PRESENTASI KASUS PANSITOPENIA
Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Program Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Dan Ilmu Kesehatan Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Yogyakarta
Diajukan Kepada dr. Hj. Arlyn Yuanita, Sp.PD, M.Kes
Disusun !leh ist!a Miya"i #$%#$&%$%'(
B"#I"$ I%MU P&$Y"KI' D"%"M (SUD S&')!$&#!(! *!$!S!B! F"KU%'"S K&D!K'&("$ D"$ I%MU K&S&+"'"$ U$I,&(SI'"S MU+"MM"DIY"+ Y!#Y"K"('" -./0
HA)AMAN PEN*ESAHAN
PANSITOPENIA
'elah 'elah dipresentasikan pada tanggal Desember -./0 Bertempat di (SUD Setjonegoro *onosobo *onosobo
Disusun oleh ist!a Miya"i #$%#$&%$%'(
Disahkan dan disetujui oleh Dokter Pembimbing Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Dalam (SUD K(' Setjonegoro *onosobo
dr. Hj. Arlyn Yuanita, Sp.PD, M.Kes
PEN*ANTAR
"ssalamu1alaikum *r2*b
Puji syukur atas kehadirat "llah S*' atas segala limpahan nikmat3 petunjuk dan kemudahan yang telah diberikan3 sehingga penulis dapat menyelesaikan presentasi kasus yang berjudul 4PANSITOPENIA52 Penulisan Penulisan presentasi kasus ini dapat ter6ujud ter6ujud atas bantuan bantuan berbagai berbagai pihak3 pihak3 oleh karena itu maka pada kesempatan ini penulis ingin mengu7apkan terima kasih kepada /2 dr2 dr2 +j2 "rly "rlyn n Yuanita3 anita3 Sp2PD23 Sp2PD23 M2Kes2 selaku selaku dokte dokterr pembim pembimbin bing g dan dokter Spesialis Penyakit Dalam (SUD *onosob *onosobo2 o2 -2 dr2 dr2 +2 Suprapto3 Suprapto3 Sp2PD Sp2PD dan dr2 *idh *idhi3 i3 P2S23 P2S23 Sp2PD2 Sp2PD2 selaku dokter dokter Spesialis Spesialis Penyakit Dalam (SUD *onosobo2 82 Seluru Seluruh h pera6at pera6at bangsal bangsal 9empak 9empaka3 a3 Flamboy Flamboyan an 3 I#D dan dan Poli Dalam Dalam di (SUD *onosobo2 :2 'eman;tem 'eman;teman an 7oass 7oass atas atas dukung dukungan an dan dan kerjasama kerjasamanya nya 2 Dalam penyusunan penyusunan presentasi presentasi kasus ini penulis penulis menyadari menyadari bah6a masih memilik memilikii banya banyak k kekura kekuranga ngan2 n2 Penuli Penuliss mengha mengharapk rapkan an saran saran dan kritik kritik demi demi kesempurnaa kesempurnaan n penyusunan penyusunan di masa yang akan datang2 Semoga dapat menambah menambah pengetahuan bagi penulis khususnya khususnya dan pemba7a pada umumnya2 *assalamu1alaikum *r2*b *onosobo3 Desember -./0
*istha Miyaki DA+TAR ISI
P&$#"$'"( B"B I
iii /
%"P!("$ K"SUS
/
"2
Identitas Pasien
/
B2
"namnesis
/
92
Pemeriksaan Fisik
-
D2
Pemerikasaan Penunjang
8
&2
Diag Diagn nosis osis Kerj Kerjaa dan Diag iagnosi nosiss Ban Bandin ding
:
B"B II
<
'I$)"U"$ 'I$)"U" $ PUS'"K"
<
"2
D&FI$ISI
<
B2
&'I!%!#I
=
92
&PID&MI!%!#I
/8
D2
P"'!#&$&SIS
/8
&2
#&)"%" K%I$IS
/0
F2
DI"#$!SIS
/=
#2
'&("PI
->
+2
DI"#$!SIS B"$DI$#
8/
I2
P(!#$!SIS
88 88
B"B III
8>
P&MB"+"S"$
8>
K&PUS'"K""$
:.
A I )APORAN KASUS
A. Identitas Pasien
$ama Usia )enis Kelamin "lamat 'anggal Masuk (S 'anggal Keluar (S
Sdr2 * /> tahun %aki; laki Buntu Kejajar3 *onosobo : Desember -./0 /. Desember -./0
. Ana-nesis
Keluhan Utama Demam /2 (i6ayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke I#D (SUD K(' Setjonegoro dengan keluhan demam2 Demam sudah dirasakan selama ? hari sebelum masuk rumah sakit2 Keluhan juga disertai dengan batuk kurang lebih 8 hari sebelum masuk rumah sakit dan na@su makan berkurang2 Pasien tidak mual dan muntah2 B"K pasien dalam batas normal dan B"B tidak lan7ar2 Pasien sudah mengkonsumsi obat penurun panas yang dibeli di 6arung dan keluhan tidak membaik2 -2 (i6ayat Penyakit Dahulu Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang serupa tapi pasien sering mimisan dan gusi berdarah2 82 (i6ayat Penyakit Keluarga 'idak ada keluarga yang mengalami keluhan serupa2 (i6ayat penyakit sistemik tidak ada2 :2 (i6ayat Personal Sosial Di lingkungan rumah pasien tidak ada tetangga yang mengalami keluhan serupa2 >2 "namnesis Sistem a2 Sistem 9erebrospinal 9ompos mentis3 demam AC3 pusing A;C b2 Sistem 9ardiovaskuler tidak ada nyeri dada3 tidak berdebar
72 d2 e2 @2 g2
Sistem (espirasi tidak ada sesak3 ada batuk Sistem #astrointestinal mual A;C3 muntah A;C3 nyeri A;C Sistem Urogenital B"K lan7ar3 B"B tidak lan7ar Sistem Integumentum tidak ada sianosis3 turgor kulit baik Sistem Muskuloskeletal#erak dan kekuatan seluruh ekstremitas baik3 nyeri otot tangan dan kaki A;C
. Pe-eri"saan +isi"
/2 Keadaan Umum -2 Kesadaran 82 'anda ,ital a2 Suhu b2 $adi 72 Pernapasan d2 'ekanan Darah :2 Status #eneralis a2 Kepala /C Bentuk -C Mata 8C +idung epistaksis :C 'elinga
'ampak %emas 9ompos Mentis 8=3<9 /:= kpm3 tegangan kuat3 isi 7ukup3 reguler -. kpm /./E := mm+g
meso7ephal Konjungtiva anemis E3 s7lera ikterik ;E; bentuk normal3 tidak ada sekret3 tidak ada Bentuk normal3 simetris kanan dan kiri3
dis7harge tidak ada3 serumen minimal >C Mulut 'idak ada bibir sianosis3tampak bibir kering3 tidak terdapat gusi berdarah3 mukosa mulut kering3 pembesaran tonsil tidak ada b2 %eher 'idak ada peningkatan ),P3 tidak ada pembesaran K#B3 tidak ada pembesaran kelenjar tiroid 72 'hora dan Pulmo /C Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris3 tidak ada retraksi -C Palpasi 8C Perkusi :C "uskultasi tambahan d2 9or /C Inspeksi -C Palpasi
vokal @remitus sama kanan dan kiri suara sonor pada lapang paru suara na@as vesikuler3 tidak ada suara
I7tus 7ordis tidak tampak I7tus 7ordis teraba di SI9 : linea
midklavikula sinistra
8C "uskultasi
Bunyi jantung / dan - murni3 tidak ada
bising e2 "bdomen /C Inspeksi -C "uskultasi 8C Palpasi :C Perkusi @2 &kstremitas
supel3 datar Bising usus normal $yeri tekan A;C 'impani pada keempat kuadran abdomen akral hangat3 tidak ada edema3 petekia A;C
9(' G - detik
D. Pe-eri"asaan Penunjan/ )a01rat1riu- $'2%#2#$%3 Darah (utin +b +7t %eukosit 'rombosit &ritrosit M9,
M9+ M9+9 &osino@il Baso@il $etro@il %im@osit Monosit Kimia Klinik S#!' S#P' +bs"g Sero Imunologi Dengue Ig# Dengue IgM Dengue Salmonela (apid Ig# Salmonela (apid IgM
Nilai
Satuan
Ruju"an
83. A%%C < A%%C .3? A%%C -/ A%C /3/ A%%C ?0 A%C -< 8? A+C .3.. A%C .3.. -3=. A%C <<3:. A+C <3?. A+C
gEdl H ribuEul ribuEul jutaEul @% Pg gEdl H H H H H
/83-;/?38 :.;>83<;/.30 />.;:.. :3:.;>3=. <.;/.. -0;8: 8-;80 -3.;:3. .;/ >.;?. ->;:. -;<
/./30 A+C /8.3? A+C $egati@
UE% UE%
.;>. .;>. $egati@
$egati@ $egati@ $egati@ $egati@
E. Dia/n1sis Kerja dan Dia/n1sis andin/
Diagnosis Kerja
'y@oid Diagnosis Banding Dengue hemorrhagi7 @ever atatan Per"e-0an/an Ra4at Inap Tan//al5 6a-
Su0je7ti8e 9S:
O0je7ti8e 9O:
Assess-ent 9A:
$;5%#5#$%3
Demam %emas Pusing Mual
'D /-.E?. mm+g ' 8<3< 9 $ /..Em (( -<Em Mata 9"E %ab :E/-E-./0 +b 83.A%%C "l .3?A%%C +t
/2 "nemia aplastik -2 +epatitis 82 ty@oid
Plan 9P:
/2 -2 82 :2 >2 02 ?2 <2
BMP mdt In@2 $a7l P(9 8 ekstra @orsik Inj2Metylprednisolon 8/E- ampl 9e@adro7il -/ Pamol 8>.. mg %ansopraol -/ "ntasid syr 8/9
In@2 $a7l Pamol 8>.. mg %evo@loaime // Ibupro@en 8/
'D /-.E<. $35%#5#$%3 Demam3 %emas3 mm+g lidah ' 8=3. 9 kotor3 $ 0.Em nyeri telan (( /<Em Mata 9"E %ab >E/-E/.0 +bs"g A;C gambaran darah tepi kesimpulan suspek pansitopenia
