PRESENTASI KASUS KISTA COKLAT (KISTA ENDOMETRIOSIS) Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Dalam Mengikuti Program Pendidikan Profesi Stase Obstetri dan Gynekologi Di RSUD Kebumen
Diajukan Kepada: dr. Suroso, Sp. OG
Disusun oleh: Galan Sepdiar Prajakomara (08711053)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA YOGYAKARTA 2012
BAB 1 PENDAHULUAN
Endometriosis adalah suatu penyakit yang lazim menyerang wanita di usia reproduksi. Penyakit ini merupakan kelainan ginekologis yang menimbulkan keluhan nyeri haid, nyeri saat senggama, pembesaran ovarium dan infertilitas. Endometriosis terjadi ketika suatu jaringan normal dari lapisan uterus yaitu endometrium menyerang organ-organ di rongga pelvis dan tumbuh di sana. Jaringan endometrium yang salah tempat ini menyebabkan iritasi di rongga pelvis dan menimbulkan gejala nyeri serta infertilitas. Jaringan endometriosis memiliki gambaran bercak kecil, datar, gelembung atau flekflek yang tumbuh di permukaan organ-organ di rongga pelvis. Flek-flek ini bisa berwarna bening, putih, coklat, merah, hitam, atau biru. Jaringan endometriosis dapat tumbuh di permukaan rongga pelvis, peritoneum, dan organ-organ di rongga pelvis, yang kesemuanya dapat berkembang membentuk nodul-nodul. Endometriosis bisa tumbuh di permukaan ovarium atau menyerang bagian dalam ovarium dan membentuk kista berisi darah yang disebut sebagai kista endometriosis atau kista coklat. Kista ini disebut kista coklat karena terdapat penumpukan darah berwarna merah coklat hingga gelap. Kista ini bisa berukuran kecil seukuran kacang dan bisa tumbuh lebih besar dari buah anggur. Endometriosis dapat mengiritasi jaringan di sekitarnya dan dapat menyebabkan perlekatan (adhesi) akibat jaringan parut yang ditimbulkannya. Endometriosis terjadi pada 10-14% wanita usia reproduksi dan mengenai 40-60% wanita dengan dismenorhea dan 20-30% wanita subfertil. Saudara perempuan dan anak perempuan dari wanita yang menderita endometriosis berisiko 6-9 kali lebih besar untuk berkembang menjadi endometriosis. Endometriosis menyebabkan nyeri panggul kronis berkisar 70%. Risiko untuk menjadi tumor ovarium adalah 15-20%, angka kejadian infertilitas berkisar 30-40%, dan risiko
berubah menjadi ganas 0,7-1%. Endometriosis sekalipun sudah mendapat pengobatan yang optimum memiliki angka kekambuhan sesudah pengobatan berkisar 30%. Penanganan endometriosis baik secara medikamentosa maupun operatif tidak memberikan hasil yang memuaskan disebabkan patogenesis penyakit tersebut belum terungkap secara tuntas. Keberhasilan penanganan endometriosis hanya dapat dievaluasi saat ini dengan mempergunakan laparoskopi. Laparoskopi merupakan tindakan yang minimal invasif tetapi memerlukan keterampilan operator, biaya tinggi dan kemungkinan dapat terjadi komplikasi dari yang ringan sampai berat. Alasan yang dikemukakan tadi menyebabkan banyak penderita endometriosis yang tidak mau dilakukan pemeriksaan laparoskopi untuk mengetahui apakah endometriosis sudah berhasil diobati atau tidak.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
Definisi Endometriosis adalah suatu keadaan dimana jaringan endometrium yang masih berfungsi terdapat di luar kavum uteri. Jaringan ini terdiri atas kelenjar-kelenjar dan stroma. Kista endometriosis adalah suatu jenis kista yang berasal dari jaringan endometrium. Ukuran kista bisa bervariasi antara 0.4-4 inchi. Jika kista mengalami ruptur, isi dari kista akan mengisi ovarium dan rongga pelvis. Etiologi Teori tentang terjadinya endometriosis adalah sebagai berikut:1. Teori retrograde menstruasi. Teori pertama yaitu teori retrograde menstruasi, juga dikenal sebagai teori implantasi jaringan endometrium yang viable (hidup) dari Sampson. Teori ini didasari atas 3 asumsi: 1.Terdapat darah haid berbalik melewati tuba falopii 2.Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut hidup dalam rongga peritoneum 3.Sel-sel endometrium yang mengalami refluks tersebut dapat menempel ke peritoneum dengan melakukan invasi, implantasi dan proliferasi. Teori diatas berdasarkan penemuan: 1.Penelitian terkini dengan memakai laparoskopi saat pasien sedang haid, ditemukan darah haid berbalik dalam cairan peritoneum pada 75-90% wanita dengan tuba falopii paten. 2. Sel-sel endometrium dari darah haid berbalik tersebut diambil dari cairan peritoneum dan dilakukan kultur sel ternyata ditemukan hidup dan dapat melekat serta menembus permukaan mesotelial dari peritoneum. 3.Endometriosis lebih sering timbul pada wanita dengan sumbatan kelainan mulerian daripada perempuan dengan malformasi yang tidak menyumbat saluran keluar dari darah haid. 4. Insiden endometriosis meningkat pada wanita dengan permulaan menars, siklus haid yang pendek atau menoragia.
