ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. T DENGAN HIDRONEFROSIS DI RUANG LANGLANGBUANA LANGLANGBUANA RUMAH SAKIT SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG
I. PENGKAJIAN
Ruang
: Langlang Buana, RS. Bhayangkara Bhayangkara Sartika Asih, Bandung
Diagnosa
: Hidronefrosis
Tanggal Pengkajian
: 6 November 2012
I. Laporan Kasus A. Biodata
1. Identitas Klien Nama
: Ny. T
Umur
: 52 Tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SLTP
Pekerjaan
: Ibu Rumah tangga
Status Perkawinan
: Sudah Menikah
Suku / bangsa
: Sunda / Indonesia Indonesia
Tanggal Masuk
: 01-11-2012
Tanggal Pengkajian
: 06-11-2012 Pukul 08.00 08.00 Wib
No. Rekam medis
: 54109964
Diagnosa Medis
: Hidronefrosis
Alamat
: Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu, til u, banjaran, bandung
2. Identitas Penanggung jawab Nama
: Ny. R
Hub. Dengan Klien
: Anak
Alamat
: Jalan kebun bibit no 126
B. Riwayat Kesehatan
Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 140/90 mmHg
R : 20 x/m 0
N : 80 x/m
S : 36,8 C
1. Keluhan utama : Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian perut yang hebat dan punggung belakang 2. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal, dan dulu pernah di lakukan operasi batu ginjal 3. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu pernah masuk Rumah Sakit dengan gejala yang sama dan pernah dilakukan penganngkatan baju ginjal. C. Pola aktivitas sehari-hari(ADL) No
Pola aktivitas
1.
Pola Nutrisi
Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit
Dirumah sakit/saat sakit
2x/hari, hanya menghabiskan ¼ porsi makan
3x/hari
A. Makan Frekuensi Makan Jenis makanan Keluhan
Nasi, sayur, lauk pauk
Nasi, sayur,lauk pauk Makan habis 1/4
Makan tidak nafsu B. Minum Jenis Jumlah Keluhan
Air putih¸teh 6-8 gelas (1500cc)
Air putih, teh 6-8 gelas (1500cc)
2.
Pola eliminasi a. Bab Frekuensi
1-2x/hari
Bab 2x
Warna
Kuning
Kuning kecoklatan
Konsistensi
Lembek berbentuk
Lembek berbentuk
Frekuensi
2-3x/hari
2-3x/hari
Warna
Kuning
Kuning
Bau
amoniak
amoniak
Lama tidur
2-3 jam
2-3 jam
Kualitas
nyenyak
Nyenyak
Lama tidur
8 jam
8 jam
Kualitas
Nyenyak
Nyenyak
tidak
tidak
2x/hari
1x/hari
Frekuensi
2x/hari
1x/hari
Waktu
Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur
Pagi hari
keluhan b. Bak
Keluhan 3.
Pola tidur a. Siang
Keluhan b. Malam
Keluhan c. Kebiasaan konsumsi obat 4.
Personal hygiene a. Mandi Frekuensi b. Oral hygiene
c. Cuci rambut frekuensi 5.
Aktivitas
3x/seminggu
-
Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut
Klien dapat beraktifitas dengan di bantuan anak. Karena klien merasa lemas dan tidak bs melakukan sendiri
D. Pemeriksaan Fisik
1. Head to toe I. Kepala
Kepala berbentuk simetris, tidak terdapat lesi, masa dan benjolan. Rambut berwarna hitam, beruban, distribusi merata, tidak berketombe, kulit kepala bersih. II. Leher
Leher berbentuk simetris, tidak ada luka, tidak ada benjolan dan masa, tidak ada pembegkakan tyroid, reflek menelan baik, tidak ada lesi dan benjolan. III. Mata
Kelopak mata terdapat lingkaran hitam, konjungtiva tidak anemis,. Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan, ketajaman penglihatan baik, pergerakan bola mata baik. IV. Telinga
Daun telinga elastis dan keras, letak simetris, tidak ada benjolan, masa atau lesi, tidak ada pengeluaran sekret.
