BAB I PENDAHULUAN Hidronefrosis didefinisikan sebagai pembengkakan atau dilatasi abnormal pelvis dan kaliks ginjal yang disertai dengan berbagai tingkatan atrofi parenkim ginjal. Hal tersebut terjadi akibat dari adanya hambatan aliran urine ke distal pelvis renalis. Dalam keadaan normal, urin mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran urin tersumbat, maka urine akan mengalir kembali ke pelvis renalis dan tubulus renalis. Hal ini akan menyebabkan ginjal menggelembung yang lama kelamaan akan menyebabkan kerusakan pada ginjal. Pada anak, insidens hidronefrosis berkisar antara 2-2,5 %, lebih banyak ditemukan pada anak laki-laki dan usia kurang dari 1 tahun. Hidronefrosis juga dapat ditemukan pada saat antenatal. Hidronefrosis antenatal terjadi pada 1:1000 kehamilan dan merupakan kelainan traktus urinarius terbanyak yang ditemukan pada saat screening prenatal, yaitu berkisar 50 % dari seluruh kelainan traktus urinarius. Secara umum hidronefrosis disebabkan oleh kelainan-kelainan seperti : 1.
Obstruksi pada PUJ(sambungan antara ureter dan pelvis renalis)
2.
Obstruksi dibawah PUJ
3.
Refluks vesikoureter Pada anak, kebanyakan hidronefrosis disebabkan oleh adanya obstruksi pada PUJ
atau karena adanya batu pada traktus urinarius bagian atas. PUJadalah adanya hambatan/penyempitan pada bagian yang menghubungkan pelvis renalis dan ureter, sehingga aliran urine dari pelvis menuju ke vesika urinaria berkurang yang menyebabkan pembesaran ginjal oleh karena kembalinya urin ke pelvis renalis (hidronefrosis) dan dapat menyebabkan kerusakan ginjal. Angka kejadian 1:500-800 dan hampir setengahnya ditemukan massa abdomen. Penderita lebih banyak laki-laki dibanding perempuan, dengan rasio 2 : 1, dan mengenai ginjal unilateral sebanyak 76% danginjal bilateral sebanyak 10-40% kasus. Batu saluran kemih (BSK) ialah pembentukan batu di dalam saluran kemih. Berdasarkan letaknya BSK dapat dibagi menjadi batu vesika dan batu ginjal. Angka kejadian, komposisi batu, gambaran klinis pada anak sangat bervariasi dari satu negara dengan degara lain. BSK ditemukan sama seringnya pada anak laki-laki maupun perempuan, lebih sering ditemukan pada ras Kaukasia, dan jarang ditemukan pada ras Afrika-Ameri ka.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu atau kedua ginjal akibat tekanan balik terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat. Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali ke dalam tabungtabung kecil di dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal menggelembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh. Pada akhinya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan fungsinya.
Penyebab
Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis):
Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis terlalu tinggi
Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah
Batu di dalam pelvis renalis
Penekanan pada ureter oleh: - jaringan fibrosa - arteri atau vena yang letaknya abnormal - tumor. Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan di bawah sambungan
ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih:
Batu di dalam ureter
Tumor di dalam atau di dekat ureter
Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau pembedahan
Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter
Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)
Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih)
Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya
Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat pembesaran prostat, peradangan, atau kanker
Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera
Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi kontraksi ureter.
Terkadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan karena pembesaran rahim menekan ureter. Perubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini karena mengurangi kontraksi ureter yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir, meskipun sesudahnya pelvis renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar. Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi otot ritmis yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan fibrosa lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter sehingga terjadi kerusakan yang menetap.
Patofisiologi
Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu ataukekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak. Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia , penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus. Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertropi kompensatori), akhirnya fungsi renal terganggu.
Gejala
Gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi penyumbatan serta lamanya penyumbatan. Jika penyumbatan timbul dengan cepat (hidronefrosis akut), biasanya akan menyebabkan kolik renalis (nyeri yang luar biasa di daerah antara tulang rusuk dan tulang panggul) pada sisi ginjal yang terkena. Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (hidronefrosis kronis), bisa tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul). Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara pelvis renalis atau karena penyumbatan sementara ureter akibat ginjal bergeser ke bawah. Air kemih dari 10% penderita mengandung darah atau hematuria. Sering ditemukan infeksi saluran kemih (terdapat nanah atau piuria di dalam air kemih), demam dan rasa nyeri
di daerah kandung kemih atau ginjal. Jika aliran air kemih tersumbat, bisa terbentuk batu (kalkulus). Hidronefrosis bisa menimbulkan gejala saluran pencernaan yang samar-samar, seperti mual, muntah, dan nyeri perut. Gejala ini kadang terjadi pada penderita anak-anak akibat cacat bawaan, dimana sambungan ureteropelvik terlalu sempit. Jika tidak diobati, pada akhirnya hidronefrosis akan menyebabkan kerusakan ginjal dan bisa terjadi gagal ginjal.