2. Teori metaplasia soelomik Teori ini pertama kali diperkenalkan pada abad ke-20 oleh Meyer. Teori ini menyatakan bahwa endometriosis berasal dari perubahan metaplasia spontan dalam sel-sel mesotelial yang berasal dari epitel soelom (terletak dalam peritoneum dan pleura). Perubahan metaplasia ini dirangsang sebelumnya oleh beberapa faktor seperti infeksi, hormonal dan rangsangan induksi lainnya. Teori ini dapat menerangkan endometriosis yang ditemukan pada laki-laki, sebelum pubertas dan gadis remaja, pada wanita yang tidak pernah menstruasi, serta yang terdapat ditempat yang tidak biasanya seperti di pelvik, rongga toraks, saluran kencing dan saluran pencernaan, kanalis inguinalis, umbilikus, dimana faktor lain juga berperan seperti transpor vaskular dan limfatik dari sel endometrium. 3. Teori transplantasi langsung Transplantasi langsung jaringan endometrium pada saat tindakan yang kurang hati-hati seperti saat seksio sesaria, operasi bedah lain, atau perbaikan episiotomi, dapat mengakibatkan timbulnya jaringan endometriosis pada bekas parut operasi dan pada perineum bekas perbaikan episiotomi tersebut. 4. Teori genetik dan imun Semua teori diatas tidak dapat menjawab kenapa tidak semua wanita yang mengalami haid menderita endometriosis, kenapa pada wanita tertentu penyakitnya berat, wanita lain tidak dan juga tidak dapat menerangkan beberapa tampilan dari lesi. Penelitian tentang genetik dan fungsi imun wanita dengan endometriosis dan lingkungannya dapat menjawab pertanyaan diatas. Endometriosis 6-7 kali lebih sering ditemukan pada hubungan keluarga ibu dan anak dibandingkan populasi umum, karena endometriosis mempunyai suatu dasar genetik. Matriksmetaloproteinase
(MMP)
merupakan
enzim
yang
menghancurkan
matriks
ekstraseluler dan membantu lepasnya endometrium normal dan pertumbuhan endometrium baru yang dirangsang oleh estrogen. Tampilan MMP meningkat pada awal siklus haid dan biasanya ditekan oleh progesteron selama fase sekresi. Tampilan abnormal dari MMP dikaitkan dengan penyakit- penyakit invasif dan destruktif. Pada wanita yang menderita
endometriosis, MMP yang disekresioleh endometri-um luar biasa resisten (kebal) terhadap penekanan progesteron. Tampilan MMP yang menetap didalam sel-sel endometrium yang terkelupas dapat mengakibatkan suatu potensi invasif terhadap endometrium yang berbalik arah sehingga menyebabkan invasi dari permukaan peritoneum dan selanjutnya terjadi proliferasi sel. Pada penderita endometriosis terdapat gangguan respon imun yang menyebabkan pembuangan debris pada darah haid yang membalik tidak efektif. Makrofag merupakan bahan kunci untuk respon imun alami, bagian sistem imun yang tidak antigen-spesifik dan tidak mencakup memori imunologik. Makrofag mempertahankan tuan rumah melalui pengenalan, fagositosis, dan penghancuran mikroorganisme yang jahat dan juga bertindak sebagai pemakan,membantu untuk membersihkan sel apoptosis dan sel-sel debris. Makrofag mensekresi berbagaimacam sitokin, faktor pertumbuhan, enzim dan prostaglandin dan membantu fungsi-fungsi faktor diatas disamping merangsang pertumbuhan dan proliferasi tipe sel yang lain. Makrofag terdapat dalam cairan peritoneum normal dan jumlah serta aktifitasnya meningkat pada wanita denganendometriosis. Pada penderita endometriosis, makrofag yang terdapat di peritoneum dan monosityang beredar teraktivasi sehingga penyakitnya berkembang melalui sekresi faktor pertumbuhandan sitokin yang merangsang proliferasi dari endometrium ektopik dan menghambat fungsi pemakannya.Natural killer juga merupakan komponen lain yang penting dalam prosesterjadinya endometriosis, aktifitas sitotoksik menurun dan lebih jelas terlihat pada wanita denganstadium endometriosis yang lanjut. 5. Faktor endokrin Perkembangan dan pertumbuhan endometriosis tergantung kepada estrogen (estrogendependent disorder). Penyimpangan sintesa dan metabolisme estrogen telah diimplikasikan daam patogenesa endometriosis. Aromatase, suatu enzim yang merubah androgen, androstenedion dan testosteron menjadi estron dan estradiol. Aromatase ini ditemukan dalam banyak sel manusiaseperti sel granulosa ovarium, sinsisiotrofoblas di plasenta, sel lemak dan fibroblas kulit.