V. Hidung
Letak dan bentuk simetris, tidak ada benjolan mukosa hidung, mukosa hidung berwarna merah muda, tidak ada perdarahan. VI. Mulut
Bibir simetris atas dan bawah, bibir berwarna merah kehitaman, bibir kering, mukosa mulut lembab dan berwarna pink, gusi merah muda dan tidak ada perdarahan. VII. Dada
Dada berbentuk simetris, tidak terdapat benjolan atau luka, tidak ada bunyi nafas tambahan. VIII. Abdomen
Bentuk datar dan lembut, tidak ada ntyeri tekan, bising usus 12 kali permenit, Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun nyeri tekan skala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang kateter. IX. Ekstremitas atas dan bawah
a. Ektremitas atas Bentuk simetris, tidak ada oedema ataupun nyeri, tidak ada atropi otot ataupun tremor, tidak ada lesi. Pergerakan tangan kanan bebas dapat digerakan, sedangkan pergerakan pada tangan kiri terbatas, karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit, jari dan kuku lengkap dapat digerakan. Kekuatan otot : 5
5
-
-
Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa
b. Ektremitas bawah Kedua kaki dapat digerakan, jari lengkap dapat digerakan, tidak ada oedem atau lesi. Kekuatan otot : -
-
5
5
Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa. E. Data Penunjang
1. Laboratorium A. Laboratorium Sabtu, 3 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin
9,1 14,800 24 289.000
12 - 18 4.000-10.000 37- 48 150.000-400.000
gr/dl 3 mm
60 1,9
20-40 0,3-1,5
mg/dl mg/dl
%
3
mm
Senin, 5 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin
Hasil
Nilai Rujukan
Satuan
9,1 13,700 27 304.000
12 - 18 4.000-10.000 37- 48 150.000-400.000
gr/dl 3 mm
60 1,9
20-40 0,3-1,5
mg/dl mg/dl
%
3
mm
F. Therapi
Terapi Farmasi -
Cefoperazone 2x1 amp(iv)
-
Ranitidin 2x1 amp(iv)
-
Ondancetron 2x1 amp(iv)
-
pemberian terapi cairan RL
G. Analisa Data
No 1
Data
Subyektif (S) :
Etiologi hemodialisa
nyaman nyeri pada
1. klien mengatakan bahwa nyeri pada
Pungsi vena arteri
1. klien tampak nyeri pada bagian abdomen 2. Klien tampak meringgis
abdomen berhubungan dengan
bagian abdomen Obyektif (O) :
Diagnosa keperawatan Gangguan rasa
Trauma jaringan
obstruksi akut.
Merangsang pengeluaran zat istamin, bradikinin, serotinin, prostaglandin
menahan nyeri saat melakukan alih posisi skala nyeri 3 dari skala nyeri (1-5) 2
Subyektif (S) : 1.
Klien mengatakan sering
muntah Obyektif (O) : 1. Klien tampak lemah 2. Tampak adanya oedem
Merangsang sel saraf cortec serebri nyeri Aktivasi RAA+ADH
Gangguan
Peningkatan resorbsi H2O+NO
keseimbangan
Peningkatan volume cairan intravaskuler
berhubungan
Oedem
pada bagian abdomen 3. mukosa bibir kering 4. turgor kulit< 3 detik
Sirkulasi darah terhambat
volume cairan
dengan pembatasan cairan.
3
Subyektif (S) : 1. klien mengatakan mual saat makan. Obyektif (O) : 1. klien tidak menghabiskan ¼ porsi makan 2. klien tampak lemas
Mengiritasi mukosa empedu
Perubahan nutrisi
Aktivasi saraf simpatis
kebutuhan tubuh
Akumulasi Asam Lambung Merangsang saraf bebas
kurang dari
berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.
anoreksia Mual, muntah
Diagnosa Keperawatan
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut.
Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan.
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual, muntah.
ASUHAN KEPERAWATAN
NO.
DIAGNOSA
RENCANA
KEPERAWATAN TUJUAN 1.
INTERVENSI
Gangguan rasa
Tupan : setelah
nyaman: nyeri
dilakukan tindakan
klien dan menentukan
berhubungan dengan
keperawatan 3x24
intervensi lebih lanjut
obstruksi akut.
jam rasa nyeri klien
Data Subyektif (S):
teratasi
Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen kiri Data Obyektif (O) : - Obyektif (O) : - TD : 100/60 mmHg. - Nadi : 124 x/mnt - RR: 28 x/mnt -- Ekspresi wajah meringis - Klien tampak memegang abdomen
1. Observasi TTV
RASIONAL
2. Kaji tingkat nyeri klien
Tupen: Setelah dilakukan
1. Mengidentifikasi keadaan
2. Mengidentifikasi tingkat
dan bina hubungan
nyeri klien sehingga dapat
saling percaya terlebih
menjadi dasar tindakan
dahulu
selanjutnya
tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam
3. Ajarkan teknik relaksasi
dan manajemen nyeri
diharapkan klien
1. RR : 18-20x/mnit
mengalihkan perhatian tidak terfokus pada
dapat memenuhi kriteria, yaitu :
3. Salah satu cara untuk
nyerinya 4. Posisikan klien
senyaman mungkin
2. Klien
(semifowler)
menyatakan nyeri
4. Meningkatkan ekspansi
paru sehingga O2 yang masuk maksimal
sudah berkurang
9
yang sakit
3. TD dalam batas
5. Kolaborasi pemberian
normal
terapi:
4. Nadi dalam batas normal
2.
