karena genetik genetik memberika memberikan n kontribusi kontribusi 10% dari semua semua kasus kasus melano melanoma ma.. Mutas Mutasii gen yang yang ditem ditemuka ukan n di kelua keluarga rga den denga gan n kec kecende enderu rung ngan an
terj terja adi
melan elanom oma a
memil emilik ikii
kont kontri ribu busi si
ting tinggi gi
teta tetapi pi
preval pre valens ensiny inya a ren rendah dah di popul populasi asi umum umum dan pada pada kelomp kelompok ok risiko risiko tinggi tinggi
cyclin-dependent kinase inhibitor 2A (CDNK2A). ditemukan mutasi cyclin-dependent
Tes mutasi pada gen CDKN2A mengungkapkan alasan mengapa melanoma dapat menurun pada keluarga, lebih banyak gen yang dikaitkan dengan melanoma mempunyai kontribusi yang rendah dan biasa di populasi umum, dimana sebagian besar tidak akan menyebabkan melanoma. Mutasi pada beberapa lokus genetik, CDNK2A (p16INK dan p14ARF) p14ARF) dan
Cyclin-dependent kinase 4 CDK4, telah diidentifikasi dalam keluarga
dengan riwayat melanoma. Keraga Keragaman man faktor faktor moleku molekuler ler penyeb penyebab ab melano melanoma ma dan penelit penelitian ian yang yang ada menemu menemukan kan bahwa bahwa pigmen pigmentasi tasi,, jenis jenis kulit, kulit, dan kebiasa kebiasan n (papara (paparan n sinar sinar matahar matahari) i) memega memegang ng peranan peranan penting penting sebaga sebagaii penyeb penyebab ab terjadin terjadinya ya melano melanoma ma pada pada popula populasi si keluarga tertentu.
2.4 Patofisiologi
Informasi Informasi untuk memahami patofisiologi patofisiologi melanoma melanoma adalah konsep konsep pertumbuhan pertumbuhan radial dan vertikal. Secara sederhana, pertumbuhan radial menunjukkan kecenderungan
10
awal dari suatu melanoma untuk tumbuh horizontal di dalam epidermis (in situ) dan lapisan dermal yang dangkal, dangkal, seringkali seringkali ini terjadi untuk waktu yang lama. Selama tahap pertumbuhan pertumbuhan ini, sel-sel melanoma melanoma tidak memiliki memiliki kemampuan kemampuan untuk bermetastasis, bermetastasis, dan tidak tidak ada bukti bukti angiog angiogene enesis. sis. Dengan Dengan berjala berjalanny nnyaa waktu, waktu, pola pola pertum pertumbuh buhan an menjad menjadii vertika vertikal, l, tumbuh tumbuh ke bawah bawah ke lapisan lapisan dermal dermal yang yang l ebih dalam sebagai massa yang meluas dan kurang pematangan selular. Peristiwa ini kerap dijelaskan secara klinis oleh perkembangan nodul yang relatif datar dalam fase pertumbuhan radial dan dikaitkan dengan munculnya clone dari sel-sel deng dengan an pote potensi nsi metas metastas tasis. is. Kemu Kemung ngki kina nan n perki perkiraa raan n metas metasta tasis sis deng dengan an meng menguk ukur ur kedalam kedalaman an invasi invasi pertumb pertumbuha uhan n secara secara vertika vertikall dari fase nodul di bagian bagian bawah bawah dari lapisan lapisan atas sel granul granular ar epider epidermis mis di atasnya atasnya (keteba (ketebalan lan Breslo Breslow). w). Indika Indikator tor lainnya lainnya adalah potensi metastasis limfatik, tingkat mitosis, dan ulserasi. Tidak Tidak hanya melibatkan metastasis kelenjar getah bening regional, tetapi juga hati, paru-paru, otak, dan hampir semua bagian lain yang dapat dijangkau oleh peredaran darah. Biopsi kelenjar getah getah bening sentine sentinell
pada pada saat operasi operasi memberik memberikan an informasi informasi tambaha tambahan n tentang tentang
agresifitas biologis. Dalam beberapa kasus, metastasis mungkin muncul untuk pertama kalinya bertahun-ta bertahun-tahun hun kemudian kemudian setelah dilakukan dilakukan bedah eksisi eksisi tumor primer, hal ini menunjukkan fase dormansi yang panjang. Analisi Analisiss genetik genetikaa moleku molekuler ler keluarg keluargaa member memberikan ikan wawasan wawasan penting penting dalam dalam patogenesis patogenesis melanoma. melanoma.
Mutasi Mutasi pada gen CDKN2A CDKN2A (terletak di 9p21) 9p21) ditemukan ditemukan
seba sebany nyak ak 40% 40% dari dari indi indivi vidu du lang langka ka fami famili lial al mela melano noma ma.. Gen Gen ini ini meng mengko kode deka kan n p16INK4A, p16INK4A, di siklus siklus bergantun bergantung g inhibitor inhibitor kinase kinase yang yang mengatur mengatur transisi G1-S. G1-S.
