BAB III TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Anatomi Dan Perkembangan Ginjal Dan Ureter
Ginjal pada embrio berkembang melalui 3 tahapan, yaitu pronefros, mesonefros serta metanefros. Ketiganya berkembang secara berurutan, dan hanya metanefros yang bertahan dan menjadi ginjal yang definitif. Duktus pronefros terbentuk dari gabungan tonjolan-tonjolan pada segmen cervicalis ke-5 sampai thoracalis ke-3 mesoderm. Duktus ini kemudian tumbuh ke kaudal sampai bertemu dengan bagian anterior kloaka.Selanjutnya, mulai akhir minggu ke-4, pronefros akan mulai mengalami regresi. Pronefros membentuk sistem duktus dan sepanjang duktus tersebut terbentuk glomerulus, yang tidak pernah berfungsi. Duktus tersebut selanjutnya mengalami atrofi secara cepat dan menghilang. Seiring dengan terjadinya regresi pada pronefros pada minggu ke4,mesonefros berkembang di sebelah kaudal pronefros. Vesikula-vesikula mesonefros memanjang dan membentuk tubulus. Ujung medial tubulus ini diselimuti oleh kapiler sehingga terbentuk kapsula Bowman, sementara ujung lateral membentuk duktus mesonphros. Ujung kaudal dari duktus mesonphros ini berhubungan dengan sinus urogenital. Mesonefros mengalami atrofi dan sebagian besar menghilang, ketika mulai terbentuk metaphros, pada minggu ke-6 atau ke-7. Pada minggu ke-5, hanya tersisa beberapa tubulus mesonefros yang tersisa. Metanefros merupakan ginjal yang definitif dan immatur. Organ ini tumbuh dari dua buah struktur yang berhubungan dekat, yaitu ureteric bud dan metanephrogenic blastema. Ureteric bud tumbuh dari dekat lokasi masuknya duktus Wolfii ke dalam kloaka, kemudian menembus bagian tengah mesonefros dan tumbuh sepanjang dinding posterior abdomen. Ureteric bud membentuk duktus pengumpul dan tubulus dari piramid ginjal,kaliks, pelvis renis serta ureter. Tubulus ginjal berkembang dari metanephrogenic blastema dan memanjang
secara cepat membentuk bagian bagian nefron: tubulus proksimalis, ansa Henle serta tubulus convolutus distalis.
Gambar 1. Tahapan perkembangan ginjal embrional
Setelah ureteric bud dan nephrogenic blastema bergabung, struktur yang akan menjadi ginjal ini akan mulai bergerak ke atas dan berotasi. Ketika struktur ini sampai ke daerah lumbal, ia akan menerima suplai darah baru dari aorta dan drainase vena baru ke vena cava. selama minggu ke-7 dan 8 calon ginjal ini akan mengalami rotasi sebesar 90 derajat, sehingga parenkim ginjal menjadi di sebelah lateral pelvis.
3.2 Pelviureteric Junction Obstruction (Pujo)
3.2.1 Definisi
Pelviureteric junction obstruction didefinisikan sebagai sumbatan total atau sebagian pada aliran urin dari pelvis renis ke dalam ureter proksimal sehingga menyebabkan dilatasi sistem pengumpul dan bila tidak ditangani maka akan berpotensi secara progresif menimbulkan kerusakan dan penurunan fungsi ginjal. PUJO dapat diklasifikasikan sebagai PUJO primer dan sekunder. PUJO primer dapat diklasifikasikan lebih lanjut menjadi intrinsik dan ekstrinsik.
Kondisi ini sudah dikenal sejak dulu. Hippocrates dan Tulp pernah menjelaskan kondisi ini. Nefrektomi pertama akibat kelainan ini dijelaskan pertama kali oleh Simon (1862) dan Trendelenburg (1886) merupakan orang pertama yang melakukan operasi konservatif untuk koreksi PUJO. Setelah itu, banyak yang menjelaskan teknik pyeloplasti dan menamai teknik tersebut sesuai nama mereka masing-masing, seperti Kuster (1891), Fenger (1892), von Lichtenberg (1921), Anderson-Hynes (1949) dan Culp (1951).
