asien !anita usia 7( tahun datang ke poliklinik penyakit dalam dengan keluhan BAK berdarah. Keluhan dirasa sejak ( minggu yang lalu. Disertai batu8pasir 9;" panas 9;. #yeri se!aktu pipis disangkal. Keluhan tambahan berupa nyeri dirasa pasien pada perut ba!ah" nyeri hilang timbul" pegalpegal pada pinggang belakang 9<;. asien merasa sulit menahan ken$ing namun tidak sampai mengompol" =olume ken$ing biasa" anyanganyang 9;" darah 9;" demam 9;. asien sebelumnya mempunyai kebiasaan menahan ken$ing 9<;. Sebelumnya sudah pernah berobat ke puskesmas namun keluhan belum berkurang.
Riwayat Penyakit Da!"! :
Ri!ayat keluhan serupa sebelumnya 9;" Ri!ayat darah tinggi sebelumnya 9;" diabetes melitus 9;" batu ginjal 9;" in>eksi saluran ken$ing 9;" ri!ayat operasi 9;.
Riwayat Penyakit Ke"!arga :
asien mengatakan tidak memiliki ri!ayat penyakit keluarga seperti darah tinggi" DM" asma dan batu ginjal" dan dikeluarga pasien tidak ada yang memiliki gejala sama seperti pasien.
B#-0 : B#-: +ampak lesi opaFue di pars =ertebra detra proyeksi setinggi 0*(0*4 ukuran sebesar ka$ang tanah. 0: #e>rogram serentak pada menit ke 7" tampak pelebaran S@ ren detra" $alyses balloning" ureter proimal melebar" lesi terlumur kontras pada posisi ere$t letak ren detra turun dengan bagian terdistal setinggi 0*7. S@ ren sinistra tidak melebar. Ureter sinistra kaliber normal. 0U dinding li$in. ost miksi: residu urin minimal. Kesan: /idrone>rosis detra grade 0 e$ ureterolithiasis detra proimal dengan ren mobilis. )ungsi ren" 0U dalam batas normal. Ren sinistra normal.
DASAR TEORI
A. VESI-O(ITHIASIS . De&ini$i /idrone>rosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu atau kedua ginjal
akibat tekanan balik terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat. Dalam keadaan normal" air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat" air kemih akan mengalir kembali ke dalam tabung tabung ke$il di dalam ginjal 9tubulus renalis; dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih 9pel=is renalis;. /al ini akan menyebabkan ginjal menggelembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh. ada akhinya" tekanan hidrone>rosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga se$ara perlahan ginjal akan kehilangan >ungsinya.
/. Penye%a%
/idrone>rosis
biasanya
terjadi
akibat
adanya
sumbatan
pada
sambungan
ureteropel=ik 9sambungan antara ureter dan pel=is renalis;: •
Kelainan struktural" misalnya jika masuknya ureter ke dalam pel=is renalis terlalu tinggi
•
*ilitan pada sambungan ureteropel=ik akibat ginjal bergeser ke ba!ah
•
Batu di dalam pel=is renalis
•
enekanan pada ureter oleh: jaringan >ibrosa arteri atau =ena yang letaknya abnormal tumor.
/idrone>rosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan di ba!ah sambungan ureteropel=ik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih: o
Batu di dalam ureter
o
+umor di dalam atau di dekat ureter
o
enyempitan ureter akibat $a$at ba!aan" $edera" in>eksi" terapi penyinaran atau pembedahan
o
Kelainan pada otot atau sara> di kandung kemih atau ureter
o
embentukan jaringan >ibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat pembedahan" rontgen atau obatobatan 9terutama metisergid;
o
Ureterokel 9penonjolan ujung ba!ah ureter ke dalam kandung kemih;
o
Kanker kandung kemih" leher rahim" rahim" prostat atau organ panggul lainnya
o
Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat pembesaran prostat" peradangan" atau kanker
o
Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat $a$at ba!aan atau $edera
o
n>eksi saluran kemih yang berat" yang untuk sementara !aktu menghalangi kontraksi ureter.