Kista endometriosis dan susukan endometriosis diluar ovarium menampilkan kadar aromatase yang tinggi sehingga dihasilkan estrogen yang tinggi pula. Dengan kata lain, wanitadengan endometriosis mempunyai kelainan genetik dan membantu perkembangan produksiestrogen endometrium lokal. Disamping itu, estrogen juga dapat merangsang aktifitassiklooksigenase tipe-2 lokal (COX-2) yang membuat prostaglandin (PG)E suatu perangsang poten terhadap aromatase dalam sel stroma yang berasal dari endometriosis, sehingga produksiestrogen berlangsung terus secara lokal. Estron
dan
estradiol
saling
dirubah
oleh
kerja
17β-hidroksisteroid
dehidrogenase(17βHSD), yang terdiri dari 2 tipe: tipe-1 merubah estron menjadi estradiol (bentuk estrogenyang lebih poten) dan tipe-2 merubah estradiol menjadi estron. Dalam endometrium eutopik normal, progesteron merangsang aktifitas tipe-2 dalam kelenjar epitelium, enzim tipe-2 inisangat banyak ditemukan pada kelenjar endometrium fase sekresi. Dalam jaringanendometriotik, tipe-1 ditemukan secara normal, tetapi tipe-2 secara bersamaan tidak ditemukan.Progesteron tidak merangsang aktiftas tipe-2 dalam susukan endometriotik karena tampilan reseptor progesteron juga abnormal. Reseptor progesteron terdiri dari 2 tipe: PR-A dan PR-B,keduanya ini ditemukan pada endometrium eutopik normal, sedangkan pada jaringanendometriotik hanya PR-A saja yang ditemukan. Klasifikasi Endometriosis dapat dikelompokkan menjadi 3 kategori berdasarkan lokasi dan tipe lesi,yaitu: 1. Peritoneal endometriosis Pada awalnya lesi di peritoneum akan banyak tumbuh vaskularisasi sehingga menimbulkan perdarahan saat menstruasi. Lesi yang aktif akan menyebabkan timbulnya perdarahan kronik rekuren dan reaksi inflamasi sehingga tumbuh jaringan fibrosis dan sembuh. Lesi berwarna merah dapat berubah menjadi lesi hitam tipikal dan setelah itu lesi akan berubah menjadi lesi putih yang miskin vaskularisasi dan ditemukan debris glandular 2. Ovarian Endometrial Cysts (Endometrioma) Ovarian endometrioma diduga terbentuk akibat invaginasi dari korteks ovarium setelah penimbunan debris menstruasi dari perdarahan jaringan endometriosis. Kista endometrium
bisa besar (>3cm) dan multilokus, dan bisa tampak seperti kista coklat karena penimbunan darah dan debris ke dalam rongga kista. 3. Deep Nodular Endometriosis Pada endometriosis jenis ini, jaringan ektopik menginfiltrasi septum rektovaginal atau struktur fibromuskuler pelvis seperti uterosakral dan ligamentum utero-ovarium. Nodul-nodul dibentuk oleh hiperplasia otot polos dan jaringan fibrosis di sekitar jaringan yang menginfiltrasi. Jaringan endometriosis akan tertutup sebagai nodul, dan tidak ada perdarahan secara klinis yang berhubungan dengan endometriosis nodular dalam. Ada banyak klasifikasi stadium yang digunakan untuk mengelompokkan endometriosis dari ringan hingga berat, dan yang paling sering digunakan adalah sistem American FertilitySociety (AFS) yang telah direvisi. Klasifikasi ini menjelaskan tentang lokasi dan kedalaman penyakit berikut jenis dan perluasan adhesi yang dibuat dalam sistem skor. Berikut adalah skor yang digunakan untuk mengklasifikasikan stadium: - Skor 1-5: Stadium I (penyakit minimal) - Skor 6-15: Stadium II (penyakit sedang) - Skor 16-40: Stadium III (penyakit berat) - Skor >40: Stadium IV (penyakit sangat berat) Martin pada tahun 2006 mengusulkan sistem kalsifikasi stadium untuk mengetahui tingkat kepercayaan dari tindakan laparaskopi diagnostik terhadap endometriosis. Tingkat kepercayaan laparaskopi terdiri atas 4 tingkatan: Tingkat 1: Mungkin endometriosis – Vesikel peritoneal, polip merah, polip kuning, hipervaskularisasi, jaringan parut, adhesi. Tingkat 2: Diduga endometriosis – Kista coklat dengan aliran bebas dari cairan coklat Tingkat 3: Pasti endometriosis – Lesi jaringan parut gelap, lesi merah dengan latar belakang jaringan ikat sebagai jaringan parut, kista coklat dengan area mottle merah dan gelap dengan latar belakang putih.