3.2.2 Epidemiologi
PUJO merupakan lokasi tersering dari sumbatan pada saluran kencing bagian atas pada anak-anak.12 Sebanyak 44-65% kasus hidronefrosis yang terdiagnosis janin serta bayi disebabkan oleh PUJO.Insidensi keseluruhan dari PUJO yang pernah dilaporkan adalah sebesar 1 pada 500-2.000 kelahiran hidup. Gejala, rasio pria-wanitaa serta insidensi keterlibatan satu atau dua sisi ginjal berbeda-beda tergantung usia. Secara umum, puncak insidensinya adalah dalam 6 bulan pertama setelah lahir. Laki-laki lebih sering megalami PUJO dibandingkan perempuan, hususnya pada periode neonatal, dengan rasio lebih dari 2:1. Sisi kiri lebih sering mengalami pujo dibandingkan sisi kanan, dengan selisih sampai 67%. Kejadian PUJO bilateral dilaporkan mencapai 10-40%.2,10 Pada kasus-kasus duplikasi, struktur yang bagian bawah cenderung lebih sering mengalami obstruksi, meskipun dapat mengenai keduanya.
3.2.3 Etiologi dan patofisiologi
Sebagian besar PUJO bersifat primer dan kongenital, meskipun secara klinis mungkin baru timbul gejala jauh hari setelah lahir. Penyebab dari PUJO kongenital masih belum jelas namun telah diketahui secara umum bahwa tepat di distal dari PUJ terdapat segmen yang adinamis, yang tidak berfungsi secara baik.Sebuah teori menyatakan bahwa PUJO disebabkan oleh rekanalisasi lumen tubulus ureteric bud pada daerah PUJO.
Pada PUJO primer intrinsik, pemeriksaan menggunakan mikroskop cahaya menemukan bahwa pada segmen yang mengalami stenosis tidak dijumpai seratserat otot polos, atau dijumpai namun tidak beraturan, serta berkurangnya jumlah serabut saraf serta ujung-ujung saraf. Serabut serabut otot tersebut digantikan oleh jaringan kolagen, menyebabkan fibrosis dan stenosis. Pada pemeriksaan menggunakan mikroskop elektron, dijumpai adanya kerusakan pada batas intrasel yang penting untuk mengkoordinasi transmisi gelombang peristaltik. Gangguan ekspresi sel-sel Cajal, polip ureter, papiloma ureter serta fetal fold yang menetap di segmen proksimal ureter juga dapat menyebabkan terjadinya PUJO primer yang intrinsik. PUJO primer ekstrinsik dapat disebabkan oleh tekanan arteri renalis pole inferior yang bersilangan dengan ureter bagian proksimal.Tekanan ini semakin meningkat saat pelvis renis yang terdistensi jatuh ke sela-sela antara pembuluh pembuluh darah ginjal bagian superior dan inferior. PUJO juga dapat terjadi bila terjadi tekanan oleh vena cava inferior, abnormalitas duplikasi serta rotasi. Tumor yang menekan ureter bagian proksimal juga dapat mengakibatkan terjadinya PUJO primer eksternal. PUJO sekunder dapat disebabkan oleh tindakan operatif
sebelumnya
untuk penanganan penyakit lain atau akibat kegagalan penanganan PUJO primer. Pada vesicoureter reflux (VUR) yang masif, dapat membuat ureter menjadi berkelok-kelok sehingga menyebabkan PUJO sekunder, namun, sumbatan semacam ini bersifat sementara dan tidak menyebabkan pelebaran pelvis renis, pada kecepatan produksi urin yang normal.Untuk menghindari terjadinya peningkatan tekanan akibat adanya obstruksi di PUJ, maka pada awalnya sistem pengumpul akan melakukan dilatasi. Bila obstruksi berlangsung terus-menerus, maka akan terjadi hipertrofi pelvis renis dan terjadinya peningkatan tekanan di dalam sistem pengumpul. Akibat peningkatan tekanan tersebut, terjadi iskemi dan nekrosis pada papilla serta kerusakan pada ansa Henle, sehingga pada ginjal yang mengalamihidronefrosis terjadi gangguan kemampuan untuk mengkonsentrasikan urin. PUJO yang signifikan pada akhirnya akan menyebabkan dilatasi tubulus, sklerosis pada glemoruli, infiltrasi sel-sel radang di medula dan korteks serta terjadi fibrosis. PUJO yang terjadi pada janin usia muda akan mempengaruhi
pertumbuhan dan diferensiasi ginjal, sehingga menyebabkan terjadinya ginjal yang displastik dan berukuran kecil. Selanjutnya ginjal yang displastik tersebut akan mengalami dilatasi sistem pengumpul, setelah sebelumnya terjadi perubahan-perubahan fungsional dan histologis.