11
Gambar 1. Tahap perkembangan melanoma.
A. kulit normal dan sebaran melanosit. b. Junctional Junctional nevus. nevus. c. Compound nevus. d. Intradermal nevus. e. Intradermal nevus dengan neurotisasi (pematangan). B. hyperplasia lentiginous melanocytic. C. Lentiginous compound nevus dengan arsitektur dan sitologi abnormal (dysplastic
nevus). D. Tahap awal atau fase pertumbuhan pertumbuhan radial melanoma melanoma (sel gelap besar di epidermis) epidermis)
yang timbul pada pada nevus. E. Melanoma dalam fase pertumbuhan vertikal dengan potensi metastasis
Morfologi sel melanoma biasanya jauh lebih besar dari sel-sel nevus. Mereka berisi banyak inti dengan dengan kontur tak beraturan, beraturan, memiliki kromatin kromatin yang berkelompok. berkelompok. Di pinggiran pinggiran membran membran nukleus nukleus dan nukleolus nukleolus eosinofilik eosinofilik sering digambarkan digambarkan sebagai sebagai "cherry red". Sel-sel ganas tumbuh dengan bentuk seperti sarang yang buruk atau sel-sel individual di semua tingkat epidermis dan
dermal expansile, expansile, nodul seperti balon, ini
merupakan fase pertumbuhan radial dan vertikal
12
Melanoma maligna dapat berkembang dari lesi yang jinak dan juga bisa dari pigmentasi pigmentasi nevus. nevus. Beberapa Beberapa peneliti peneliti menyatakan menyatakan bahwa sel-sel melanoma dibentuk dari sel-sel epidernal. Sel melanosit yang normal berada di lapisan basal kulit dan mukosa, proses proses keganasan keganasan mengubahny mengubahnyaa sehingga sehingga dapat muncul muncul pada pre-existing nevus, pre-existing nevus, lesi-lesi melanosit. Lesi-les Lesi-lesii primer primer mulany mulanyaa hadir hadir dengan dengan variasivariasi-vari variasi asi dari segi segi warna, warna, bentuk bentuk dan keting ketinggian gian derajat derajat pigmentas pigmentasii dari dari lesi tersebut tersebut..
Tipe Tipe lesi lesi seperti seperti ini akan akan mengar mengarah ah
kepada maligna, maligna, biasanya biasanya terjadi terjadi indurasi indurasi dan dan dari lesi lesi tersebut tersebut sering sering bermetastase. bermetastase. Melanoma dapat tersebar baik melalui aliran darah dan melewati aliran limfa, melibatkan paru-paru paru-paru dan juga juga hepar. Melanoma Melanoma dapat dapat muncul muncul dibawah dibawah mukosa mukosa,, sebagai sebagai suatu massa massa polipoid polipoid yang melibatkan melibatkan regio-regio regio-regio yang yang jauh. jauh. Adanya Adanya rasa sakit sakit biasan biasanya ya merupa merupakan kan perwuju perwujudan dan dari dari pening peningkat katan an stadium stadium melanoma. melanoma. Pada stadium awal jarang disertai rasa sakit, sehingga sehingga biasanya pasien baru datang ke dokter dokter disaat disaat stadium stadium
lanjut, dimana dimana sudah sudah terdapat terdapat metastase metastase pada pada nodus nodus
limfa limfa regiona regional, l, terjadi terjadi perdara perdarahan han dan pening peningkat katan an derajat derajat mobilit mobilitii pada pada tempat tempat yang yang tekena.
2.5 Gambaran Klinis
Terdapat 4 jenis melanoma maligna, yaitu: 1. Superf Superficial icial spread spreading ing melano melanoma ma (SSM (SSM)) Merupak Merupakan an jenis jenis melanom melanomaa terbany terbanyak ak yang yang ditemu ditemukan kan di Indone Indonesia sia (70%). (70%). Subtipe ini paling sering terlihat pada individu usia 30-50 tahun. Pada umumnya SSM timbul pada kulit normal (de novo), berupa plak archiformis berukuran 0,5 - 3 cm dengan dengan tepi mening meninggi gi dan irreguler. irreguler. Pada Pada permuk permukaan aannya nya terdapat terdapat campuran dari bermacam-macam warna, seperti coklat, abu-abu, biru, hitam dan
13
sering sering kemerah kemerahan an Lesi Lesi ini meluas meluas secara secara radial. radial. Pada Pada umumn umumnya ya mempun mempunyai yai ukuran 2 cm dalam waktu 1 tahun, untuk melanjutkan tumbuh secara vertikal dan berkembang berkembang menjadi menjadi nodula nodula biru kehitaman. kehitaman. Dapat mengalami mengalami regresi spontan spontan dengan meninggalkan bercak hipopigmentasi. Predileksinya pada wanita sering dijumpa dijumpaii di tungkai tungkai bawah, bawah, sedang sedangkan kan pada pria di badan badan dan leher. Secara Secara histologis, ditandai buckshot (pagetoid) melanosit pada epidermis.