+erkadang hidrone>rosis terjadi selama kehamilan karena pembesaran rahim menekan ureter. erubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini karena mengurangi kontraksi ureter yang se$ara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. /idrone>rosis akan berakhir bila kehamilan berakhir" meskipun sesudahnya pel=is renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar. elebaran pel=is renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi otot ritmis yang se$ara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan >ibrosa lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter sehingga terjadi kerusakan yang menetap.
0. Pat)&i$i)")gi
-bstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik" sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih" tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal" tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu ataukekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak. -bstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. -bstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau in>lamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. 2angguan dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah" yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. ada pria lansia " penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. /idrone>rosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus. Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. ada saat ini atro>i ginjal terjadi. Ketika salah satu
ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap" maka ginjal yang lain akan membesar se$ara bertahap 9hipertropi kompensatori;" akhirnya >ungsi renal terganggu.
1. Anat)#i a. 2in3a"
2injal merupakan organ yang berbentuk seperti ka$ang" terdapat sepasang 9masingmasing satu di sebelah kanan dan kiri =ertebra; dan posisinya retroperitoneal. 2injal kanan terletak sedikit lebih rendah 9kuranglebih ' $m; dibanding ginjal kiri" hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak ginjal sebelah kanan. Kutub atas ginjal kiri adalah tepi atas iga '' 9=ertebra +'%;" sedangkan kutub atas ginjal kanan adalah tepi ba!ah iga ''atau iga '%. Adapun kutub ba!ah ginjal kiri adalah pro$essus trans=ersus=ertebra *% 9kirakira 7 $m dari krista iliaka; sedangkan kutub ba!ah ginjal kanan adalah pertengahan =ertebra *(. Dari batasbatas tersebut dapat terlihat bah!a ginjal kanan posisinya lebih rendah dibandingkan ginjal kiri.Se$ara umum" ginjal terdiri dari beberapa bagian: •
Korteks" yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya
terdapat8terdiri dari
korpusrenalis8Malpighi 9glomerulus dan kapsul Bo!man;" tubulus kontortus •
proksimal dan tubulus kontortus distalis. Medula" yang terdiri dari G'4 pyiramid. Di dalamnya terdiri dari tubulusrektus"
•
lengkung /enle dan tubukus pengumpul 9du$tus $olligent;. @olumna renalis" yaitu bagian korteks di antara pyramid ginjal ro$essus renalis" yaitu bagian pyramid8medula yang menonjol ke arah korteks /ilus renalis" yaitu suatu bagian8area di mana pembuluh darah" serabut sara> atau
•
duktus memasuki8meninggalkan ginjal. apilla renalis" yaitu bagian yang menghubungkan antara duktus pengumpuldan