Tingkat 4: Endometriosis – Lesi gelap dan jaringan parut pada pembedahan pertama. Histogenesis Teori histogenesis dari endometriosis yang paling banyak dianut adalah teori dari Sampson. Menurut teori ini, endometriosis terjadi karena darah haid mengalir kembali (regurgitasi) melalui tuba ke dalam rongga pelvis. Sudah dibuktikan bahwa dalam darah haid didapati sel-sel endometrium yang masih hidup. Sel-sel endometrium yang masih hidup ini kemudian dapat mengadakan implantasi di pelvis. Teori lain dikemukakan oleh Robert Meyer bahwa endometriosis terjadi karena rangsangan pada sel-sel epitel berasal dari selom yang dapat mempertahankan hidupnya di daerah pelvis. Rangsangan ini akan menyebabkan metaplasia dari sel-sel epitel itu sehingga terbentuk jaringan endometrium. Teori hormonal bermula dari kenyataan bahwa kehamilan dapat menyembuhkan endometriosis. Rendahnya kadar FSH, LH dan E2 dapat menghilangkan endometriosis. Pemberian steroid seks dapat menekan sekresi FSH, LH dan E2. Pendapat yang sudah lama dianut ini mengemukakan bahwa pertumbuhan endometriosis sangat tergantung dari kadar estrogen dalam tubuh. Pendapat ini mulai diragukan karena pada tahun 1989 Baziad dan Jacoeb menemukan kadar E2 yang cukup tinggi pada kasus-kasus endometriosis. Jacoeb pada tahun 1990 pun menemukan kadar E2 serum pada setiap kelompok derajat endometriosis hampir semuanya tinggi. Keadaan ini juga tidak bergantung pada beratnya derajat endometriosis. Kalaumemang dianggap perkembangan endometriosis bergantung pada kadar estrogen dalam tubuh,seharusnya terdapat hubungan bermakna antara beratnya derajat endometriosis dengan kadar E2 di lain pihak, apabila kadar E2 dalam tubuh maka senyawa ini akan diubah kembali menjadiandrogen melalui proses aromatisasi. Akibatnya, kadar testosterone pun akan meninggi. Tetapi kenyataannya pada penelitian ini, kadar T tidak berubah secara bermakna menurut beratnya penyakit. Sedangkan teori terakhir, endometriosis dikaitkan dengan aktivitas imun. Teori imunologis menerangkan bahwa secara embriologis, sel epitel yang membungkus peritoneum parietal dan permukaan ovarium memiliki asal yang sama, oleh karena itu sel-sel endometriosis akan sejenis dengan mesotel. Telah diketahui bahwa CA-125 merupakan suatu
antigen permukaan sel yang semula diduga khas untuk ovarium. Karena endometriosis merupakan proses proliferasi sel yang bersifat destruktif, maka lesi ini tentu akan meningkatkan kadar CA-125. Banyak yang berpendapat bahwa endometriosis adalah suatu penyakit autoimun karena memiliki kriteria yang cenderung lebih banyak pada wanita, bersifat familiar, menimbulkan gejala klinik, melibatkan multiorgan dan menunjukkan aktivitas sel B-poliklonal. Gejala Klinis Gejala-gejala yang sering ditemukan pada kista endometriosis adalah: • Nyeri perut bawah yang progresif dan dekat paha yang terjadi pada dan selama haid(dismenore). Sebab dari dismenore ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Nyeri tidak selalu didapatkan pada endometriosis walaupun kelainan sudah luas sebaliknya kelainan ringan dapat menimbulkan gejala nyeri yang hebat. Nyeri yang hebat dapat menyebabkan mual, mntah, dan diare. Dismenore primer terjadi selama tahun-tahun awal mestruasi, dan semakin meningkat dengan usia saat melahirkan anak,dan biasanya hal ini tidak berhubungan dengan endometriosis. Dismenore sekunder terjadi lebih lambat dan akan semakin meningkat dengan pertambahan usia. Hal ini bisa menjadi tanda peringatan akan terjadinya endometriosis, walaupun beberapa wanitadengan endometriosis tidak terlalu merasakannya. • Dispareunia merupakan gejala yang sering dijumpai disebabkan oleh karena adanya endometriosis di kavum Douglas. • Nyeri waktu defekasi, terjadi karena adanya endometriosis pada dinding rektosigmoid. Kadang-kadang bisa terjadi stenosis dari lumen usus besar tersebut.