A
B
Gambar 3. A. Superficial spreading melanoma psda kulit.
B. Superficial spreading melanoma di palatum, lesi lesi coklat kehitaman dengan batas tak beraturan, tampak lesi satelit. satelit.
2. Nodu Nodular lar melan melanom omaa (NM) (NM)
Merupakan jenis melanoma kedua terbanyak (15-30%), sifat lesi ini lebih agresif. Terjadi Terjadi paling sering di kaki dan badan. Nodular Nodular melanoma melanoma adalah lesi berupa
14
nodu nodull berb berben entu tuk k sete seteng ngah ah bola bola (dom (domee shape shaped) d) atau atau polip polipoi oid d dan dan ekso eksofit fitik, ik, berwarna berwarna coklat coklat kemerahan kemerahan atau biru sampai sampai kehitama kehitaman. n.
Pertum Pertumbuh buhann annya ya secara secara vertika vertikal, l, pertum pertumbuh buhan an pesat pesat terjadi terjadi bebera beberapa pa mingg minggu u sampai bulan, subtipe ini bertanggung jawab untuk kebanyakan melanoma yang dalam. Dapat mengalami ulserasi dan mudah terjadi perdarahan hanya dengan trauma ringan. Metastase dapat secara limfogen dan hematogen. Secara histologis, lesi ini tidak memiliki fase pertumbuhan radial.
A
B
Gambar 4. Nodular melanoma.
A. Nodular melanoma pada kulit. B. Nodular melanoma pada gingiva disertai ulserasi.
3. Lentig Lentigo o Malig Maligna na Melanom Melanomaa (LML) (LML)
Merupakan kelainan yang jarang ditemukan (4-10%). Pertumbuhan lesi ini secara vertikal, terjadi sangat lambat bisa sampai 5-20 tahun. Biasanya sering ditemukan
15
di kepala, leher, dan lengan pada individu yang lebih tua dengan rata-rata umur 65 tahun.
Lesi precursor Lesi precursor in situ biasanya besar, berdiameter lebih dari 1-3 cm dengan tepi tidak teratur, telah terjadi minimal 10-15 tahun, dan menunjukkan pigmentasi maku makula la dari dari cokl coklat at tua tua samp sampai ai kehit kehitam aman, an, namu namun n pada pada bebe beberap rapaa area area dapat dapat tampak hipopigmentasi. Invasi pada dermal berkembang menjadi lentigo maligna melanoma yang ditandai nodul biru-kehitaman dalam lesi in situ.
Secara Secara histolo histologis gis ditanda ditandaii denga dengan n prolife proliferasi rasi melanos melanosit it yang yang predom predominan inan dan meluas sepanjang struktur adneksa kulit. Lesi ini terjadi terutama pada wanita usia lanjut. Perbandingan antara pria dan wanita 1: 2-3.
4. Acral Acral Lent Lentigin iginous ous Melano Melanoma ma (ALM) (ALM)
Sering dijumpai di telapak tangan, ibu jari kaki, daerah subungul, dan membran mukosa. Biasanya berawal dari pigmentasi hitam, makula batas tidak teratur, yang kemudian kemudian berkembang berkembang menjadi papula yang invasif. Sering terjadi didekade ke-5 sampai ke-7 dari hidup seseorang. Pertumbuhan lesi makula meluas kearah lateral dan ke arah vertikal berupa penebalan lesi.
16
Gambar 5. Lentigo melanoma maligna.
Gambar 6. Acral lentiginous melanoma .
Gambaran Klinis Melanoma Malignan
Melanoma Melanoma secara klinis biasanya biasanya sering didiagno didiagnosa sa dalam kondisi kondisi nodul, dan biasanya biasanya datar pada awal lesi. Terjadi Terjadi pada dekade ke-6 atau ke-7 dari usia seseorang. seseorang. Dua dari tiga pasien terjadi pada laki-laki. Lesi awal biasanya biasanya berupa makula berwarna kecoklatan hingga kehitaman dengan tepi tidak teratur. teratur. Dapat Dapat terjadi ulserasi ulserasi pada lesi, tetapi pada banyak banyak lesi ditemuka ditemukan n warna warna hitam, hitam, berlob berlobul, ul, masa masa yang yang eksofit eksofitik ik dan tanpa tanpa ulseras ulserasii pada pada saat saat didiag didiagnos nosa. a. Pasien dapat mengeluhkan rasa gatal, gatal, dan rasa sakit jika terjadi ulser. Sebagian besar lesi terasa lunak waktu dipalpasi. Pada pemeriksaan pemeriksaan radiografis terdapat gambaran gambaran kerusakan kerusakan yang irregular atau “moth-eaten “ moth-eaten”. ”.
2.6 Diagnosa
Pemeriksaan Klinis
Pada pemeriksaan klinis terlihat pigmen berwarna kehitam-hitaman pada mukosa pasien.