'y@oid Pansitopeni
/2 -2 82 :2
$(5%#5#$%3 Demam3 %emas3 Pusing3 %idah kotor
/2 Pansitopenia -2 "nemia aplastik
/2 In@2 $a7l -2 Inj2 $orages ekstra / ampl 82 Pamol plus 8/E:2 Pindah +9U
'D /-.E<. mm+g ' 8<3? 9 $ =<Em (( -8Em Mata 9"E
$<5%#5#$%3
lemes
'D mm+g ' 8?3.9 $ =8Em (( -:Em Mata 9"E %ab ?E/-E-./0 +asil BMP Sumsum tulang didominasi oleh sel;sel dari seri lim@opoietik2 #ambaran sumsum tulang menunjukkan gambaran lim@oproli@era tive disorder2 $a /-<3. A%C
/2 -2 82 :2
Pansitope "nemia aplastik +epatitis Syok sepis
/2 -2 82 :2
In@2 $a7l "ntalgin 8/ 9odein 8/ P(9 : kol@
$=5%#5#$%3 Badan 'D =>E:> pegal; mm+g pegal3 ' 803= 9 batuk $ =-Em tidak (( -.Em berdahak3 Mata 9"E nyeri perut %ab 3:A%%C um "l .3/A%%C +t />A%%C &t /3=A%C "t /.A%C
/2 "nemia aplastik -2 Pansitopenia 82 9epalgia
/2 In@2 $a7l -2 Metylprednisolon -/E82 %evo@loaime // :2 P(9 ke > >2 (ujuk
%$5%#5#$%3 $yeri telan3 lemes3 batuk3 keluar B"B darah merah segar
/2 "nemia aplastik -2 Pansitopenia 82 +epatitis
/2 In@2 $a7l -2 Metylprednisolon -/E82 %evo@loaime // :2 P(9 ke 0 02 Pasien di rujuk ke (S2Sarjito Yogyakarta
'D ?.E8/ mm+g ' 803? 9 $ =<Em (( -8Em Mata 9"E 3 SI E %ab =E/-E-./0 +b <3-A%%C "l .38A%%C
+t "t
-8A%%C /A%C
A II
TIN6AUAN PUSTAKA A. DE+INISI Pansitopenia adalah keadaan dimana terjadi penurunan jumlah
eritrosit3 leukosit3 dan trombosit2 Pansitopenia ini merupakan suatu kelainan di dalam darah tepi2 Biasanya kadar hb juga ikut rendah akibat rendahnya eritrosit2/ Pansitopenia ini merupakan suatu gejala3 bukan penyakit2 "da dua kelompok penyakit yang bisa menyebabkan kondisi iniJ produksi sel darah di sumsum tulang yang menurun3 atau akibat penghan7uran sel di darah tepi meningkat 6alaupun produksi sel darah di sumsum tulang berlangsung baik2 'erdapat dua 7ontoh penyakit yang menggambarkan gejala pansitopenia yang sangat jelas adalah "nemia "plastik dan %eukemia2/ "nemia aplastik merupakan hasil dari kegagalan produksi sel darah pada sumsum tulang belakang2 "nemia aplastik juga merupakan anemia yang disertai oleh pansitopenia pada darah tepi yang disebabkan oleh kelainan primer pada sumsum tulang dalam bentuk aplasia atau hipoplasia2 Karena sumsum tulang pada sebagian besar kasus bersi@at hipoplastik3 bukan aplastik total3 maka anemia ini disebut juga sebagai anemia hipoplastik2 Kelainan ini ditandai oleh sumsum hiposelular dan berbagai variasi tingkat anemia3 granulositopenia3 dan trombositopenia.-38 %eukemia adalah suatu keadaan di mana terjadi pertumbuhan yang bersi@at irreversibel dari sel induk dari darah2 Pertumbuhan dimulai dari mana sel itu berasal2 Sel;sel tesebut3 pada berbagai stadium akan membanjiri aliran darah2 Pada kasus %eukemia Akanker darahC3 sel darah putih tidak merespon kepada tandaEsignal yang diberikan2 "khirnya produksi yang berlebihan tidak terkontrol AabnormalC akan keluar dari sumsum tulang dan dapat ditemukan di dalam darah peri@er atau darah tepi2 )umlah sel darah putih yang abnormal ini bila berlebihan dapat /
mengganggu @ungsi normal sel lainnya3 Seseorang dengan kondisi seperti ini A%eukemiaC akan menunjukkan beberapa gejala sepertiJ mudah terkena penyakit in@eksi3 anemia dan perdarahan
. ETIO)O*I %: Ane-ia Aplasti" Masih belum terdapat bukti yang sangat jelas mengapa seseorang
dapat diduga se7ara potensial menderita kera7unan sumsum tulang berat dan sering terdapat kasus 7edera sumsum tulang yang tidak dapat disembuhkan2 !leh karena itu3 penyebab pasti seseorang menderita anemia aplastik juga belum dapat ditegakkan dengan pasti2 $amun terdapat beberapa sumber yang berpotensi sebagai @aktor yang menimbulkan anemia aplastik2 "nemia aplastik dapat diggolongkan menjadi tiga berdasarkan penyebabnya yaitu anemia aplastik didapat Aacquired aplastic anemiaCJ @amilial Ainherited C J idiopathik Atidak diketahuiC2 Sumber lainnya membagi penyebabnya menjadi primer Akongenital3 idiopatikC dan sekunder Aradiasi3 obat3 penyebab lainC2 Berikut ini merupakan penjelasan mengenai ketiga penyebab tersebut Ane-ia Aplasti" Didapat 9 Acquired Aplastic Anemia: a!an Ki-ia2 Berdasarkan pengamatan pada pekerja pabrik sekitar abad ke;-.an3
kera7unan pada sumsum tulang3 benzene juga sering digunakan sebagai bahan pelarut2 Benzene merupakan bahan kimia yang paling berhubungan dengan anemia aplastik2 Meskipun diketahui sebagai penyebab dan sering digunakan dalam bahan kimia pabrik3 sebagai obat3 pe6arna pakaian3 dan bahan yang mudah meledak2 Selain penyebab kera7unan sumsum tulang3 benzene juga menyebabkan abnormalitas
hematologi
yang
meliputi
anemia
hemolitik3
hiperplasia sumsum3 metaplasia mieloid3 dan akut mielogenous leukemia2 Benzene dapat mera7uni tubuh dengan 7ara dihirup dan dengan 7epat diserap oleh tubuh3 namun terkadang benzene juga -
dapat meresap melalui membran mukosa dan kulit dengan intensitas yang ke7il2 'erdapat juga hubungan antara pengguanaan insektisida menggunakan
benzene
dengan
anemia
aplastik2
Chlorinated
hydrocarbons dan organophospat menambah banyaknya kasus anemia aplastik seperti yang dilaporkan -<. kasus dalam literatur2 Selain itu DD'AchlorophenothaneC3 lindane3 dan 7hlordane juga sering digunakan dalam insektisida2/ Trinitrotolune A'$'C3 bahan peledak yang digunakan pada perang dunia pertama dan kedua juga terbukti sebagai salah satu @aktor penyebab anemia aplastik @atal2 at ini mera7uni dengan 7ara dihirup dan diserap melalui kulit2 Kasus serupa juga diamati pada pekerja pabrik mesia di #reat Britain dari tahun /=:. sampai /=:02 O0at Beberapa jenis obat mempunyai asosiasi dengan anemia aplastik3
baik itu mempunyai pengaruh yang ke7il hingga pengaruh berat pada penyakit anemia aplastik2 +ubungan yang jelas antara penggunaan obat tertentu dengan masalah kegagalan sumsum tulang masih dijumpai dalam kasus yang jarang2 +al ini disebabkan oleh dari beberapa interpretasi laporan kasus diran7ukan dengan kombinasi dalam pemakaian obat2 Kiranya3 banyak agen dapat mempengaruhi @ungsi sumsum tulang apabila menggunakan obat dalam dosis tinggi serta tingkat kera7unan tidak mempengaruhi organ lain2 Beberapa obat yang dikaitkan sebagai penyebab anemia aplastik yaitu obat dose dependent Asitostatika3 preparat emasC3 dan obat dose independent
Akloram@enikol3
@enilbutason3
antikonvulsan3
sul@onamidC
Radiasi Penyinaran yang bersi@at kronis untuk radiasi dosis rendah atau
radiasi lokal dikaitkan dengan meningkat namun lambat dalam perkembangan anemia aplastik dan akut leukemia2 Pasien yang
8
diberikan thorium dioide melalui kontras intravena akan menderita sejumlah komplikasi seperti tumor hati3 leukemia akut3 dan anemia aplastik kronik2 Penyinaran dengan radiasi dosis besar berasosiasi dengan perkembangan aplasia
sumsum
tulang dan
sindrom
pen7ernaan2/ Makromolekul besar3 khususnya D$"3 dapat dirusak oleh AaC se7ara langsung oleh jumlah besar energi sinar yang dapat memutuskan ikatan kovalenJ atau AbC se7ara tidak langsung melalui interaksi dengan serangan tingkat tinggi dan molekul ke7il reakti@ yang dihasilkan dari ionisasi atau radikal bebas yang terjadi pada larutan2 Se7ara mitosis jaringan hematopoesis akti@ sangat sensiti@ dengan hampir segala bentuk radiasi2 Sel pada sumsum tulang kemungkinan sangat dipengaruhi oleh energi tingkat tinggi sinar