Diagnosa
Dokter bisa merasakan adanya massa rata di pelvis yang unilateral atau bilateral, di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama jika ginjal sangat membesar. khususnya pada bayi; ginjal yang teraba pada anak berusia lebih dari 3 tahun patut dicurigai, demikian juga asimetri pada anak yang berusia lebih muda. Namun ada yang datang dengan nyeri abdomen (sering kronis atau kambuh) atau, pada kasus yang jarang, terdapat bukti adanya gagal ginjal. Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuang limbah metabolik ini. Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis:
USG, memberikan gambaran ginjal, ureter, dan kandung kemih
Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal
Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung.
Pengobatan
Tujuan : Untuk mengidentifikasi dan memperbaiki penyebab obstruksi, untuk menangani infeksi, dan untuk mempertahankan serta melindungi fungsi renal. Pada hidronefrosis akut :
- Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit). - Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu. Hidronefrosis
kronis
diatasi
dengan
mengobati
penyebab
dan
mengurangi
penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan ujung-ujungnya disambungkan kembali. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa. Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda. Infeksi ditangani dengan agen antimikrobial karena sisa urin dalam kaliks menyebabkan infeksi dan pielonefritis. Pasien disiapkan untuk pembedahan untuk mengankat lesi obstruktif (batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu ginjal rusak parah dan fungsinya hancur, nefrektomi dapat dilakukan
Prognosis
Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya berhasil jika infeksi dapat dikendalikan dan ginjal berfungsi dengan baik. Prognosis untuk hidronefrosis kronis belum bisa dipastikan.
BAB III LAPORAN KASUS
3.1 Identitas
Nama
: An. Ar
Umur
: 6 thn
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Narmada
Anak ke
: 2 dari 2 bersaudara
Tanggal MRS
: 17/01/2014
Tanggal Pemeriksaan : 20/01/2014
3.2 Heteroanamnesis (ibu dan ayah pasien)
KU
: Kencing Menetes
RPS
:
Pasien merupakan rujukan RS-Selong, datang dengan keluhan kencing menetes sejak ± 7 hari SMRS. Keluhan ini dirasakan kencing keluar sedikit-sedikit dan saat 5 hari SMRS dikeluhkan kencing tidak keluar kemudian dibawa ke Puskesmas Pringgasela dan dirujuk RS Selong. Keluhan kencing kemerahan (-), kencing keruh (+), nyeri saat kencing (-), tidak bisa menahan kencing (+), sering merembes tanpa disadari , mual (+), muntah (+) sedikit, ± 2 kali, bercampur sisa makanan. BAB (-) sejak 2 hari yang lalu. Pasien memang memiliki riwayat BAB tidak lancar. Selama di rawat di RS Selong tidak BAB, kemudian diberikan lasadin sirup. Saat ini pasien merasa lemas dan tak bertenaga. Makan dan minum sedikit.
RPD
Keluha serupa (+), sejak usia 2 tahun ± 4-6 kali, namun tidak pernah rawat inap, hanya kontrol ke dokter.
Riwayat meningokel sejak lahir dan dioperasi saat berumur 2 tahun
Berat badan tidak naik-naik sejak usia ± 3 tahun
Riwayat batuk lama (-)
RPK
Tidak ada keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa seperti pasien.
Riwayat Pengobatan Di RS Selong pasien mendapat terapi : injeksi cefotaxim 2 x 500 mg dan Lasadine syr 2 x cth 1/2
Riwayat Kehamilan dan Persalinan
Selama hamil ibu rutin melakukan ANC di Posyandu (> 4x)
Ibu tidak pernah mengalami demam tinggi atau penyakit berat yang lain selama hamil.
Pasien lahir di Puskesmas dibantu oleh bidan, cukup bulan, BBL 2800 gr, langsung menangis, tidak biru, tidak kuning. Pasien lahir kembar.
Riwayat Imunisasi
Menurut ibu pasien, pasien mendapatkan imunisasi lengkap di posyandu
Riwayat Nutrisi
Pasien mendapat ASI eksklusif sampai usia 6 bulan
Setelah usia 6 bulan pasien langsung diberikan MPASI sampai usia 2 tahun.
Pasien saat ini mendapat makanan keluarga sehari-hari, namun nafsu makan menurun.
