KASUS PASIEN
I.
IDENTITAS PENDERITA
Nama
: Tn. R
Umur
: 60 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: buruh
Agama
: Islam
Pendidikan terakhir
: SD
Alamat
: Dukuh turi RT 06/05
Tanggal masuk RSMS : 8 Desember 2012
II.
Tanggal periksa
: 10 Desember 2012
No CM
: 786681
ANAMNESIS (AUTOANAMNESIS)
A. Keluhan Utama
: BAK berwarna merah
B.
Keluhan Tambahan: BAK nyeri, n yeri, nyeri pinggang
C.
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien datang ke IGD RSMS dengan keluhan nyeri saat BAK yang mulai dirasakan sejak 1 minggu yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Sejak beberapa hari yang lalu sebelum masuk ke RS, BAK berwarna merah dan nyeri yang dirasakan pasien semakin bertambah. Pasien mengaku perlu mengedan saat buang air kecil, sehingga ada waktu antara proses mengedan dengan keluarnya air kencing. Pada saat buang air kecil awalnya lancar kemudian pancaran menjadi lemah dan terputus-putus. Pada akhir buang air kecil pasien merasa tidak puas, masih ada yang tersisa sehingga terkadang pasien merasa celananya basah tanpa disadari akibat tetesan air kencing yang keluar. Hal ini menyebabkan pasien sering ke kamar mandi hingga 7 kali sehari. Pasien juga sering terbangun pada malam hari hanya untuk BAK. Pasien merasa hal tersebut mengganggu mengganggu aktivitas sehari-hari.
Pasien tidak pernah mengeluh nyeri yang menetap lama pada daerah pinggang dan lipat paha. Pasien tidak pernah mengalami trauma pada daerah kemaluan dan tidak pernah mengalami riwayat pemasangan selang pada kemaluan. Pasien jarang sekali minum air putih, dalam satu hari pasien mengaku hanya minum kurang lebih 3 gelas kecil. Pasien lebih menyukai minum dengan air teh atau kopi yang dilakukan pada waktu makan, istirahat, dan duduk-duduk santai, selain itu juga sering menahan buang air kecil.
D. Riwayat Penyakit Dahulu : 1. Riwayat sakit dengan keluhan yang sama disangkal 2. Riwayat sakit jantung disangkal. 3. Riwayat sakit hipertensi disangkal. 4. Riwayat penyakit ginjal disangkal. 5. Riwayat infeksi saluran kemih disangkal. 6. Riwayat operasi disangkal.
E. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dan riwayat penyakit darah tinggi, penyakit ginjal, penyakit batu saluran kemih, diabetes melitus, dan keganasan
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
: Sedang.
B.
Kesadaran
: Compos mentis.
C.
Vital sign
:T N
: 130/80 mmHg
R
: 20 x/menit
: 84 x/menit
S
: 36,5 C
D. Status Umum 1. Kepala
: Simetris, mesocephal, rambut tidak mudah dicabut.
2. Mata
: Pupil bulat isokor (+/+), refleks cahaya (+/+), eksoftalmus tak ada, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
3. Hidung
: Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum nasi, tidak ada napas cuping hidung.
4. Telinga
: Simetris, tidak ada kelainan.
5. Mulut/Gigi
: Mukosa tidak anemis, lidah kotor (-), gigi palsu (+), tonsil dalam batas normal.
6. Leher
: Trakhea di tengah, limfonodi tidak membesar, kelenjar tiroid tidak membesar, tekanan vena jugularis tidak meningkat.
7. Thorax Paru-paru Inspeksi
: Dinding dada simetris kanan-kiri, retraksi tak ada, ketinggalan gerak tidak ada.
Palpasi
: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri.
Perkusi
: Paru-paru sonor, batas paru hepar di SIC VI dekstra.
Auskultasi
: Suara napas vesikuler di seluruh lapang paru, tidak ada suara tambahan.
Jantung Inspeksi
: Iktus cordis tidak tampak.
Palpasi
: Iktus cordis tidak teraba.