Penatalaksanaan Endometriosis bisa diterapi dengan medikamentosa dan/atau pembedahan. Pengobatan endometriosis juga bertujuan untuk menghilangkan nyeri dan/atau memperbaiki fertilitas.
• Endometriosis dan subfertilitas Adhesi peritubal dan periovarian dapat menginterferensi dengan transportasi ovum secara mekanik dan berperan dalam menyebabkan subfertilitas.Endometriosis peritoneal telah terbukti berperan dalam menyebabkan subfertilitas dengan cara berinterferensi dengan motilitas tuba, follikulogenesis, dan fungsikorpus luteum. Aromatase dipercaya dapat meningkatkan kadar prostaglandin E melalui peningkatan ekspresi COX-2. Endometriosis juga dapat menyebabkan subfertilitas melalui peningkatan jumlah sperma yang terikat ke epitel ampulla sehingga mempengaruhi interaksi sperm-endosalpingeal. Pemberian medikamentosa pada endometriosis minimal atau sedang tidak terbukti meningkatkan angka kehamilan. Endometriosis sedang sampai berat harus dioperasi. Pilihan lainnya untuk mendapatkan kehamilan ialah inseminasi intrauterin, superovulasi, dan fertilisasi invitro. Pada suatu penelitian case-contol , rata-rata kehamilan dengan injeksi sperma intrasitoplasmik tidak dipengaruih oleh kehadiran endometriosis. Lebih jauh, analisi lainnya menunjukkan peningkatan kejadian kehamilan akibat fertilisasi in vitro dengan preterapi endometriosis tingkat 3 dan 4 dengan agonis gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Terapi interval Beberapa peneliti percaya bahwa endometriosis dapat ditekan dengan pemberian profilaksis berupa kontrasepsi oral kombinasi berkesinambungan, analog GnRH, medroksiprogesteron, atau danazol sebagai upaya untuk meregresi penyakit yang asimtomastik dan mengatasi fertilitas subsekuen. Ablasi melalui pembedahan untk endometriosis simptomatik juga dapatmeningkatkan kesuburan dalam 3 tahun setelah follow-up. • Tidak ada hubungan antara endometriosis dengan abortus rekuren dan tidak ada penelitian yang menunjukkan bahwa terapi medikamentosa atau pembedahan dapatmengurangi angka kejadian abortus. • Terapi medis: pil kontrasepsi oral kombinasi, danazol, agen progestational, dan analogGnRH. Semua obat ini memiliki efek yang sama dalam mengurangi nyeri dan
durasinya. Pil kontrasepsioral kombinasi berperan dalam supresi ovarium danmemperpanjang efek progestin. Semua agen progesteron berperan dalam desidualisasi dan atrofi endometrium. Medroksiprogesteron asetat berperan dalam mengurangi nyeri. Megestrol asetat juga memiliki efek yang sama The levonorgestrel intrauterine system (LNG-IUS) berguna dalam mengurangi nyeri akibat endometriosis. Analog GnRH berguna untuk menurunkan gejala nyeri, namun tidak berefek dalam meningkatkan angka fertilitas. Terapi dengan GnRH menurunkan gejala nyeri pada 85100% wanita dengan endometriosis. o Danazol berperan untuk menghambat siklus follicle-stimulating hormone (FSH)and luteinizing hormone (LH) dan mencegah steroidogenesis di korpus luteum. Terapi Bedah Terapi bedah bisa diklasifikasikan menjadi terapi bedah konservatif jika fungsi reproduksi berusaha dipertahankan, semi konservatif jika kemampuan reproduksi dikurangi tetapi fungsi ovarium masih ada, dan radikal jika uterus dan ovarium diangkat secara keseluruhan. Usia,keinginan untuk memperoleh anak lagi, perubahan kualitas hidup, adalah hal-hal yang menjadi pertimbangan ketika memutuskan suatu jenis tindakan operasi. • Pembedahan konservatif Tujuannya adalah merusak jaringan endometriosis dan melepaskan perlengketan perituba dan periovarian yang menjadi sebab timbulnya gejala nyeri dan mengganggu transportasi ovum. Pendekatan laparoskopi adalah metode pilihan untuk mengobati endometriosis secara konservatif. Ablasi bisa dilakukan dengan laser atau elektrodiatermi. Secara keseluruhan, angka rekurensi adalah 19%. Pembedahan ablasi laparoskopi dengan diatermi bipolar atau laser efktif dalam menghilangkan gejala nyeri pada 87%. Kista endometriosis dapat diterapi dengan drainase atau kistektomi. Kistektomi laparoskopi mengobati keluhan nyeri lebih baik daripada tindakan drainase. Terapi medis dengan agonis GnRH mengurangi ukuran kista tetapi tidak berhubungan dengan hilangnya gejala nyeri.