Riwayat Sosial dan lingkungan
Pasien tinggal bersama orang tua dan kakak
Sumber air minum keluarga adalah dari air PDAM yang sudah dimasak.
3.3 Obyektif
Status Present
KU
: Sedang
Kesadaran
: CM
Nadi
: 90 x/min, kuat angkat
RR
: 17 x/min
T axilla
: 36,7°C
BB
: 11 kg
PB
: 105 cm
Status Generalis
Kepala : Bentuk
: normal, UUB tertutup
Mata
: konjungtiva anemis (+), sklera ikterus (-),
Telinga
: dbn, simetris D/S
Hidung
: dbn, deviasi septum (-), nafas cuping hidung (-)
Mulut
: Bibir kering (-), tenggorokan sde
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax : Pulmo:
Inspeksi
: retraksi (-), pergerakan dada simetris, iga gambang +/+
Palpasi
: pergerakan dinding dada simetris, vocal fremitus
teraba sama di kedua lapang paru Auskultasi
: ves +/+, Rh -/-, wheezing -/-
Inspeksi
: pulsasi iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: thrill (-)
Auskultasi
: S1S2 Reguler tunggal, M(-), G(-)
Cor:
Abdomen Inspeksi
: distensi (-)
Auskultasi
: BU (+) Normal
Perkusi
: timpani (+)
Palpasi
: nyeri tekan (-), H/L ttb, Ren : ballotemen +/+
Ekstremitas
Pemeriksaan
Ekstremitas Atas
Ekstremitas Bawah
Dextra
Sinistra
Dextra
Sinistra
Akral Hangat
-
-
-
-
Edema
-
-
-
-
Nyeri Tekan
-
-
-
-
Pucat
+
+
+
+
3.4 RESUME
Pasien perempuan usia 6 tahun merupakan rujukan dari RSUD Selong dengan keluhan kencing menetes ± 7 hr SMRS dan saat 5 hr SMRS kencing pasien tidak keluar. Keluhan kencing keruh (+), tidak bisa menahan kencing (+), sering merembes tanpa disadari, disertai mula dan muntah.
Dari pemerikaan fisik didapatkan:
KU
: Sedang
Nadi
: 90 x/min, kuat angkat
RR
: 17 x/min tanpa O2
T ax
: 36,7°C
Konjungtiva anemis (+), akral dingin dan pucat.
3.5 Assesment
Hidronefrosis Billateral ec Susp. VUR DD : ISK Kronik
3.6 LABORATORIUM
Darah Lengkap
Pemeriksaan Lain
WBC
: 22,1 x 103/µL
GDS : 116 mg/dL
RBC
: 2,57 x 106/ µL
Creatinin : 4,3
HGB
: 7,9 g/dL
Ureum : 143
HCT
: 24,5 %
SGOT : 26
MCV
: 95,4 fl
SGPT : 12
MCH
: 30,7 pg
MCHC
: 31,6 g/dL
PLT
: 222 x 103/ µL
LED
: 104 mm/jam
USG
:
Hidronefrosis
Billateral
3.7 Planning
Diagnostik
CT-Scan Abdomen
Terapi
O2 sungkup 2 lpm IVDF RL 15 tpm Inj. Ceftriaxon 3 x 150 mg
DAFTAR PUSTAKA
Antelo,D.V.P. Urinary tract infection. The Federal University of Rio de Janeiro. http://www.medstudents.com.br/pedia/pedia10/pedia10.htm Children's
National
Medical
Center,
Washington,
D.C.
2006.
available
from
http://pediatrics.about.com/cs/commoninfections/l/bl_uti.htm Dinda,
Urinary
Tract
stones
(
urolithiasis
),
http://www.itokindo.org.com 2011. Egland, ann G.2006. Pediatrics, Urinary tract infection and Pyelonephritis. Department of Operational and Emergency Medicine, Walter Reed Army Medical Center. http://www.emedicine.com/EMERG/topic769.htm Hellerstein, stanley. 2006. Urinary tract infection. Children's Mercy Hospital of Kansas City. http://www.emedicine.com/PED/topic2366.htm Schulam, Peter G. Ureteropelvic Junction Obstruction. University of California, Los Angeles. Page 323-6. Available at http://kidney.niddk.nih.gov. Accessed on 2nd of March 2012. Stifelman, Michael. Shah, Ojas. Ureteropelvic Junction Obstruction. NYU Langone Medical Center. Available at http://urology.med.nyu.edu. Accessed on 2nd of March 2012. Syaifullah Noer,dkk.
Kompendium Nefrologi Anak. “ Infeksi dan Batu Saluran
Kemih” Unit Kerja Koordinasi Nefrologi, IDAI, Jakarta , 2011.