Cefoperazone
Ranitidin
Ondancentron
Gangguan
Tupan : Setelah
1. Pertahankan tirah baring
keseimbangan volume
dilakukan tindakan
cairan berhubungan
keperawatan selama
dengan pembatasan
3 x 24 penurunan
adanya tanda – tanda
dan COP mengindikasikan
cairan.
curah jantung dapat
penurunan COP, TTV
adanya peningkatan
selama fase akut 2. Kaji dan laporkan
teratasi.
Subyektif (S): - Klien mengeluh
Tupen: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
1. Tirah baring dapat mengurangi kerja jantung. 2. Kenaikan tekanan darah
kontraktilitas jantung.
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan. 4. Auskultasi pernafasan
3. Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. 4. Bunyi jantung dan suara
yang sakit
3. TD dalam batas
5. Kolaborasi pemberian
normal
terapi:
4. Nadi dalam batas normal
2.
Cefoperazone
Ranitidin
Ondancentron
Gangguan
Tupan : Setelah
1. Pertahankan tirah baring
keseimbangan volume
dilakukan tindakan
cairan berhubungan
keperawatan selama
dengan pembatasan
3 x 24 penurunan
adanya tanda – tanda
dan COP mengindikasikan
cairan.
curah jantung dapat
penurunan COP, TTV
adanya peningkatan
selama fase akut 2. Kaji dan laporkan
teratasi.
Subyektif (S):
Tupen: setelah dilakukan tindakan
- Klien mengeluh
keperawatan selama
lemah, keringat dingin
1x24 jam
Obyektif (O) : - TD : 100/60mmHg - Nadi : 124 x/menit
diharapkan klien dapat memenuhi kriteria, yaitu : 1. Klien tidak tampak lemah.
1. Tirah baring dapat mengurangi kerja jantung. 2. Kenaikan tekanan darah
kontraktilitas jantung.
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan. 4. Auskultasi pernafasan
3. Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. 4. Bunyi jantung dan suara
dan jantung sesuai
nafas tambahan
indikasi
mengindikasikan keadaan jantung.
5. Pertahankan cairan
5. Obat-obatan membantu
parenteral dan obat-
vasodilatasi pembuluh
obatan sesuai advice.
darah d jantung.
10
- RR: 28x/menit - Kulit dingin - Cappilary refill kurang dari 3 detik - Haluaran urin: < normal 500-1000 cc/hari
2. Akral teraba hangat. 3. Cappilary refill kurang dari 2 detik. 4. TD, RR, dan nadi dalam batas normal 5. JVP dalam batas normal 6. Haluaran urin dalam batas normal
3
Perubahan nutrisi
Tupan :
1. Awasi konsumsi
kurang dari kebutuhan
Setelah di lakukan
makanan atau
tubuh berhubungan
perawatan selama 3
minuman
1. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
- RR: 28x/menit - Kulit dingin - Cappilary refill kurang dari 3 detik - Haluaran urin: < normal 500-1000 cc/hari
2. Akral teraba hangat. 3. Cappilary refill kurang dari 2 detik. 4. TD, RR, dan nadi dalam batas normal 5. JVP dalam batas normal 6. Haluaran urin dalam batas normal
3
Perubahan nutrisi
Tupan :
1. Awasi konsumsi
kurang dari kebutuhan
Setelah di lakukan
makanan atau
tubuh berhubungan
perawatan selama 3
minuman
dengan anoreksia,
x 24 jam Klien
mual, muntah.
akan
DS :
mengkonsumsi
Klien mengatakan
secara tepat jumlah
nafsu makan kadang
kebutuhan kalori
yang dapat mengubah atau
saat makan tiba-tiba
atau nutrisi yang di
menurubkan pemasukkan
2. Perhatikan adanya mual dan muntah
1. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi
2. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen
11
mual
programkan. Tupen :
DO :
Setelah di lakukan
Program diet 1500 kal
perawatan selama 3
Klien makan + ¾ porsi
x 24 jam Klien
dan memerlukan intervensi 3. Berikan makanan sedikit tapi sering
3. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukkan makanan
akan mengkonsumsi
4. Tingkatkan kunjungan
4. Memberikan pengalihan
secara tepat jumlah
oleh orang terdekat
dan meningkatkan aspek
kebutuhan kalori
selama makan
sosial
atau nutrisi yang di programkan dengan kriteria :
5. Berikan perawatan mulut sering
5. Menurunkan ketidaknyamanan
Peningkatan barat
stomatitis oral dan rasa
badan.