Lesi biasanya biasanya nampak sebagai sebagai suatu daerah pigmentasi pigmentasi yang dalam, sering
17
disertai ulser dan perdarahan perdarahan dan cenderung cenderung untuk meningkat secara progresif dalam hal ukurannya. Gejala yang patut dicurigai sebagai tanda dari keganasan lesi berpigmen adalah perubahan perubahan warna apakah lebih terang atau lebih gelap, gatal, perubahan bentuk menjadi tidak teratur atau nevus bertambah bertambah luas dan tebal, pertumbuhan pertumbuhan horizontal horizontal dan vertikal, vertikal, permukaan permukaan tidak tidak rata, dan dan pembentuk pembentukan an ulser ulser serta adanya adanya peradahan. peradahan. Perkembangan pigmentasi suatu melanoma muncul dalam beberapa bulan sampai beberapa beberapa tahun sebelum sebelum penampakan penampakan gejala klinisnya. Maka dalam hal ini jika dijumpai dijumpai penampakan penampakan pigmentasi pigmentasi melanin melanin pada kulit dan terjadi terjadi perubahan perubahan ukuran, ukuran, kedalaman kedalaman dan warna harus segera dilakukan pemeriksaan klinis yang serius.
Alat bantu diagnostik yang digunakan dalam pemeriksaan klinis kelainan ini meliputi:
1.
MacKie's revised seven-point seven-point checklist/ checklist/ Glasgow Glasgow seven point checklist. checklist. Lebih dari 95% dari semua melanoma akan menunjukkan setidaknya satu tanda utama. Tanda minor yang hadir sekitar 30-40% (Tabel 1 dan 2).
18
Tabel 3. MacKies revised seven point checklist.
2.
Tabel 4. Glasgow seven point checklist
The ABCDE checklist from the American Cancer Cancer Society's
Sistem ABCDE (A untuk asimetri, B ketidakteraturan tepi lesi, C untuk variasi warna warna,, D untu untuk k diam diamete eterr yang yang lebi lebih h besa besarr dari dari 6 mm, mm, dan dan E untuk untuk elev elevas asi, i, pembesaran) pembesaran) mudah mudah diingat diingat dan digunakan digunakan untuk mendiagnosa mendiagnosa melanoma, melanoma, meskipun tidak mencerminkan perubahan yang terjadi pada lesi berpigmen.
-
A: Asimetry
Gambar 7. Bentuk tumor yang tidak simetris
-
B: Border irregularity
19
Gambar 8. Garis batas yang tidak teratur
-
C: Colour variation
Gambar 9. Dalam satu lesi warnanya dapat bervariasi
-
D: Diameter
20
Gambar 10. Diameter tumor lebih besar dari 6 mm
-
E: Evolution, terdapat perubahan lesi yang dapat diperhatikan sendiri oleh
penderita penderita dan keluarg keluarganya anya
Pemeriksaan Penunjang
Pemerik Pemeriksaa saan n klinis klinis digunaka digunakan n untuk untuk mengetahu mengetahuii apakah apakah
pada pada lesi lesi terdapat terdapat
kecurigaan terhadap suatu keganasan atau tidak, namun pemeriksaan secara klinis tidak dapat memastikan tingkat keganasannya. Untuk itu diperlukan pemeriksaan lebih lanjut dengan pemeriksaan laboratorium , pemeriksaan tersebut meliputi: a) Biopsi Pemeriksaan laboratorium dimulai dengan dilakukannya biopsi pada lesi. Biopsi eksisi dilakuka dilakukan n jika tidak tidak memacu memacu perkembanga perkembangan n terhadap metastase metastase lesi. Tindaka Tindakan n biopsi eksisi dilakukan dilakukan dengan dengan mengambil mengambil marginal marginal jaringan normal secukupnya secukupnya yang dapat dapat dilakukan dilakukan jika lesi berukura berukuran n kecil, kecil, namun pada pada lesi lesi yang yang cukup cukup besar dengan dengan keterbatasan anatomi, maka biopsi biopsi insisi sangat memadai. b) Pemeriksaan Pemeriksaan Mikrosko Mikroskopis pis Pemeriksaan mikroskopis dilakukan setelah biopsi dengan preparat didapat. Pada pemeriksaan pemeriksaan mikroskop mikroskopis is didapat gambaran gambaran histopatol histopatologis ogis berupa berupa sel-sel sel-sel yang ganas, ganas, dan tersusun rapat yang mempunyai variasi dalam bentuk dan ukuran.