3.2.4. Gejala Klinis
Pemeriksaan USG antenatal memungkinkan PUJO dideteksi sebelum menimbulkan gejala, namun, tetap saja ditemukan PUJO yang baru terdeteksi pada bayi dan anak-anak. Gejala yang dijumpai sangat bervariasi, tergantung dari usia pasien. Pada bayi, PUJO biasanya dijumpai sebagai massa abdomen asimtomatik. Sekitar 50% massa intraabdomen merupakan hidronefrosis dan 40% diantaranya disebabkan oleh PUJO.Dapat juga dijumpai adanya kegagalan pertumbuhan ( failure to thrive), demam yang tidak jelas penyebabnya serta infeksi saluran kemih berulang. Pada kasus-kasus yang parah, dapat terjadi sepsis. Pada anakanak, gejala yang paling sering dijumpai pada pasien saat datang adalah nyeri yang hilang timbul di abdomen atau flank , yang ditemukan pada sekitar 50% kasus. Rasa nyeri ini mencerminkan distensi akut pada pelvis renis dan dapat disertai timbulnya rasa mual serta muntah, yang sering dianggap sebagai gangguan di saluran pencernaan. Pada kasus-kasus yang klasik, rasa nyeri timbul 2-3 jam setelah pasien minum. Gejala lain yang sering dijumpai meliputi infeksi saluran kemih serta teraba massa di intraabdomen. Meskipun jarang, dapat juga dijumpai adanya hematuria dan hipertensi. Hematuria diperkirakan terjadi akibat terjadinya ruptur pada pembuluh-pembuluh darah yang terdilatasi di sistem pengumpul ginjal. Hipertensi kemungkin terjadi akibat adanya regangan pada arteri renalis yang disebabkan oleh dilatasi pelvis renis.Bila dijumpai pada pasien-pasien dewasa, biasanya gejala yang muncul minimal, sehingga PUJO ditemukan secara kebetulan pada saat melakukan CT scan abdomen. Pada kelompok pasien ini, bila tidak bergejala atau gejala yang muncul tidak parah, PUJO yang ada tidak memerlukan terapi operatif.
3.2.5 Diagnosis
Penggunaan yang luas dari USG serta kemajuan dari teknik-teknik pencitraan modern menyebabkan PUJO dapat terdiagnosis secara lebih awal. Meskipun USG sangat baik dipakai untuk skrining, namun modalitas ini dikatakan tidak diagnostik. Diagnosis PUJO dapat dipastikan secara anatomis melalui pemeriksaan CT scan abdomen dan secara fungsional menggunakan renografi diuretik.