• •
•
$ali minor. @ali minor" yaitu per$abangan dari $ali major. @ali major" yaitu per$abangan dari pel=is renalis. el=isrenalis" disebut juga piala ginjal" yaitu bagian yang menghubungkan antara
•
$ali major dan ureter. Ureter" yaitu saluran yang memba!a urine menuju =esi$a urinaria
• •
Unit >ungsional ginjal disebut ne>ron. #e>ron terdiri dari korpusrenalis8 Malpighi 9yaitu glomerulus dan kapsul Bo!man;" tubulus kontortusproksimal" lengkung /enle" tubulus kontortus distal yang bermuara pada tubulus pengumpul. Di sekeliling tubulus ginjal tersebut terdapat pembuluh kapiler"yaitu arteriol 9yang memba!a darah dari dan menuju glomerulus; serta kapiler peritubulus 9yang memperdarahi jaringan ginjal; Berdasarkan letakya ne>ron dapat dibagi menjadi: 9'; ne>ron kortikal" yaitu ne>ron dimana korpus renalisnya terletak di korteks yang relati> jauh dari medula serta hanya sedikit saja bagian lengkung /enle yang terbenam pada medula" dan 9%;ne>ron juta medula" yaitu ne>ron di mana korpus renalisnya terletak di tepi medula" memiliki lengkung /enle yang terbenam jauh ke dalam medula dan pembuluhpembuluh darah panjang dan lurus yang disebut sebagai =asa rekta. 2injal diperdarahi oleh a8= renalis. A. renalis merupakan per$abangan dari aorta abdominal" sedangkan =.renalis akan bermuara pada =ena $a=ain>erior. Setelah memasuki ginjal melalui hilus" a.renalis akan ber$abang menjadi arteri sublobaris yang akan memperdarahi segmensegmen tertentu pada ginjal" yaitu segmen superior" anteriorsuperior" anteriorin>erior" in>eriorserta posterior. 2injal memiliki persara>an simpatis dan parasimpatis. Untuk persara>an simpatis ginjal melalui segmen +'&*' atau *%" melalui n.splan$hni$us major" n.splan$hni$us imus dan n.lumbalis. Sara> ini berperan untuk =asomotorik dan a>eren =iseral. Sedangkan persara>an simpatis melalui n.=agus. %. Ureter
Ureter merupakan saluran sepanjang %7(& $m yang memba!a hasil penyaringan
ginjal 9>iltrasi" reabsorpsi" sekresi; dari pel=is renalis menuju =esi$a urinaria. +erdapat sepasang ureter yang terletak retroperitoneal" masingmasing satu untuk setiap ginjal. Ureter setelah keluar dari ginjal 9melalui pel=is; akan turun di depan m.psoas major" lalu menyilangi pintu atas panggul dengan a.ilia$a $ommunis. Ureter berjalan se$ara posteroin>erior di dinding lateral pel=is" lalu melengkung se$ara =entromedial untuk men$apai =esi$a urinaria. Adanya katup uretero =esi$al men$egah aliran balik urine setelah memasuki kandung kemih.+erdapat beberapa tempat di mana ureter mengalami penyempitan yaitu peralihan pel=is renalisureter" >leksura marginalis serta muara ureter kedalam =esi$a urinaria. +empattempat seperti ini sering terbentuk batu8kalkulus. Ureter diperdarahi oleh $abang dari a.renalis" aorta abdominalis" a.ilia$a $ommunis" a.testi$ularis8o=ari$a serta a.=esi$alis in>erior. Sedangkan persara>an ureter melalui segmen +'&*' atau *% melalui pleksus renalis" pleksus aorti$us" serta pleksus hipogastri$us superior dan in>erior.
4. Ve$i4a !rinaria