21
Sel-sel ganas ganas sering tampak bersarang bersarang atau berklust berkluster er dalam mode organoid organoid,, namun sel tunggal mendominasi di persimpangan di bagian epitelium. Ada sedikit bukti pematangan pematangan atau dispersi dispersi di dasar tumor. Sel-sel melanoma melanoma memiliki nuklei yang besar, seringkali seringkali dengan dengan nukleolus nukleolus eosinofilik eosinofilik menonjol, menonjol, dan menunjukka menunjukkan n pseudoinklu pseudoinklusion sion karena ketidakteraturan membran nukleusnya. Sitoplasma tampak seragam eosinofilik. Kadang beberapa sel menjadi spindled menjadi spindled (sarcomatoid) (sarcomatoid) atau tampak nekrotik.
Diperlukan Diperlukan
penggunaan penggunaan teknik
imunohistok imunohistokimia imia
untuk melihat
filamen
intermediate intermediate atau antigen spesifik di jalur sel tertentu. Amelanotik melanoma melanoma dapat menyerupai menyerupai banyak neoplasma neoplasma mesenkimal, mesenkimal, dan sangat sangat diperlukan diperlukan pemeriksaan pemeriksaan dengan imunohistok imunohistokimia imia (IHC) untuk diagnosis. diagnosis. Ahli patologi patologi akan mencari bukti reaksi limfositik dalam jaringan jarin gan ikat dan peningkatan jumlah melanosit di lapisan sel basal sebagai indikasi untuk meminta pewarnaan IHC. Pilihan Pilihan utama utama dilakuk dilakukan an biopsi biopsi eksisi eksisi total total dengan dengan mengik mengikuts utserta ertakan kan sedikit sedikit jaringan sehat dan lemak subkutan. subkutan. Hal ini perlu dilakukan untuk penilaian seluruh lesi dan akurasi microstaging . Setelah dilakukan biopsi, dikuti dengan penutupan luka dengan flap lokal ataupun skin graft. Biopsi insisi atau punch biopsy dilakukan bila lesi besar, atau atau loka lokasi si pada pada daer daerah ah este esteti tik k dan dan fung fungsi sion onal al (Mon (Montg tgom omer ery y PQ et al , 2009 2009). ). Pemeriksaan Pemeriksaan imunohistok imunohistokimia imia pada melanoma dapat dilakukan dengan menggunakan menggunakan S100 protein imunofenotip imunofenotip,, HMB-45, HMB-45, Mel5, Mart-1/Melan-A Mart-1/Melan-A,, tyrosinase, tyrosinase, melanoma cell adhesion molecule (Mel-CAM), and microphthalmia microphthalmia transcription factor (Mitf) factor (Mitf) (Carlson (Carlson JA et al , 2003). Penil Penilaia aian n klini kliniss kelen kelenjar jar limfe limfe regi regiona onall sang sangat at penti penting ng untu untuk k mana manaje jeme men n penatalaksanaa penatalaksanaan n terapi. Semua Semua pasien pasien harus harus memilik memilikii tes fungsi fungsi hati, hati, termasu termasuk k serum serum LDH, LDH, dan foto thorax, tetapi CT scan juga dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi. Penelitian terbaru telah berfokus pada tomografi emisi positron (PET) untuk evaluasi pasien yang berisiko tinggi. PET memiliki sensitivitas lebih baik daripada CT dalam mendeteksi metastasis penyakit, penyakit, tapi pencitraan positif palsu sering terjadi dengan dengan PET yang berkaitan dengan dengan
22
proses proses inflamasi inflamasi akut, termasuk termasuk yang berhubung berhubungan an dengan dengan proses penyembuhan penyembuhan luka bedah
2.7 Diagnosa banding
1. Nevu Nevuss pig pigme ment ntos osus us 2. Blue ne nevus 3. Kera Kerato tosi siss seb sebor oroi oik k 4. Karsino Karsinoma ma sel sel basal basal jenis jenis nodula nodula dan dan berpig berpigmen men 5. Peny enyakit akit bow boween 6. Derma ermafi fib brom roma 7. Gran Granul ulom omaa pioge piogenik nikum um 8. Subl Sublin ingu gual al hema hemato toma ma 2.8 Sistem Klasifikasi
Pada Pada melano melanoma ma maligna maligna diguna digunakan kan sistem sistem klasifik klasifikasi asi klinik klinik dan klasifik klasifikasi asi histologik ( tingkat invasi Clark & kedalaman Breslow). Kegunaan atau kepentingan sistem klasifikasi tersebut, yaitu: 1. Untuk Untuk mene menentuk ntukan an tinda tindakan kan pengob pengobatan atan 2. Untu Untuk k mene menentu ntuka kan n progn prognos osis is 3. Untuk Untuk memb memband anding ingkan kan hasil hasil pengo pengobata batan n Klasifikasi Klinik
Klasifikasi standar Melanoma maligna, terdiri atas 3 stadium: Stadium I:
23
-
Melano Melanoma ma malig maligna na lokal lokal tanpa tanpa meta metastas stasee jauh jauh atau kelenjar kelenjar limfe limfe regio regional nal
-
Melano Melanoma ma primer primer yang yang belu belum m diobati diobati atau atau telah telah dilak dilakuka ukan n biopsi biopsi eksis eksisii
-