3.2. 6. Diagnosis Banding
PUJO perlu didiagnosis banding dengan keadaan-keadaan lain yang juga dapat menyebabkan hidronefrosis, seperti mega ureter, tumor ekstrinsik yang mengkompresi ureter, batu atau tumor di dalam lumen ureter yang menyebabkan sumbatan serta tumor prostat atau ginekologis yang menginvasi ureter bagian distal.Pada mega ureter serta tumor prostat atau ginekologis yang menginvasi ureter bagian distal selain dijumpai hidronefrosis maka akan terlihat juga adanya dilatasi pada ureter. Hal ini dapat dengan segera menyingkirkan diagnosis PUJO. Obstruksi lumen oleh batu atau tumor intralumen, atau kompresi tumor ekstrinsik pada ureter, dapat terjadi di mana saja, sepanjang ureter, termasuk di PUJ. Bila terjadi di PUJ, maka diagnosis ditegakkan dengan menemukan sumber sumbatan tersebut, baik pada pembedahan ataupun pada pencitraan.
3.2.7. Pencitraan
Pencitraan yang dipergunakan untuk pemeriksaan PUJO ada berbagai modalitas pencitraan, seperti BNO, ultrasonografi (USG) IVP, ureterografi retrograd atau antegrad CT scan dan renografi. USG dapat digunakan untuk skrining kemungkinan adanya PUJO antenatal. Penggunaan USG secara luas untuk pemeriksaan janin menyebabkan lebih dari separuh kasus PUJO terdeteksi sebelum timbulnya gejala klinis.
Hidronefrosis pada fetus merupakan temuan yang dapat mengarahkan diagnosis kepada kecurigaan suatu PUJO, bahkan sebuah tulisan menyebutkan bahwa dari semua bayi yang mengalami hidronefrosis antenatal akhirnya semua menunjukkan PUJO sebagai penyebabnya. CT san dapat dipakai untuk memastikan diagnosis PUJO secara anatomis.Temuan pada CT scan umumnya berupa hidronefrosis dengan penyempitan tiba-tiba (area transisi yang sangat pendek) tanpa disertai dilatasi ureter. CT scan ini juga bermanfaat untuk menilai pembuluh-pembuluh darah yang melintasi daerah PUJO,khususnya bila direncanakan untuk dilakukan terapi operatif.
Gambar 2. CT scan abdomen.
3.3. Hidronefrosis 3.3.1 Definisi
Hidronefrosis adalah dilatasi piala dan kaliks ginjal pada salah satu atau kedua ginjal akibat tekanan balik terhadap ginjal karena aliran air kemih tersumbat. Dalam keadaan normal, air kemih mengalir dari ginjal dengan tekanan yang sangat rendah. Jika aliran air kemih tersumbat, air kemih akan mengalir kembali ke dalam tabung-tabung kecil di dalam ginjal (tubulus renalis) dan ke dalam daerah pusat pengumpulan air kemih (pelvis renalis). Hal ini akan menyebabkan ginjal menggelembung dan menekan jaringan ginjal yang rapuh. Pada akhinya, tekanan hidronefrosis yang menetap dan berat akan merusak jaringan ginjal sehingga secara perlahan ginjal akan kehilangan fungsinya. 3.3.2 Etiologi
Hidronefrosis biasanya terjadi akibat adanya sumbatan pada sambungan ureteropelvik (sambungan antara ureter dan pelvis renalis):
Kelainan struktural, misalnya jika masuknya ureter ke dalam pelvis renalis terlalu tinggi
Lilitan pada sambungan ureteropelvik akibat ginjal bergeser ke bawah
Batu di dalam pelvis renalis
Penekanan pada ureter oleh: - jaringan fibrosa - arteri atau vena yang letaknya abnormal - tumor. Hidronefrosis juga bisa terjadi akibat adanya penyumbatan di bawah
sambungan ureteropelvik atau karena arus balik air kemih dari kandung kemih:
Batu di dalam ureter
Tumor di dalam atau di dekat ureter
Penyempitan ureter akibat cacat bawaan, cedera, infeksi, terapi penyinaran atau pembedahan
Kelainan pada otot atau saraf di kandung kemih atau ureter
Pembentukan jaringan fibrosa di dalam atau di sekeliling ureter akibat pembedahan, rontgen atau obat-obatan (terutama metisergid)
Ureterokel (penonjolan ujung bawah ureter ke dalam kandung kemih)
Kanker kandung kemih, leher rahim, rahim, prostat atau organ panggul lainnya
Sumbatan yang menghalangi aliran air kemih dari kandung kemih ke uretra akibat pembesaran prostat, peradangan, atau kanker
Arus balik air kemih dari kandung kemih akibat cacat bawaan atau cedera
Infeksi saluran kemih yang berat, yang untuk sementara waktu menghalangi kontraksi ureter.