Flushing tuba dengan media larut minyak dapat meningkatkan angka kehamilan pada kasus infertilitas yang berhubungan dengan endometriosis. Untuk dismenorhea yang hebat dapat dilakukan neurektomi presakral. Bundelsaraf yang dilakukan transeksi adalah pada vertebra sakral III, dan bagiandistalnya diligasi. Laparoscopic Uterine Nerve Ablation (LUNA) berguna untuk mengurangi gejala dispareunia dan nyeri punggung bawah. Untuk pasien dengan endometriosis sedang, pengobatan hormonal adjuvant postoperative efektif untuk mengurangi nyeri tetapi tidak ada berefek padafertilitas. Analog GnRH, danazol, dan medroksiprogesteron berguna untuk hal ini. • Pembedahan semikonservatif Indikasi pembedahan jenis ini adalah wanita yang telah melahirkan anak dengan lengkap, dan terlalu muda untuk menjalani pembedahan radikal, dan merasa terganggu oleh gejala-gejala endometriosis. Pembedahan yang dimaksud adalah histerektomi dan sitoreduksi dari jaringan endometriosis pelvis. Kista endometriosis bisa diangkat karena sepersepuluh dari jaringan ovarium yang berfungsi diperlukan untuk memproduksi hormon. Pasien yang dilakukan histerektomi dengan tetap mempertahankan ovarium memiliki risiko enam kali lipat lebih besar untuk mengalami rekurensi dibandingkan dengan wanita yang dilakukan histerektomi dan ooforektomi. Terapi medis pada wanita yang telah memiliki cukup anak yang juga memilikiefek dalam mereduksi gejala. • Pembedahan radikal Histerektomi total dengan ooforektomi bilateral dan sitoreduksi dari endometriumyang terlihat. Adhesiolisis ditujukan untuk memungkinkan mobilitas dan menormalkan kembali hubungan antara organ-organ di dalam rongga pelvis. Obstruksi ureter memerlukan tindakan bedah untuk mengeksisi begian yangmengalami kerusakan. Pada endometriosis dengan obstruksi usus dilakukanreseksi anastomosis jika obstruksi berada di rektosigmoid anterior.
BAB III STATUS PASIEN
I. IDENTITAS Nama
: Ny. P
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 31 tahun
Alamat
: Jagomertan RT 02/ RW 03
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Status Perkawinan
: Kawin
Tanggal Masuk
: 5 Oktober 2012
No CM
: 847184
II. ANAMNESIS a. Keluhan Utama
: Benjolan di perut
b. Riwayat Penyakit Sekarang
:
Datang seorang P0A0 atas kiriman dr.Palupi, Sp.OG dengan diagnosis kista coklat. Pasien mengeluh terdapat benjolan di perut yang sudah dirasakan sejak ± 1 tahun yang lalu. Benjolan dirasakan semakin lama semakin membesar, disertai rasa mules dan pinggang mules. Menstruasi tidak teratur (-), perdarahan di luar siklus menstruasi (-). Menstruasi yang banyak jumlahnya (-), saat haid ganti pembalut 3 kali/hari. Nyeri haid (+) seperti ditusuk-tusuk. Nyeri saat berhubungan (), BAB dan BAK tidak ada keluhan, KB (-), keputihan (-). c. Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi
: Disangkal
R. DM
: Disangkal
R. Penyakit Jantung
: Disangkal
R. Alergi Obat
: Disangkal
R. Operasi
: Disangkal
R. Mondok di RS
: Disangkal.
d. Riwayat Penyakit Keluarga
R. Hipertensi
: Disangkal
R. DM
: Disangkal
R. Asma
: Disangkal
R. Alergi Obat
: Disangkal
f. Riwayat Haid Menarche
: 13 tahun
Lama Haid
: 7 hari
Siklus Haid
: 28 hari
Nyeri haid
: (+)
HPMT
: 27 September 2012
g. Riwayat Fertilitas
: belum pernah hamil
h. Riwayat Obstetri
: belum pernah hamil
j. Riwayat Perkawinan
: Menikah 1 kali dengan suami sekarang, 9 tahun.
k. Riwayat KB
: Tidak KB.