3
yang dimana dapat menembus rongga perut2 Kedua3 dengan menyerap partikel
dan
Atingkat energi
yang rendah
membakar tetapi tidak menembus kulitC2 Pemaparan se7ara berulang mungkin dapat merusak sumsum tulang yang dapat menimbulkan anemia aplastik2 >irus Beberapa spesies virus dari @amili yang berbeda dapat mengin@eksi
sumsum tulang manusia dan menyebabkan kerusakan2 Beberapa virus seperti parvovirus3 herpesvirus3 @lavivirus3 retrovirus dikaitkan dengan potensi sebagai penyebab anemia aplastik
+a-ilial 9 Inherited : Ane-ia Aplasti" Beberapa @aktor @amilial atau keturunan dapat menyebabkan anemia
aplastik antara lain pansitopenia konstitusional Fan7oni3 de@isiensi pan7reas pada anak3 dan gangguan herediter pemasukan asam @olat ke dalam sel #: )eu"e-ia Pada sebagian besar kasus3 etiologi dari %eukemia tidak diketahui2
Meskipun demikian ada beberapa @aktor yang diketahui dapat :
menyebabkan atau setidaknya menjadi @aktor prediposisi %eukemia pada populasi tertentu2 Benene3 suatu senya6a kimia yang banyak digunakan pada insidens penyamakan kulit di negara berkembang3 diketahui merupakan at leukomogenik untuk %eukemia2 Selain itu radiasi ionik juga diketahui dapat menyebabkan %eukemia2 Ini diketahui dari penelitian tentang tingginya insidensi kasus leukemia3 termasuk %eukemia3 pada orang;orang yang selamat bom atom di +irosima dan $agasaki pada /=:>2 &@ek leukomogenik dari paparan ion radiasi tersebut mulai tampak sejak /3> tahun sesudah pengeboman dan men7apai pun7aknya 0 atau ? tahun sesudah pengeboman2 Faktor lain yang diketahui sebagai predisposisi untuk %eukemia adalah trisomi kromosom -/ yang dijumpai pada penyakit herediter sindrom do6n2 Pasien Sindrom Do6n dengan trisommi kromosom -/ mempunyai resiko /. hingga /< kali lebih tinggi untuk menderita leukemia3 khususnya %eukemia tipe M?2 Selain itu pada beberapa pasien sindrom genetik seperti sindrom bloom dan anemia Fan7oni juga diketahui mempunyai resiko yang jauh lebih tinggi dibandingkan populasi normal untuk menderita %eukemia2 Faktor lain yang dapat memi7u terjadinya %eukemia adalah pengobatan dengan kemoterapi sitotoksik pada pasien tumor padat2 %eukemia akibat terapi adalah komplikasi jangka panjang yang serius dari pengobatan lim@oma3 mieloma multipel3 kanker payudara3 kanker ovarium3 dan kanker testis2 )enis terapi yang paling sering memi7u timbulnya %eukemia adalah golongan alkylating agent dan topoisomerase II inhibitor2
. EPIDEMIO)O*I "nemia aplastik jarang ditemukan2 Insidensi bervariasi di seluruh
dunia3 berkisar antara - sampai 0 kasus persejuta penduduk pertahun2 "nalisis retrospekti@ di "merika Serikat memperkirakan insiden anemia aplastik berkisar antara - sampai > kasus persejuta penduduk pertahun2 The Internasional Aplastic Anemia and Agranulocytosis Study dan French >
Study memperkirakan ada - kasus persejuta orang pertahun2 Frekuensi tertinggi anemia aplastik terjadi pada orang berusia /> sampai -> tahunJ peringkat kedua terjadi pada usia 0> sampai 0= tahun2 "nemia aplastik lebih sering terjadi di negara 'imur3 dimana insiden kira;kira ? kasus persejuta penduduk di 9ina3 : kasus per satu juta penduduk di 'hailand dan > kasus persejuta penduduk di Malaysia2 Penjelasan kenapa insiden di "sia 'imur lebih besar daripada di negara Barat belum jelas2 Peningkatan insiden ini diperkirakan berhubungan dengan @aktor lingkungan seperti peningkatan paparan dengan bahan kimia toksik3 dibandingkan dengan @aktor genetik2 +al ini terbukti dengan tidak ditemukan peningkatan insiden pada orang "sia yang tinggal di "merika2 : %eukimia akut pada anak;anak merupakan -.;:.H dari keganasan insiden rata;rata :; :2> kasus E /..2... anak di ba6ah /> tahun2 Di negara berkembang <8H "%%3 /-H "M%3 lebih tinggi pada anak kulit putih di bandingkan kulit hitam2 Di "sia kejadian %eukimia pada anak lebih tinggi2 Di )epang Men7apai :E/..2... anak dan di perkirakan tiap tahun terjadi /... kasus baru2 D. PATO*ENESIS a: Ane-ia Aplasti" Pansitopenia dalam anemia aplastik menggambarkan kegagalan
proses hematopoetik yang ditunjukkan dengan penurunan drastis jumlah sel primiti@ hematopoetik2 Dua mekanisme dijelaskan pada kegagalan sumsum tulang2 Mekanisme pertama adalah 7edera hematopoetik langsung karena bahan kimia seperti benzene3 obat3 atau radiasi untuk proses proli@erasi dan sel hematopoetik yang tidak bergerak2 Mekanisme kedua3 didukung oleh observasi klinik dan studi laboratorium3 yaitu imun sebagai penekan sel sumsum tulang3 sebagai 7ontoh dari mekanisme ini yaitu kegagalan sumsum tulang setelah graft versus host disease3 eosinophilic fascitis3 dan hepatitis2 Mekanisme idiopatik3 asosiasi dengan kehamilan3 dan beberapa kasus obat yang berasosiasi dengan anemia aplastik masih belum jelas tetapi dengan terperin7i melibatkan proses imunologi2 Sel
0
sitotoksik ' diperkirakan dapat bertindak sebagai @aktor penghambat dalam sel hematopoetik dalam menyelesaikan produksi hematopoesis inhibiting cytoinesis seperti inter@eron γ dan tumor nekrosis @aktor α22 &@ek dari imun sebagai media penghambat dalam hematopoesis mungkin dapat menjelaskan mengapa hampir sebagian besar pasien dengan anemia aplastik didapat memiliki respon terhadap terapi imunosupresi@2 Pasien dengan anemia aplastik biasanya tidak memiliki lebih dari /.H jumlah sel batang normal2 Bagaimanapun3 studi laboratorium menunjukkan bah6a sel stromal dari pasien anemia aplastik dapat mendukung pertumbuhan dan perkembangan dari sel induk hematopoetik dan dapat juga menghasilkan kuantitas @aktor pertumbuhan hematopoetik dengan jumlah normal atau meningkat2 0: )eu"e-ia Patogenesis utama %eukemia adalah adanya blokade maturitas yang
menyebabkan proses di@erensiasi sel;sel seri mieloid terhenti pada sel;sel muda AblastC dengan akibat terjadi akumulasi blast di sumsum tulang2 "kumulasi Blast di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal dan pada gilirannya akan mengakibatkan sindrom kegagalan sumsum tulang Abone marro6 @ailure syndromeC yang ditandai dengan adanya sitopenia A anemia3 leukopeni3 trombositopeniC2 "danya anemia akan menyebabkan pasien mudah lelah dan pada kasus yang lebih berat akan sesak na@as3 adanya trombositopenia akan menyebabkan tanda; tanda perdarahan3 sedang adanya leukopenia akan menyebabkan pasien rentan terhadap in@eksi3 termausk in@eksi oportunis dari @lora normal bakteri yang ada di dalam tubuh manusia2 Selain itu3 sel;sel blast yang terbentuk juga punya kemampuan untuk migrasi keluar sumsum tulang dan berin@iltrasi ke organ;organ lain seperti kulit3 tulang3 jaringan lunak dan sistem syara@ pusat dan merusak organ;organ tersebut dengan segala akibatnya2 Dalam hematopoiesis normal3 myeloblast merupakan prekursor belum matang myeloid sel darah putih3 sebuah myeloblast yang normal
?