Terkadang hidronefrosis terjadi selama kehamilan karena pembesaran rahim menekan ureter. Perubahan hormonal akan memperburuk keadaan ini karena mengurangi kontraksi ureter yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Hidronefrosis akan berakhir bila kehamilan berakhir, meskipun sesudahnya pelvis renalis dan ureter mungkin tetap agak melebar. Pelebaran pelvis renalis yang berlangsung lama dapat menghalangi kontraksi otot ritmis yang secara normal mengalirkan air kemih ke kandung kemih. Jaringan fibrosa lalu akan menggantikan kedudukan jaringan otot yang normal di dinding ureter sehingga terjadi kerusakan yang menetap. 3.3.3 Patofisiologi
Obstruksi pada aliran normal urin menyebabkan urin mengalir balik, sehingga tekanan di ginjal meningkat. Jika obstruksi terjadi di uretra atau kandung kemih, tekanan balik akan mempengaruhi kedua ginjal, tetapi jika obstruksi terjadi di salah satu ureter akibat adanya batu ataukekakuan maka hanya satu ginjal saja yang rusak.
Obstruksi parsial atau intermiten dapat disebabkan oleh batu renal yang terbentuk di piala ginjal tetapi masuk ke ureter dan menghambatnya. Obstruksi dapat diakibatkan oleh tumor yang menekan ureter atau berkas jaringan parut akibat abses atau inflamasi dekat ureter dan menjepit saluran tersebut. Gangguan dapat sebagai akibat dari bentuk abnormal di pangkal ureter atau posisi ginjal yang salah, yang menyebabkan ureter berpilin atau kaku. Pada pria lansia , penyebab tersering adalah obstruksi uretra pada pintu kandung kemih akibat pembesaran prostat. Hidronefrosis juga dapat terjadi pada kehamilan akibat pembesaran uterus. Apapun penyebabnya adanya akumulasi urin di piala ginjal akan menyebabkan distensi piala dan kaliks ginjal. Pada saat ini atrofi ginjal terjadi. Ketika salah satu ginjal sedang mengalami kerusakan bertahap, maka ginjal yang lain akan membesar secara bertahap (hipertropi kompensatori), akhirnya fungsi renal terganggu. 3. 3.4 Manifestasi Klinis
Gejalanya tergantung pada penyebab penyumbatan, lokasi penyumbatan serta
lamanya
penyumbatan.
Jika
penyumbatan
timbul
dengan
cepat
(hidronefrosis akut), biasanya akan menyebabkan kolik renalis (nyeri yang luar biasa di daerah antara tulang rusuk dan tulang panggul) pada sisi ginjal yang terkena. Jika penyumbatan berkembang secara perlahan (hidronefrosis kronis), bisa tidak menimbulkan gejala atau nyeri tumpul di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul). Nyeri yang hilang timbul terjadi karena pengisian sementara pelvis renalis atau karena penyumbatan sementara ureter akibat ginjal bergeser ke bawah. Air kemih dari 10% penderita mengandung darah atau hematuria. Sering ditemukan infeksi saluran kemih (terdapat nanah atau piuria di dalam air kemih), demam dan rasa nyeri di daerah kandung kemih atau ginjal. Jika aliran air kemih tersumbat, bisa terbentuk batu (kalkulus).