Melano Melanoma ma rekure rekuren n lokal lokal yang yang berad beradaa dalam dalam jarak jarak 4 cm dari dari lesi lesi primer primer
-
Melan elano oma prim primer er multi ultipe pell
Stadium II: -
Sudah Sudah terjad terjadii metast metastase ase yang terbatas terbatas pada pada kelenj kelenjar ar limfe limfe regio regional nal
-
Melano Melanoma ma prime primerr yang yang meng mengada adakan kan metasta metastase se seca secara ra simu simultan ltan
-
Melano Melanoma ma prime primerr yang yang terk terkont ontrol rol dan dan kemu kemudian dian terjadi terjadi meta metastas stasee
-
Melan Melanom omaa rek rekure uren n lok lokal al deng dengan an metas metastas tasis is
-
Metasta Metastasis sis in-tr in-trans ansit it yang yang bera berada da di luar luar jarak jarak 4 cm dari dari lesi lesi primer primer
-
Melano Melanoma ma primer primer yang yang tidak tidak diketah diketahui ui dengan dengan metasta metastase se
Stadium III: -
Melano Melanoma ma isemina iseminata,d ta,dima imana na sudah sudah terjadi terjadi metasta metastase se jauh jauh
-
Bila Bila sudah sudah terjadi terjadi metast metastase ase ke orga organ n dalam dalam atau subkut subkutan an
Pada kira-kira 25-30% 25-30% penderita penderita melanoma melanoma Maligna sudah menunjukkan menunjukkan adanya metastase ke kelenjar limfe regional, walaupun secara klinik belum teraba pembesaran kelenjar limfe. Hal ini menerangkan bahwa untuk menentukan prognosis dan tindakan pengobatanny pengobatannyaa tidak cukup hanya didasarkan didasarkan pada klasifikasi klasifikasi stadium stadium klinik saja, tetapi perlu disertai disertai dan dan ditentukan ditentukan berdasar berdasarkan kan histologik. histologik.
24
Klasifikasi Histologik
Klasifikasi ini didasarkan pada sifat biologis Melanoma Maligna. Dikenal dua klasifikasi histologik standar yang digunakan, yaitu: 1. Klasifik Klasifikasi asi ting tingkat kat inva invasi si menu menurut rut Clark Clark 2. Klasifik Klasifikasi asi keda kedalama laman n menur menurut ut Bres Breslow low
Klasifikasi Tingkat Invasi menurut Clark
Clark (1969) membagi Melanoma maligna menurut invasinya didalam lapisan kulit atas lima tingkatan, yaitu: Ting Tingka katt I
: Sel Sel mela melano noma ma terl terlet etak ak diat diatas as memb membra ran n bas basal alis is epid epider ermi miss (melanoma in situ: intraepidermal). Sangat jarang dan tidak membahayakan.
Ting ingkat II
: Invas nvasii sel melan melano oma samp sampai ai deng dengan an lapis lapisan an papil papilar aris is derm dermis is (dermis bagian superfisial)
Ting Tingka katt III III
: Inva Invasi si sel sel melan melanom omaa smpa smpaii denga dengan n perba perbata tasa san n antar antaraa lapis lapisan an papilaris dan lapisan lapisan retikularis retikularis dermis. dermis. Sel Sel melanoma melanoma mengisi mengisi papila dermis. dermis.
Ting Tingka katt IV
: Inva Invasi si sel sel mel melano anoma ma samp sampai ai den denga gan n lapis lapisan an retiku retikular laris is der dermis mis
Ting Tingka katt V
: Inva Invasi si sel sel melan melanom omaa samp sampai ai deng dengan an jarin jaringa gan n subk subkut utan an
Klasifikasi kedalaman (ketebalan) tumor menurut Breslow
25
Breslow (1970) membagi melanoma maligna dalam tiga golongan Golo Golong ngan an I
: Deng Dengan an keda kedalam laman an (kete (keteba balan lan)) tumor tumor kuran kurang g dari dari 0,76 0,76 mm mm
Golong Golongan an II
: Denga Dengan n kedalam kedalaman an (keteb (ketebalan alan ) tumor tumor antar antaraa 0,76 0,76 – 1,5 1,5 mm mm
Golong Golongan an III : Dengan Dengan kedalam kedalaman an (keteba (ketebalan) lan)tum tumor or lebih lebih dari 1,5 1,5 mm
BAB III TINDAKAN DAN PROGNOSA
Berbagai Berbagai kasus menunjukka menunjukkan n bahwa kebanyakan kebanyakan pasien tidak mengetahui mengetahui akan bahaya metastase metastase yang disebabkan oleh melanoma melanoma maligna. Pasien sering datang dalam keadaan yang sudah parah, sehingga prognosa dari melanoma maligna umumnya buruk. 3.1 Tindakan
26
Perawatan yang dilakukan pada pasien melanoma adalah tindakan bedah segera setelah dilalakukan pemeriksaan klinik dan juga pemeriksaan laboratorium berupa biopsi. Setelah Setelahnya nya berdas berdasark arkan an pemerik pemeriksaa saan n histopa histopatol tologi ogis, s, pada pada melano melanoma ma maligna maligna tersebut dilakukan terapi berupa: 1. Eksisi isi Be Bedah Tindakan eksisi bedah diindikasikan pada melanoma stadium I dan II.