0esi$a urinaria" sering juga disebut kandung kemih atau bulibuli" merupakan tempat untuk menampung urine yang berasal dari ginjal melalui ureter" untuk selanjutnya diteruskan ke uretra dan lingkungan eksternal tubuh melalui mekanisme relaksasi sphin$ter. 0esi$a urinaria terletak di lantai pel=is 9pel=i$ >loor;" bersamasama dengan organ lain seperti rektum" organ reproduksi"bagian usus halus" serta pembuluhpembuluh darah" lim>atik dan sara>. Dalam keadaan kosong =esi$a urinaria berbentuk tetrahedral yang terdiri atastiga bagian yaitu ape" >undus8basis dan $ollum. Serta mempunyai tiga permukaan 9superior dan in>erolateral detra dan sinistra; serta empat tepi9anterior" posterior"
dan lateral detra dan sinistra;. Dinding =esi$a urinaria terdiri dari otot m.detrusor 9otot spiral" longitudinal" sirkular;. +erdapat trigonum =esi$ae pada bagian posteroin>erior dan $ollum =esi$ae. +rigonum=esi$ae merupakan suatu bagian berbentuk miripsegitiga yang terdiri dari ori>isium kedua ureter dan $ollum =esi$ae" bagian ini ber!arna lebih pu$at dan tidak memiliki rugae !alaupun dalam keadaan kosong.0esi$ae urinaria diperdarahi oleh a.=esi$alis superior dan in>erior. #amun pada perempuan" a.=esi$alis in>erior digantikan oleh a.=aginalis. Sedangkan persara>an pada =esi$a urinaria terdiri atas persara>an simpatis dan parasimpatis. ersara>an simpatis melalui n.splan$hni$us minor" n.splan$hni$us imus" dan n.splan$hni$us lumbalis *'*%. Adapun persara>an parasimpatis melalui n.splan$hni$us pel=i$us S%S4" yang berperan sebagai sensorik dan motorik. +. Uretra
Uretra merupakan saluran yang memba!a urine keluar dari =esi$a urinaria menuju lingkungan luar. +erdapat beberapa perbedaan uretra pada pria dan !anita. Uretra pada pria memiliki panjang sekitar %& $m dan juga ber>ungsi sebagai organ seksual 9berhubungan dengan kelenjar prostat;" sedangkan uretra pada !anita panjangnya sekitar (.7 $m. selain itu" ria memiliki dua otot sphin$ter yaitu m.sphin$ter interna 9otot polos terusan dari m.detrusor dan bersi>at in=olunter; dan m.sphin$ter eterna 9di uretra pars membranosa" bersi>at =olunter;" sedangkan pada !anita hanya memiliki m.sphin$ter eterna 9distal in>erior dari kandung kemih dan bersi>at =olunter;. ada pria" uretra dapat dibagi atas pars preprostatika" pars prostatika" pars membranosa dan pars spongiosa. •
ars preprostatika 9''.7 $m;" merupakan bagian dari $ollum =esi$ae dan aspek superior kelenjar prostat. ars preprostatika dikelilingi otot m.sphin$ter urethrae internal yang berlanjut dengan kapsul kelenjar prostat. Bagian ini disuplai oleh
•
persara>an simpatis. ars prostatika 9(4 $m;" merupakan bagian yang mele!ati8menembus kelenjar
•
prostat. Bagian ini dapat lebih dapat berdilatasi8melebar disbanding bagian lainnya. ars membranosa 9'%'G mm;" merupakan bagian yang terpendek dan tersempit. Bagian ini menghubungkan dari prostat menuju bulbus penis melintasi dia>ragma urogenital. Diliputi otot polos dan di luarnya oleh m.sphin$ter urethrae eksternal yang berada di ba!ah kendali =olunter9somatis;.
•
ars spongiosa 9'7 $m;" merupakan bagian uretra paling panjang" membentang dari pars membranosa sampai ori>isium di ujung kelenjar penis. Bagian ini dilapisi oleh korpus spongiosum di bagian luarnya.