Hidronefrosis bisa menimbulkan gejala saluran pencernaan yang samarsamar, seperti mual, muntah, dan nyeri perut. Gejala ini kadang terjadi pada penderita anak-anak akibat cacat bawaan, dimana sambungan ureteropelvik terlalu sempit. Jika tidak diobati, pada akhirnya hidronefrosis akan menyebabkan kerusakan ginjal dan bisa terjadi gagal ginjal. Pasien mungkin asimtomatik jika awitan terjadi secara bertahap. Obstruksi akutdapat menimbulkan rasa sakit dipanggul dan pinggang. Jika terjadi infeksi maja disuria,menggigil, demam dan nyeri tekan serta piuria akan terjadi. Hematuri dan piuriamungkin juga ada. Jika kedua ginjal kena maka tanda dan gejala gagal ginjal kronik akan muncul, seperti: 1.Hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium). 2.Gagal jantung kongestif. 3.Perikarditis (akibat iritasi oleh toksik uremi). 4.Pruritis (gatal kulit). 5.Butiran uremik (kristal urea pada kulit). 6.Anoreksia, mual, muntah, cegukan. 7.Penurunan konsentrasi, kedutan otot dan kejang. 8.Amenore, atrofi testikuler.
3.3.5. Diagnosa
Dokter bisa merasakan adanya massa di daerah antara tulang rusuk dan tulang pinggul, terutama jika ginjal sangat membesar. Pemeriksaan darah bisa menunjukkan adanya kadar urea yang tinggi karena ginjal tidak mampu membuang limbah metabolik ini. Beberapa prosedur digunakan utnuk mendiagnosis hidronefrosis: · USG, memberikan gambaran ginjal, ureter dan kandung kemih · Urografi intravena, bisa menunjukkan aliran air kemih melalui ginjal · Sistoskopi, bisa melihat kandung kemih secara langsung.
Gambaran radiologis dari hidronefrosia terbagi berdasarkan gradenya. Ada 4 grade hidronefrosis, antara lain : a.
Hidronefrosis derajat 1. Dilatasi pelvis renalis tanpa dilatasi kaliks.
Kaliks berbentuk blunting, alias tumpul. b.
Hidronefrosis derajat 2. Dilatasi pelvis renalis dan kaliks mayor.
Kaliks berbentuk flattening, alias mendatar. c.
Hidronefrosis derajat 3. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan
kaliks
minor.
Tanpa
adanya
penipisan
korteks.
Kaliks
berbentuk clubbing, alias menonjol. d.
Hidronefrosis derajat 4. Dilatasi pelvis renalis, kaliks mayor dan
kaliks
minor.