III. PEMERIKSAAN FISIK a. Status Interna Keadaan Umum
: baik, compos mentis
Tanda Vital
: Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi
: 80 x/menit
RR
: 18 x/menit
Suhu
: 36,8 derajat celcius.
Kepala
: Mesocephal
Mata
: Conjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Leher
: KGB tidak membesar, glandula thyroid tidak JVP tidak meningkat.
Thorak Cor
: I : Ictus cordis tidak tampak P: Ictus cordis tidak kuat angkat. P : Batas Jantung kesan tidak melebar.
membesar,
A: BJ I-II interval normal, regular, bising (-) Pulmo
: I : Pengembangan dada kanan = kiri P : Fremitus raba kanan = kiri P: Sonor/ sonor A: SDV (+/+), Suara tambahan (-/-).
Abdomen
I: Dinding perut // dinding dada. P: supel, nyeri tekan (-), TFU teraba 1 jari di bawah pusat, teraba massa di daerah suprapubik sebesar telur bebek, konsistensi kistik, berbatas tegas P: undulasi (-), pekak di daerah massa A: Peristaltik (+) normal.
Ekstremitas
: Oedem (-/-)
Genital
: Perdarahan (-), lendir (-), massa (-).
b. Status Ginekologis Pemeriksaan Dalam VT
: V/U tenang, dinding vagina dbN, portio lunak, OUE tertutup, teraba massa seukuran kepalan tangan dewasa, konsistensi kistik, terfiksir, kesan berasal dari parametrium kanan, massa digerakkan portio tidak bergerak, darah (-), discharge (-)
Inspekulo
: V/U tenang, dinding vagina dbN, portio livid (-), utuh, OUE tertutup, darah (-), discharge (-)
IV PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 5 Oktober 2012 :
Hb
: 12,3 g/dl
Ureum
: 18,3 mg/dl
Hct
: 37,3 %
Creatinin
: 0,37 mg/dl
Eritrosit
: 4,19 x 1012/L
SGOT
: 20,0 U/L
Leukosit
: 5,98 x 109/L
SGPT
: 20,5 U/L
Gol Darah
:O
Alb
: 4, 13 g/dl
GDS
: 82 mg/dL
PP test
: negatif
Trombosit
: 175 x109/L
HBsAg
: negative
USG : VU terisi cukup, tampak uterus dalam batas normal, tampak gambaran ground glass. Tampak massa hipoechoic ukuran 7 x 9 cm. Kesan : menyokong gambaran kista coklat
V. KESIMPULAN Seorang P0A0 31 tahun, dengan riwayat infertil 9 tahun, pada abdomen teraba massa pada suprapubis sebesar telur bebek dengan konsistensi kistik, berbatas tegas, permukaan tidak berbenjol.
VI. DIAGNOSIS Kista coklat (kista endometriosis)
VII. PROGNOSIS Dubia
VIII. PENATALAKSANAAN -
Mondok Bangsal
-
Usul laparotomi, kistektomi
Pada pukul 09.30 WIB dilakukan laparotomi pada pasien ini. Berikut ini adalah laporan operasinya: - Diagnosis pre-OP: Kista Coklat - Diagnosis post-OP: Post Salphingo Ooforektomi Dextra a/i Kista endometrium dextra disertai perlengketan tuba fallopi dan ovarium dextra - Jaringan yangg dieksisi/insisi: Kista ovarium dextra - Macam OP: SOD (Salphingo-Ooforektomi Dextra) - Temuan saat OP: 1. Perlengketan hebat antara tuba fallopi dan ovarium dextra (massa berwarna putih keabuabuan) 2. Kista pecah berwarna merah kecoklatan, kesan kista coklat 3. Dilakukan SOD 4. Jaringan tumor dikirim untuk dilakukan pemeriksaan PA
BAB IV PEMBAHASAN
Diagnosis Diagnosis kerja pada pasien ini sudah tepat, karena berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang dilakukan, penyakit pasien ini mengarah ke kista endometriosis, meskipun pada awalnya pasien sempat dicurigai sebagai kista ovarium. Dari anamnesis diperoleh data timbulnya benjolan pada perut bagian bawah yang membesar secara perlahan-lahan, disertai adanya keluhan nyeri hebat saat haid yang berlangsung terus-menerus. Hal ini sesuai dengan teori yang menyebutkan bahwa gejala kista endometriosis adalah nyeri perut bawah yang progresif yang terjadi selama haid (dismenorhea). Sebab dari dismenorhea ini tidak diketahui tetapi mungkin ada hubungannya dengan vaskularisasi dan perdarahan dalam sarang endometriosis pada waktu sebelum dan semasa haid. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan massa tumor di regio suprapubis, sebesar telur bebek, permukaan licin, kistik, terfiksir, batas tegas, tidak nyeri. Dari pemeriksaan ginekologi, teraba massa kistik di parametrium dekstra. Hal ini menunjukkan bahwa massa tersebut merupakan suatu kista, tapi untuk menentukan identifikasi asal kista dan jenis kista perlu dilakukan pemeriksaan penunjang. Dalam kasus ini pemeriksaan penunjang yang dilakukan adalah pemeriksaan USG. Hasilnya adalah tampak massa kistik dengan ukuran 7 x 9 cm yang memberi kesan kista endometriosis. Penatalaksanaan Pada pasien ini dilakukan laparotomi. Adapun pemilihan tindakan bedah pada pasien ini sudah tepat karena berdasarkan kepustakaan, kista endometriosis yang ukurannya lebih dari 2 cm atau yang sudah terjadi perlengketan lebih baik diobati dengan pembedahan, yang bertujuan
untuk
mengangkat
kista
endometriosis
dan
membebaskan
perlengketan
endometriosis.. Pengangkatan adneksa dari endometriosis yang berat dilakukan bila adneksa sebelahnya normal. Pada wanita yang usianya kurang dari 40 tahun atau seorang P0A0, perlu dipertimbangkan untuk meninggalkan sebagian jaringan ovarium yang sehat.
Pada pasien ini dilakukan salphingo-ooforektomi dextra dan ditemukan kista pecah berwarna merah kecoklatan yang memberi kesan kista coklat. Selain itu juga tampak perlengketan hebat antara tuba fallopi dekstra dan ovarium dekstra (massa berwarna putih keabu-abuan). Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa gambaran kista endometriosis akan tampak kista-kista biru kecil sampai kista besar (kadang-kadang sebesar tinju) berisi darah tua menyerupai coklat (kista coklat). Pada kista coklat, darah tua keluar sedikit-sedikit karena luka pada dinding kista dan dapat menyebabkan perlekatan antara permukaan ovarium dengan uterus, sigmoid dan dinding pelvis. Sebagai akibat dari timbulnya perdarahan pada waktu haid dari jaringan endometriosis, mudah sekali timbul perlekatan antara alat-alat di sekitar kavum Douglasi.
DAFTAR PUSTAKA
American
Society.
Endometriosis
a
guide
patienthttp://www.asrm.org/Patient/patientbooklets/endometriosis.pdf
[diakses
for 12
Oktober 2012] Oepomo TD. Concentration of TNF-α in the peritoneal
fluid and serum of
endometrioticpatients. http://www.unsjournals.com/DD0703D070302.pdf [diakses 12 Oktober 2012] NHS
Evidence,
Annual
Evidence
Update
on
Endometriosis
Epidemiology
andaetiology.http://www.library.nhs.uk/womenshealth/ViewResource.aspx?resID=258 981&tabID=290&catID=11472 [diakses 12 Oktober 2012] Prawirohardjo S. Ilmu Kandungan. Jakarta: YBP-SP, 2002. p.314-36 Lee BM, The Endometriosis cyst.http://ezinearticles.com/?Cyst-Endometriosis---Cyst-in-theWalls-of-the-Womb&id=1794678[diakses 12 Oktober 2012] Wellbery
C.
Diagnosis
and
Treatment
of
Endometriosis
1999;http://www.aafp.org/afp/991015ap/contentshtml[diakses 12 Oktober 2012] Overton C, Davis C, McMillanL, Shaw R. An Atlas Of Endometriosis, 3rd ed. London:Informa Healthcare, 2007. p.2-3, 36 Sud
S,
Tulandi
T.
Endometriosishttp://www.obgyn.net/medical.asp?
page=/english/pubs/features/mcgill-student-projects/endometriosis. london.1999[diakses 12 Oktober 2012] Martin DC.
Endometriosis
staging.http://www.memfert.com/endostage.htm[diakses
12
Oktober 2012] Farid.
Endometriosis
di
Sekitar
Kita
http://www.majalah
farmacia.com/rubrik/one_news.asp?IDNews=201[diakses 11 Oktober 2012]
Endometriosis
Research
Foundation.
Diagnosing
endometriosis,.http://www.endometriosis.org/endometriosis.html[diakses 12 Oktober 2012] Stoppler MC, Endometriosis http://www.medicinenet.com/endometriosis/page3.htm#tocg [diakses 12 Oktober 2012] Kapoor
D,
Davila.
Endometriosis:
Treatment
http//www.emedicine.com[diakses 12 Oktober 2012)
&
Medication.