2. Electiv Electivee Lymph Lymph Node Node Dessec Dessectio tio (ELND (ELND)) Mela Melano noma ma pada pada memb membra ran n muko mukosa sa term termas asuk uk pada pada rong rongga ga mulu mulutt hamp hampir ir seluru seluruhny hnyaa fatal, fatal, karena karena keterla keterlamba mbatan tan dalam
mendet mendeteks eksii dan menegak menegakkan kan
diagnosa. Biasanya ELND dilakukan pada melanoma stadium III, dimana telah terdapat terdapat metast metastase ase ke kelenja kelenjarr lymph. lymph. Hal ini dibukt dibuktikan ikan dengan dengan terabany terabanyaa pembesaran pembesaran kelenjar kelenjar lymph. lymph. ELND masih merupakan merupakan terapi yang kontroversial. kontroversial. Cara yang lebih dianjurkan adalah dengan intraoperatif lymphatic mapping. Dari Dari pene peneli liti tian an yang yang dida didapa patt maka maka dise diseks ksii dian dianju jurk rkan an dila dilaku kuka kan n berdasarkan berdasarkan kedalaman kedalaman dari melanoma melanoma maligna tersebut. Berdasarkan Berdasarkan penelitian penelitian diseksi dilakukan 5 cm dari jaringan normal disekitar melanoma maligna, hal ini disesuaikan juga dengan letak melanoma, ukuran lesi dan perluasan metastase.
3. Inte Interf rfer eron on a 2b 2b Dapat digunakan sebagai terapi adjuvan pada melanoma yang berukuran lebih dari 4 mm (stadium V), tetapi harus dipertimbangkan tingkat toksisitasnya yang masih tinggi. Tujuan terapi ini diharapkan dapat menghambat metastasis yang lebih jauh lagi.
27
4. Kemoterapi rapi Dikatakan Dikatakan tidak terlalu bermanfaat bermanfaat pada terapi melanoma. melanoma. Jenis kemoterapi kemoterapi yang paling efektif dacarbazine dacarbazine (DTIC= (DTIC= Dimethyl Dimethyl Triazone Imidazole Imidazole Carboxamide Carboxamide Decarbazine). 5. Kemo Kemote tera rapi pi perf perfus usii Cara ini bertujuan untuk menciptakan suasana hipertemis dan oksigenasi pada pembuluh-pe pembuluh-pembulu mbuluh h darah pada sel tumor dan membatasi membatasi distribusi distribusi kemoterapi kemoterapi dengan menggunakan torniquet. 6. Terap erapii Rad Radia iassi Digunakan hanya sebagai terapi simptomatis pada melanoma dengan metastase ke tulang dan susunan saraf pusat (SSP). Meskipun demikian hasilnya tidak begitu memuaskan.
Perawatan radioterapi dan kemoterapi hanya bisa menghambat perkembangan selsel tumor tumor tanpa tanpa perawat perawatan an tuntas tuntas pada pada melano melanoma ma malign maligna. a. Denga Dengan n melihat melihat kenyata kenyataan an tersebu tersebut, t, tindaka tindakan n yang yang lebih lebih efektif efektif adalah adalah dengan dengan bedah bedah reseks reseksii radikal.
3.2 Prognosa
Melan Melanom omaa malig maligna na meng mengal alam amii peny penyeb ebara aran n yang yang cepat cepat pada pada tubu tubuh h pasi pasien en.. Metastase ini berkembang mengikuti peredaran darah dan limfa didalam tubuh pasien. Dengan Dengan melihat melihat kenyat kenyataan aan yang didapat didapat maka maka progno prognosa sa dari melanom melanomaa malign malignaa ini kebanyakan kurang menguntungkan. Melanoma maligna pada rongga mulut umumnya
28
lebih buruk dari melanoma maligna pada kulit. Hal ini disebabkan karena kedalaman melano melanoma ma maligna maligna yang yang sudah sudah lebar lebar kemudi kemudian an kenyata kenyataan an dengan dengan keterbat keterbatasan asan letak letak anatomi anatomi dari rongg ronggaa mulut mulut sehing sehingga ga pengam pengambil bilan an melano melanoma ma maligna maligna susah susah untuk untuk dilakukan. Prognosa tidak menguntungkan juga disebabkan karena keterlambatan perawatan yang yang dilakuk dilakukan an sehing sehingga ga diagno diagnosa sa tidak tidak cepat cepat ditegak ditegakkan. kan. Apabila Apabila diagno diagnosa sa cepat cepat dilakukan dilakukan saat lesi masih kurang 0,76 0,76 mm (level I dan II) dan perawatan perawatan agresif segera dilakukan maka prognosanya adalah baik. Prog Progno nosa sa juga juga terga tergantu ntung ng pada pada tingk tingkat at penye penyeba baran ran
tumo tumor. r. Jika Jika tidak tidak ada ada
penyebaran, penyebaran, ketahanan ketahanan hidup rata-rata selama selama 10 tahun berkisar 40-90%. 40-90%. Prognosa Prognosa buruk apabila metastase telah jauh ke organ lain seperti di hati, paru, otak dan usus. Prognosa baik apabila apabila lesi masih kecil dan belum terjadi metastase. metastase. Perhatikan Perhatikan tanda-tanda tanda-tanda peringatan peringatan dari melanom melanomaa dengan dengan mengikuti mengikuti aturan ABCD ABCD..