Serta
adanya
penipisan
korteks
Calices
berbentuk ballooning alias menggembung
Gambar 3. Derajat hidronefrosis
Laboratorium
-
Urinalisis untuk melihat adanya darah dan kemungkinan terjadinya infeksi saluran kemih - Darah rutin untuk melihat adanya anemia atau proses infeksi - Elektrolit darah - Ureum, kreatinin, GFR untuk melihat fungsi ginjal
Pemeriksaan Radiologi Ultrasonografi (USG)
Pemeriksaan USG ginjal merupakan pemeriksaan yang tidak invasif yang dapat dipakai untuk memberikan keterangan tentang ukuran, bentuk, letak dan struktur anatomi dalam ginjal. Pemeriksaan USG sangat sensitif untuk mendeteksi hidronefrosis dengan akurasi > 90 %. Pada pasien dengan hidronefrosis biasanya akan didapatkan pembesaran ginjal dan pelebaran pada sistem pelviokalisesnya. USG juga dapat digunakan untuk mendeteksi adanya antenatal hidronefrosis yang biasanya terjadi pada trimester kedua dengan dilatasi pelvis renalis ≥ 4 mm. Hidronefrosis ringan (mild hydronephrosis) jika dilatasi pelvis renalis 4-10 mm. Sedangkan hidronefrosis berat (severe hydronephrosis) jika diameter pelvis renalis > 10 mm pada usia gestasi 2024 minggu dan > 16 mm pada usia gestasi 33 minggu. Berdasarkan Society for Fetal Urology, hidronefrosis dibagi menjadi 4 tingkat yaitu: Grade 1 : terjadi pemisahan pelvis renalis Grade II : dilatasi pelvis renalis disertai dilatasi 1 atau 2 kaliks, parenkim ginjal utuh Grade III : dilatasi pelviokaliseal difus, parenkim ginjal utuh Grade IV : dilatasi pelviokaliseal difus disertai penipisan parenkim ginjal
CT Scan Abdomen
CT Scan Abdomen memegang peranan penting dalam mengevaluasi hidronefrosis. CT Scan memiliki tingkat sensitivitas dan spesifitas yang tinggi dalam ketepatan diagnosis batu yang dalam hal ini merupakan salah satu penyebab terjadinya hidronefrosis.
Ureteropyelography
Selain USG dan CT Scan Abdomen, antegrade dan retrograde pyelography juga dapat dilakukan untuk memberikan keterangan yang lebih rinci mengenai lokasi dan penyebab obstruksi. Ureteropyelografi dilakukan apabila
diperlukan keterangan anatomik lebih lanjut atau jika ekskresi kontras ginjal tidak jelas atau tidak tampak. Selain pemeriksaan yang disebutkan diatas, Voiding Cystourethrogram (VCUG) juga dapat dilakukan untuk melihat kemungkinan adanya refluks vesicoureter dan kelainan anatomi lainnya seperti posterior urethral valves. Pada saat ini juga dapat dilakukan diuretic renography untuk mendiagnosis obstruksi traktus urinarius pada bayi dengan hidronefrosis persisten dan biasanya dilakukan setelah dilakukan VCUG yang menunjukkan tidak adanya refluks vesicoureter. Diuretic renography ini mengukur waktu drainase dari pelvis renalis dan menilai fungsi ginjal individu. Pemeriksaan ini memerlukan insersi cateter kandung kemih dan akses intravena untuk hidrasi dan administrasi radioisotop serta diuretik. Radioisotop yang digunakan adalah Technetium Tc 99m-mercaptoacetyltriglycine (Tc99mMAG3) yang diambil oleh korteks renalis, difiltrasi melalui membran basalis glomerulus ke tubulus renalis dan diekskresikan ke dalam pelvis renalis dan traktus urinarius.
3.3.6 Diagnosis Banding
PUJO perlu didiagnosis banding dengan keadaan-keadaan lain yang juga dapat menyebabkan hidronefrosis, seperti mega ureter, tumor ekstrinsik yang mengkompresi ureter, batu atau tumor di dalam lumen ureter yang menyebabkan sumbatan serta tumor prostat atau ginekologis yang menginvasi ureter bagian distal.Pada mega ureter serta tumor prostat atau ginekologis yang menginvasi ureter bagian distal selain dijumpai hidronefrosis maka akan terlihat juga adanya dilatasi pada ureter. Hal ini dapat dengan segera menyingkirkan diagnosis PUJO. Obstruksi lumen oleh batu atau tumor intralumen, atau kompresi tumor ekstrinsik pada ureter, dapat terjadi di mana saja, sepanjang ureter,termasuk di PUJO. Bila terjadi di PUJO, maka diagnosis ditegakkan dengan menemukan sumber sumbatan tersebut, baik pada pembedahan ataupun pada pencitraan.