se7ara bertahap akan tumbuh menjadi sel darah de6asa putih2 $amun3 dalam %eukemia3 sebuah myeloblast tunggal akumulasi perubahan genetik yang
LmembekukanL
sel
dalam
keadaan
imatur
dan
men7egah
di@erensiasi2Seperti mutasi saja tidak menyebabkan leukemia3 namun ketika seperti Lpenangkapan di@erensiasiL dikombinasikan dengan mutasi gen lain yang mengganggu pengendalian proli@erasi3 hasilnya adalah pertumbuhan tidak terkendali dari klon belum menghasilkan sel3 yang mengarah
ke
entitas
klinis
%eukemia2
Sebagian besar keragaman dan heterogenitas %eukemia berasal dari kenyataan bah6a trans@ormasi %eukemia dapat terjadi di sejumlah langkah yang berbeda di sepanjang jalur di@erensiasi2 Para translokasi kromosom yang abnormal menyandikan protein @usi3 biasanya @aktor transkripsi yang mengubah si@at dapat menyebabkan Lpenangkapan di@erensiasi2L Sebagai 7ontoh3 pada leukemia promyelo7yti7 akut3 t A/>J /?C translokasi menghasilkan protein @usi PM%;("( yang mengikat ke reseptor unsur asam retinoat dalam beberapa promotor myeloid;gen spesi@ik dan menghambat di@erensiasi myeloid2 Klinis tanda dan gejala hasil "M% dari kenyataan bah6a3 sebagai klon leukemia sel tumbuh3 ia 7enderung untuk menggantikan atau mengganggu perkembangan sel;sel darah normal dalam sumsum tulang2 +al ini menyebabkan neutropenia3 anemia3 dan trombositopenia2 E. *E6A)A K)INIS a. Ane-ia Aplasti" Pada anemia aplastik terdapat pansitopenia sehingga keluhan dan gejala
yang timbul adalah akibat dari pansitopenia tersebut2 +ipoplasia eritropoietik akan menimbulkan anemia dimana timbul gejala;gejala anemia antara lain lemah3 dyspnoe d1e@@ort3 palpitasi 7ordis3 takikardi3 pu7at dan lain;lain2 Pengurangan elemen lekopoisis menyebabkan granulositopenia yang akan menyebabkan penderita menjadi peka terhadap in@eksi sehingga mengakibatkan keluhan dan gejala in@eksi baik bersi@at lokal maupun bersi@at sistemik2 'rombositopenia tentu <
dapat
mengakibatkan pendarahan
di
kulit3
selaput
lendir
atau
pendarahan di organ;organ2 Pada kebanyakan pasien3 gejala a6al dari anemia aplastik yang sering dikeluhkan adalah anemia atau pendarahan3 6alaupun demam atau in@eksi kadang;kadang juga dikeluhkan2 /2 "nemia aplastik mungkin asimtomatik dan ditemukan
pada
pemeriksaan rutin2 Keluhan yang dapat ditemukan sangat bervariasi2 Pada tabel diba6ah ini terlihat bah6a pendarahan3 lemah badan dan pusing merupakan keluhan yang paling sering dikemukakan2 Keluhan Pasien "nemia "plastik
)enis keluhan Pendarahan %emah badan Pusing )antung berdebar Demam $a@su makan berkurang Pu7at Sesak na@as Penglihatan kabur 'elinga berdengung
H <8 <. 0= 80 88 -= -0 -8 /= /8
-2 Pemeriksaan @isis pada pasien anemia aplastik pun sangat bervariasi2 Pada tabel diba6ah ini terlihat bah6a pu7at ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien2 +epatomegali3 yang sebabnya berma7am; ma7am ditemukan pada sebagian ke7il pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun2 "danya splenomegali dan lim@adenopati justru meragukan diagnosis2 Pemeriksaan @isik pada Pasien "nemia "plastik )enis pemeriksaan @isik Pu7at
H /..
=
Pendarahan
08
Kulit
8:
#usi
-0
(etina
-.
+idung
?
Saluran 7erna
0
,agina
8
Demam
/0
+epatomegali
?
Splenomegali
.
0. )eu"e-ia Berbeda dengan anggapan umum selama ini3 pada pasien
%eukemia tidak selalu dijumpai leukositosis2 %eukositosis terjadi pada sekitar >.H kasus %eukemia3 sedang />H pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan sekitar 8>H mengalami netropenia2 Meskipun demikian3 sel;sel blast dalam jumlah yang signi@ikan di darah tepi akan ditemukan pada <>H kasus %eukemia2 !leh karena itu sangat penting untuk memeriksa rin7ian jenis sel;sel leukosit di darah tepi sebagai pemeriksaan a6al3 untuk menghindari kesalahan diagnosis pada orang yang diduga menderita %M"2 'anda dan gejala utama %eukemia adalah adanya rasa lelah3 perdarahan dan in@eksi yang disebabkan oleh sindrom kegagalan sumsum tulang sebagaimana telah disebutkan di atas2 Perdarahan biasanya terjadi dalam bentuk purpura atau petekia yang sering dijumpai di ekstremitas ba6ah atau berupa epistaksis3 perdarahan gusi dan retina2 Perdarahan yang lebih berat jarang terjadi ke7uali pada kasus yang disertai dengan DI92 Kasus DI9 ini pling sering dijumpai pada kasus %M" tipe M82 In@eksi sering terjadi di tenggorokan3 paru; /.
paru3 kulit dan daerah peri rektal3 sehingga organ;organ tersebut harus diperiksa se7ara teliti pada pasien %eukemia dengan demam2 Pada pasien dengan angka leukosit yang sangat tinggi Alebih dari /.. ribuEmm8C3 sering terjadi leukositosis3 yaitu gumpalan leukosit yang menyumbat aliran pembuluh darah vena maupun arteri2 #ejala leukositosis sangat bervariasi3 tergantung lokasi sumbatannya2 #ejala yang sering dijumpai adalah gangguan kesadaran3 sesak na@as3 nyeri dada dan priapismus2 In@iltrasi sel;sel blast akan menyebabkan tandaEgejala yang bervariasi tergantung organ yang di in@iltrasi2 In@iltrasi sel;sel blast di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit3 sedang in@iltrasi sel;sel blast di jaringan lunak akan menyebabkan nodul di ba6ah kulit AkloromaC2 In@iltrasi sel;sel blast di dalam tulang akan meninbulkan nyeri tulang yang spontan atau dengan stimulasi ringan2 Pembengkakkan gusi sering dijumpai sebagai mani@estasi in@iltrasi sel;sel blast ke dalam gusi2 Meskipun jarang3 pada %eukemia juga dapat dijumpai in@iltrasi sel;sel blast ke daerah menings dan untuk penegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan sitologi dari 7airan serebro spinal yang diambil melalui prosedur pungsi lumbal2
+. DIA*NOSIS a. Ane-ia Aplasti" Untuk menegakkan diagnosis anemia aplastik dan menyingkirkan
berbagai kemungkinan penyakit penyebab pansitopenia sehingga tidak meragukan hasil melakukan
diagnosisnya3 kita dapat
anamnesis
seputar
keluhan
memulainya
dari
pasien3
dengan
kemudian
melakukan pemeriksaan @isik dan pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun radiologis2 /2 "namnesis Dari anamnesis bisa kita dapatkan keluhan pasien mengenai gejala;gejala seputar anemia seperti lemah3 letih3 lesu3 pu7at3 pusing3 //
penglihatan terganggu3 na@su makan menurun3 sesak na@as serta jantung yang berdebar2 Selain gejala anemia bisa kita temukan keluhan seputar in@eksi seperti demam3 nyeri badan ataupun adanya ri6ayat terjadinya perdarahan pada gusi3 hidung3 dan diba6ah kulit2 Kita juga bisa menanyakan apakah anggota keluarga lain mengeluhkan gejala seperti ini atau apakah gejala ini sudah terlihat sejak masih ke7il atau tidak2 Dimana nantinya akan dapat mengetahui penyebab dari anemia aplastik ini sendiri2 "pakah karena ba6aan AkongenitalC atau karena didapat2 -2 Pemeriksaan @isik Kita akan menegaskan kembali apa yang sudah dikeluhkan oleh pasien2 82 Pemeriksaan laboratorium /C Pemeriksaan darah Pada pemeriksaan darah lengkap kita dapat mengetahui jumlah masing;masing
sel
darah
baik eritrosit3 leukosit maupun
trombosit2 "pakah mengalami penurunan atau pansitopenia2 Pasien dengan anemia aplastik mempunyai berma7am;ma7am derajat pansitopenia2 'etapi biasanya pada stadium a6al penyakit3 pansitopenia tidak selalu ditemukan2 "nemia dihubungkan dengan indeks retikulosit yang rendah3 biasanya kurang dari /H dan kemungkinan nol 6alaupun eritropoetinnya tinggi2 )umlah retikulosit absolut kurang dari :.2...EN% A:./.=E%C2 )umlah monosit dan netro@il rendah2 )umlah netro@il absolut kurang dari >..EN% A.3>/.=E%C serta jumlah trombosit yang kurang dari 8.2...EN%A8./.=E%C mengindikasikan derajat anemia yang berat dan jumlah netro@il diba6ah -..EN% A.3-/.=E%C menunjukkan derajat penyakit yang sangat berat2 )enis anemia aplastik adalah anemia normokrom normositer2 "danya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik2 Persentase retikulosit umumnya normal atau rendah2 Ini dapat dibedakan dengan anemia hemolitik dimana dijumpai sel
/-
eritrosit muda yang ukurannya lebih besar dari yang tua dan persentase retikulosit yang meningkat2 %aju endap darah biasanya meningkat2 *aktu pendarahan biasanya memanjang dan begitu juga dengan 6aktu pembekuan akibat adanya trombositopenia2 +emoglobin F meningkat pada anemia aplastik anak dan mungkin ditemukan pada anemia aplastik konstitusional2 Plasma darah biasanya
mengandung
gro6th