Sedangkan uretra pada !anita berukuran lebih pendek 9(.7 $m; dibanding uretra pada pria. Setelah mele!ati dia>ragma urogenital" uretra akan bermuara pada ori>isiumnya di antara klitoris dan =agina 9=agina opening;. +erdapat m.sp$hinter urethrae yang bersi>at =olunter di ba!ah kendali somatis" namun tidak seperti uretra pria" uretra pada !anita tidak memiliki >ungsi reprodukti>. . De&ini$i Pe#erik$aan BNO,IVP
emeriksaan diagnostik kontras radiologi B#-0 adalah ilmu yang mempelajari prosedur atau tata $ara pemeriksaan ginjal" ureter" dan bulibuli menggunakan sinar dengan melakukan injeksi media kontras melalui =ena. ada saat media kontras diinjeksikan melalui pembuluh darah dan dikumpulkan dalam ginjal dan saluran kemih" sehingga ginjal dan saluran kemih menjadi ber!arna putih. Dengan 0" dokter ahli radiologi dapat melihat dan mengetahui anatomi serta >ungsi ginjal ureter dan bulibuli. ada pemeriksaan khusus B#ditemukan adanya $a$at pengisian dan pada 0 batu ginjal atau bulibuli serta hidrone>rosis pada pemeriksaan sonogra>i. /. Per$ia'an Pe#erik$aan BNO,IVP
emeriksaan B#-0 memerlukan persiapan" yaitu malam sebelum pemeriksaan diberikan kastor oli 9$atharsis; atau laksansia untuk membersihkan kolon dari >eses yang menutupi daerah ginjal 9#urlela Budjang" %&'&;. Berikut adalah tahap persiapan pemeriksaan radiologi B#-0 : •
Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan kolon dari >eses yang menutupi daerah ginjal
•
asien tidak diberi minum mulai jam %%.&& malam sebelum pemeriksaan untuk mendapatkan keadaan dehidrasi ringan
•
Keesokan harinya pasien harus puasa" mengurangi bi$ara dan merokok untuk menghindari gangguan udara usus saat pemeriksaan
•
ada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensikan lambung dan gas
•
ada pasien ra!at inap dapat dilakukan la=ement9klisma;
•
Skin test subkutan untuk memastikan bah!a penderita tidak alergi terhadap penggunaan kontras
FAKULTAS KEDOKTER AN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADI YAH YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS
0. Pr)$e+!r Pe#erik$aan BNO,IVP
Setiap pemeriksaan saluran kemih sebaiknya dibuat terlebih dahulu >oto polos abdomen. 1ang harus diperhatikan pada >oto polos abdomen ini adalah bayangan" besar 9ukuran;" dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsi>ikasi dalam kista dan tumor" batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. /arus diperhatikan batas otot soas kanan dan kiri.
2a#%ar /. F)t) BNO,IVP ')")$
Menurut
Mes$han"digunakan
>ilm
bu$ky
anteroposterior
abdomen
setelah
penyuntikan" ulangi pemotretan >ilm anteroposterior abdomen dengan jarak !aktu setelah disuntik kontras intra=ena"masingmasing adalah : '. ,mpat sampai 7 menit : Dilakukan >oto pada 7 menit pertama dengan area jangkauan pada pertengahan pro$$e$us yphoideus dan pusat. )oto ini untuk melihat perjalanan kontras mengisi sistem kalises pada ginjal. Memakai ukuran kaset %4 (& $m dengan posisi antero posterior sama seperti >oto abdomen. enekanan ureter dilakukan dengan tujuan untuk menahan kontras media tetap berada pada sistem pel=ikalises dan bagian ureter proksimal.enekanan ureter diketatkan setelah dilakukan pengambilan >oto menit kelima.
2a#%ar 0. F)t) #enit ke,5
FAKULTAS KEDOKTER AN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADI YAH YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS
%. Delapan sampai '7 menit Bila pengambilan gambar pada pel=ikalises di menit ke lima kurang baik" maka >oto diambil kembali pada menit ke '& dengan tomogra>i untuk memperjelas bayangan. Menggunakan kaset %4 (& $m men$akup gambaran pel=iokaliseal" ureter dan buli buli mulai terisi media kontras dengan posisi anteroposterior sama seperti >oto abdomen" pertengahan di antara pro$$esus yphoideus dengan umbili$us.
(.
Duapuluh lima sampai (& menit Setelah menit ke (& kompresi dibuka dan diambil gambar dengan menggunakkan kaset ukuran (& 4& $m. Di beberapa Rumah Sakit setelah menit ke (& diharuskan meminum air yang banyak. )oto ini digunakan untuk menge=aluasi kemampuan ginjal mensekresikan bahan kontras" tapi di beberapa Rumah Sakit tidak dengan posisi anteroposterior sama seperti >oto abdomen.
2a#%ar 5. F)t) #enit ke,/6 7 06
4.