Perkusi
: Batas jantung : Batas kanan atas SIC II LPSD Batas kanan bawah SIC IV LPSD Batas kiri atas SIC II LPSS Batas kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS
Auskultasi
: BJ1 > BJ2, reguler, murmur (-), gallop (-).
8. Abdomen Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising usus (+) normal.
Palpasi
: Supel, kembung (-), defense muscular (-), nyeri tekan (+) di suprapubik Hepar/Lien : Tak teraba.
Perkusi
: Timpani di seluruh lapang abdomen, asites (-), NKCV (+/-)
IV.
Pemeriksaan Penunjang
Hemoglobin
L 10.5
Leukosit
10090
g/dL /uL
Hematokrit
L 32
%
Eritrosit
L 3.9
10^6/uL
Hitung jenis Basofil
0.2 %
Eosinofil
L 1,9 %
Batang
L 0.00 %
Segemen
H 81.0 %
Limfosit
L 16.7 %
Monosit
7.9 %
Ureum darah
H 70,8 mg/dL
Kreatinin darah V.
1,21 mg/dL
Pemeriksaan Radiologis
FOTO BNO o
Tampak opasitas bentuk bulat pada kavum pelvis
o
Preperitonela fat line kanan kiri baik
o
Psoas kanan kiri dan kontur kedua ginjal tertutup udara usus jumlah distribusi usus baik
o
Tampak banyak fekal material
o
Tak tampak distensi dan dilatasi usus
o
Tak tampak free air
KESAN OPACITAS BENTUK BULAT PADA KAVUM PELVIS CURIGA VESIKOLITHIASIS
CT – SCAN REN KANAN : Bentuk, ukuran tampak normal, tak tampak batu pada ren kanan SPC tak melebar, ureter tak melebar dbn REN KIRI
: Hidronefrosis sinistra grade IV, cortex tipis tak tampak adanya batu dir en sisnistra maupun pada ureter sinistra. Ureter sinistra proximal tampak menyempit (cut off), mungkin karena striktura. Ureter bagian distalnya tak tervisualisasi
VU
: - tampak batu di V ukuran 24,9 x 23,2 x 37,2 mm - disertai gambar semi hiperdens disekitarnya ec. Jendalan darah. Tak tampak jelas adanya massa VU
VI.
DIAGNOSA KERJA
Vesikolithiasis
VII. DIAGNOSA BANDING
Ureterolithiasis Nephrolithiasis
VIII. PENATALAKSANAAN A.
Terapi Konservatif Indikasi terapi konservatif : o
Batu asimptomatik, tanpa obstruksi dan tanpa infeksi
o
Diameter < 4 mm
o
Tujuannya untuk mengurangi nyeri, memperlancar aliran urin dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar
1. Minum yang banyak sehingga diuresis 2 L/hari 2. Inj cefotaxime 2x1 gr
B.
Terapi Operatif
Batu Buli (vesikolitiasis)
1. EHL (Elektrohidrolik) - Merupakan salah satu sumber energi yang cukup kuat untuk menghancurkan batu kandung kemih - Tidak dianjurkan pada batu yang keras dan besar 2. Litotripsi - Cukup aman digunakan pada batu kandung kemih - Batu buli-buli dengan ukuran <2,5 cm 3. Vesikolitotomi - Batu buli-buli yang berukuran lebih dari 2,5 cm pada orang dewasa dan semua ukuran pada anak-anak - Batu buli-buli yang tidak dapat dipecahkan dengan lithotriptor
- Batu buli-buli multiple
4. ESWL - Batu dengan diameter 5-20 mm - Fungsi ginjal masih baik - Umumnya dilakukan lebih dari satu kali untuk batu kandung kemih
C.
Edukasi
1. Banyak minum air putih lebih dari 8 gelas ukuran sedang per hari. 2. Hindari kebiasaan menahan buang air kecil, buang air kecil normalnya setiap 4 jam atau 6 kali per hari. 3. Kurangi konsumsi teh dan kopi. 4. Aktivitas yang cukup dan olahraga teratur.
IX.
PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad sanationam : Dubia ad bonam Ad fungsional
: Dubia ad bonam