@a7tor hematopoiesis3 termasuk eritropoietin3 trombopoietin3 dan @aktor yang menstimulasi koloni myeloid2 Kadar Fe serum biasanya meningkat dan klirens Fe memanjang dengan penurunan inkorporasi Fe ke eritrosit yang bersirkulasi2 -C Pemeriksan sumsum tulang Pada pemeriksaan sumsum tulang dilakukan pemeriksaan biopsi dan aspirasi2 Bagian yang akan dilakukan biopsi dan aspirasi dari sumsum tulang adalah tulang pelvis3 sekitar - in7hi disebelah tulang belakang2 Pasien akan diberikan lokal anastesi untuk menghilangkan nyerinya2 Kemudian akan dilakukan sayatan ke7il pada kulit3 sekitar /E< in7hi untuk memudahkan masuknya jarum2 Untuk aspirasi digunakan jarung yang ukuran besar untuk mengambil sedikit 7airan sumsum tulang Asekitar / teaspoonC2 Untuk biopsi3 akan diambil potongan ke7il berbentuk bulat dengan diameter kurang lebih /E/0 in7hi dan panjangnya /E8 in7hi dengan menggunakan jarum2 Kedua sampel ini diambil di tempat yang sama3 di belakang dari tulang pelvis dan pada prosedur yang sama2 'ujuan dari pemeriksaan ini untuk menyingkirkan @aktor lain yang menyebabkan pansitopenia seperti leukemia atau myelodisplastic syndrome !"#S$2 Pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan se7ara tepat jenis dan jumlah sel dari sumsum tulang yang sudah ditandai3 level dari sel;sel muda pada sumsum tulang Asel darah putih yang imaturC dan kerusakan kromosom AD$"C pada sel;sel dari sumsum tulang yang biasa disebut kelainan sitogenik2 Pada anaplastik didapat3 /8
tidak ditemukan adanya kelainan kromosom2 Pada sumsum tulang yang normal3 :.;0.H dari ruang sumsum se7ara khas diisi dengan sel;sel hematopoetik Atergantung umur dari pasienC2 Pada pasien anemia aplastik se7ara khas akan terlihat hanya ada beberapa sel hematopoetik dan lebih banyak diisi oleh sel;sel stroma dan lemak2 Pada leukemia atau keganasan lainnya juga menyebabkan penurunan jumlah sel;sel hematopoetik namun dapat dibedakan dengan anemia aplastik2 Pada leukemia atau keganasan lainnya terdapat sel;sel leukemia atau sel;sel kanker2 Suatu spesimen biopsi dianggap hiposeluler jika ditemukan kurang dari 8.H sel pada individu berumur kurang dari 0. tahun atau jika kurang dari -.H pada individu yang berumur lebih dari 0. tahun2 International Aplastic Study %roup mende@inisikan anemia aplastik berat bila selularitas sumsum tulang kurang dari ->H atau kurang dari >.H dengan kurang dari 8.H sel hematopoiesis terlihat pada sumsum tulang2 8C Pemeriksaan Flo6 7ytometry dan FIS+ AFluoresen7e In Situ +ybridiationC Kedua pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan spesi@ik2 Pada pemeriksaan Flo& cytometry' sel;sel darah akan diambil dari sumsum tulang3 tujuannya untuk mengetahui jumlah dan jenis sel; sel yang terdapat di sumsum tulang2 Pada pemeriksaan FIS+3 se7ara langsung akan disinari oleh 7ahaya pada bagian yang spesi@ik dari kromosom atau gen2 'ujuannya untuk mengetahui apakah terdapat kelainan geneti7 atau tidak :C 'es @ungsi hati dan virus 'es @ungsi hati harus dilakukan untuk mendeteksi hepatitis3 tetapi pada pemeriksaan serologi anemia aplastik post hepatitis kebanyakan sering negative untuk semua jenis virus hepatitis yang telah diketahui2 !nset dari anemia aplastik terjadi -;8 bulan setelah episode akut hepatitis dan kebanyakan sering pada anak laki;laki2 Darah harus di tes antibodi hepatitis "3 antibodi hepatitis 93 antigen permukaan hepatitis B3 dan virus &pstein;Barr /:
A&B,C2 Sitomegalovirus dan tes serologi virus lainnya harus dinilai jika mempertimbangkan dilakukannya
BM' A Bone
"arro& TransplantasionC2 Parvovirus menyebabkan aplasia sel darah merah namun bukan merupakan anemia aplastik2 >C %evel vitamin B;/- dan Folat %evel vitamin B;/- dan Folat harus diukur untuk menyingkirkan anemia megaloblastik yang mana ketika dalam kondisi berat dapat menyebabkan pansitopenia 0C Pemeriksaan radiologi Pemeriksaan radiologis umumnya
tidak
dibutuhkan untuk
menegakkan diagnosa anemia aplastik2 Survei skletelal khususnya berguna
untuk
diturunkan3
sindrom
karena
kegagalan
banyak
sumsum
diantaranya
tulang
yang
memperlihatkan
abnormalitas skeletal a2 Pemeriksaan O;ray rutin dari tulang radius untuk menganalisa kromosom darah tepi untuk menyingkirkan diagnosis dari anemia @an7oni b2 US# abdominal2 Untuk men7ari pembesaran dari limpa danE atau
pembesaran
kelenjar
lim@a
yang
meningkatkan
kemungkinan adanya penyakit keganasan hematologi sebagai penyebab dari pansitopenia2 Pada pasien yang muda3 letak dari ginjal yang salah atau abnormal merupakan penampakan dari anemia Fan7oni2 72 (uclear "agnetic
)esonance Imaging 2
Pemeriksaan
ini
rnernpakan 7ara terbaik untuk mengetahui luasnya perlemakan karena dapat membuat pemisahan tegas antara daerah sumsum tulang berlemak dan sumsum tulang berselular2 d2 )adionuclide Bone "arro& Imaging !Bone "arro& Scanning. %uasnya kelainan sumsum tulang dapat ditentukan oleh scanning tubuh setelah disuntik dengan koloid radoakti@ te7hnetium sul@ur yang akan terikat pada makro@ag sumsum tulang atau iodium 7hloride yang akan terikat pada trans@erin2 Dengan bantuan scan sumsum tulang dapt ditentukan daerah
/>
hemopoesis akti@ untuk memperoleh sel;sel guna pemeriksaan sitogenik atau kultur sel;sel induk 0. )eu"e-ia Se7ara klasik diagnosis %eukemia ditegakkan berdasarkan
pemeriksaan @isik3 mor@ologi sel dan penge7atan sitokimia2 Seperti sudah disebutkan3 sejak sekitar dua dekade tahun yang lalu berkembang - AduaC teknik pemeriksaan terbaru immunophenotyping dan analisis sitogenik2 Pertama3 tes darah dilakukan untuk menghitung jumlah setiap jenis sel darah yang berbeda dan melihat apakah mereka berada dalam batas normal2 Dalam "M%3 tingkat sel darah merah mungkin rendah3 menyebabkan
anemia3
tingkat;tingkat
platelet
mungkin
rendah3
menyebabkan perdarahan dan memar3 dan tingkat sel darah putih mungkin rendah3 menyebabkan in@eksi2 Biopsi sumsum tulang atau aspirasi ApenyedotanC dari sumsum tulang mungkin dilakukan jika hasil tes darah abnormal2 Selama biopsi sumsum tulang3 jarum berongga dimasukkan ke tulang pinggul untuk mengeluarkan sejumlah ke7il dari sumsum dan tulang untuk pengujian di ba6ah mikroskop2 Pada aspirasi sumsum tulang3 sampel ke7il dari sumsum tulang ditarik melalui 7airan injeksi2 Pungsi lumbal3 atau tekan tulang belakang3 dapat dilakukan untuk melihat apakah penyakit ini telah menyebar ke dalam 7airan 7erebrospinal3 yang mengelilingi sistem sara@ pusat atau sistem sara@ pusat ASSPC ; otak dan sumsum tulang belakang2 'es diagnostik mungkin termasuk @lo6 7ytometry penting lainnya Adimana sel;sel mele6ati sinar laser untuk analisaC3 imunohistokimia Amenggunakan antibodi untuk membedakan antara jenis sel kankerC3 Sitogenetika Auntuk menentukan perubahan dalam kromosom dalam selC3 dan studi genetika molekuler Ates D$" dan ($" dari sel;sel kankerC2 Penyakit %eukemia dapat dipastikan dengan beberapa pemeriksaan3 diantaranya adalah J Biopsy3 Pemeriksaan darah 7omplete blood 7ount A9B9CQ3 9'
/0
or 9"' s7an3 magneti7 resonan7e imaging AM(IC3 O;ray3 Ultrasound3 Spinal tapElumbar pun7ture2 Kelainan !e-at1l1/is /2 "nemia dengan jumlah eritrosit yang menurun sekitar /;8 /.0Emm82 -2 %eukositosis dengan jumlah leukosit antara >.;/.. /.8 Emm82 %eukosit yang ada dalam darah tepi terbanyak adalah myeloblas2 82 'rombosit jumlah menurun2 Mieloblas yang tampak kadang;kadang mengandung 4badan auer5 suatu kelainan yang pathogonomis untuk %M"2 Sumsum tulang hiperseluler karena mengandung mieloblas yang masi@3 sedang megakariosit dan pronormoblas dijumpai sangat jarang2 Kelainan sumsum tulang ini sudah akan jelas meskipun myeloblas belum tampak dalam darah tepi2 )adi kadang;kadang ditemukan kasus dengan pansitopenia peri@er akan tetapi sumsum tulang sudah jelas hiperseluler
karena
in@iltrasi
dengan myeloblas2 Kadang;kadang
ditemukan 4"uer body5 dalam mieloblas2 Kadang mani@estasi pertama sebagai eritroleukemia Aplori@erasi eritroblas dan mieloblas dalam sumsum tulangC yang berlangsung beberapa bulanEtahun sebelum @ambaran mieloblastiknya menjadi jelas benar2
*. TERAPI a. Ane-ia Aplasti" "nemia berat3 pendarahan akibat trombositopenia dan in@eksi
akibat granulositopenia dan monositopenia memerlukan tatalaksana untuk menghilangkan kondisi yang potensial mengan7am nya6a ini dan untuk memperbaiki keadaan pasien2 'erapi standar untuk anemia aplastik meliputi immunosupresi atau transplantasi sumsum tulang A'S'C2 Faktor;@aktor seperti usia pasien adanya donor saudara yang 7o7ok Amatched sibling donor C3 dan @aktor;@aktor risiko seperti in@eksi akti@ atau beban trans@usi harus dipertimbangkan untuk menentukan apakah pasien paling baik mendapatkan terapi immunosupresi atau 'S'2 Pasien yang lebih mudah
/?