)oto terlambat" jika konsentrasi dan ekskresi sangat kurang pada '6 jam Setelah /
FAKULTAS KEDOKTER AN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADI YAH YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS
masuk ke menit 3& dibuat >oto B#- lagi dengan kaset (& 4& $m. Setelah hasil rontgen dikonsultasikan pada dokter ahli radiologi dan dinyatakan normal maka pasien diharuskkan berkemih kemudian di >oto kembali. Jika dokter ahli radiologi menyatakan ada gangguan biasanya dilakukan >oto % jam. Dengan posisi antero posterior sama seperti >oto abdomen.
2a#%ar 8. F)t) #enit ke 86 ata! "e%i
7.
)oto terakhir biasanya >ilm berdiri atau >oto setelah berkemih 8 ost 0oid. 1ang terakhir lakukan >oto post =oid dengan posisi A supine atau ere$t untuk melihat kelainan ke$il yang mungkin terjadi di daerah bulibuli. Dengan posisi ere$t dapat menunjukan adanya ren mobile 9perpindahan posisi ginjal yang tidak normal; pada kasus posthematuri.
2a#%ar 9. F)t) P)$t V)i+
8. Hi+r)ne&r)$i$
/idrone>rosis adalah obstruksi aliran kemih proksimal terhadap kandung
0
FAKULTAS KEDOKTER AN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADI YAH YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS
kemih yang dapat mengakibatkan penimbunan $airan bertekanan dalam pel=iks ginjal dan ureter yang dapat mengakibatkan absorbsi hebat pada parenkim ginjal. Dalam keadaan normal" air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat" air kemih akan mengalir kembali ke dalam tabungtabung ke$il di dalam ginjal 9tubulus renalis; dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih 9pel=is renalis;. /al ini akan menyebabkan ginjal menggembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh. ada akhirnya" tekanan hidrone>rosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga se$ara perlahan ginjal akan kehilangan >ungsinya. emeriksaan U0 akan menghasilkan sebuah gambaran yang disebut dengan pielogram. ada pielogram normal" akan didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal seperti ka$ang. Kutub atas ginjal kiri setinggi =ertebra +h''" batas ba!ahnya setinggi korpus =ertebra *(. 2injal kanan letaknya kira H kira % $m lebih rendah daripada yang kiri. ada perna>asan" kedua ginjal bergerak" dan pergerakan ini dapat dilihat dengan >luoroskopi. Arah sumbu ke ba!ah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal" ginjal menjadi lebih jelas terlihat. /al ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. el=is renis lalu dilanjutkan dengan kalik mayor" biasanya berjumlah % buah. Dari kalik mayor dilanjutkan dengan kalik minor yang jumlahnya antara 3 H '4 buah. Kedua ureter berjalan lurus dari pel=is renis ke daerah pertengahan sakrum dan berputar ke belakang lateral dalam suatu arkus" turun ke ba!ah dan masuk ke dalam dan depan untuk memasuki trigonum =esika urinaria. +iga tempat penyempitan ureter normal adalah pada ureteropel=i$al jun$tion" uretero=esi$al jun$tion" dan persilangan pembuluh darah iliaka.
DAFTAR PUSTAKA
1
FAKULTAS KEDOKTER AN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADI YAH YOGYAKARTA
PRESENTASI KASUS
Basler"
J.
%&&5.
Bladder
St ones.
,medi$ine
Journal.
Sited
by
http:88!!!.emedi$ine.$om. de Jong" I. %&&4. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:,2@ urnomo" B. B. %&&5. Dasar-dasar Urologi. Malang: )akultas Kedokteran Uni=ersitas Bra!ijaya. Reksoprojo" S. 'GG7. Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara Sudoyo" A. I." Setiyohadi" B." Al!i" ." dan Setiati" S. %&&3. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: )akultas Kedokteran Uni=ersitas ndonesia.