3.3.7 Penatalaksanaan
Tujuannya adalah untuk mengaktivasi dan memperbaiki penyebab dari hidronefrosis (obstruksi, infeksi) dan untuk mempertahankan dan melindungi fungsi ginjal.Untuk mengurangi obstruksi urin akan dialihkan melalui tindakan nefrostomi atau tipe disertasi lainnya. Infeksi ditangani dengan agen anti mikrobial karena sisa urindalam kaliks akan menyebabkan infeksi dan pielonefritis. Pasien disiapkan untuk pembedahan mengangkat lesi obstrukstif (batu, tumor, obstruksi ureter). Jika salah satu fungsi ginjal rusak parah dan hancur maka nefrektomi (pengangkatan ginjal) dapat dilakukan Pada hidronefrosis akut: - Jika fungsi ginjal telah menurun, infeksi menetap atau nyeri yang hebat, maka air kemih yang terkumpul diatas penyumbatan segera dikeluarkan (biasanya melalui sebuah jarum yang dimasukkan melalui kulit). - Jika terjadi penyumbatan total, infeksi yang serius atau terdapat batu, maka bisa dipasang kateter pada pelvis renalis untuk sementara waktu. Hidronefrosis kronis diatasi dengan mengobati penyebab dan mengurangi penyumbatan air kemih. Ureter yang menyempit atau abnormal bisa diangkat melalui pembedahan dan ujung-ujungnya disambungkan kembali. Kadang perlu dilakukan pembedahan untuk membebaskan ureter dari jaringan fibrosa. Jika sambungan ureter dan kandung kemih tersumbat, maka dilakukan pembedahan untuk melepaskan ureter dan menyambungkannya kembali di sisi kandung kemih yang berbeda. Jika uretra tersumbat, maka pengobatannya meliputi: – terapi hormonal untuk kanker prostat - pembedahan - melebarkan uretra dengan dilator. Berikut adalah jenis dan langkah nefrostomi A. Drainase Nefrostomi Selang nefrostomi dimasukkan langsung ke dalam ginjal untuk pengalihan aliran urin temporer atau permanen secara percutan atau melalui luka insisi. Sebuah
selang tunggal atau selang nefrostomi sirkuler atau U-loop yang dapat tertahan sendiri dapat digunakan. Drainase nefrostomi diperlukan utuk drainase cairan dari ginjal sesudah pembedahan, memelihara atau memulihkan drainase dan memintas obstruksi dalam ureter atau traktus urinarius inferior. Selang nefrostomi dihubungkan ke sebuah system drainase tertutup atau alat uostomi. B. Nefrostomi Perkutaneus Pemasangan sebuah selang melalui kulit ke dalam pelvis ginjal. Tindakan ini dilakukan untuk drainase eksternal urin dari ureter yang tersumbat, membuat suatu jalur pemasangan stent ureter, menghancurkan batu ginjal, melebarkan striktur, menutup fistula, memberikan obat, memungkinkan penyisipan alat biopsy bentuk sikat dan nefroskop atau untuk melakukan tindakan bedah tertentu. Daerah kulit yang akan dinsisi dipersiapkan serta dianestesi, dan pasien diminta untuk menarik nafas serta menahannya pada saat sebuah jarum spinal ditusukkan ke dalam pelvis ginjal. Urin diaspirasi untuk pemeriksaan kultur dan media kontras dapat disuntikkan ke dalam system pielokaliks.Seutas kawat pemandu kateter angografi disisipkan lewat jarum tersebut ke dalam ginjal. Jarum dicabut dan saluran dilebarkan dengan melewatkan selang atau kawat pemandu. Selang nefrostomi dimasukkan dan diatur posisinya dalam ginjal atau ureter, difiksasi dengan jahitan kulit serta dihubungkan dengan system drainase tertutup.
3.3.8 Prognosis
Pembedahan pada hidronefrosis akut biasanya berhasil jika infeksi dapat dikendalikan dan ginjal berfungsi dengan baik. Prognosis untuk hidronefrosis kronis belum bisa dipasti kan.