mentoleransi 'S' lebih baik dan sedikit mengalami #,+D2 Pasien yang lebih tua dan mempunyai komorbiditas biasanya dita6arkan serangkaian terapi immunosupresi@2 Pasien berusia lebih dari -. tahun dengan hitung neutro@il -..;>..E mm 8 tampaknya lebih mendapat man@aat man@aat immunosupresi dibandingkan 'S'2
Se7ara umum
pasien dengan hitung neutro@il yang sangat rendah 7enderung lebih baik dengan 'S'23 karena dibutuhkan 6aktu yang lebih pendek untuk resolusi neutropenia Aharus diingat bah6a neutropenia pada pasien yang mendapat terapi immunosupresi@ mungkin baru membaik setelah 0 bulanC2 Untuk pasien usia menengah yang memiliki donor saudara yang 7o7ok3 rekomendasi terapi harus dibuat setelah memperhatikan kondisi kesehatan pasien se7ara menyeluruh3 derajat keparahan penyakit3 dan keinginan penyakit2 Suatu algoritme terapi dapat dipakai untuk panduan penatalaksanaan anemia aplastik2 Manajemen "6al "nemia "plastik /2 Menghentikan semua obat;obat atau penggunaan agen kimia yang diduga menjadi penyebab anemia aplastik2 -2 "nemia trans@usi P(9 bila terdapat anemia berat sesuai yang dibutuhkan2 82 Pendarahan hebat akibat trombositopenia trans@usi trombosit sesuai yang dibutuhkan2 :2 'indakan pen7egahan terhadap in@eksi bila terdapat neutropenia berat2 >2 In@eksi kultur mikroorganisme3 antibiotik spektrum luas bila organisme spesi@ik tidak dapat diidenti@ikasi3 #;9SF pada kasus yang menakutkanJ bila berat badan kurang dan in@eksi ada Amisalnya oleh bakteri
gram negati@ dan jamurC pertimbangkan trans@usi
granulosit dari donor yang belum mendapat terapi #;9SF2 02 "ssessment untuk transplantasi stem sel allogenik pemeriksaan histo7ompatibilitas pasien3 orang tua dan saudara kandung pasien2 Pengobatan spesi@ik aplasia sumsum tulang terdiri dari tiga pilihan yaitu
transplantasi
stem
sel
allogenik3
kombinasi
terapi /<
imunosupresi@
A"'#3
siklosporindan
metilprednisolonC
atau
pemberian dosis tinggi siklo@os@amid2 a2 Pengobatan Suporti@ Bila terapat keluhan akibat anemia3 diberikan trans@usi eritrosit berupa pa7ked red 7ells sampai kadar hemoglobin ?;< gH atau lebih pada orang tua dan pasien dengan penyakit kardiovaskular2 (esiko pendarahan meningkat bila trombosis kurang dari -.2...Emm82
'rans@usi
trombosit
diberikan
bila
terdapat
pendarahan atau kadar trombosit diba6ah -.2...Emm8 sebagai pro@ilaksis2 Pada mulanya diberikan trombosit donor a7ak2 'rans@usi trombosit konsentrat berulang dapat menyebabkan pembentukan at anti terhadap trombosit donor2 Bila terjadi sensitisasi3 donor diganti dengan yang 7o7ok +%";nya Aorang tua atau saudara kandungC2 Pemberian trans@usi leukosit sebagai pro@ilaksis masih kontroversial dan tidak dianjurkan karena e@ek samping yang lebih parah daripada man@aatnya2 Masa hidup leukosit yang ditrans@usikan sangat pendek2 b2 'erapi imunosupresi@ !bat;obatan yang termasuk terapi imunosupresi@
adalah
antithymocyte globulin A"'#C atau antilymphocyte globulin A"%#C dan silosporin A A9S"C2 72 'erapi Penyelamatan ASalvage theraphiesC 'erapi ini antara lain meliputi siklus imunosupresi berulang3 pemberian
@aktor;@aktor
pertumbuhan
hematopoietik
dan
pemberian steroid anabolik2 Pasien yang re@rakter dengan pengobatan "'# pertama dapat berespon terhadap siklus imunosupresi "'# ulangan2 Pada sebuah penelitian3 pasien yang re@rakter "'# kuda ter7apai dengan siklus kedua "'# kelin7i2 Pemberian @aktor;@aktor pertumbuhan hematopoietik
seperti
%ranulocyte*Colony Stimulating Factor A#;9SFC berman@aat untuk meningkatkan neutro@il akan tetapi neutropenia berat akibat anemia aplastik biasanya re@rakter2 Peningkatan neutro@il oleh stimulating @aktor ini juga tidak bertahan lama2 Faktor;
/=
@aktor pertumbuhan hematopoietik tidak boleh dipakai sebagai satu;satunya modalitas terapi anemia aplastik2 Kombinasi #;9SF dengan terapi imunosupresi@ telah digunakan untuk terapi penyelamatan pada kasus;kasus yang re@rakter dan pemberiannya yang lama telah dikaitkan dengan pemulihan hitung darah pada beberapa pasien2 Steroid anabolik seperti androgen dapat merangsang produksi eritropoietin dan sel;sel induk sumsum tulang2
"ndrogen
terbukti
berman@aat
untuk
anemia
aplastk ringan dan pada anemia aplastik berat biasanya tidak berman@aat2 "ndrogen digunakan sebagai terapi penyelamatan untuk pasien yang re@rakter terapi imunosupresi@2 d2 'ransplantasi sumsum tulang 'ransplantasi sumsum tulang merupakan pilihan utama pada pasien anemia aplastik berat berusia muda yang memiliki saudara dengan ke7o7okan +%" A+uman leuko7yte antigenC2 "kan tetapi3 transplantasi sumsum tulang allogenik tersedia hanya pada sebagian ke7il pasien Ahanya sekitar 8.H pasien yang mempunyai saudara dengan ke7o7okan +%"C2 Batas usia untuk transplantasi sumsum tulang sebagai terapi primer belum dipastikan3 namun pasien yang berusia 8>;8> tahun lebih baik bila mendapatkan terapi imunosupresi@ karena makin meningkatnya umur3 makin meningkat pula kejadian dan beratnya reaksi penolakan sumsum tulang donor A%raft +ersus ,ost #isesaseE#,+DC2 Pasien dengan usia R :. tahun terbukti memiliki respon yang lebih jelek dibandingkan
pasien
yang
berusia
muda2
Pasien
yang
mendapatkan transplantasi sumsum tulang memiliki survival yang lebih baik daripada pasien yang mendapatkan terapi imunosupresi@2 Pasien dengan umur kurang dari >. tahun yang gagal dengan terapi imunosupresi@ A"'#C maka pemberian transplantasi sumsum tulang dapat dipertimbangkan2 "kan tetapi survival pasien yang menerima transplanasi sumsum tulang namun telah mendapatkan terapi imunosupresi@ lebih jelek -.