yidak di sukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi
1.Turgor kulit baik,
pemasukkan makanan
mual
programkan.
dan memerlukan intervensi
Tupen :
3. Berikan makanan
DO :
Setelah di lakukan
Program diet 1500 kal
perawatan selama 3
Klien makan + ¾ porsi
x 24 jam Klien
3. Porsi lebih kecil dapat
sedikit tapi sering
meningkatkan masukkan makanan
akan mengkonsumsi
4. Tingkatkan kunjungan
4. Memberikan pengalihan
secara tepat jumlah
oleh orang terdekat
dan meningkatkan aspek
kebutuhan kalori
selama makan
sosial
atau nutrisi yang di programkan
5. Berikan perawatan
dengan kriteria :
5. Menurunkan
mulut sering
ketidaknyamanan
Peningkatan barat
stomatitis oral dan rasa
badan.
yidak di sukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi
1.Turgor kulit baik,
pemasukkan makanan
mengkonsumsi
6. Kolaborasi dengan ahli
makanan sesuai
gizi dengan pemberian diet
6. Menjaga pola diet klien
program.
12
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. T NO. DX 1.
TANGGAL 6 November 2012
No. Rekam Medis: 54109964 IMPLEMENTASI
JAM
KEPERAWATAN
9.00
1
mengobservasi TTV
9.30
2
mengkaji skala nyeri yang
EVALUASI (SOAP) S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5)
di alami klien 11.00
3
membantu klien dalam
O : klien tidak tampak meringis lagi TTV :130/80, Nadi 75x/ menit,
posisi nyaman 11.15
4
menjelaskan nyeri klien dan penyebabnya nyeri.
11.45
5
RR: 24x/ menit, suhu 37 oC
A : masalah belum teratasi
mengajarkan teknik relaksasi membantu dalam
P : lanjutkan intervensi
PARAF
Ria
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. T NO. DX 1.
TANGGAL 6 November 2012
No. Rekam Medis: 54109964 IMPLEMENTASI
JAM
EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
9.00
1
mengobservasi TTV
9.30
2
mengkaji skala nyeri yang
S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5)
PARAF
Ria
di alami klien 11.00
3
membantu klien dalam
O : klien tidak tampak meringis lagi TTV :130/80, Nadi 75x/ menit,
posisi nyaman 11.15
4
menjelaskan nyeri klien dan penyebabnya nyeri.
11.45
5
RR: 24x/ menit, suhu 37 oC
A : masalah belum teratasi
mengajarkan teknik relaksasi membantu dalam
P : lanjutkan intervensi
mengubah posisi
2.
7 November 2012
08.30 09.00
1
memantau tanda-tanda vital
2
Memonitor dan mencatat intake atau output cairan
09.15
3
S:
: klien mengatakan tubuh terasa lemah
O:
Ria
klien tampak lemah.
Mengkaji pengeluaran urine 13
09.30
4
Memonitor pola napas
TTV :120/80, Nadi 80x/ menit,
10.00
5
Mengukur berat badan
RR: 24x/ menit, suhu 36 C
11.30
6
Pemberian cairan sesuai
o
dengan indikasi
3.
8 November 2012
07.30
1.
Awasi konsumsi makanan atau minuman
07.45
2. Perhatikan adanya mual dan muntah
08.15
3. Berikan makanan sedikit tapi sering
08.30
4. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan
A:
masalah belum teratasi.
P:
lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makannya O: klien masih tampak lemah A : masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi
Ria
09.30
4
Memonitor pola napas
TTV :120/80, Nadi 80x/ menit,
10.00
5
Mengukur berat badan
RR: 24x/ menit, suhu 36 C
11.30
6
Pemberian cairan sesuai
o
dengan indikasi
3.
8 November 2012
07.30
1.
Awasi konsumsi makanan atau minuman
07.45
2. Perhatikan adanya mual dan muntah
08.15
3. Berikan makanan sedikit tapi sering
08.30
A:
masalah belum teratasi.
P:
lanjutkan intervensi
S : klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makannya
Ria
O: klien masih tampak lemah A : masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi
4. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan
08.45
5. Berikan perawatan mulut sering
11.00
6. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet
14
15