29
BAB IV KESIMPULAN
Melanoma maligna adalah merupakan neoplasma yang berasal dari pigmentasi melanosit, yaitu sel pigmen yang mengandung pigmen melanin. Penyebaran melanoma maligna sangat agresif sehingga dapat bermetastase ke organ lain melalui aliran darah dan limfa. Etiologi terjadinya melanoma maligna adalah karena tubuh terkena sinar matahari secara terus menerus. Faktor genetik juga berperan pada munculnya melanoma maligna dimana dimana pada pada pasien pasien yang yang terkena terkena melanom melanomaa maligna maligna dipero diperoleh leh adanya adanya inside insiden n pada pada anggota keluarganya. Selain faktor genetik, trauma dan faktor hormonal juga berperan terhadap terjadinya melanoma maligna tersebut.
30
Pada pemeriksaan klinis biasanya terlihat lesi yang berwarna kehitaman pada kulit kulit.. Lesi Lesi tidak tidak hany hanyaa berp berpig igme men n tetapi tetapi juga juga dise diserta rtaii deng dengan an ulse ulser, r, meng mengala alami mi perdarahan. perdarahan. Pemeriksaan histopatologis yang didapat di laboratorium setelah dilakukan biopsi adala adalah h sel-s sel-sel el tumo tumorr yang yang ganas ganas dan dan ters tersus usun un rapat. rapat. Sel-s Sel-sel el pleo pleomo morfi rfik k deng dengan an hiperkro hiperkromati matik k dan nukleu nukleuss yang menon menonjol. jol. Terdapa Terdapatt adanya adanya infiltra infiltrasi si limfosit limfosit yang yang terlihat di sekeliling massa seperti tumor. Perawat Perawatan an melano melanoma ma malign malignaa adalah adalah bedah bedah reseksi reseksi radikal radikal,, yang yang dilaku dilakukan kan setelah diagnosa ditegakkan melalui pemeriksaan pemeriksaan klinis dan laboratorium. Prognosa dari melanoma maligna tidak menguntungkan karena melanoma biasanya sudah mengalami metastase ke organ tubuh yang lebih jauh. Prognosa dari melanoma maligna di rongga mulut biasanya lebih jelek dibanding dengan di kulit.
DAFTAR PUSTAKA
1. Pour MSH, MSH, Malignant Malignant melanoma melanoma of the oral oral cavity: cavity: A review review of literature. literature. Indian Indian J Dent, 19 (1), 2008.
31
2. Erkut MA, Aydogdu I, Kuku I, Kaya E, Basaran Y. Nodular melanoma presenting
with with rapid rapid progre progressio ssion n and widesp widespread read metast metastases ases:: a case report. report. Journal of Medical Case Case Reports Reports 2009, 3:50 3. Kummar, Abbas, Fausto, Mitchell. Robbins Basic Pathology 8 th Edition. Saunders,
Elsevier, 2007. 4. Djuanda, Adhi. Ilmu Adhi. Ilmu Penyakit Penyakit Kulit dan dan Kelamin. Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedikteran
Universitas Indonesia, 2009. Hal. 229-241 5. Jayanta, K, dkk. Penangana n Karsinoma Karsinoma Sel Basal Basal dalam Perkembang Perkembangan an dkk. Penanganan
Onkologi dan Bedah Kulit di Indonesia. Semarang : Perdoski, 2000 6. Pasaribu, Emir Taris,dkk. Bedah Taris,dkk. Bedah Onkologi Onkologi Diagnostik Diagnostik dan Terapi Terapi.. Jakarta : CV
Sagung Seto, 2010 7. Putra, Imam Budi. Karsinom Budi. Karsinoma a Sel Basal. Basal. Medan : Departemen Ilmu Kesehatan
Kulit dan Kelamin Universitas Sumatera Utara, 2008. 8. Siregar, R.S. Atlas R.S. Atlas Berwarna Berwarna Saripati Saripati Penyakit Kulit. Kulit. Jakarta : EGC, 1999 9. Syamsuhidajat, R. Buku R. Buku Ajar Ajar Ilmu Bedah Bedah Edisi 3. Jakarta : EGC, 2010
32