daripada pasien yang belum mendapatkan terapi imunosupresi@ sama sekali2 Pada pasien yang mendapat terapi imunosupresi@ sering kali diperlukan trans@usi selama beberapa bulan2 'rans@usi komponen darah tersebut sedapat mungkin diambil dari donor yang bukan potensial sebagai donor sumsum tulang2 +al ini diperlukan untuk men7egah reaksi penolakan 7angkokan A graft re-ectionC karena antibodi yang terbentuk akibat tans@usi2 Kriteria respon
terapi
menurut
kelompok &uropean
Marro6
'ransplantation A&BM'C adalah sebagai berikut ; (emisi komplit bebas trans@usi3 granulosit sekurang; kurangnya ;
;
-...Emm 8 dan trombosit sekurang;kurangnya
/..2...Emm 8 (emisi sebagian tidak tergantung pada trans@usi3 granulosit diba6ah -...Emm 8 dan trombosit diba6ah /..2...Emm 8 (e@rakter tidak ada perbaikan2
0. )eu"e-ia Penanganan leukemia meliputi kurati@ dan suporti@2 Penanganan
suporti@ meliputi pengobatan penyakit lain yang menyertai leukemia3 komplikasi dan tindakan yang mendukung penyembuhan3 termasuk pera6atan psikologi2 Pera6atan suporti@ tersebut antara lain trans@usi darahE trombosit3 pemberian antibiotik pada in@eksiE sepsis3 obat anti jamur3 pemberian nutrisi yang baik dan pendekatan aspek psikososial2 'erapi kurati@E spesi@ik bertujuan untuk menyembuhkan penderita2 Strategi umum kemoterapi leukemia akut meliputi induksi remisi3 intensi@ikasi Apro@ilaksi susunan sara@ pusatC dan lanjutan2 Klasi@ikasi resiko standar dan resiko tinggi3 menentukan protokol kemoterapi2 Pada induksi remisi diberikan kemoterapi maksimum yang dapat ditoleransi dan pera6atan suporti@ yang maksimum2 Kemungkinan hasil yang di7apai remisi komplet3 remisi parsial atau gagal2 Intensi@ikasi merupakan kemoterapi intensi@ tambahan setelah remisi komplet dan untuk pro@ilaksi terjadi leukemia pada saluran syara@ pusat2
-/
+asil yang diharapkan adalah ter7apainya perpanjangan remisi dan meningkatkan kesembuhan2 Pengobatan lanjutan sampai sekitar tahun3 diharapkan ter7apai perpanjangan remisi dan dapat bertahan hidup2 Sitostatika yang digunakan pada tiap tahap pengobatan leukemia merupakan kombinasi dari berbagai sitostatika2 Pengobatan dengan granulo7yte;7olony stimulating @a7tor A#;9SFC berman@aat untuk mengatasi penurunan granulosit sebagai e@ek samping sitistatika3 namun
tidak
mengurangi
lama
pera6atan
di
rumah
sakit2
Penderita dinyatakan remisi komplit apabila tidak ada keluhan dan bebas gejala leukemia3 pada aspirasi sumsum tulang didapat selularitas normal dan jumlah sel blast G >H dari sel berinti3 hemoglobin R /grEd% tanpa trans@usi3 jumlah sel leukosit R 8...El3 dengan hitung jenis leukosit normal3 jumlah granulosit R -...E l3 jumlah trombosit R /..2...E l3 dan pemeriksaan 7airan serebropinal normal2 Permasalahan yang dihadapi pada penanganan pasien leukemia adalah obat yang mahal3 ketersediaan obat yang belum tentu langkap3 dan adanya e@ek samping3 serta pera6atan yang lama2 !bat untuk leukemia dirasakan mahal bagi kebanyakan pasien apalagi dimasa krisis sekarang ini3 Selain ma7am obat yang banyak 3 juga lamanya pengobatan menambah beban biaya untuk pengadaan obat2 &@ek samping sitostatika berma7am;ma7am seperti anemia3 pedarahan3 rambut rontok3 granulositopenia Amemudahkan terjadinya in@eksiC3 mualE muntah3 stomatitis3 miokarditis dan sebagainya2 Penderita dengan granulositopenia sebaiknya dira6at di ruang isolasi2 Untuk mengatasi kebosanan karena pera6atan yang lama perlu disediakan ruang bermain dan pelayanan psikologis2 Penderita yang telah remisi dan selesai pengobatan kondisinya akan pulih seperti anak sehat2 Problem selama pengobatan adalah terjadinya relap AkambuhC2 (elaps merupakan pertanda
yang
kurang
baik
bagi
penyakitnya2
Pada dasarnya ada 8 tempay relaps /2 Intramedular ASumsum tulangC --
-2 &kstramedular ASusunan sara@ pusat3 testis3 irisC 82 Intra dan ekstra meduler2 (elaps bisa terjadi pada relaps a6al Aearly relapsC yang terjadi selama pengobatan atau 0 bulan dalam masa pengobatan dan relaps lambat Alate relapseC yang terjadi lebih dari 0 bulan setelah pengobatan
H. DIA*NOSIS ANDIN* Pansitopenia merupakan
7iri;7iri
yang
sering mun7ul
dari
kebanyakan penyakit2 *alaupun anamnesis3 pemeriksaan @isik3 dan studi laboratorium dasar sering dapat mengeksklusi anemia aplastik dari diagnosis3 perbedaan merupakan hal yang lebih susah dalam penyakit hematologi tertentu3 dan tes lanjutan sangat diperlukan2 Penyebab dari pansitopenia perlu dipertimbangkan dalam diagnosis banding
yang
meliputi Fanconis
anemia'
paro/ysmal
nocturnal
hemoglobinuria !0,($' myelodysplastic syndrome !"#S$' myelofibrosis' aleuemic leuemia' agranulocytosis' dan pure red cell aplasia. Berikut ini merupakan penjelasan lebih lanjut mengenai penyakit;penyakit tersebut2 Fanconi’s anemia. Ini merupakan bentuk kongenital dari anemia aplastik dimana merupakan kondisi autosomal resesi@ yang diturunkan sekitar /.H dari pasien dan terlihat pada masa anak;anak2 'anda;tandanya yaitu tubuh pendek3 hiperpigmentasi pada kulit3 mikrose@ali3 hipoplasia pada ibu jari atau jari lainnya3 abnormalitas pada saluran urogenital3 dan 7a7at mental2 Fan7oni1s anemia dipertegas dengan 7ara analisis sitogenetik pada lim@osit darah tepi3 yang dimana menunjukkan patahnya kromosom setelah dibiakkan menggunakan at kimia yang meningkatkan penekanan kromosom Aseperti diepo/ybutane atau mitomycin C C2 Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuria. P$+ adalah sebuah kerusakan yang didapat yang dikarakteristikan dengan anemia yang disebabkan oleh hemolisis intravaskular dan dimani@estasikan dengan
-8
hemoglobinuria yang bersi@at sementara dan life*threatening venous thromboses2 Suatu kekurangan 9D>=3 antigen pada permukaan eritrosis yang menghambat lisis reakti@3 sangat bertanggung ja6ab terhadap hemolisis2 Kira;kira /.H sampai 8.H pada pasien anemia aplastik mengalami P$+ pada rangkaian klinis nantinya2 Ini menunjukkan bah6a sangat mungkin bah6a mayoritas pasien dengan P+$ dapat mengalami proses aplastik2 Diagnosis P$+ biasanya dibuat dengan menunjukkan pengurangan ekpresi dari sel antigen 9D>= permukaan dengan 7ara aliran sitometri3 mengantikan tes skrining yang sebelumnya dipergunakan seperti tes hemolisis sukrosa dan pemeriksaan urin untuk hemosiderin2 Myelodiysplastic Sindrome. MDSs adalah sebuah kumpulan dari kerusakan sel batang hematopoetik klonal yang ditandai oleh di@erensiasi dan maturasi abnormal sumsum tulang3 dimana dapat menyebabkan kegagalan sumsum tulang dengan peripheral sitopenias3 dis@ungsional elemen darah3 dan memungkinkan perubahan leukemi2 Sumsum tulang pada MDS memiliki tipe hiperselular atau normoselular3 6alaupun hiposelular biasanya juga ditemukan2 Sangat penting membedakan hiposelular MDS dengan anemia aplastik karena diagnosis yang ditegakkan untuk penanganan dan prognosis2 Dua Idiopathic Myeloibrosis. myelo@ibrosis
adalah
hematopoesis
keistime6aan
ekstramedulari
idiopathi7
menyebabkan
hepatosplenomegali pada kebanyakan pasien2 Biopsi spesimen sumsum tulang menunjukkan berbagai tingkat retikulin atau @ibrosis kolagen3 dengan megakariosit yang men7olok2 Aleu!emic "eu!emia. Aleuemic leuemia merupakan suatu kondisi yang jarang yang ditandai oleh tidak adanya sel blast pada darah tepi pasien leukemia3 terjadi kurang dari /.H dari seluruh pasien leukemi dan penyakit ini biasanya terjadi pada remaja atau pada orang tua2 "spirasi sumsum tulang dan biopsy menunjukkan sel blast2 Pure red cell aplasia. Kerusakan ini jarang terjadi dan hanya melibatkan produksi eritrosit yang ditandai oleh anemia berat3 jumlah
-:
retikulosit kurang dari /H3 dan normoselular sumsum tulang kurang dari .2>H eritroblast yang telah matang2 Agranulocytosis. "granulo7ytosis adalah kerusakan imun yang mempengaruhi produksi granulosit darah tetapi tidak pada platelet atau eritrosit
I. PRO*NOSIS a. Ane-ia Aplasti" Prognosis berhubungan dengan jumlah absolut netro@il dan trombosit2
)umlah absolut netro@il lebih bernilai prognostik daripada yang lain2 )umlah netro@il kurang dari >..El A.3>/. =EliterC dipertimbangkan sebagai anemia aplastik berat dan jumlah netro@il kurang dari -..El A.3-/.=EliterC dikaitkan dengan respon buruk terhadap imunoterapi dan prognosis yang jelek bila transplantasi sumsum tulang allogenik tidak tersedia2 "nak;anak memiliki respon yang lebih baik daripada orang de6asa2 "nemia aplastik konstitusional merespon sementara terhadap androgen dan glukokortikoid akan tetapi biasanya @atal ke7uali pasien mendapatkan transplantasi sumsum tulang2 0. )eu"e-ia Faktor prognosis yang kurang baik antara lain usia kurang dari -
tahun3 usia lebih dari /. tahun3 jumlah leukosit Asel darah putihC saat a6al lebih dari >./.=E%3 jumlah trombosit Akeping darahC kurang dari /../.=E%3 ada masa mediastinum3 ras hitam3 laki;laki3 ada pembesaran kelenjar lim@e3 pembesaran hati lebih dari 8 7m3 tipe lim@oblas %- atau %83 dan adanya penyakit susunan syara@ pusat saat diagnosisi2 ,iana dkk A/==:C mendapatkan3 penderita dengan gii buruk Amenurut standar tinggi badanE umurC resiko kambuhnya lebih tinggi dibanding yang giinya baik2 Di Singapura 6alaupun ada perbaikan3 8.H;:.H penderita mengalami kambuh3 dan kelompok ini prognosisinya baik2 Perkembangan leukemia
dan
meningeal
keberhasilan yang
diikuti
pengobatan dengan
pen7egahan kemoterapi
untuk
sistemik
memperbaiki se7ara progresi@ angka kesembuhan %%" pada anak2 ->
"ngka kelangsungan hidup > tahun %%" sekitar 00;0?H2 Pada %M"3 jumlah lekosit yang tinggi AR/..2...E%C3 ras hitam3 koagulasi abnormal berprognosis jelek2
A III PEMAHASAN
Pansitopenia adalah keadaan dimana terjadi penurunan jumlah eritrosit3 leukosit3 dan trombosit2 Pansitopenia ini merupakan suatu kelainan di dalam darah tepi2 Biasanya kadar hb juga ikut rendah akibat rendahnya eritrosit2 Pada kasus ini dapat kita lihat bah6a terjadi pansitopenia dimana jumlah eritrosit3 leukosit dan bahkan trombosit menurun2 Dimana pada hasil lab selama pera6atan dapat dilihat hasil sebagai berikut Tan//al '5%#5#$%3
He-1/l10in &,$
)eu"1sit $,(
He-at1"rit <
tr1-01sit #%
;5%#5#$%3
Kesi-pulan Hasil *a-0aran dara! tepi suspe" pansit1penia
(5%#5#$%3
Hasil MP? su-su- tulan/ did1-inasi 1le! sel2sel dari seri li-@1p1ieti". *a-0aran su-su- tulan/ 0ela"an/ -enunju""an /a-0aran li-@1pr1li@erati8e dis1rder.
<5%#5#$%3
;,'
$,%
%;
%$
=5%#5#$%3
<,#
$,&
#&
%
%$5%#5#$%3
Pasien di ruju" "e RS Tipe A 9RS. Sarjit1 Y1/ya"arta:
-0
Pansitopenia ini merupakan suatu gejala3 bukan penyakit2 "da dua kelompok penyakit yang bisa menyebabkan kondisi ini yaitu produksi sel darah di sumsum tulang yang menurun3 atau akibat penghan7uran sel di darah tepi meningkat 6alaupun produksi sel darah di sumsum tulang berlangsung baik2 'erdapat dua 7ontoh penyakit yang menggambarkan gejala pansitopenia yang sangat jelas adalah "nemia "plastik dan %eukemia2 Pada kasus
ini
terdapat beberapa gejala;gejala
klinis yang
mendukung kearah pansitopenia yang merupakan tanda dari penyakit "nemia "plastik gejala;gejala seputar anemia seperti lemah3 letih3 lesu3 pu7at3 pusing3 na@su makan menurun3nyeri telan2 Selain gejala anemia3 dapat ditemukan juga gejala in@eksi seperti demam3 nyeri badan ataupun adanya ri6ayat terjadinya perdarahan pada gusi dan hidung2 Pada kasus ini ri6ayat keluarga tidak mendukung3 karena seperti diketahui bah6a pada kasus ini tidak ada keluarga pasien yang mengalami hal yang sama2 #ejala klinis yang terlihat belum tentu bisa menyingkirkan di@erensial diagnosis pansitopenia yang disebabkan oleh "nemia "plastik karena gejala;gejala tersebut pula terdapat pada penderita %eukemia2 Dimana pada penderita leukemia
terdapat
gejala;gejala
kegagalan
sumsum
tulang
yang
menyebabkan in@iltrasi sel;sel blast yang dapat bermani@estasi sebagai mana halnya gejala "nemia aplastik2 Pada pemeriksaan @isik anemia aplastik pun sangat bervariasi2 Pada tabel diba6ah ini terlihat bah6a pu7at ditemukan pada semua pasien yang diteliti sedangkan pendarahan ditemukan pada lebih dari setengah jumlah pasien2 +epatomegali3 yang sebabnya berma7am;ma7am ditemukan pada sebagian ke7il pasien sedangkan splenomegali tidak ditemukan pada satu kasus pun2 "danya splenomegali dan lim@adenopati justru meragukan diagnosis karena adanya splenomegali dan lim@adenopati akan lebih mengarahkan kediagnosis pansitopenia karena penyakit lain selain dari "nemia "plastik2 Pemeriksaan @isik pada Pasien "nemia "plastik -?
)enis pemeriksaan @isik
H
Pu7at
/..
Pendarahan
08
Kulit
8:
#usi
-0
(etina
-.
+idung
?
Saluran 7erna
0
,agina
8
Demam
/0
+epatomegali
?
Splenomegali
.
Berbeda halnya dengan leukemia3 dimana pada leukemia terdapat In@iltrasi sel;sel blast dibeberapa organ misalnya di kulit akan menyebabkan leukemia kutis yaitu berupa benjolan yang tidak berpigmen dan tanpa rasa sakit3 sedang in@iltrasi sel;sel blast di jaringan lunak akan menyebabkan nodul di ba6ah kulit AkloromaC2 In@iltrasi sel; sel blast di dalam tulang akan meninbulkan nyeri tulang yang spontan atau dengan stimulasi ringan2 Pembengkakkan gusi sering dijumpai sebagai mani@estasi in@iltrasi sel;sel blast ke dalam gusi2 Meskipun jarang3 pada %eukemia juga dapat dijumpai in@iltrasi sel;sel blast ke daerah menings dan untuk penegakan diagnosis diperlukan pemeriksaan sitologi dari 7airan serebro spinal yang diambil melalui prosedur pungsi lumbal2 Pada kasus ini tidak didpatkan gejala yang mengarah ke leukemia2 $amun untuk menegakkan diagnosis membutuhkan pemeriksaan
-<
penunjang untuk dapat membantu hasil dari anamnesa dan pemeriksaan @isik2 Pada
kelainan
darah
yaitu
%eukemia
dapat
ditemukan
pemeriksaan lab dimana pemeriksaan darah akan menunjukkan adanya "nemia dengan jumlah eritrosit yang menurun sekitar /;8 /. 0Emm83 %eukositosis dengan jumlah leukosit antara >.;/.. /.8 Emm83 %eukosit yang ada dalam darah tepi terbanyak adalah myeloblas3 dan 'rombosit jumlah menurun2 Mieloblas yang tampak kadang;kadang mengandung 4badan auer5 suatu kelainan yang pathogonomis untuk %M"2 Sedangkan pada "nemia "plastik dapat ditemukan jumlah retikulosit absolut kurang dari :.2...EN% A:./. =E%C2 )umlah monosit dan netro@il rendah2 )umlah netro@il absolut kurang dari >..EN% A.3>/.=E%C
serta
jumlah
trombosit
yang
kurang
dari
8.2...EN%A8./.=E%C mengindikasikan derajat anemia yang berat dan jumlah netro@il diba6ah -..EN% A.3-/. =E%C menunjukkan derajat penyakit yang sangat berat2)enis anemia aplastik adalah anemia normokrom normositer2 "danya eritrosit muda atau leukosit muda dalam darah tepi menandakan bukan anemia aplastik2 Pada kasus ini seperti pada tabel hasil laboratorium diatas terdapat bentuk pansitopenia3 namun untuk dapat menyingkirkan atau mempertegas kearah mana diagnosis pada kasus ini hanya ditemukan gejala
"nemia
berupa
$ormositik
$ormokrom3
leukopenia3
trombositopenia3 pansitopenia pada pemeriksaan darah tepi yang dari kesemuanya belum dapat mengarahkan kemana arah diagnosis kasus ini2 "danya !rganomegali dan tidak ditemukannya sel;sel blast atau sel;sel darah muda pada pemeriksaan lab sangat sulit untuk membedakan apakah ini merupakan pansitopenia oleh karena "nemia "plastik "tau
karena %eukemia2
!leh karena itu
dibutuhkan
pemeriksaan yang lebih akurat untuk men7ari arah pasti diagnosis pada kasus ini3 misalnya saja pemeriksaan sumsum tulang2 Pemeriksaan sumsum tulang akan menunjukkan se7ara tepat jenis dan j umlah sel dari -=
sumsum tulang yang sudah ditandai3 level dari sel;sel muda pada sumsum tulang Asel darah putih yang imaturC dan kerusakan kromosom AD$"C pada sel;sel dari sumsum tulang yang biasa disebut kelainan sitogenik2 Pada anaplastik didapat3 tidak ditemukan adanya kelainan kromosom2 Pada sumsum tulang yang normal3 :.;0.H dari ruang sumsum se7ara khas diisi dengan sel;sel hematopoetik Atergantung umur dari pasienC2 Pada pasien anemia aplastik se7ara khas akan terlihat hanya ada beberapa sel hematopoetik dan lebih banyak diisi oleh sel;sel stroma dan lemak2 Pada leukemia atau keganasan lainnya juga menyebabkan penurunan jumlah sel;sel hematopoetik namun dapat dibedakan dengan anemia aplastik2 Pada leukemia atau keganasan lainnya terdapat sel;sel leukemia atau sel;sel kanker2 Dan pada akhirnya pasien ini dirujuk ke pusat pelayanan yang lebih lengkap untuk mendapat pemeriksaan dan terapi yang lebih tepat2
8.
/2
KEPUSTAKAAN
"meri7an 9an7er So7iety2 "plasti7 "nemia2 Dalam "9S In@ormation and#uide3
-..>2
Diakses
/-E./E-./:2
Dari
U(%
-2
httpEE66627an7er2orgE7an7erEaplasti7anemiaE Bakhsi S2 "plasti7 "nemia3 Dalam &medi7ine "rti7le3 -..:2 Diakses
82
/8E./E-./:3 Dari U(% httpEEemedi7ine2meds7ape27omEarti7leE/== Dan %3 %ongo23 Denis %3 Kasper32 &t al3 "plasti7 anemia3 Myelodisplasia3 and (elated Bone Marro6 Failure syndromes3 dalam +arrison1s Prin7iples !@
:2
Internal Medi7ine3 &d2 /<2 $e6York %ange M7#ra6 +ill3 -..< +illman (S3 "ult K"3 (inder +M2 +ematology in 9lini7al Pra7ti7e :th ed2
$e6York %ange M7#ra6 +ill3 -..>2 +al2 8/;:. >2 +o@@brand3 ",23 Pettit3 )2&3 et al3 "nemia "plastik dan Kegagalan Sumsum 'ulang3 dalam Kapita Selekta +ematologi2 Penerbit buku kedokteran3 ] 02
)akarta2 +al2 <8;
?2
M7#ra6 +ill3 -..?J>/.;//2 PaTuette (3 Munker (2 "plasti7 "nemias2 In Munker (3 +iller &3 et al AedsC2 "plasti7 anemia3
<2
dalam
Modern +ematology Biology and
9lini7al
Management -nd ed2 $e6 )ersey+umana Press3 -..?2 +al2 -.?;-/0 Shaddu7k (K3 "plasti7 anemia2 In %i7htman M"3 Beutler &3 et al AedsC2 *illiam +ematology ?th ed2 $e6 York M7#ra6 +ill Medi7alJ -..?
8/
